Vie aeree difficili : evoluzione
nel corso della vita
Ch.Perruchoud
Dépt Anesthésiologie
Hôpital de Morges
Incidenza di IOT difficile ?
Particolarità delle vie
aeree pediatriche
Alcune definizioni
•
•
•
•
•
Neonato :
0 a 30 giorni
Lattante :
1 a 12 mesi
Bambino piccolo 1 a 4 annni
Bambino:
4 anni a adolescente
Adolescente :
fino a 16 annni
VAS : specificità anatomiche
A
Occipite più largo, lingua più voluminosa
VAS : specificità anatomiche
A
VAS : specificità anatomiche
VAS : specificità anatomiche
Adulto
Laringe all’ altezza
di C4-C7
Zona più stretta :
glottide
Cartilagine rigida
Bambino
Laringe anteriore e
più alto (C1-2)
Zona più stretta:
cricoide
Cartilagine morbida
VAS : specificità anatomiche
Epiglottide in Omega
VAS : specificità anatomiche
VAS : specificità anatomiche
Normale
Adulto
Bambino
8 mm
4 mm
Edema 1 mm
6 mm
2
Diminuzione del 75 % della
superficie e aumento delle
resistenze delle VAS di un fattore
16 !
Gabbia toracica : specificità anatomiche
“Compliance” toracica elevata e “compliance”
polmonare molto bassa :
• Tendenza alle atelettasi polmonari
• Volume corrente minore
• Diminuzione della capacità residua funzionale
VAS : specificità fisiologiche
Consumo di O2
•
•
•
•
Neonato : 6.5 ml/kg/min
Lattante: 5 ml/kg/min
Bambino :
4 ml/kg/min
Adulto :
3 ml/kg/min
Riserva in ossigeno
• O2 fissato all’Hb
• O2 sciolto nel sangue
• Capacità residua
funzionale
Circa 2.5 L (adulto 80 kg) ossia
500 ml d’O2 (FiO2 21%) o 2500 ml
d’O2(FiO2 100%)
VAS difficili in pediatria
Più raro che nell’adulto
Raramente impreviste
Patologie che favoriscono
Trisomia 21
Beckwith –Wiedemann
Pierre Robin
Syndrome de Goldenhar
Syndrome d’Apert
Treacher Collins
Klippel-Feil
VAS difficili in pediatria :
Difficoltà non anticipata :
• Rara
• Spesso in relazione con laringospasmo,
broncospasmo, profondità dell’anestesia
insufficiente, rigidità muscolare, iperinflazione
gastrica e atelettasie.
VAS difficili in pediatria : algoritmo
Difficoltà anticipata :
• IOT vigile esclusa …
• Ventilazione spontanea– induzione con
maschera
• AG profonda +/- curari +/- lidocaine
Cannot intubate cannot ventilate
Estubazione a rischio:
• Edema !
• GEC taglia pediatrica
VAS difficili in pediatria: materiale specifico
Differenza tra miniaturizzazione e adattamento
alle specificità pediatriche !
Dispositivi sopra-glottidi gonfiabili
Tubo tracheale
VAS difficili in pediatria : Ballonnet or not ballonnet ?
☹️
•
•
•
Diminuisce il diametro utile del
tubo e aumenta il lavoro
respiratorio in ventilazione
spontanea.
Rischio di lesione della mucosa
tracheale (edema, ischemia).
Tenuta assicurata dallo
stringimento cricoideo
😀
• Evita le reintubazioni a causa di
perdite
• Permette di utilizzare un flusso
basso di gaz fresco
• Limita le bronco-aspirazioni
• Palloncino a bassa
pressione
VAS difficili in pediatria: meteriale specifico
VAS difficili in pediatria : materiale specifico
Particolarità delle vie
aeree della donna
incinta
VAS della donna incinta: particolarità
• Edema delle mucose che diminuisce il calibro tracheale e
riduce il passaggio faringo-laringeo
• Ipervascolarizzazione e fragilità capillare che
favorisce il sanguinamento
• Rischio di regurgito e bronco-aspirazione (dalla 16
settimana)
VAS della donna incinta : particolarità
• Diaframma “sollevato”
• Diminuzione della CRF (-20 à 40%)
• Aumento della circonferenza cervicale e toracica
• Aumento del consumo di O2 (+20%)
VAS della donna incinta: particolarità
• Patologie associate : obesità, preeclampsia
• Operazioni frequentemente realizzate in un
contesto d’urgenza
• Esposizioni rare (ALR !)
Particolarità delle vie
aeree nel paziente
obeso
Modificazioni anatomiche indotte dall’obesità
• Riduzione del calibro faringeo (infiltrazione di grasso)
• Tendenza al collasso delle VAS (SAOS)
• Collo corto, perimetro cervicale aumentato
• Circonferenza toracica aumentata
Modificazioni fisiologiche indotte dall’obesità
• Consumo di ossigeno aumentato
• Diminuzione delle riserve (CRF)
Bertoud MC, BJA, 1991
Modifiche fisiologiche indotte dall’obesità
Adulte magro
Volume di
chiusura
CRF
Volume residuo
Modificazioni fisiologiche indotte dall’obesità
Obeso sveglio
Volume di
chiusura
CRF
Volume residuo
Modificazioni fisiologiche indotte dall’obesità
Obeso in AG
Volume di
chiusura
CRF
Volume residuo
Incidenza di IOT difficile nel paziente obeso
Incidenza più elevata resta controversa :
• Fino al 5 % secondo alcuni autori!
• Incidenza identica per altri autori!
• Tutti sono d’accordo nel considerare che si tratta di
VAS a rischio …
Particolarità delle vie
aeree nel paziente
anziano
VAS paziente anziano: particolarità
Presa a carico delle vie
aeree difficili
Algoritmi
Ventilazione difficile con la maschera
Definizione: SpO2 < 92 % nonostante O2
puro (100 %) e flusso alto (> 15 L) e
assenza di movimenti toracici con una
ventilazione a 4 mani.
Incidenza : 5% della popolazione generale
Rilievo : età > 55 anni, BMI > 26 kg/m2,
sdentati, persone che russano, barba
Ventilazione difficile con la
maschera
G1: ventilato senza ausilio
G2: ventilato con guedel / wendel
G3: ventilazione difficile o
instabile :
1.4%
G4: non ventilabile : 0.16%
Grado 3 : BMI ≥ 30, barba , Mallampati III o IV, età ≥ 57 anni,
protrusione mandibolare limitata , paziente che russa.
Kheterpal, Anesthesiology 2009
Ventilazione difficile con la maschera
Management :
- Profondità dell’anestesia
- Sublussazione della mandibola
- 4 mani
- Guedel / Wendel
- Maschera laringea
- Crico-tiroidectomia
Ritorno
ventilazione
spontanea
Intubazione tracheale difficile
Prevista
(prima dell’induzione)
Non prevista
(dopo curarizzazione)
Intubazione tracheale difficile
PREVISTA
Management :
-Intubazione vigile (difficoltà confermata,
stomaco pieno)
-Induzione ventilazione spontanea - fibro
-Induzione standard e tecniche avvanzate
- Materiale pronto (carrello, Sugammadex)
- Equipe (+/- ORL) presente
Intubazione tracheale difficile
PREVISTA
Paziente indotto e curarizzato,
fallimento IOT
Piano A
Laringoscopia ottimizzata
Riposizionamento
BURP
Lama di Miller / Mc Coy
Mandrino (Oxford / Frova)
Tubo adattato
NON-
Intubazione tracheale difficile
PREVISTA
Fallimento piano A, VM possibile
Piano B
Tecniche alternative
✓ Videolaringoscopia
- Airtraq
- Kingvision
- Fastrach
NON
Intubazione tracheale difficile NONPREVISTA
Fallimento piano B, VM possibile
Piano C
Ventilazione
Ventilazione con la maschera
Guedel - Wendel
ML (2-3° generazione)
Antagonizzazione del
curaro(Bridion®)
Risveglio
Intubazione tracheale difficile NONPREVISTA
Fallimento piano C, VM impossibile
Piano D
Ossigenazione
Canula Ravussin
Quick Trach
Canula di Melker
Tracheotomia chirurgica
Intubazione tracheale difficile NONPREVISTA
Caso particolare del cesario
Intubazione difficile e cesario
Importanza della
valutazione delle
VAS difficili!
Valori predittivi dei test
Krobbuaban e al., Anesth Analg 2005;101:1542–5
Valori predittivi dei test
Shiga et al. , Anesthesiology 2005; 103:429–37
Scores
Wilson
Score de
di Wilson
Shiga et al. , Anesthesiology 2005; 103:429–37
Scores
Wilson
Score de
di Wilson
Shiga et al. , Anesthesiology 2005; 103:429–37
Postulato
La valutazione delle VAS ripone
essenzalmente sull’ispezione visiva
del paziente !
Progetto
Sviluppo di uno strumento che utilizzi la
valutazione visiva per facilitare e migliorare il
rilievo dell’ID, permettendo di aumentare la
sicurezza dei pazienti che devono subire
un’anestesia generale con intubazione tracheale.
Stato attuale della ricerca
Naguib et al. CAN J ANESTH 1999 / 46:8 / pp 748-759
Stato attuale della ricerca
Variazione dell’angolo
sotto-mandibolare
associata a incidenza
d’ID più elevata
Suzuki et al., Anesthesiology 2007; 106:916–23
Stato attuale della ricerca
NLV ratio
sensitivity of only
41% and specificity
of 77%.
Rucker et al., Eur J Anaesthesiol 2012; 29:213–217
Stato attuale della ricerca
61 punti testati su modelli
a partire da fotografie:
3 punti e DTM
Sensibilità 90 % e
specificità 85 %
Connor et al. Anesth Analg 2011;112:84–93
Riconoscimento facciale
Riconoscimento facciale
Riconoscimento facciale
Riconoscimento facciale
Riconoscimento facciale
Progetto : creazione dello strumento
1. Utilizzo di tecniche di
riconoscimento facciale
Automatizzato
Che integri i criteri
morfologici validati
esistenti
Che generi un punteggio
predittivo
Progetto: validazione
2a. Comparare la valutazione biometrica
con la valutazione clinica da parte del
medico anestesista
2b. Comparare il risultato ottenuto con il
risultato d’intubazione reale
grado laringeo
numero di prove
utilizzo di altri accessori
Progetto
3a. Utilizzare le tecnologie d’intelligenza artificiale
per migliorare la sensibilità e la specificità del
punteggio:
diminuzione dei falsi positivi o negativi.
creazione di una base dati alimentata da
nuovi casi.
Progetto
3b. Utilizzare le tecnologie d’intelligenza artificiale
per migliorare la sensibiltà e la specificità del
risultato
Identificazione di nuovi parametri morfologici
?
In pratica : raccolta di dati
Kinect®
Microfono
Videocamera
laterale
Videocamera
frontale
Computer
In pratica : statico e dinamico
Rilievo automatico Mallampati
(Precisione 95%)
Rilievo profondità faringe
Risultati :
SSAR, ESA, ASA
Mallampati 0 !
Grazie per la vostra attenzione !
