C. L. BREDARIOL
Ortottica:
L'ortottica (dal greco orthos = dritto, regolare,
e optiché = visione, vedere dritto) è un insieme
di manovre semeiologiche eseguite
dall'ortottista, mirate alla diagnosi e alla
riabilitazione dello strabismo. Questo ramo
dell'oftalmologia in particolare si occupa dei
deficit muscolari, innervazionali e sensoriali
che colpiscono l'apparato visivo.
In particolare gli esami ortottici sono volti all'identificazione
delle anomalie della visione binoculare come strabismo,
ambliopia e paralisi oculare. L'ortottica si integra con
l'oculistica, che rimane base fondamentale, per l'indicazione
della terapia ottica, ortottica, farmacologica o chirurgica.
La semeiotica ortottica:
acuità visiva per mezzo di ottotipi (simboli grafici, E di Albini,
lettere o numeri)
La motilità oculare
l'accomodazione, la convergenz
la stereopsi
Ambliopia
Visione ottusa
Deficit visivo: da strabismo e/o anisotropia
Mono o bilaterale della vista in cui non si può individuare
nessuna
causa nota con l’esame fisico dell’occhio e che si corregge con
Terapia Ortottica adeguata e precoce
Classificazione :
Lo strabismo è classificabile in due famiglie principali:
Eteroforia strabismo latente
è rilevabile annullando il processo di
fusione, e non è compromessa
definitivamente la visione binoculare.
Eterotropia strabismo manifesto è la condizione in
cui si ha la perdita della visione binoculare,
un occhio appare deviato mentre l'altro è
allineato con l'oggetto d'interesse.
L’ esotropia è una forma di strabismo concomitante e per la
precisazione riguarda le forme convergenti degli assi visivi. In
tale anomalia il movimento oculare non viene limitato.
L’esotropia concomitante si suddivide in:
Esotropia essenziale infantile o congenita;
Esotropia accomodativa;
Esotropia sensoriale;
Esotropia concomitante acuta.
Esotropia concomitante acuta
L’ esotropia concomitante acuta è una forma di
esotropia, ovvero una tipologia di strabismo, che
si verifica quando appare una forma di diplopia
che coinvolge dapprima solo la visione lontana e
poi anche quella ravvicinata. Tale anomalia
colpisce sia i miopi, nella forma denominata
Bielschowsky, che gli emmetropi dove è
opportuno verificare la presenza di un eventuale
neoplasia cerebrale.
Paralisi dei muscoli extraoculari
In presenza infatti di una paralisi di un muscolo extraoculare, la
capacità di muovere gli occhi in modo sincrono viene a mancare con
conseguente strabismo inconcomitante e visione doppia (diplopia)
Questi pazienti quindi, ruotano il capo dalla parte opposta per vedere
meno doppio manifestando così un torcicollo oculare.
PARALISI DEL IV n.c.
Exotropia
Da scompenso di
exofr
Di origine
paralitica
Da un alterato
meccanismo legato alla
convergenza e
all’accomodazione
Sintomi e segni se è di tipo intermittente:
Stanchezza oculare o annebbiamento visivo, cefalea o
assenza di sintomatologia se l’intermittenza è di vecchia
data
Gli strabismi verticali
E’ possibile riscontrare anche degli strabismi verticali. Di solito
queste forme di strabismo sono associate alla assenza di visione
binoculare come nelle esotropie congenite o nelle ambliopie
profonde (occhio pigro).
Un’altra forma abbastanza frequente di strabismo verticale
è costituita dalla frattura del pavimento dell’orbita con
conseguente incarceramento muscolare. All’esame della
motilità oculare si evidenzia un’incapacità di elevare così
come di abbassare l’occhio proprio a causa
dell’incarceramento del muscolo
Terapia chirurgica:
L’intervento di indebolimento muscolare oggi più eseguito è la recessione
muscolare ovvero lo spostamento indietro dell’inserzione del muscolo da
indebolire. Il rinforzo invece, dell’azione di un muscolo può essere
ottenuto mediante un accorciamento del suo corpo muscolare (resezione)
o con una sua duplicatura che ha il vantaggio di essere reversibile. Le
suture aggiustabili permettono di regolare la chirurgia dei muscoli
extraoculari il giorno successivo l’intervento con il paziente sveglio e
collaborante. Questa tecnica oggi molto utilizzata, è da riservare perlopiù
ai casi di strabismo dell’adulto con diplopia ed ai reinterventi negli adulti
Un approccio terapeutico ormai consolidato è costituito dall’uso della Tossina
botulinica che iniettata a giuste dosi nel muscolo extraoculare ne provoca una
sua temporanea paralisi. Quest’approccio è utilizzato con successo nelle
esotropie congenite in età molto precoce (entro i 6-7 mesi di vita) (Polenghi
2002). La temporanea paralisi di entrambi i muscoli retti mediali indotta
dall’iniezione di tossina botulinica permette non solo ai muscoli retti laterali di
riprendere la loro normale funzione ma anche al sistema cerebrale di
riconoscere una migliore situazione funzionale (strabismo a piccolo angolo)
rispetto all’equilibrio muscolare precedente (strabismo a grande angolo). La
tossina botulinica è ormai utilizzata anche negli strabismi acquisiti come nei
pazienti distiroidei (nelle prime fasi della malattia) o dopo chirurgia episclerale
per distacco di retina dove iniezioni ripetute nel tempo possono posticipare
l’intervento chirurgico di strabismo.
OCULOMOZIONE E PERCEZIONE VISIVA
reciproche interazioni tra lo sviluppo della funzione
visiva e quello delle altre funzioni
Bower 1978 : percettiva
motoria
neuropsichica
L’interazione nella primissima infanzia fra occhio e
cervello
L’ATTENZIONE
Attenzione diffusa
Attenzione selettiva
La competenza visiva
pone le basi per l’evoluzione della
funzione attentiva
LA COMPETENZA VISIVA
Porta a mantenere la FISSAZIONE
anche quando L’IMPUT si sposta.
Cioè porta a mantenere
L’ATTENZIONE
L’ elaborazione dell’imput porta
all’immagazzinamento delle
rappresentazioni interne e attiva la
selezione e questo è il compito della
MEMORIA
Changaux 1982 : sviluppo maturativo
apprendimento
differenziazione
Tre componenti che si integrano in un processo non
CRONOLOGICO.
Il sistema visivo si sviluppa prima degli altri sistemi
Bimodale: visivo- percettivo
E solo più tardi ci sarà una maturazione:
visivo-tattile
visivo-motorio
tattile-cinestesico
Multimodali
Changaux 1982 : sviluppo maturativo
apprendimento
differenziazione
Tre componenti che si integrano in un processo non
CRONOLOGICO.
Il sistema visivo si sviluppa prima degli altri sistemi
Bimodale: visivo- percettivo
E solo più tardi ci sarà una maturazione:
visivo-tattile
visivo-motorio
Multimodali
tattile-cinestesico
Attenzione visiva
Scopre
Localizza
Pone Attenzione agli stimoli
Informazione Visiva
Presenza
Esposizione dell’Oggetto
che scatena le saccadi di attrazione
oppure la proiezione dell’arto superiore
SISTEMI VISIVI
Due diversi sistemi visivi diversi per
Anatomia e Funzionalità
Visione d’oggetto
Visione Spaziale
Competenza del sistema
Genicolo-striato
Periferia retinica
-Rg. Maculare
Area 18-19
-C.G.L.
EXTRASTRIATA
Che raggiunge L’area striata 17
OCCIPITO TEMPORALE
OCCIPITO PARIETALE
ESEMPI DI DISTURBO DEI
MOVIMENTI OCULARI
I CENTRI DELLO SGUARDO SONO TRE:
Centro dei movimenti oculari rapidi
Centro dei movimenti oculari lenti
Centro per il riflesso vestibolo-oculare
I comandi raggiungono attraverso vie separate i nuclei
Oculomotori: tragitto finale comune
1.
Lesioni occipitali, parieto-occipitali
2. Lesioni frontali
3. Lesioni cerebellari
ESEMPI DI DISTURBO DEI
MOVIMENTI OCULARI
4. Lesioni della formazione Paramediana Pontina
5. Aprassie Oculomotrici
Assenza Movimenti Saccadici di fissazione
Assenza Movimenti Lenti di Inseguimento
Conservazione dei Movimenti Oculari Verticali
Disturbi centrali congeniti
CECITA’ CORTICALE
CONGENITA
(deficit visivo corticale permanente sec.
Whiting e coll.,1985 e Jan e coll.,1987)
DISTURBI
DELL’ORIENTAMENTO
SPAZIALE
(disgnosia spaziale)
Con deficit del riconoscimento degli
oggetti, delle facce.
Con deficit del riconoscimento dei
colori (rarissimo)
Non ritrovano la strada di casa,la
propria aula a scuola.
Si associa talora “atassia ottica” e
disturbi della discriminazione delle
forme
DISPERCEZIONE SOCIALE
Non riconoscono il valore emozionale
delle espressioni facciali,dei gesti,dal
vero e/o dalle figure
SIMULTANAGNOSIA
Visione parcellare, a pezzi e
bocconi,con incapacità di interpretare il
significato globale della scena.
Questa condizione non è sempre della
stessa natura:una forma è secondaria a
disturbi aprassici della esplorazione
visiva
È fondamentale :
- rilevare il più precocemente possibile la
MINORAZIONE VISIVA
- LA GRAVE DISABILITA’ VISIVA
congenita o precoce è un fattore di rischio per l’evoluzione di
numerose AREE DI SVILUPPO : motorio, psicomotorio,
neuropsicologico, cognitivo e relazionale.
- quando alla minorazione visiva si sommano
altri tipi di deficit, le INCOMPETENZE si amplificano a
vicenda determinando quadri di rilevanti complessità
- il nostro contesto sociale è di tipo
ICONICO-SINTAGMATICO quindi la disabilità visiva è
fortemente penalizzante e inficia la stessa qualità della vita
INTERVENTO RIABILITATIVO
- DIAGNOSI FUNZIONALE
- PROGRAMMAZIONE INDIVIDUALE
di obbiettivi e strategie
- TRATTAMENTO RIABILITATIVO
DIAGNOSI FUNZIONALE:
Acuità Visiva metodo della scelta forzata
Modalità di sguardo
Capacità di Fissazione
Campo visivo comportamentale
Comportamento alla luce
Sensibilità al contrasto
Senso cromatico
Stereopsi
Analisi della motricità oculare fine
Metodi di indagine
Soggetto non collaborante:
PCI infantili
stroke nell’adulto
Disturbi pervasivi dello sviluppo
Visione preferenziale
Test di Pigassou
Tamburo di Barany
Faccette di Fantz
TRATTAMENTO RIABILITATIVO :
Riabilitazione visiva:
stimolazione visiva
riabilitazione neuropsicovisiva
Riabilitazione neuropsicosensoriale: sviluppa competenze
extra-visive
Addestramento all’autonomia: autogestione personale,
macrosociale e microsociale
Addestramento agli ausili tecnici: ingrandenti e informatici
scacchi
PROGRAMMAZIONE INTERVENTO RIABILITATIVO
• Ottimizzazione delle potenzialita visive residue
• Prevenzione delle interferenze sullo sviluppo
gli aspetti strutturali ( acuità, campo visivo)
non sono modificabili dall’intervento riabilitativo
Conclusioni:
• Approccio plurispecialistico
• Valutazione visiva più precoce possibile
• Programma di intervento riabilitativo specifico
Il progetto di intervento deve essere il più globale possibile,
non deve essere il singolo deficit a guidare la scelta
riabilitativa e deve poggiare sul BILANCIO dei bisogni del
soggetto
Diagnosi, cura, riabilitazione
DEVONO ESSERE MULTIDISCIPLINARI
Oftalmologi - ortottisti
Psicologi pedagogisti
Neuropsichiatri
INTERAZIONE
Fisiatri - neuroradiologi
Professionisti della
riabilitazione
FINE
