EMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIORE IN PAZIENTE
AFFETTO DA CIRROSI EPATICA
EMORRAGIA DIGESTIVA INFERIORE
EMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIORE NON VARICOSA
Trattamento dell’epatocarcinoma (HCC)
(EASL J Hepatol 2012)
HCC
Stadio 0
Stadio A-C
Stadio D
PST 0, Child-Pugh A
PST 0-2, Child-Pugh A-B
PST >2, Child-Pugh C
Stadio very early (0)
Stadio early (A)
Stadio intermedio (B)
Stadio avanzato (C)
Singolo <2cm
Carcinoma in situ
Singolo o 3 noduli • 3cm
PS 0
Multinodulare
PS 0
Invasione portale
N1, M1, PS 1-2
Singolo
3 NODULI>=3CM
Stadio terminale (D)
Pressione portale/bilirubina
aumentata
comorbidità
Normale
No
Si
Resezione
Trapianto
RF/PEI
Trattamento curativo (30-40%)
Media OS >60 mesi; 5aa sopravvivenza: 40-70%
TACE
Target: 20%
Os: 20mesi(45-14)
Sorafenib
Palliazione
Target: 40%
Os: 11mesi(6-14)
Target: 10%
Os: < 3 mesi
Gestione del paziente con epatocarcinoma (HCC)
Finalita’
Diagnosi precoce HCC
Azioni
Sorveglianza US semestrale della cirrosi
Child A e B
Caratterizzazione dei noduli
identificati alla sorveglianza US
CEUS, TAC, RMN, FNB US-guidata
Trattamento HCC
(consulenza chirurgica)
Terapie ablative percutanee (PEI, RF),
TACE
Follow-up dell’ HCC trattato
US, CEUS, TAC ( semestrale)
Terapia dell’ HCC avanzato
Sorafenib
ITTERO
Laboratorio
Infettivologico
Istologico
VIE BILIARI
NON DILATATE
ECO
ADDOME
VIE BILIARI
DILATATE
SOSPETTA NEOPLASIA
LITIASI
VIE BILIARI
TC /RNM
NEOPLASIA
OPERABILE/DUBBIA
NEOPLASIA
NON OPERABILE
NON
DIAGNOSTICA
C
B
EUS – TC
MRCP
EUS
CONFERMA
NEOPLASIA
OPERABILE
NEOPLASIA
NON OPERABILE
A
se attesa chir
< 10 gg
EUS + BIO
ERCP
se attesa chir
> 10 gg o Bil > 7
ERCP
CHIRURGIA
ERCP
NEOPLASIA
OPERABILE O
NON OPERABILE
A
B
LITIASI
VIE BILIARI
NON
DIAGNOSTICA
C
ERCP?
Microbiologia
Biochimica clinica
Altri Ospedali
Altri Reparti
Day Hospital
Laboratorio
Ambulatorio Ecografia
Medico di
Medicina
Generale
Reparto di Gastroenterologia
Endoscopia Digestiva
Radiologia
Pediatra di
Libera Scelta
Reparto di Pediatriasezione di Gastroenterologia
Chirurgia
ALGORITMO
DIAGNOSTICO
DELLE MALATTIE
INFIAMMATORIE
CRONICHE
INTESTINALI
Chirurgia Pediatrica
- Gestione delle forme
complicate/acute di malattia
- Gestione di pazienti in terapia
immunomodulatoria/biologica
CENTRO
DI RIFERIMENTO
CENTRO PERIFERICO
MEDICO CURANTE
- Gestione dei pazienti candidati alla terapia
chirurgica
- Esecuzione di enteroscopia con pallone
- Esecuzione di ileoscopia con videocapsula
- Gestione dei pazienti con manifestazioni extraintestinali di
malattia
- Esecuzione di ecoendoscopia bassa
- Esecuzione di esplorazione chirurgica anale sotto anestesia
-Esecuzione dei preliminari esami bio-umorali e microbiologici
- Esecuzione della sierologia per lo screening delle infezioni in atto/pregresse;
- Esecuzione di esami strumentali (MOC, TAC torace-addome, RM/entero-RM) per la
stadiazione e complicanze di malattia
- Esecuzione EGDS con biopsie, ileo-pancolonscopia con biopsie, ecografia addome
completo con studio delle anse intestinali e doppler per la diagnosi di malattia
- Gestione delle forme non complicate di malattia
- Sospetto clinico,
- Raccolta dati anamnestici,
- Richiesta esecuzione dei preliminari esami bio-umorali e microbiologici
- Richiesta esecuzione EGDS con biopsie, ileo-pancolonscopia con biopsie, ecografia addome completo con
studio delle anse intestinali e doppler.
ALGORITMO TERAPEUTICO PER IL MORBO DI CROHN
LOCALIZZAZIONE ILEO-CECALE
LIEVE
MODERATO
Budesonide
Budesonide o
Steroide sistemici
± Antibiotici
± Immunomodulatore
Riacutizzazione
Budesonide o
steroide
sistemico
mantenimento
SEVERO
Steroidi sistemici
± Antibiotici
± Immunomodulatore
In caso di intolleranza,
steroido-dipendenza o
resistenza
mantenimento
In caso di intolleranza,
steroido-dipendenza o
resistenza
tiopurine
anti-TNF
tiopurine
anti-TNF
mantenimento
anti-TNF
mantenimento
anti-TNF
Immunomodulatori ±
IPP
mantenimento
Inibitori di pompa
protonica (IPP) +
steroidi
± immunomodulatori
In caso di riacutizzazione
Anti-TNF ±
immunomodulatori
mantenimento
Anti-TNF ±
immunomodulatori
LOCALIZZAZIONE ESOFAGOGASTRO-DUODENALE
In caso di forme severe
ALGORITMO TERAPEUTICO PER IL MORBO DI CROHN
LOCALIZZAZIONE ILEALE ESTESA
Steroide sistemico +
immunomodulatore
Riacutizzazione
LOCALIZZAZIONE COLICA
In caso di
deperimento delle
condizioni generali e
nutrizionali
Steroide sistemico
Riacutizzazioni
frequenti, steroidoresistenza o
dipendenza
Riacutizzazioni rare
Anti-TNF ±
immunomodulatore
Steroide sistemico
+
immunomodulatore
mantenimento
mantenimento
Anti-TNF ±
immunomodulatore
immunomodulatore
immunomodulatore
Fistole semplici
non sintomatiche
FORMA
FISTOLIZZANTE
PERIANALE
Fistole semplici
sintomatiche
Fistole
complesse
sintomatiche
Anti-TNF ±
immunomodulator
e
Anti-TNF ±
immunomodulator
e
Nessun trattamento
Antibiotici,
posizionamento di
setone o fistulotomia
Anti TNF
(±immunomodulatori)
Terapia chirurgica
Antibiotici
In caso di ascesso
concomitante
Drenaggio +
Antibiotici
ALGORITMO TERAPEUTICO PER LA RETTOCOLITE ULCEROSA
FASE DI INDUZIONE
FORME LIEVI-MODERATE
PROCTITI
COLITI SINISTRE
FORME SEVERE
Ospedalizzazione
COLITI ESTESE
In caso di
intolleranza
Mesalazina topica ±
Mesalazina per os ±
Steroide topico
Mesalazina topica +
Mesalazina per os
Ciclosporina ev
mancata
risposta
Steroidi sistemici
per os
FASE DI MANTENIMENTO
Ciclosporina
ev
5-ASA
Ciclosporina per
os ± Tiopurine
Frequenti o precoci riacutizzazioni,
steroido-dipendenza o refrattarietà
Infliximab
Infliximab ±
Tiopurine
Infliximab o
Inibitori della
calcineurina
In caso di mancata risposta
Chirurgia
5-ASA ±
Steroide
Antibiotici
In caso di mancata
risposta dopo 3 giorni
Chirurgia
Terapia con cui è stata iniziata la fase di induzione
Tiopurine
Steroidi sistemici ev
In caso di
sospette
complicanze
infettive
Infliximab o Inibitori della
calcineurina in base alla
precedente scelta terapeutica;
solo in centri specializzati
GESTIONE TERAPEUTICA del PAZIENTE con
Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI)
FORME LIEVI
in paziente in terapia
con Mesalazina
(per os/via topica) o
Steroide topico
Gestione ambulatoriale combinata tra
Medico curante e Medico Specialista
Gastroenterologo
FORME MODERATE
in paziente in terapia
con
immunosoppressori/
biologici
Gestione ambulatoriale/regime di D.H.
da parte di Medico Specialista
Gastroenterologo, anche in Centro
Periferico
FORME SEVERE
Ospedalizzazione, meglio se presso un
Centro di Riferimento
FORME
COMPLICATE
Ospedalizzazione presso un Centro di
Riferimento
Paziente con occlusione
intestinale acuta
Pronto Soccorso / Degenze
Esami ematici
Rx Addome diretto
TC Addome
Valutazione chirurgica
Stenosi colica sinistra
Eziologia altamente sospetta per neoplasia
Colonscopia conferma diagnostica,
biopsie ed eventuale stenting
so
es
c
c
Su
Follow-up
Ins
uc
ce
ss
o
Chirurgia
