I lembi

www.slidetube.it
I lembi
Autori:
Aldo Bertani, Professore ordinario, Università di Ancona, ..
Ha collaborato alla stesura del capitolo: Dott./Dott.ssa Alessandro Scalise.
Introduzione
Classicamente con il termine di “lembo” definiamo il trapianto d'una porzione di tessuto, trasferito
da un'area donatrice ad una ricevente, mantenendo integra una connessione con il sito donatore,
definita peduncolo. Tale connessione è attraversata da vasi arteriosi, venosi, linfatici ed i nervi, in
grado di garantire la perfusione ed il trofismo del lembo sia in termini di apporto vascolare che di
drenaggio venoso e linfatico.
Il razionale nell'utilizzo dei lembi per la chiusura dei deficit tissutali, consiste nella riduzione delle
forze elastiche distrattive di tensione agenti sui margini della ferita, mediante la ridistribuzione delle
stesse in una area più estesa, in modo tale da rendere possibile la chiusura della perdita di sostanza
per approssimazione diretta, senza eccessive tensioni che collassando il letto capillare
determinerebbero un'ischemia e successiva necrosi dei margini.
Cenni storici
La storia dei lembi cutanei inizia nel 700 a.C. ed è ricavata dagli scritti di Susruta che descriveva
l‟utilizzo di un lembo cutaneo, definito “lembo indiano” tutt‟oggi ancora impiegato, che veniva
trasferito dalla fronte per ricostruire il naso mutilato.
Nel 1500 Tagliacozzi consegnò alle stampe una dettagliata descrizione della ricostruzione della
piramide nasale con un lembo cutaneo proveniente dall‟avambraccio, ma è solo agli inizi dell‟800
che alcuni chirurghi europei (Graefe, Dieffenbach, Carpue) pongono le basi di quello che verrà poi
definito “lembo cutaneo random”.
Tra la fine dell‟800 ed i primi decenni del „900 si assiste alla fioritura di una serie di studi di
anatomia vascolare che tentano di definire la vascolarizzazione cutanea che avrà in seguito
fondamentali riflessi sull‟evoluzione dei lembi. A partire dai primi studi di Moncho (1889), che
mettevano in evidenza la consistente perfusione cutanea dai vasi locali, si iniziò a tentare una prima,
incompleta, descrizione dei vasi sanguigni della cute. A questo compito contribuirono notevolmente
Spalteholz (1908) e soprattutto Esser (1918) e Gillies (1920) specificatamente in rapporto al ruolo
della fascia di Scarpa.
A parte gli studi di Salmon (1936) sui rami perforanti delle arterie del muscolo gastrocnemio e sulle
arterie satelliti lungo il nervo surale, nulla di nuovo venne aggiunto per circa 50 anni. Queste
intuizioni preliminari tendevano a sostituire il concetto di vascolarizzazione casuale, tipica dei
lembi cutanei e affidata esclusivamente al rapporto dimensionale tra la base e la lunghezza del
lembo, con il concetto di un sistema vascolare assiale su cui programmare il lembo.
www.slidetube.it
A seguito di ciò, grazie a studi preliminari condotti tra il ‟73 ed il ‟77 (Daniel e Williams; Bowen e
Meares; McGraw e Dibbel) si è aggiunto un altro concetto fondamentale per lo sviluppo della
chirurgia ricostruttiva, cioè l‟importanza della fascia muscolare profonda quale vettore vascolare in
lembi nei quali mancasse una arteria assiale “pura”. Ecco introdotto il concetto di lembo fasciocutaneo a cui contribuirono con studi approfonditi Bertani e Tebaldi nel 1981 e Ponten nel 1981,
con particolare riferimento all‟impiego della fascia muscolare profonda a livello degli arti inferiori.
Lo studio della fascia viene ulteriormente considerato da Haertsch (1981) ma, soprattutto, da
Cormack e Lamberty (1984) che per primi classificano i lembi fasciocutanei.
Bisogna però arrivare alle intuizioni di Nakajima del 1986, per avere una prima, completa e quasi
universalmente accettata classificazione dei lembi in base alla loro vascolarizzazione. Cormack e
Lamberty nel loro testo fondamentale del 1994 raccolgono e classificano tutti i tipi di lembi in
riferimento alle differenti tipologie di vascolarizzazione.
Alla fine degli anni ‟90 le nuove acquisizioni sull‟anatomia vascolare hanno permesso infine di
sviluppare i cosiddetti lembi perforanti. Essi sono costituiti da definite aree di cute e tessuto
sottocutaneo, perfuse da piccole arterie che vengono isolate fino alla loro origine, passando
attraverso il muscolo e la fascia .
Fisiopatologia
Il criterio fondamentale per il disegno di un lembo è rappresentato dalla caratteristica d'una
vascolarizzazione artero-venosa autonoma.
E' quindi fondamentale conoscere a fondo i meccanismi che regolano il flusso sanguigno all'interno
dei tessuti per essere in grado di ben valutare la fisiopatologia dei lembi. Il flusso vascolare
fisiologico nella cute è di 3-5 ml/100g/min a 20 gradi, con un incremento costante fino a
100ml/100g/min a 40 gradi. I meccanismi responsabili sono molteplici: l'ipossia, l'ipercapnia,
l'iperosmolarità, l'ipertermia, l'ipercalemia ed i blocchi del sistema simpatico. La regolazione del
flusso sanguigno a livello cutaneo è stata ampiamente studiata e descritta già da Daniel e Kerrigan e
si basa su una regolazione sistemica (nervosa e biochimica) e su una regolazione locale.
La regolazione nervosa è permessa dalle fibre simpatiche adrenergiche vasocostrittrici che
controllano il tono della muscolatura liscia dei vasi; attraverso rilasci di bradichinina mediati dalle
ghiandole sudoripare esse stesse ne inducono la vasodilatazione. I controlli biochimici per quanto
concerne la vasocostrizione avvengono attraverso la epinefrina e le nor-epinefrine, serotonina e
prostaglandina 2alfa che agiscono sui recettori alfa-adrenergici dei vasi cutanei; la vasodilatazione è
effettuata direttamente dal sangue grazie ad istamina e prostaglandina E.
La regolazione locale del flusso sanguigno è regolata da fattori metabolici come le già accennate
ipercapnia, ipossia, acidosi e ipercalemia e da fattori puramente fisico-meccanici, come riflessi
miogenici (trigger in seguito a distensioni dei vasi), ipotermia localizzata (diminuzione del flusso)
ed aumento della viscosità del sangue.
www.slidetube.it
Anatomia della regione
Lo sviluppo dei lembi incomincia con una serie di studi vascolari con particolare riferimento alla
cute, che ne sistematizzano le caratteristiche, ma in un'ottica strettamente anatomica, senza peraltro
intravedere delle connessioni con la possibilità di realizzare lembi con specifiche caratteristiche
vascolari.
Un sostanziale cambiamento che ha caratterizzato l'evoluzione dei lembi "random" è certamente
legato al fiorire degli studi di anatomia vascolare della cute, che hanno consentito di individuare con
estrema precisione differenti tipi di vascolarizzazione in diversi distretti corporei e di definire i
rapporti vascolari tra differenti strutture anatomiche sovrapposte: in particolare muscoli superficiali,
fasce, segmenti scheletrici. Vale la pena di ricordare che da un punto di vista emodinamico un vaso
arterioso deve essere considerato come una una tubatura che consente lo scorrimento del sangue da
una zona a gradiente pressorio maggiore ad una a gradiente pressorio minore: normalmente il
sangue scorre nelle arterie in senso prossimo-distale. E' sufficiente intervenire chirurgicamente in
modo da invertire i potenziali pressori ed utilizzare lo stesso vaso in senso contrario, realizzando i
cosiddetti lembi a flusso invertito. Per quanto riguarda il flusso venoso, esso può rimanere invariato.
Nei lembi mio-cutanei o fascio-cutanei (vedi in seguito) le strutture fasciali e muscolari sono
attraversate dai vasi che costituiscono l'asse vascolare del lembo cutaneo. In questo caso si tratta di
arterie e vene perforanti che "perforando" le strutture anatomiche mettono in comunicazione il
circolo vascolare profondo e quello superficiale. Nel 2002 le arterie perforanti sono state
suddivise in: dirette (perforano solo la fascia profonda), miocutanee (o indirette muscolari, che
perforano lo strato esterno della fascia profonda e attraversano il muscolo), sottocutanee (o indirette
settali, che passano attraverso un setto e perforano lo strato esterno della fascia profonda).
Clinica
Classificazione
Schematicamente i lembi sono classificati secondo le seguenti caratteristiche:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Vascolarizzazione
Sede di origine
Forma
Movimento
Peduncolo
Tessuto
www.slidetube.it
1 Sulla base della vascolarizzazione i lembi sono classificati in:
lembi random: un lembo costituito di cute e di tessuto sottocutaneo, con un peduncolo al
cui interno la presenza di vasi è del tutto casuale, essi solitamente hanno un rapporto
base/lunghezza di 1:2. Derogano a questi rigidi parametri quelli del viso ove la notevole
pressione di perfusione consente dei rapporti fino a 1:5, e quelli degli arti ove, al contrario,
per la ridotta vascolarità cutanea il rapporto scende a 1:1,5, rendendo le loro applicazioni
riparative estremamente limitate. Il lembo viene solitamente inciso lungo l'intero suo
perimetro e sul fondo, mantenendo le connessioni con il peduncolo. Sfruttando l'elasticità e
dimensioni di quest'ultimo, esso può scorrere verso la zona da riparare. (Vedi fig. 1)
Quando è necessario utilizzare un lembo random di lunghezza superiore a quella consentita
dai suddetti rapporti dimensionali e sulla cui vitalità quindi si nutrano dubbi, è necessario
ricorrere alla autonomizzazione del lembo. Tale procedura consiste di due tempi chirurgici:
nel primo s'interrompono solo parte delle connessioni vascolari del lembo con il sito
donatore, lasciando intatte oltre al futuro peduncolo anche altre che ne garantiscano la
sopravvivenza per un intervallo di circa 21 giorni, durante il quale la vascolarizzazione si
riorganizza potenziandosi lungo l'asse del lembo. Successivamente nel secondo tempo
chirurgico di trasferimento vero e proprio vengono interrotte nuovamente tutte le
connessioni vascolari comprese quelle accessorie, si risparmia il peduncolo e si trasferisce il
lembo;
lembi assiali: sono invece caratterizzati dall'essere provvisti di un sistema artero-venoso
anatomicamente noto, per cui le dimensioni del lembo sono svincolate dal rapporto di
vitalità che caratterizzava i lembi random, ma legate alla reale estensione dell'asse vascolare.
Questa peculiarità consente di ridurre le dimensioni della base cutanea del lembo o
addirittura di abolirla, purchè venga mantenuto integro il peduncolo vascolare artero-venoso.
Ciò aumenta notevolmente le possibilità di rotazione del lembo stesso. A seconda della
direzione del flusso ematico nell'asse vascolare essi possono essere distinti in lembi:
o a flusso diretto: tutti i lembi il cui flusso arterioso sia in senso prossimo-distale
rispetto alla pompa cardiaca;
o a flusso invertito: tutti i lembi il cui flusso arterioso sia in senso disto-prossimale
rispetto alla pompa cardiaca. Ad esempio il lembo radiale invertito, il cui asse
vascolare è rappresentato dall'arteria radiale che viene sezionata prossimalmente al
gomito, viene perfusa in senso retrogrado grazie alle connessioni che essa contrae al
palmo della mano con l'arteria ulnare.
2 In base alla sede di origine distinguiamo due diversi tipi di lembi:
lembi di vicinanza: un lembo le cui strutture provengano da zone in continuità anatomica
con l'area ricevente da riparare. Questi lembi permettono spesso di eseguire l'intervento
utilizzando lo stesso campo operatorio e di apportare tessuto con caratteristiche simili a
quello mancante;
lembi a distanza: un lembo le cui strutture componenti provengano da zone anatomiche
non in contiguità e talvolta anche notevolmente distanti da quella da riparare. Vengono a
loro volta suddivisi in:
o indiretti: quando il trasferimento deve essere eseguito in più tempi operatori. Si tratta
in genere di lembi con più peduncoli che attraverso successivi spostamenti vengono
avvicinati all'area ricevente fino all'impianto definitivo. Un esempio classico ma oggi
in disuso è il lembo tubulato (vedi successiva classificazione per forma);
www.slidetube.it
o
diretti: nei quali il trasferimento può avvenire in un unico tempo operatorio. Un
esempio di questa tipologia di lembo è il lembo libero con anastomosi
microvascolari. A differenza dei lembi fino a qui descritti nel lembo libero
microchirurgico il peduncolo assiale vascolare viene isolato, sezionato e direttamente
anastomizzato con tecniche microchirurgiche ai vasi presenti nell'area ricevente.
Questi lembi consentono oggi di risolvere in un unico tempo operatorio casi
altrimenti non risolvibili se non a prezzo di ripetuti atti chirurgici e lunghi tempi di
degenza. Di per contro richiedono una esecuzione accuratissima ed una indicazione
corretta in quanto le condizioni anatomiche, circolatorie e generali del paziente
debbono consentirne la realizzazione.
3 Sulla base della forma i lembi sono classificati in:
lembi tubulati: sono lembi a distanza, a peduncolo doppio che rivestivano notevole
importanza prima dell'avvento dei lembi liberi con anastomosi microvascolari. Vengono
allestiti attraverso due uncisioni parallele che permettono di avvolgere il lembo su se stesso
a formare un tubo. Tali lembi possono essere trasferiti per passaggi successivi in zone
distanti dal sito donatore (Vedi fig. 2) ;
lembi piani: a seconda della forma si distinguono in (Vedi fig. 3) :
o triangolari
o quadrangolari
o curvilinei
o bi-trilobati
4 Sulla base del movimento i lembi sono classificati in (Vedi fig. 4) :
lembi di avanzamento: il lembo viene trasferito con un movimento rettilineo rispetto al
peducolo;
lembi di rotazione: il lembo viene trasferito con un movimento di rotazione attorno ad un
asse fisso;
lembi di trasposizione: il lembo viene trasferito scavalcando o tunnelizzando una zona di
tessuto indenne interposta tra l'area donatrice e quella ricevente.
5 Sulla base delle caratteristiche del peduncolo i lembi sono classificati in:
lembi monopeduncolati: sono lembi dotati di un unico peduncolo, come ad esempio il
lembo pedidio di Mc Farlow, che viene scolpito sul dorso del piede ed è perfuso dall'arteria
pedidia. Se il lembo viene scolpito lungo tutto il suo perimetro mantenendo l'integrità del
solo peduncolo vascolare, che può essere isolato per un lungo tratto, si realizza un lembo
definito "ad isola", il quale può essere trasferito a distanza dalla sua sede originale,
peduncolato oppure mediante microanastomosi nella zona ricevente (lembi liberi
microvascolari);
lembi pluripeduncolati: ad esempio il lembo di Bakamjian che viene scolpito sulla parte
alta del torace con la base posizionata in sede parasternale e che è perfuso dai vasi perforanti
dell'arteria mammaria interna a livello degli spazi intercostali (Vedi fig. 5) .
www.slidetube.it
6 Sulla base della loro composizione tissutale, i lembi sono classificati in:
lembi monotissutali: costituiti da un unico tessuto, a loro volta suddivisi in:
o cutanei: il classico esempio è rappresentato dal "groin flap" (Mc Gregor & Jackson
1972), vascolarizzato dall'arteria circonflessa iliaca superficiale. L'asse del lembo è
rappresentato una linea che dal polso femorale all'inguine si dirige verso la spina
iliaca antero-superiore e provvede alla vascolarizzazione della porzione di cute che si
estende per 4 dita al di sopra ed al di sotto di essa e 4 dita oltre la spina iliaca anterosuperiore (Vedi fig. 6) ;
o fasciali: risultano costituiti da una porzione di fascia muscolare irrorata da un vaso a
decorso noto, come ad esempio la fascia temporale, vascolarizzata dall'arteria
omonima (Vedi fig. 7) ;
o muscolari: si tratta solitamente di un muscolo superficiale, come ad esempio il
muscolo gran dorsale, vascolarizzato dall'arteria toraco-dorsale (Vedi fig. 8) ;
o scheletrici: un esempio è rappresentato dal lembo di perone.
lembi compositi: sono composti da più tessuti e possono a loro volta essere suddivisi in:
o fascio-cutanei: descritti nel 1981 da Ponten, sono lembi costituiti da cute, sottocute e
fascia muscolare. Quest'ultima è percorsa da un ricco plesso vascolare che è in grado
di trasferire alla cute sovrastante grosse quantità di sangue attraverso vasi perforanti
che connettono le due reti sovrapposte, quella dermo-epidermica e quella fasciale. La
fascia, non avendo particolari esigenze metaboliche e contenendo un plesso ricco,
raccoglie sangue da differenti peduncoli e lo ridistribuisce alla cute. Cormack e
Lamberty (1984) hanno suddiviso i lembi fascio-cutanei in riferimento alle
caratteristiche dei peduncoli vascolari. Il lembo di tipo A è tipico degli arti inferiori,
con vasi che hanno un decorso parallelo all'asse maggiore dell'arto, con il peduncolo
appoggiato alla fascia muscolare. Il lembo di tipo B ha il suo esempio nel lembo
antecubitale. Il lembo di tipo C è perfuso da numerose perforanti che provengono da
una arteria profonda attraverso i setti muscolari;
o mio-cutanei: descritti alla fine degli anni '70, il presupposto anatomico è
rappresentato dal fatto che il plesso vascolare cutaneo riceve un efficace
rifornimento vascolare dal plesso dei muscoli sottostanti attraverso un fitto sistema
di perforanti miocutanee che perfondono un'area grossolanamente circolare del
diametro di circa 5 cm. I lembi mio-cutanei possono essere ruotati avendo come
punto fisso il peduncolo vascolare, o essere utilizzati come lembi liberi (Vedi fig.
9) . I muscoli superficiali sono caratterizzati da una distribuzione vascolare
particolare che consente di raggrupparli in 5 gruppi differenti. Tipo I, con un unico
peduncolo vascolare che penetra nel ventre muscolare, ad esempio il m. gemello.
Tipo II: con più peduncoli vascolari che lo penetrano il ventre a diversi livelli, dei
quali uno è predominante ed è l'unico in grado di perfondere tutto il muscolo,
solitamente situato in prossimità dell'apice del muscolo, ad esempio il m. gracile.
Tipo III: con 2 peduncoli, entrambe predominante, situati alle estremità del muscolo,
ad esempio il m. retto dell'addome. Tipo IV: dotato di numerosi peduncoli
segmentari, ma nessuno di questi è in grado di perfondere da solo tutto il muscolo,
ad esempio il m. sartorio. Tipo V: con un peduncolo predominante in prossimità
della sua origine ed una serie di peduncoli minori, situati nelle porzioni più
periferiche del muscolo, che possono perfondere il muscolo se mantenuti integri, ad
esempio il m. gran dorsale (Vedi fig. 10) ;
o osteo-mio-cutanei: sono lembi costituiti da un asse vascolare che attraverso delle
perforanti nutre un segmento osseo, muscolare e cutaneo; hanno una
vascolarizzazione di tipo assiale e possono essere prelevati sia come lembi compositi
che come lembi monotissutali ossei, ad esempio il perone;
www.slidetube.it
o
adiposo-fasciali: si tratta di lembi costituiti da fascia e tessuto adiposo sottocutaneo
in genere perfusi da vasi perforanti settali. Un esempio è costituito dal lembo fascioadiposo di Lai che viene prelevato a livello della faccia posteriore della gamba, nel
territorio del lembo surale. Ulteriori esempi sono costituiti dai lembi
adipofasciali/fasciocutanei che vengono utilizzati nella chirurgia ricostruttiva della
gamba e dell'avambraccio (Gumener, e Montandon, 1986-1991).
Fig. 1: Schema illustrante lembo random: lembo v-y per la ricostruzione del polpastrello.
Fig. 2: Lembi tubulati: tubulizzazione, trasferimento, separazione definitiva dal sito donatore
www.slidetube.it
Fig. 3: Classificazione dei lembi: forma
Fig. 4: Classificazione dei lembi: movimento
Fig. 5: Lembo assiale pluripeduncolato: il lembo di Bakamjian
www.slidetube.it
Fig. 6: Schema di lembo cutaneo
Fig. 7: Schema di lembo di fascia
Fig. 8: Schema di lembo muscolare
www.slidetube.it
Fig. 9: Scema di lembo muscolo-cutaneo
Fig. 10: Classificazione dei lembi muscolari rispetto alla vascolarizzazione
Indicazioni chirurgiche
Il lembo cutaneo rappresenta una tecnica ricostruttiva che viene utilizzata in alternativa agli innesti
cutanei, si riconoscono principalmente delle indicazioni assolute e relative, a loro volta condizionate
da criteri di scelta:
indicazioni assolute: copertura di strutture normalmente sprovviste di vascolarizzazione
autonoma o comunque scarsamente vascolarizzate:
o tendini sprovvisti di paratenon;
o segmenti scheletrici privi di periostio;
o cartilagine priva di pericondrio;
o lesioni o perdite di sostanza distrofiche, ipovascolarizzate, croniche (radiodermiti,
radionecrosi, fratture esposte, ecc.)
indicazioni relative: tutte quelle lesioni che per le caratteristiche intrinseche di profondità e
di sede, necessitano di una copertura che, per assolvere ad esigenze morfologiche e/o
funzionali, abbia una necessità di apporto di tessuto abbondante in quantità e spessore (ad
es. copertura di assi vascolo-nervosi).
www.slidetube.it
Criteri di scelta
Tra i criteri di scelta nella utilizzazione di un lembo, vanno considerati:
il rapporto costo/beneficio tra danno residuo nella zona donatrice e la qualità della
riparazione;
la necessità di assicurare in sede di lesione un apporto ematico adeguato e che garantisca la
riparazione tegumentaria anche grazie al trasporto di antibiotici, fattori immunitari e fattori
di crescita.
Accertamenti preoperatori
Gli accertamenti pre-operatori nella chirurgia ricostruttiva con lembi debbono fondamentalmente
appurare la presenza dei principali afflussi arteriosi e dei deflussi venosi.
E‟ ormai assurto a diagnostica di I livello, negli algoritmi di preparazione di un intervento
chirurgico con lembi, la funzione della flussimetria doppler. L‟identificazione dei peduncoli
vascolari è stata sistematizzata per molti lembi di frequente utilizzo ed è disponibile, ormai da
alcuni anni, sotto forma di atlante.
E‟ stato accertato che lo studio pre-operatorio ad una dissezione di lembo con flussimetria ecocolor-doppler contribuisce in maniera spiccata al successo dell‟intervento mettendo spesso al
riparo da complicazioni dovute ad alterazioni anatomiche od alla presenza di circoli dinamicamente
non fisiologici. Si può portare come esempio il caso della dissezione di un lembo radiale: in questo
caso occorre effettuare preoperatoriamente un esame doppler dei vasi dell‟arto superiore al fine di
verificare se, una volta sacrificata l‟arteria radiale, che viene sezionata a livello del polso, il pollice
viene sufficientemente perfuso dalla confluenza delle arcate palmari, supportate dall‟arteria ulnare.
Solo questo tipo di indagine, dunque, ci preserva dal commettere gravi errori che possono
comportare danni a livello dei distretti corporei perfusi dai vasi che andiamo ad utilizzare
nell‟allestimento dei lembi.
In particolare questa metodica si è resa indispensabile nell‟evoluzione dei recenti lembi “perforanti”
che fanno della direzione del flusso una delle loro caratteristiche principali.
Altra pratica utile e ad alta sensibilità nei risultati, è resa dall‟angiografia che permette di avere
risposte dinamiche assai precise e di render quadri vascolari complessi più leggibili ai fini
dell‟utilizzo di lembi. E‟ praticamente indispensabile nella valutazione pre-operatoria degli esiti di
traumi complessi degli arti, dove è in grado di dare al chirurgo indicazione a riguardo della tecnica
più adeguata, ed in caso di approccio microchirurgico permettere la definizione del sito
anastomotico più favorevole.
Inoltre in associazione alla TAC, Angio-Tac, definisce in modo molto intelligibile i corretti rapporti
di anatomia topografica vascolare, contribuendo come approfondimento diagnostico alla
visualizzazione tridimensionale del sito da ricostruire.
www.slidetube.it
Complicanze
Uno dei presupposti fondamentali per la corretta esecuzione di un lembo è l'esecuzione d'un corretto
programma preoperatorio, al fine di non incorrere nell‟errore di allestire un lembo insufficiente alla
riparazione prevista.
Bisogna inoltre effettuare una previsione del risultato finale, cercando di far coincidere le linee di
sutura con le linee di tensione cutanea, ripartendo le forze di trazione secondo vari vettori, senza
trascurare che è fondamentale il raggiungimento anche d'un risultato esteticamente valido.
Non può essere trascurata la vascolarizzazione, il cui rispetto deve garantire la vitalità del lembo
allestito; in particolare, deve essere posta attenzione al ritorno venoso in quanto più delicato
dell‟afflusso arterioso. Durante l‟esecuzione dell‟intervento occorre effettuare manipolazioni il più
possibile atraumatiche, in modo da evitare torsioni e trazioni eccessive del peduncolo vascolare del
lembo.
Infine, nei casi in cui sia necessario, non possono essere tralasciati i procedimenti di solito utilizzati
per rendere più sicuro l‟intervento come l‟autonomizzazione del lembo, l‟accertamento della vitalità
prima di recidere i peduncoli e i procedimenti di salvataggio (riposizionamento del lembo, incisioni
di scarico, ecc.).
Nonostante tutti questi accorgimenti, tuttavia, è possibile incorrere in complicanze, che sfociano
nella perdita parziale o totale del lembo.
Schematicamente le principali cause di complicazioni sono:
Preoperatorie
o errato disegno del lembo
o sottostima delle dimensioni della sede ricevente
o stato di salute del paziente
Intraoperatorie
o errori di tecnica
o errori di disegno
o errata scelta dei vasi riceventi
o errori di giudizio
Postoperatorie
o estrinseche:
 torsione e/o pressione del peduncolo;
 infezione;
 trombosi vascolari
o intrinseche:
 ischemia distale