4. Esofagectomia cervicale e ricostruzione con lembo muscolo

4. Esofagectomia cervicale e
ricostruzione con lembo
muscolo-cutaneo
L’utilizzo dei lembi cutanei o miocutanei nella ricostruzione dell’esofago rappresenta un’opzione chirurgica
limitata pressoché esclusivamente al tratto cervicale e
abitualmente impiegata come opzione di seconda scelta
rispetto alla ricostruzione con visceri, che consente una
ripresa più rapida dell’alimentazione per os e una
degenza più breve. Il tipo di ricostruzione è estremamente diverso, e pertanto difficilmente codificabile, a
seconda che si debba ricostruire un intero segmento
faringo esofageo (ricostruzione circonferenziale) o che
si debba attuare una ricostruzione parziale nei pazienti
in cui, nella fase demolitiva, sia stato possibile risparmiare parte del tessuto faringo-esofageo.
L’endoscopista si trova raramente a osservare una ricostruzione con lembi; e a volte di fronte a procedure non
standardizzate nella valutazione di un paziente sottoposto a tale intervento dovrà avvalersi di una consultazione con il chirurgo generale, plastico od otoiatra, che ha
sottoposto il paziente all’intervento.
Descrizione
La tendenza attuale è di eseguire la fase ricostruttiva
nella stessa seduta operatoria dopo la fase demolitiva. La
scelta del lembo è in relazione all’entità del difetto da
ricostruire.
Lembi locali cutanei secondo la metodica di
Wookey
Prevede di ricavare un neo-esofago utilizzando la cute
del collo.
Lembo miocutaneo tubulizzato, prelevato a
distanza
La ricostruzione più classica è quella secondo la tecnica
di Bakamjian che prevede l’impiego di un lembo, detto
pettorale, in sede pretoracica a base parasternale, la cui
vascolarizzazione è basata sulle prime 3-4 perforanti dell’arteria mammaria interna (Tabella 1).
Altro lembo di diffuso impiego è il latissimus dorsi,
lembo ampio che origina dalle ultime sei vertebre toraciche ed è vascolarizzato dall’arteria toraco-dorsale.
Le dimensioni di ambedue i lembi consentono di ricavare un tubulo di dimensioni tali da poter sostituire l’ipofaringe e l’esofago cervicale. A volte il lembo viene utilizzato in ricostruzioni che prevedono la sua tubulizzazione parziale e la sutura con un residuo di parete posteriore formata dalla mucosa faringo-esofagea o, ancora, con
una parte posteriore formata dalla fascia prevertebrale.
Nel caso in cui dal lembo venga ricavato un tubulo sia
l’anastomosi tra l’ipofaringe e il tubulo sia l’anastomosi
tra il tubulo e l’esofago vengono confezionate manualmente (Figure 1-2-3-4).
Indicazioni all’intervento
- Neoplasie dell’ipofaringe o dell’esofago cervicale
qualora sia impossibile l’utilizzo di un viscere
- Fallimento di precedenti tentativi di ricostruzione
con viscere
Interventi
Possono essere impiegati principalmente tre tipi di ricostruzione:
- lembi locali cutanei, come descritto da Wookey;
- lembi muscolo cutanei prelevati a distanza, prevalentemente il gran dorsale o il gran pettorale, e trasposti
alla regione cervicale conservando il peduncolo
vascolare;
- lembo libero rivascolarizzato trasposto al collo mediante suture micro vascolari (meno frequentemente).
Lembo libero rivascolarizzato
Viene utilizzato abitualmente un lembo cutaneo antibrachiale, che viene rivascolarizzato mediante anastomosi microchirurgica sui vasi cervicali (arterie tiroidee,
vena giugulare) e da cui si ricava un tubulo che viene
anastomizzato manualmente al faringe e all’esofago cervicale residuo.
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La refertazione endoscopica nel digerente operato
Risultati
L’endoscopia deve fornire al chirurgo le informazioni
relative alla sede della fistola, che può essere localizzata
all’anastomosi prossimale o distale, ma anche sul margine di sutura del lembo nel caso in cui da questo sia stato
ricavato un tubulo, e le informazione relative alle dimensioni e alle caratteristiche dei margini, se sono già epitelizzati o no. L’esatta conoscenza di questi parametri può
indirizzare il tipo di trattamento, conservativo (NPT,
drenaggio e nursing accurato della fistola) o chirurgico.
Si tratta di un intervento particolarmente lungo, tecnicamente complesso e gravato da elevati tassi di complicanze locali (ematomi, deiscenze della ferita, suppurazioni, ecc. 25-30%) e, soprattutto, in termini di comparsa di fistole salivari, che incidono fino al 30-40%. Va
comunque ricordato che nella maggior parte dei casi
costituisce una soluzione tecnica di necessità.
PUNTI
Complicanze
CHIAVE
Diagnosi
- Disagevole: utilizzare cappuccio distanziatore
- Intubazione transnasale per valutazione ipofaringe
- Insufflare poco
- Definire sede e caratteri della fistola
Complicanze precoci
- Necrosi del lembo
- Fistola salivare, dell’anastomosi prossimale o distale, o
del tubulo ricavato dal lembo
Complicanze a medio e lungo termine
Terapia
- Conservativa: NPT, drenaggio, nursing accurato
- Chirurgica: da valutare caso per caso
- Stenosi anastomotica, dell’anastomosi prossimale o
distale
- Disturbi di transito attraverso il tubulo
Complicanze precoci
Necrosi ischemica
La necrosi ischemica acuta può rappresentare la complicanza più temibile della ricostruzione con lembi liberi,
anche se in realtà la sua incidenza è estremamente varia
a seconda del tipo di ricostruzione effettuato: in letteratura viene segnalata nel 3%-6% circa dei casi.
Qualora vi sia il sospetto clinico di un problema ischemico può essere utile sottoporre il paziente a cauta
endoscopia, senza procedere con eccessiva insufflazione, poichè l’aria insufflata può aggravare l’entità del
danno (Figura 5). La difficoltà nel valutare il trofismo
del lembo è legata al fatto che l’endoscopista può trovarsi a osservare il trofismo di un neoesofago costituito
da cute oppure da cute e da residui di mucosa ipofaringea o esofagea, e quindi a dover valutare un quadro
endoscopico raro, di cui spesso non ha grande esperienza. Non potendo o non riuscendo a distendere bene il
lume con l’insufflazione, inoltre, la visione risulta veramente difficile; in questo caso l’uso di un cappuccio
distanziatore può essere d’aiuto.
Per la valutazione dell’ipofaringe è preferibile l’intubazione transnasale.
Complicanze a medio e lungo termine
Stenosi cicatriziali
Possono verificarsi a livello delle anastomosi prossimale
e distale (più frequente) e sono per lo più causate dal
processo cicatriziale di guarigione dell’anastomosi stessa (Figure 6-7).
Il trattamento consiste in dilatazioni con dilatatori di
Savary® (da noi preferiti poichè consentono un miglior
dosaggio della forza con cui si dilata) o con i TTS®, effettuate gradualmente, progressive e ravvicinate, seguite da
eventuali altre dilatazioni di mantenimento .
Questo tipo di stenosi è in realtà molto resistente alle
dilatazioni e la cute poco elastica può facilmente lacerarsi anche con dilatazioni minime (Figura 8); può essere
talvolta indicato posizionare una protesi autoespansibile
rimovibile, ma più frequentemente si deve ricorrere al
reintervento chirurgico con una plastica di allargamento.
PUNTI
CHIAVE
Terapia
- Dilatazioni endoscopiche
- Protesi autoespandibile ricoperta
- Intervento chirurgico di plastica di allargamento
Fistola salivare
Come abbiamo riportato precedentemente, può manifestrasi fino al 30-40% dei casi.
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Esofagectomia cervicale e ricostruzione con lembo muscolo-cutaneo
PUNTI
Disturbi di transito
I disturbi del transito attraverso il tubulo, sia cutaneo sia
miocutaneo, possono dipendere oltre che dal formarsi di
una stenosi anastomotica (Figura 6) anche da una vascolarizzazione non ottimale, che comporta una lenta retrazione ischemica del lembo trasposto. É molto difficile
differenziare sulla base della visione endoscopica un
tubulo stretto per retrazione cicatriziale (Figure 9-10)
da un tubulo stretto per un errore tecnico o altre cause
nel confezionamento, più evidente quando è presente
una recidiva di malattia a livello del tubulo o dell’esofago sottostante (Figure 11-12).
In questo caso all’endoscopista viene richiesta la descrizione della stenosi e l’individuazione della presenza di
eventuali alterazioni della superficie (cute). Una diagnosi differenziale tra la stenosi anastomotica di natura
cicatriziale e una possibile ripresa di malattia, se non
possibile endoscopicamente, può richiedere una Ecoendo (difficile a questo livello) o una TAC-PET (Figure
12-13).
Il trattamento della stenosi cicatriziale sarà di tipo
endoscopico, con dilatazioni molto graduali, per evitare lacerazioni, mediante sonda di Savary®; tuttavia
molto spesso l’intervento può rappresentare la scelta
più indicata.
CHIAVE
Diagnosi
- Differenziare la stenosi cicatriziale da quella per
recidiva di malattia
Terapia
- Dilatazioni endoscopiche
- Protesi autoespandibile ricoperta
- Intervento chirurgico di plastica di allargamento
Follow-up
Non è necessario un immediato controllo radiologico
e/o endoscopico prima di iniziare ad alimentare il
paziente, perché è sufficiente la clinica. Sono invece
indicati un controllo radiologico con pasto baritato e
una EGDS una volta stabilizzatosi l’intervento chirurgico, il che avviene in genere tra il primo e il secondo
mese (Figure 14-15). I successivi controlli saranno programmati una volta all’anno o in base alla sintomatologia se dovessero comparire disfagia o dolore.
Letture consigliate
1) Clark JR, Gilbert R, Irish J, et al. Morbidity after flap reconstruction of hypopharyngeal defects.
Laryngoscope 2006;116:173-18
2) Spriano G, Pellini R, Roselli R. Pectoralis major myocutaneous flap for hypopharyngeal reconstruction. Plast Reconstr
Surg 2002;110:1408-1413
3) Ancona E, Pianalto S, Bonato F, et al. L’uso del lembo miocutaneo latissimus dorsi peduncolizzato nella chirurgia ricostruttiva cervicale. Chirurgia 1992;5:291-295
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La refertazione endoscopica nel digerente operato
Scheda sinottica
Lembo trasposto
Valutazione endoscopica
- Contenuto (ingesti, bile, schiuma)
- Calibro
- Colore mucosa
- Alterazioni mucose
- Polipi, neoformazioni
- Tortuosità (anse accentuate, inginocchiamenti, compressioni o impronte ab estrinseco)
Faringe: valutare l’eventuale presenza di residui di malattia, escludere la presenza di micosi, faringite.
Anastomosi a monte: deve presentare calibro adeguato
(almeno 13-14 mm) facilmente valutabile comparando il
calibro dello strumento in uso. Si devono poi considerare la
plasticità, l’eventuale presenza di fili o altro materiale di
sutura affiorante (che vanno se possibile eliminati), l’integrità mucosa o zone sospette di recidiva.
Lembo miocutaneo: superata l’anastomosi il lembo miocutaneo potrà presentare peli, o comunque gli annessi cutanei fisiologicamente presenti nella sede volare del prelievo;
dovrà presentarsi pulito e regolare; è necessario inoltre
valutarne la vascolarizzione.
Anastomosi a valle: l’anastomosi tra l’ansa digiunale e
l’esofago a valle deve presentare un calibro adeguato
(almeno 13-14 mm). Come per l’anastomosi a monte, è
necessario considerarne la plasticità, l’eventuale presenza
di fili o altro materiale di sutura affiorante (che vanno se
possibile eliminati), l’integrità mucosa, o zone sospette di
recidiva.
Esofago a valle: valutarne il calibro, l’aspetto mucoso, la
vascolarizzazione ed escludere eventuale presenza di
malattia, micosi e/o esofagite.
Anastomosi a monte e a valle
- Calibro
- Plasticità
- Fili o altro materiale di sutura affiorante
- Erosioni-ulcere-fibrina, ecc.
- Sospetto di recidiva (granulazioni, mammellonature, ecc.)
Esofago a valle
- Calibro
- Transitabilità
- Aspetto mucoso
- Esclusione di metacroni
Esempio di referto
Ipofaringe: regolare, anastomosi superiore ampia e plastica.
Lembo trasposto: vitale, visibili alcuni peli.
Anastomosi inferiore: di calibro sufficiente.
Esofago a valle: regolare, in particolare non si osservano
segni di malattia.
Cardias: regolare, non si osservano segni di reflusso e/o
esofagite.
In sintesi
Ipofaringe/esofago cervicale
- Recidiva neoplastica (eventuale colorazione)
- Micosi
Anastomosi
- Calibro
- Plasticità
- Fili o altro materiale di sutura affiorante
- Erosioni-ulcere-fibrina, ecc.
- Sospetto di recidiva (granulazioni, mammellonature, ecc.)
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