Endometriosi

DOLORE PELVICO CRONICO
Endometriosi
Stefano Venturoli
Clinica Ginecologica e Fisiopatologia della Riproduzione Umana
Università di Bologna
Alma Mater Studiorum
ENDOMETRIOSI: DEFINIZIONE
Patologia caratterizzata dalla presenza di tessuto
endometriale (ghiandole e stroma) in sede eterotopica e
cioè al di fuori dalla cavità uterina
QUADRO ISTOLOGICO:
I focolai di endometriosi sono costituiti
- da tubuli ghiandolari,
- circondati da stroma citogeno
- e spesso da fibre muscolari lisce.
Meccanismo eziopatogenetico
della malattia
• Un ENDOMETRIOSI :UTERO in MINIATURA
• l’endometrio ectopico risponde alle stimolazioni
ormonali allo stesso modo dell’endometrio vero e
proprio subendo
processi di proliferazione,
trasformazione secretiva e quindi di necrosi e
sfaldamento.
• Le lesioni sanguinano in corrispondenza del flusso
mestruale determinando un
a) processo infiammatorio e successivamente
b) una reazione fibrosa
CARATTERIZZAZIONE
Malattia benigna:
- con atteggiamento aggressivo nei confronti degli organi pelvici
ed extrapelvici
- riattivata mensilmente con il flusso mestruale
- difficile da eradicare
- con andamento cronico
I quadri clinici sono variabili:
- da piccole lesioni, con sintomi sfumati e modesta
compromissione funzionale
- a numerose lesioni, anche molto grandi ed estese a tutta la
pelvi con significativi danni e disturbi
- fino a modificare gravemente la normale anatomia degli organi
pelvici ed extra pelvici, compresi intestino, uretere vescica e retto
e coinvolgendo anche organi lontani (diaframma, polmoni)
CARATTERIZZAZIONE
• E’ una patologia che comporta quasi sempre
per la donna
• 1) una severa sintomatologia dolorosa e una
complessiva perdita di benessere
• 2) la compromissione degli organi riproduttivi con uno
stato di subfertilità o di infertilità assoluta.
• 3) la compromissione di più organi addominali con il
rischio della perdita dello stato di salute fisica e
psichica,
• 4) un impatto fortemente negativo sulla qualità di vita e
con riflessi negativi in ambito di coppia, famigliare e
sociale
CARATTERIZZAZIONI
- Colpisce preferibilmente le donne in età fertile
con una maggiore frequenza tra i 30 e i 40 anni,
- rara prima del menarca
- tende a scomparire in menopausa.
Fattori di rischio:
menarca precoce, cicli brevi e mestruazioni abbondanti
nulliparità
familiarità (bias diagnostico?)
contaccettivi intrauterini
diagnostica aggressiva
EPIDEMIOLOGIA
- 150 MILIONI DI DONNE COLPITE NEL MONDO SECONDO UNA
STIMA OMS
- PREVALENZA:
•
10% CIRCA NELLE DONNE IN ETÀ RIPRODUTTIVA
Crosignani PG et al, Human Reproduction Update 2006
Antonelli A et al, European Urology 2006
•
45% IN PAZIENTI CON DOLORE PELVICO
Farquar CM British Medical Journal 2000
Hart RJ et al, The Cochrane Library 2006
•
25 % IN PAZIENTI INFERTILI
Parazzini et al, Registro italiano
TEORIE EZIOPATOGENETICHE
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•
•
•
•
Teoria dell’impianto
Teoria della estensione diretta
Teoria della metaplasia celomatica
Teoria dei residui embrionari
Fattori genetici
Teoria della metastatizzazione
linfatica o ematica
• Teorie immunitarie
• Fattori ambientali
Teoria dell’impianto
Passaggio (reflusso) di tessuto endometriale
dalla cavità uterina alla cavità addominale
attraverso le salpingi, con il successivo
impianto ectopico
Sampson nel 1927 suggerì che il reflusso tubarico
avvenisse durante la mestruazione.
La presenza di liquido mestruale è comunemente presente
in cavità peritoneale nelle pz con tube pervie.
Teoria della estensione diretta
Diretta invasione dell’endometrio attraverso
la Junction Zone Endometrio/miometriale
dentro la muscolatura uterina (Adenomiosi)
ALTERAZIONE SPESSORE JZ E ORIENTAMENTO FIBRE MUSCOLARI
ALTERAZIONE CONTRAZIONI UTERINE (IPERPERISTALTISMO)
TRAUMATISMO UTERINO E DESQUAMAZIONE ENDOMETRIO BASALE
PENETRAZIONE GHIANDOLE ENDOMETRIALI NEL MIOMETRIO
Anatomia dell’Endometrio e del Miometrio
-Non c’è delimitazione anatomica tra endometrio e miometrio
- Manca una sottomucosa e le gh. endom. confinano “libere”
-Ogni strato anatomico ha modalità funzionali differenti
Teoria della metaplasia celomatica
Trasformazione delle cellule peritoneali in tessuto
endometriale
I dotti mulleriani e l’ovaio hanno la medesima origine
embrionale
Teoria della metaplasia
celomatica: le evidenze
• L’endometriosi può svilupparsi ovunque nella cavità addominale
• Nella localizzazione toracica viene interessata per lo più la
pleura
• Possibile la manifestazione nel maschio
• Endometriosi possibile nelle pz con S. di Rokitansky
Teoria dei residui embrionari
Cellule di origine mulleriana verrebbero
attivate a generare endometrio ectopico,
da specifici stimoli
• Russel 1899: presenza di endometrio in ovaia
macroscopicamente normali.
• Spiegazione alla possibilità di endometriosi nel
maschio.
Teoria della induzione
L’endometrio desquamato produce
sostanze che inducono i tessuti peritoneali
a trasformarsi in endometrio ectopico.
La metastatizzazione linfatica
• Estesa rete linfatica tra utero, ovaia, tube, pelvi, linfonodi vaginali,
rene e ombelico.
• Le cellule endometriali possono migrare per queste vie.
• Javert 1952: linfadenectomia pelvica: endometriosi nel 6.5%, in pz
con endometriosi i linfonodi erano interessati nel 29% dei casi.
La metastatizzazione ematica
• L’iniezione endovenosa di cellule endometriali può indurre
endometriosi polmonare nei conigli. (Hobbs, 1940)
Teoria composita
• Estensione diretta.
• Passaggio trans-tubarico di endometrio
ed impianto su peritoneo ed organi
peritoneali.
• Metastasi linfatiche.
• Metastatizzazione ematica.
Fattori genetici
• Prevalenza aumentata nelle parenti di
primo grado di pz malate.
Fattori ambientali
Diossina
Teorie immunitarie
• Leucociti del liquido peritoneale: aumentati
nelle pz malate (macrofagi, T helper, natural
killer).
• Fattori umorali di produzione leucocitaria:
aumentati nel LP di pz malate (MDGF, IL1,TNF, TGF, interleuchine…).
• Alterazione del ciclo vitale leucocitario.
• Esaltazione dell’attività chemiotattica
macrofagica.
• Diminuzione dell’attività delle cellule NK.
Lesioni Endometriosiche
• L’aspetto
macroscopico
delle
lesioni
endometriosiche
è
molto
variegato
dipendendo da numerosi fattori capaci di
influenzare le caratteristiche e la morfologia
dei foci endometriosici, dal loro esordio
attraverso le varie fasi di evoluzione
• (è una malattia evolutiva e cronica e quindi
cambia in continuazione !)
• EVOLUZIONE DELLE LESIONI
• Il sanguinamento del tessuto endometriosico
inizialmente determina escrescenze e vescicole
emorragiche spesso sopraelevate : la maggiore o
minore presenza di emosiderina veicolata dai
macrofagi all’interno delle lesioni ne determina un
colore talora rosso, marrone o nero.
• La flogosi cronica e la conseguente reazione
fibrotica, sempre più estesa, inducono processi di
atrofia bianca, retrazione “a stella” del peritoneo o
vere e proprie lacune peritoneali con sequestro di
tessuto peritoneale di ampiezza variabile.
Tipologia multiforme delle lesioni
endometriosiche
•
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•
•
•
•
Lesione "powder-burn“.
Lesione bluastra.
Lesione bianca simile al tessuto cicatriziale.
Lesioni papillari chiare, marrone tenue o rosso
fiamma che sono generalmente di recente sviluppo e
molto sensibili alle fluttuazioni ormonali.
Tasche peritoneali (S. di Allen Masters) che spesso
nascondono impianti endometriosici.
Noduli del setto retto-vaginale che possono giungere
ad interessare l’epitelio vaginale.
Endometriomi
Lesioni aderenziali
Le lesioni peritoneali
Le lesioni variano da
vescicole chiare,
bianche opache,
escrescenze
ghiandolari, polipoidi,
petecchiali, zone
ipervascolarizzate,
vescicole e aderenze
sotto-ovariche.
Focolai superficiali
ricchi di emosiderina
Le lacune peritoneali
• Le lesioni nodulari, che si caratterizzano
per la maggior presenza di tessuto fibroso e
muscolare liscio nel contesto di quello
ghiandolare e stromale, completano il
quadro morfologico endometriosico:
• si sviluppano a carico delle strutture
fibromuscolari della pelvi e cioè del setto
retto vaginale. con estensione anche ai
fornici vaginali e alla vagina, dei ligamenti
utero sacrali e di quelli utero ovarici .
L’endometriosi ovarica
• La lesione più caratteristica è
l’endometrioma ovarico
– Lesione cistica a contenuto liquido denso scuro,
– diametro non superiore ai 10-12 cm.
• Si associano lesioni superficiali classiche o
atipiche.
• Sono generalmente presenti aderenze che
fissano l’ovaio alla fossetta ovarica.
La formazione di aderenze peritoneali,
• fra parti anatomiche dello stesso organo
(tuba con tuba, intestino con intestino) ,
• fra organi differenti (fra tube ed ovaia, fra
ovaia ed intestino, fra vescica ed intestino)
esprime la presenza di una patologia di lunga
durata e di un elevato grado di invasività ed
aggressività.
Endometriosi vescicale
Cisti ovariche
uterus
Aderenze uterointestinali
lo
cds
ro
lt
rt
rectum
Pelvi normale
Endometriosi
intestinale
Endometriosi pelvica
ENDOMETRIOSI ADDOMINO-PELVICA
Endometriosi plica
vescicouterina
Endometriosi del douglas
Endometriosi diaframmatica
Endometriosi del sigma
Endometriosi severa
Endometriosi severa
Stenosi da endometriosi del
sigma
SINDROMI ADERENZIALI
Aderenze enterouterine
Aderenze uteroannessiali
Aderenze uteroannessiali
Endometriosi ovarica
• E’ l’organo più
frequentemente
colpito (Bias Diagnostico)
dall’endometriosi
(80% monolaterale,
50% bilaterale).
• L’ovaio sn è
prevalentemente
colpito
Cisti ovariche endometriosiche
LOCALIZZAZIONI
•
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•
•
•
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•
•
•
LEGAMENTI UTERO SACRALI
PAGINE POSTERIORI DEL LIG. LARGO
LIG. UTERO OVARICO
TUBE
OVAIO
UTERO (adenomiosi)
CAVO DEL DOUGLAS E PERITONEO
PELVICO
SETTO RETTO-VAGINALE
VESCICA, URETERI, RENI
INTESTINO (SIGMA)
FORNICI VAGINALI (Posteriore)
GENITALI ESTERNI
Sintomatologia e Localizzazione
PREMESSA
• Il tessuto endometriosico può svilupparsi in
numerose sedi anatomiche
• la localizzazione dell’impianto e l’entità della sua
estensione, spiegano frequentemente e
differenziano la sintomatologia accusata dalla
donna.
• Tutte le sedi, anche se coinvolte in misura %
differente sono importanti e possono
comportare differenti implicazioni cliniche.
SINTOMATOLOGIA e localizzazione
• DISMENORREA- ai genitali
• DISPAREUNIA- utero sacrali, Douglas, aderenze
• DOLORE OVULATORIO- ovaio e salpingi
• DOLORE DURANTE LA MINZIONE- vescica e
peritoneo plica vescicale
• DOLORE DURANTE LA DEFECAZIONE- retto,
Douglas,setto retto-vaginale
• DOLORE PELVICO CRONICO- compromissione
addomino-pelvica
DIAGNOSI
Nel 20-25% dei casi l’endometriosi è
asintomatica e viene diagnosticata
casualmente durante un intervento di
laparoscopia per sterilità
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
•Flogosi pelviche
•Tumefazioni ovariche di altra natura
•Varicocele pelvico
•Cistitie/o trigoniti recidivanti
•Appendicopatia
•Aderenze post-chirurgiche
•Disturbi osteo-muscolari
Anamnesi
Valutazione sintomatologica
Esame obiettivo
Visita Ginecologica/Indagini
strumentali/laboratorio
Anamnesi e Valutazione Sintomi
Fattori Predisponenti
Quantificazione e tipizzazione dei sintomi
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•
Dismenorrea
Ovulazione dolorosa
Dolore pelvico cronico
Dispareunia
Sintomi intestinali
dolore alla defecazione-con la mestruazione
dolore alla defecazione –sempre
tenesmo vescicale alla defecazione
melena
gonfiore
stipsi
diarrea
Disuria
con la mestruazione
sempre
Menorragie
Astenia
Dolore con alcuni movimenti
Esame obiettivo ginecologico:
•Prima durante e dopo il flusso mestruale
•Utero aumentato di volume spesso in retroversione fissa
•Ovaia ingrossate, fornici retratti o induriti
•Legamenti utero sacrali retratti e dolenti
•Tumefazioni a livello del Douglas
•Focolai bluastri del collo dell’utero e dei fornici
.
Indagini strumentali/laboratorio
•Ecografia pelvica transvaginale
•Identifica il’ 70% delle lesioni pelviche: non
sempre quelle superficiali e quelle intestinali
•CA-125
•Identifica le lesioni cistiche ovariche
•Clisma opaco e/o rettocolonscopia
•Ecografia renale e/o urografia
•Cistoscopia
•RMN/TC spirale
•Laparoscopia
•Esame istologico
•Confermano la diagnosi, identificano lesioni
superficiali e stadiano l’Endometriosi
TRATTAMENTO
MEDICO:
CHIRURGICO:
TRATTAMENTO MEDICO
• Tp E/P
• Danazolo
• Gestrinone
• Medroxyprogesterone acetato
• Analghi GnRH
La soppressione della funzione ovarica
1) riduce la sintomatologia e sembra che i farmaci
studiati abbiano la stessa efficacia, ma effetti
collaterali e costi diversi.
2) il trattamento medico ritarda le recidive , le
rende meno gravi ma le preveniene solo in parte
(40%) .
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
CHIRURGICO
Distruggere tutte le lesioni endometriosiche
(escissione, laser, coagulazione)
Ripristinare i normali rapporti anatomici,
riducendo il dolore pelvico
Preservare o ristabilire la fertilità
Limitare le recidive
TRATTAMENTO CHIRURGICO
DELL’ENDOMETRIOSI
•L’exeresi chirurgica delle lesioni endometriosiche non è
mai molto facile anche nel caso di focolai poco profondi
ed estesi
•Negli stadi più avanzati l’exeresi chirurgica delle lesioni
endometriosiche può essere altamente complessa e
talvolta i suoi rischi superiori ai benefici
•Il principio generale e’ l’ablazione “oncologica” della
totalità dei focolai di endometriosi
•Il tasso di recidive e di reintervento è molto elevato
ENDOMETRIOSI: SINTESI
DANNI, IMPLICAZIONI CLINICHE,
RIFLESSI SULLA SALUTE E SULLA
QUALITA’ DELLA VITA
1) Effetti dell’endometriosi sulla
morfologia e funzionalità tubarica
(Sterilità)
(sanguinamento, flogosi, reazione fibrosa)
Il danno tubarico
• Negli stadi iniziali le tube non sono generalmente
interessate.
• Alterazione dei suoi rapporti con utero e ovaio per la
alterata lunghezza dei legamento u.o. e inf.p.
•
•
•
Microdiverticoli multipli del lume tubarico
prossimale.
Lesioni della sierosa che infiltrando
danneggiano la muscolare con fibrosi e
aderenze.
Dilatazione ampollare:
a)Conglutinazione fimbriale
b)Fimosi con meato puntiforme
c)Dilatazione ampollare
d)Occlusione tubarica
Effetti dell’endometriosi sulla
fertilità
L’endometriosi severa causa
• tenaci aderenze pelviche e distorsione della anatomia pelvica.
• Le tube possono essere danneggiate o chiuse.
• Le ovaia spesso contengono cisti di endometriosi
(endometriomi) e possono essere aderenti all’utero,
all’intestino o alla parete laterale pelvica.
• Il danno ovarico può portare ad una riduzione della riserva
ovarica e ad una ridotta qualità ovocitaria.
L’endometriosi, di primo e secondo grado produce
• sostanze in grado di alterare, motilità delle fimbrie, la
capacitazione spermatica, la qualità e la fecondabilità
dell’oocita
Il danno tubarico
Il danno tubarico
•Decorso, calibro, superficie e pervietà delle tube
(cromoscopia)
Idrosalpinge bilaterale
Tuba regolare
cromoscopia
Tuba tortuosa
Tuba di calibro irregolare
Cromoscopia in tuba di
calibro irregolare
•Caratteristiche delle fimbrie
Fimbrie
libere
Fimbrie parz conglutinate
Fimbrie corte ma libere
•Presenza di patologie pelviche
La visualizzazione diretta e ingrandita degli organi
genitali e delle loro caratteristiche rende la tecnica
laparoscopica la più precisa tra le altre metodiche
diagnostiche
IN SINTESI
Gravi effetti dell’endometriosi sulla
fertilità
2) Effetti dell’endometriosi sulla anatomia e
sulla funzione degli organi pelvici ed
extrapelvici in relazione alla localizzazione
(sanguinamento, flogosi, reazione fibrosa)
Endometriosi vescicale
Endometriosi
ureterale
Endometrosi del setto retto
vaginale
Endometriosi setto retto-vaginale
Endometriosi IV stadio
Endometriosi vaginale
Endometriosi retto
Endometriosi diaframma
IN SINTESI
L’ Endometriosi determina un
sovvertimento totale dell’anatomia
degli organi pelvici ed extrapelvici e
dei loro rapporti, e il peggioramento
delle loro funzioni
3-4) Effetti dell’endometriosi sulla
sintomatologia complessiva e sulla qualità
della vita della donna
IN SINTESI
1. Elevata aggressività locale verso tutti gli organi pelvici
2. Inefficacia terapeutica e alto tasso di recidive
3. Reiterati trattamenti chirurgici e iatrogeni
Severa
sintomatologia
Dolorosa
Perdita del benessere
Severa
Compromissioni
di più organi
Perdita della salute
Severa
Compromissione
organi riproduttivi
Infertilità
Impatto fortemente
negativo sulla salute e qualità
di vita e aspettative della donna
CARATTERIZZAZIONE
• E’ una patologia che comporta quasi sempre
per la donna
• 1) una severa sintomatologia dolorosa e una
complessiva perdita di benessere
• 2) la compromissione degli organi riproduttivi con uno
stato di subfertilità o di infertilità assoluta.
• 3) la compromissione di più organi addominali con il
rischio della perdita dello stato di salute fisica e
psichica,
• 4) un impatto fortemente negativo sulla qualità di vita e
con riflessi negativi in ambito di coppia, famigliare e
sociale
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