La sorveglianza della Paralisi
Flaccida Acuta (PFA) in Lombardia
negli anni 2002-2011
REFERENTE REGIONALE: Dott. Sandro Binda
COLLABORATORI: Dott.sse Laura Bubba, Monia Gambino,
Laura Pellegrinelli e Valeria Primache
Laboratorio di Virologia
Dip. di Scienze Biomediche per la Salute
Università degli Studi di Milano
Organizzazione della rete di sorveglianza
della PFA in Lombardia
Dal 1997 il Centro di Riferimento Regionale (CRR) è il
laboratorio di Virologia del Dip. di Scienze Biomediche
per la Salute, già Dip. di Sanità Pubblica-MicrobiologiaVirologia dell’Università degli Studi di Milano
Compiti del CRR lombardo
Raccogliere le adesioni degli Ospedali e coordinare e
sollecitare la loro attività
Ricevere le segnalazioni quindicinali di
assenza/presenza di casi da parte degli Ospedali
Condurre le indagini virologiche sui campioni
biologici dei pazienti con PFA, in quanto centro
dotato di laboratorio accreditato
Raccogliere i dati da comunicare all’ISS
Compiti del CRR lombardo: adesioni degli Enti
- Dal 1997 la rete di sorveglianza è
andata a implementarsi sempre più,
coinvolgendo un buon numero di
strutture ospedaliere distribuite tra le
province lombarde
- Nel 2011 gli Ospedali aderenti alla rete
sono 45, appartenenti a 30 Aziende
Ospedaliere, distribuiti nelle 12 province
lombarde
1 2 1 2
8
6
2
2
2
13
3
3
Strutture aderenti nel 2011
Compiti del CRR lombardo: interventi di routine per gli ospedali
Lettera inviata a inizio anno
indirizzata ai Referenti e ai
Direttori Sanitari e Generali degli
Ospedali
Lettera quadrimestrale indirizzata ai
Referenti e ai Direttori Sanitari e
Generali delle strutture ospedaliere
aderenti alla rete riguardo l’attività
svolta:
-
Richiesta dell’indicazione dei
referenti
-
Prospetto delle segnalazioni
quindicinali ricevute
-
Il quadro completo della
sorveglianza dell’anno precedente
-
Risultati delle indagini virologiche
dei casi segnalati dagli Ospedali
-
La scheda per l’adesione alla rete
per l’anno in corso
-
Casi osservati con le SDO che non lo
sono stati segnalati (intervento attivo
dal 2011)
- Le istruzioni per la conduzione della
sorveglianza comprensive dei
moduli
Iter segnalazione caso PFA
Ospedale
Caso PFA:
Paziente con
paralisi flaccida
acuta (per
qualunque
causa) con età
≤15 anni
Invio della
segnalazione
iniziale presso
il CRR
lombardo,
all’ISS e al
Ministero
Invio del follow-up a 60 giorni:
diagnosi finale per la classificazione
del caso al CRR, ISS e Ministero
CRR
Invio al CRR dei
due campioni di
feci e di siero
come da
protocollo e del
modulo dei
prelievi al CRR,
ISS e Ministero
Chiusura del caso
Indagini
virologiche
isolamento di EV
su feci e ricerca
anticorpi su siero
Risultati delle
indagini inviati
all’ospedale e
all’ISS
Iter segnalazione caso PFA
Campioni
• 2 campioni di feci a
distanza di 24-48 ore tra loro
e raccolti entro 14 giorni
dall’esordio della paralisi
• 2 campioni di siero
raccolti uno in fase acuta e
l’altro dopo 14 giorni in fase
convalescente
Indagini virologiche
FECI
- Isolamento su almeno due linee
cellulari (L20B, RD)
Cellule standard per tutti i
laboratori della rete
- Opzionale: nested RT-PCR per
Enterovirus
SIERI
- Titolazione di anticorpi
neutralizzanti anti-polio
Casi PFA 2002-2011: osservati e attesi
Per raggiungere il tasso pari a 1 caso ogni 100.000 soggetti di
età <15 anni: in Lombardia i casi attesi sono variati, nel corso
dei 10 anni presi in esame, tra 12 e 14 in quanto è aumentata
la popolazione
Oltre alla
segnalazione dei casi
è molto importante
ricevere i campioni di
feci previsti per
escludere la presenza
di Poliovirus
n. casi PFA
Casi PFA 2002-2011: campioni di feci ricevute e analizzate
n. casi PFA
Casi PFA 2002-2011: positività sui campioni di feci
Nei 10 anni
considerati nessun
campione è risultato
positivo per
Poliovirus e i casi di
Enterovirus si
riscontrano solo negli
anni compresi tra il
2008 al 2010
n. casi PFA
Casi PFA 2002-2011: risultati follow-up
Analisi di 10 anni di sorveglianza PFA in Lombardia
• Persistente assenza di partecipazione di Enti molto importanti in
rapporto a dimensioni e caratteristiche
• Segnalazioni quindicinali irregolari
• Numero di casi osservati anche di molto inferiore al numero dei
casi attesi
• Incompletezza delle segnalazioni ricevute, per mancanza
campioni e/o follow-up
Urgenza di rinforzare la rete di sorveglianza
Interventi del CRR per migliorare la qualità della sorveglianza
Organizzazione di workshop l’ultimo dei quali tenutosi
il 25 febbraio 2011 dal titolo “Il lungo cammino verso
l’eradicazione della poliomielite”
Controllo delle SDO per recuperare
i casi sfuggiti alla rete
Invio ogni 15 giorni di una e-mail ai referenti che ne hanno
fatto richiesta, quale promemoria del report quindicinale
Dal 2012 è in preparazione uno spazio dedicato al progetto di
eradicazione della Poliomielite sul sito del Dipartimento e della Regione
Richiamo delle strutture per l’adesione alla rete di sorveglianza
Interventi del CRR per migliorare la qualità della sorveglianza
Richiesta di interventi da parte della Regione
- La sorveglianza della PFA è un atto dovuto che si inserisce nei livelli essenziali di
assistenza
Nota 20/03/2001 H1.2001.0019576
- Le strutture sanitarie con reparti ove possano essere ricoverati pazienti con PFA di età
inferiore a 15 anni debbono aderire alla rete
Nota 22/08/2008 H1.2008.0031963
-
Le strutture ospedaliere devono inviare comunicazione quindicinale dei casi che
rispondono alla definizione clinica di PFA anche qualora sia già stata formulata una
diagnosi che ne escluda la natura infettiva; il report quindicinale va inviato anche se
nessun caso è stato diagnosticato
Nota 17/05/2012 H1.2012.0015799
La sorveglianza ambientale
in Lombardia
negli anni 2006-2011
Organizzazione della rete di
sorveglianza ambientale in
Lombardia
Dal 2006, dopo uno studio pilota del 2005, il Centro di
Riferimento Regionale (CRR) della Lombardia ha affiancato
alla sorveglianza della PFA anche quella ambientale per la
ricerca dei Poliovirus selvaggi e vaccinali e degli Enterovirus
non-polio nei reflui urbani
Il CRR lombardo è sito nel laboratorio di
Virologia del Dip. di Scienze Biomediche per
la Salute,
già Dip. di Sanità Pubblica-MicrobiologiaVirologia dell’Università degli Studi di
Milano
2005
(studio pilota)
165.000 a.e.
300.000 a.e.
Collaborazione con ARPA Lombardia
(Agenzia Regionale per la Protezione dell’Ambiente):
120.000 a.e.
campionamento medio nelle 24 ore
prelievo ogni 14 giorni (Nosedo) o 1 mese
(Rozzano e Truccazzano)
60 campioni: 18 Nosedo, 18 Nosedo ampl. est, 12 Rozzano e 12 Truccazzano
75% positivo per enterovirus non-polio
Scelta dei depuratori
• Sulla base dei risultati ottenuti durante lo studio pilota del 2005,
sono stati scelti per il prelievo delle acque reflue i tre collettori
afferenti a due dei depuratori dell’area urbana milanese che
consentono di sorvegliare circa il 55% della popolazione
• Per le finalità di questo studio la scelta dei depuratori si è basata
principalmente sulla numerosità della popolazione afferente, in
quanto all'aumentare di quest'ultima diminuisce la sensibilità
dell'indagine
• I due depuratori scelti rispondono al criterio fissato dall’OMS
(WHO/V&B/03.03) di un range di popolazione ottimale che
comprenda tra 100.000 e 300.000 abitanti
2006-2011
300.000 a.e.
270.000 a.e.
Collaborazione con ARPA Lombardia:
campionamento medio nelle 24 ore
prelievo ogni 14 giorni all’ingresso dei depuratori
Depuratori analizzati
• Peschiera Borromeo raccoglie le acque provenienti dall’estrema
periferia est della città, servendo circa il 15% del territorio milanese
con un bacino di circa 270.000 abitanti equivalenti
• Nosedo raccoglie le acque provenienti dalla zona centro-orientale di
Milano e rappresenta il 40% circa del territorio milanese: il
campionamento viene effettuato a livello di entrambi i collettori
(Nosedo e Nosedo ampliamento Est); la popolazione servita è pari a
300.000 abitanti equivalenti per ogni collettore
Prelievo dei campioni
• I campionamenti sono stati effettuati con periodicità
quindicinale, grazie alla collaborazione dell’ ARPA
Lombardia, all’ingresso dei depuratori
• Come previsto dal protocollo dell’OMS
(WHO/V&B/03.03), è stato prelevato 1 litro di
liquame, risultato di un campionamento medio nelle
24 ore: le indagini virologiche sono state condotte su
metà volume di campione mentre la restante parte è
stata conservata congelata nel caso ci fosse bisogno di
ripetere gli esami
Analisi dei campioni
• I campioni di liquami vengono trattati con separazione bifasica
seguita da prove di isolamento in colture cellulari secondo gli
standard OMS (WHO/V&B/03.03), che prevedono una prima
semina dei campioni in cellule RD ed L20b seguita da almeno un
passaggio in coltura in cieco
• I campioni vengono inviati all’ISS per la tipizzazione
L20B
RD
500 ml
10 ml
Separazione bifasica per la
concentrazione del campione
Isolamento in colture cellulari
RD (enterovirus) e L20B (poliovirus)
La nostra esperienza: 2006-2011
Dal 2006 al 2011 sono stati analizzati
391 campioni di liquame
Di questi 307 sono risultati positivi per
Enterovirus (EV)
Due campionamenti, uno nel 2007
l’altro nel 2008, sono risultati positivi
per Poliovirus vaccinali Sabin-like di
tipo 2
Al 2010 dei 322 campioni esaminati,
sono risultati positivi 248, la cui
tipizzazione ha dato i seguenti
risultati:
-148 Echovirus (60%)
-68 Coxsackie virus (27%)
-30 Misti (12%)
-2 Poliovirus Sabin-like (1%)
Liquami 2006
- Nel 2006 sono stati raccolti in totale 51 campioni di liquame:
• 17 da Nosedo ampliamento Est
• 17 da Nosedo
• 17 da Peschiera Borromeo
tipizzazione liquami 2006
- Della totalità dei campioni,
il 75% (38/51) è risultato
positivo per Enterovirus
in coltura cellulare
- Nessun liquame è risultato
positivo per Poliovirus
Tipizzazione liquami 2006
Echovirus
Coxsackie virus
Misti
Liquami 2007
- Nel 2007 sono stati raccolti in totale 69 campioni di liquame:
• 23 da Nosedo ampliamento Est
• 23 da Nosedo
• 23 da Peschiera Borromeo
tipizzazione liquami 2007
- Della totalità dei campioni,
il 52% (36/69) è risultato
positivo per Enterovirus
in coltura cellulare
- Un campione di liquame è
risultato positivo per
Poliovirus vaccinale Sabinlike di tipo 2
Tipizzazione liquami 2007
Echovirus
Coxsackie virus
Misti
Liquami 2008
- Nel 2008 sono stati raccolti in totale 69 campioni di liquame:
• 24 da Nosedo ampliamento Est
• 24 da Nosedo
• 21 da Peschiera Borromeo
tipizzazione liquami 2008
- Della totalità dei campioni,
il 91% (63/69) è risultato
positivo per Enterovirus
in coltura cellulare
- Un campione di liquame è
risultato positivo per
Poliovirus vaccinale Sabinlike di tipo 2
Tipizzazione liquami 2008
Echovirus
Coxsackie virus
Misti
Liquami 2009
- Nel 2009 sono stati raccolti in totale 69 campioni di liquame:
• 25 da Nosedo ampliamento Est
• 25 da Nosedo
• 19 da Peschiera Borromeo
tipizzazione liquami 2009
- Della totalità dei campioni,
il 78% (54/69) è risultato
positivo per Enterovirus
in coltura cellulare
- Nessun liquame è risultato
positivo per Poliovirus
Tipizzazione liquami 2009
Echovirus
Coxsackie virus
Misti
Liquami 2010
- Nel 2011 sono stati raccolti in totale 64 campioni di liquame:
• 21 da Nosedo ampliamento Est
• 21 da Nosedo
• 22 da Peschiera Borromeo
tipizzazione liquami 2010
- Della totalità dei campioni,
l’89% (57/64) è risultato
positivo per Enterovirus in
coltura cellulare
- Nessun liquame è risultato
positivo per Poliovirus
Tipizzazione liquami 2010
Echovirus
Coxsackie virus
Misti
Liquami 2011
- Nel 2011 sono stati raccolti in totale 69 campioni di liquame:
• 24 da Nosedo ampliamento Est
• 24 da Nosedo
• 21 da Peschiera Borromeo
- Della totalità dei campioni,
l’85% (59/69) è risultato
positivo per Enterovirus in
coltura cellulare
- Nessun liquame è risultato
positivo per Poliovirus
Risultati liquami 2011
I campioni positivi per EV isolati in coltura cellulare RD sono stati:
• ~ 83% (20/24) per il collettore di Nosedo Est
• ~ 80% (19/24) per il collettore di Nosedo
• ~ 95% (20/21) per il depuratore di Peschiera Borromeo
NOSEDO EST
NOSEDO
PESCHIERA BORROMEO
Le caratterizzazioni degli Enterovirus sono in corso presso l’Istituto
Superiore di Sanità (ISS)
In Italia, in considerazione della scarsa qualità
della sorveglianza della PFA e del rischio di
importazioni di Poliovirus da altri Paesi, la
sorveglianza ambientale è uno strumento molto
utile per individuare un’eventuale circolazione
silente del virus nella popolazione
La sorveglianza ambientale permette inoltre di riscontrare la presenza
di Enterovirus non-polio e quella di Poliovirus vaccinale: un’eventuale
loro cocircolazione, soprattutto degli Enterovirus del gruppo C
(coxsackie A1, A11, A13, A17, A19-22, A24, EV-95, EV-99, EV-102)
potrebbe dare origine, in seguito a ricombinazione, a ceppi virali con
caratteristiche di trasmissione e neurovirulenza indistinguibili dal
Poliovirus selvaggio
La presenza di Poliovirus vaccinale
Sabin-like ritrovato nel 2007 e nel
2008 nei reflui urbani potrebbe
essere dovuta a soggetti che erano
stati recentemente vaccinati in Paesi
esteri con OPV (vaccino orale
attenuato) o all’importazione di virus
vaccinali da parte di immigrati che
avevano avuto stretti contatti nel
Paese d’origine con persone
recentemente vaccinate
Il ritrovamento di Enterovirus non-polio nei liquami con una
prevalenza sempre superiore al limite imposto dall’OMS del 30%
conferma la buona qualità delle indagini svolte
