ALLEGATO B
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ/ DI CERTIFICAZIONE
(artt. 46 e 47 del T.U. approvato con D.P.R. n.445/00)
BANDO DI GARA PER LA CONCESSIONE IN USO
DI AREA DI PROPRIETA' COMUNALE
PER LA REALIZZAZIONE E GESTIONE DI IMPIANTO DI
DISTRIBUZIONE CARBURANTI AD USO PUBBLICO
Il sottoscritto ___________________________________________ nato a__________________________ il
________________________ in qualità di _____________________________________________________
DICHIARA
- di essere:
□ titolare (in caso di ditta individuale)
□ legale rappresentante
(barrare la voce che interessa)
della seguente Ditta:
- Ragione Sociale __________________________________________________________________
- Natura giuridica __________________________________________________________________
- Indirizzo completo della Sede Legale _________________________________________________
_________________________________________________________________________________
- numeri di fax e telefono ____________________________________________________________
- indirizzo di posta elettronica ________________________________________________________
- indirizzo di posta elettronica certificato, ai sensi dell’art. 48 del D.Lgs. n. 82 del 07.03.2005, del D.P.R. n.
68
dell’11.02.2005
e
del
D.P.R.
n.
445
del
28.12.2000:____________________________________________________________________________
- Codice Fiscale ________________________ - Partita IVA ________________________________
- n. di iscrizione della C.C.I.A.A. ______________________________________________________
- (per le sole Società Cooperative) - estremi di iscrizione nel registro prefettizio in corso di validità
_______________________________________________________________________________
- (per i soli Consorzi di Società Cooperative) - estremi di iscrizione nello schedario generale della
Cooperazione __________________________________________________________________;
- (per i soli Consorzi) classificazione giuridica del Consorzio:
a) Consorzio di cooperative di cui alla L. 422/1909 ed al D.Lgs. 1577/1947;
b) Consorzio di imprese artigiane di cui alla L. 443/1985;
Consorzi stabili di cui agli artt. 34 comma 1, lett. c e articolo 36 del D.Lgs. n. 163/2006;
Consorzi ordinari di cui all'art. 2602 del codice civile;
- n. matricola azienda per INPS_________________________________________________________
- n. di posizione contributiva INPS individuale, titolare/soci, Imprese artigiane________________;
- sede INPS di riferimento (indirizzo fax e tel.)_____________________________________________
- Codice Ditta INAIL _______________________________________________________________
- n. di posizioni assicurative territoriali INAIL ____________________________________________
- sede di riferimento INAIL (indirizzo fax e tel.) __________________________________________
- C.C.N.L. applicato ai propri dipendenti: _______________________________________________;
- Dimensione aziendale: totale addetti ai lavori n. __________________________________________;
− che
la medesima ditta è costituita da:
− nomi
di tutti i soci e di tutti i direttori tecnici (in caso di S.n.c.),
− nomi
di tutti gli accomandatari e di tutti i direttori tecnici (in caso di S.a.s.),
− nomi
di tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e di tutti i direttori tecnici (per
ogni altro tipo di Società),
−
nomi di tutti i direttori tecnici (in caso di impresa individuale), (Si evidenzia che devono
intendersi legali rappresentanti anche coloro che in base allo Statuto hanno il potere di
sostituire temporaneamente altri legali rappresentanti, come per esempio il Vicepresidente)
NOMINATIVO
LUOGO E DATA DI NASCITA
CARICA
Allegare certificato camera di commercio;
• di essere iscritto alla C.C.I.A.A. - Registro delle Imprese (o atto o dichiarazione equipollente
nel caso di Impresa non soggetta a tale iscrizione o residente in altri Stati dell'Unione
Europea) da almeno 2 anni, e di avere inserito nell' oggetto sociale la possibilità di gestire,
per conto proprio o per conto di terzi, stazioni di servizio stradali di carburanti o impianti di
carburanti, con indicazione dei nominativi e la relativa carica di tutti gli amministratori e
soggetti muniti di poteri di rappresentanza ed in particolare dei firmatari dell'Offerta e delle
dichiarazioni, con allegata copia certificato della competente CCIAA. Il certificato dovrà
recare la dicitura “Antimafia”.
• che l'Impresa non è incorsa in nessuna delle cause di esclusione dai pubblici appalti di cui
all'art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 e successive modificazioni e integrazioni, e in ogni altra
situazione che determini l'esclusione dalla gara e l'incapacità a contrattare con la pubblica
amministrazione;
• di non trovarsi in alcun rapporto di collegamento o controllo, di cui all'art. 2359 C.C., con
altre Imprese partecipanti alla gara;
• di essersi recato sul luogo ove debbono eseguirsi i lavori di realizzazione della stazione di
servizio carburanti e aver preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso,
della consistenza del terreno, nonché di tutte le circostanze generali e particolari che possono
aver influito sulla determinazione dell’offerta e sulle condizioni contrattuali e che possono
influire sulla esecuzione dell'opera.
• di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali,
assistenziali ed assicurativi a favore dei lavoratori dipendenti;
• di aver adempiuto agli obblighi in materia di sicurezza e salute sui luoghi di lavoro di
competenza della ditta concorrente, come previsti dalla normativa vigente;
• di obbligarsi a garantire i servizi previsti nel progetto preliminare presentato;
• di riconoscere competitiva e remunerativa l'offerta presentata;
• di obbligarsi ad eseguire i progetti definitivi ed esecutivi che saranno richiesti dalle
Amministrazioni ed Enti competenti a rilasciare le certificazioni e autorizzazioni previsti per
legge;
• di avere preso conoscenza e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e
disposizioni contenute nel bando;
• di aver preso visione delle prescrizioni urbanistiche relative all'area contenute nel PdF e nel
R.E. vigenti nonché nelle NTA del PdF e di accettarle senza riserva alcuna;
• che l'Impresa:
□ è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;
□ è non è soggetta alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili.
(barrare la voce che interessa. Nel caso che non venga barrata nessuna opzione, la
sottoscrizione equivale a dichiarazione che l'impresa è in regola con le norme che
disciplinano il diritto al lavoro dei disabili).
N.B. Tali dichiarazioni dovranno essere rese anche se negative;
Il sottoscritto dichiara, inoltre, di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le
dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge
sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".
Data ____________________
□
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
□ IL TITOLARE
(barrare la voce che non interessa)
_____________________________
N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore in corso di
validità
Allegare inoltre: progetto preliminare o di massima
