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13 luglio 2013 I dolori articolari del bambino Maria Giuliano (Responsabile Nazionale FIMP Terapia del dolore e terapia palliativa) Introduzione Da studi epidemiologici internazionali risulta che, al di sotto dei 15 anni di età, il dolore rappresenta il secondo sintomo riferito1. Come per ogni altro sintomo, il primo passo nel trattamento del dolore è il suo accurato riconoscimento. Quando il dolore è di breve durata e ben localizzato, si parla di dolore acuto (dolore post operatorio o post traumatico o dolore da procedura); si parla, invece, di dolore cronico quando persiste nel tempo, ricorre nell’ambito di una malattia cronica più o meno grave, molto spesso limitativa per la vita di relazione e talvolta mortale. In questi casi il dolore non può e non deve essere considerato solo un sintomo, ma piuttosto una malattia nella malattia dove, oltre al dolore fisico, coesistono molte e differenti componenti che lo rendono spesso insostenibile. Si stima che il 15-25% della popolazione pediatrica soffra di condizioni dolorose croniche o ricorrenti e che in più del 60% dei casi si tratti di dolore muscolo-scheletrico cronico. Il dolore agli arti è comune nei bambini, esso infatti rappresenta una causa frequente di visita pediatrica; tuttavia, mentre la causa di dolore acuto è spesso chiara, quando il dolore è cronico può essere più difficile identificarne l'eziologia. E’ più comune nel sesso femminile, ma con un'incidenza in crescita anche nel sesso maschile. Esso può essere sia di natura reumatica che nonreumatica, può talora influire negativamente sulle attività della vita quotidiana e sullo stile di vita del giovane paziente2. I dolori articolari di più frequente riscontro in età pediatrica, sono costituiti da i cosiddetti ‘dolori di crescita del bambino’. Essi vengono definiti tali, quando il dolore, in assenza di una causa organica, si presenta con le seguenti caratteristiche: - episodi di breve durata, - seguiti da remissione completa tra gli attacchi, - è localizzato agli arti inferiori o, meno frequentemente, alle braccia, - è per lo più bilaterale; - compare più spesso in tardo pomeriggio o durante la notte, - solo raramente è articolare, - è associato ad un esame obiettivo normale; - non causa quasi mai zoppia; - non è provocato dalla deambulazione. I dolori di crescita nel bambino sono una condizione tutt'altro che rara, hanno una presentazione clinica caratteristica e un decorso autolimitante, colpiscono i bambini di età compresa tra i 3 e i 12 anni, per poi scomparire nella maggior parte dei casi entro l'adolescenza. I dolori di crescita presentano un andamento episodico, con intervalli di benessere di giorni, settimane o addirittura mesi - anche se in alcuni pazienti gli attacchi si presentano con frequenza giornaliera; colpiscono femmine e maschi in ugual misura anche se nel bambino compaiono di norma più precocemente (5 anni) che nella bambina (11 anni); talvolta sono associati a dolore addominale e cefalea. Sebbene siano comunemente chiamati dolori di crescita, le accelerazioni della crescita staturale non ricoprono in realtà alcun ruolo eziologico e a questo proposito alcuni autori hanno proposto di rinominarli dolori agli arti ricorrenti dell'infanzia3. Etiopatogenesi. Molte sono le ipotesi eziologiche, ma nessuna di esse trova al momento conferme scientifiche solide. Tre le ipotesi più accreditate vengono considerate: - la teoria anatomica, che identifica come base della comparsa del dolore un possibile difetto posturale o ortopedico (scoliosi, lordosi, ginocchio valgo, piede piatto); - la teoria dell'affaticamento, invece, identifica nell'accumulo di prodotti di scarto del metabolismo cellulare a livello di muscoli degli arti la causa del dolore; - l'ipotesi psicologica si basa per contro sul rilievo che i disturbi emozionali sono più frequenti nei bambini con dolori di crescita, come reazione a condizioni familiari difficili, ad esempio la separazione dei genitori. Il dolore agli arti che si presenta nel bambino come dolore di crescita è spesso un dolore molto intenso e, nel caso di episodi frequenti e ravvicinati, l'impatto sulla routine quotidiana del paziente e della sua famiglia è forte. Si verificano assenze da scuola (e dal lavoro per gli adulti), affaticamento diurno, e ridotta attività fisica, tutto ciò si traduce in un peggioramento della qualità di vita e causano spesso preoccupazione, ansia e paura, sia nel bambino sia nei genitori. Di fronte a un giovane paziente con dolori di crescita è dunque fondamentale formulare una diagnosi corretta in tempi rapidi, soprattutto escludendo le cause più gravi di dolore agli arti per poter rassicurare bambino e parenti sulla totale benignità della condizione ed instaurare il più velocemente possibile il trattamento più appropriato (Tab.1). Se si rileva una forte componente emotiva, è altresì importante suggerire un aiuto psicologico per consentire al bambino e alla famiglia di superare più agilmente le difficoltà. Sono stati identificati alcuni criteri d’inclusione e di esclusione, che permettono nell’insieme di definire i dolori di crescita (Tab.2). Il paziente con dolori di crescita lamenta episodi ricorrenti di dolore agli arti d’intensità spesso elevata, con caratteristiche cliniche tipiche, in assenza di sintomi sistemici o di segni di patologia specifica. La terapia utilizzata per questo tipo di patologia è costituita dai più comuni antiinfiammatori come il Paracetamolo : farmaco di prima scelta nel trattamento del dolore lievemoderato; effetto sinergico con FANS e oppioidi. Da somministrare per bocca, iniziando con una dose di carico di 20 mg/kg e proseguendo con 10-15 mg/kg ogni 6-4 ore4. Ibuprofene : grazie alla sua azione antiinfiammatoria, si usa nei dolori flogistici lievi o moderati; non è indicato nei dolori reumatologici. Si somministra per os a 10 mg/kg ogni 6-8 ore. I dolori agli arti ricorrenti dell'infanzia Percorso diagnostico-terapeutico (Tab.1) I dolori agli arti ricorrenti dell'infanzia diagnosi differenziale DOLORE CRITERI DI INCLUSIONE CRITERI DI ESCLUSIONE Natura Intermittente, con giornate e notti senza dolore Persistente Aumento progressivo dell’intensità Unilaterale o bilaterale Bilaterale Unilaterale Sede Soprattutto muscolare, a carico della porzione anteriore della coscia, del polpaccio, della porzione posteriore del ginocchio; talora anche delle braccia Articolare Esordio Soprattutto tardo pomeriggio e notte; può essere presente anche durante il giorno Presente anche al risveglio Esame obiettivo Normale Dolorabilità alla palpazione, tumefazione o arrossamento Segni di trauma locale o di infezione Ridotta mobilità articolare Zoppia Limitazione delle attività No Sì Indagini diagnostiche Normali Presenza di reperti obiettivi (Tab. 2) Riferimenti bibliografici 1. Pitts SR, Niska RW, Xu J, et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey; 2006 emergency department summary. Natl Health Stat Report 2008;7:1-38. 2. Evans AM. J Foot Ankle Res 2008;1(1):4 3. Junnila JL, Cartwright VW. Am Fam Physician2006;74(1):115-22 4. Facchina G., Minute M., Massaro M. et al. Il dolore acuto del bambino: dalla misurazione al trattamento, farmacologico e non. Medico e Bambino; 2013 (4):237-242 5. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_797_allegato.pdf
