13 luglio 2013
I dolori articolari del bambino
Maria Giuliano (Responsabile Nazionale FIMP Terapia del dolore e terapia palliativa)
Introduzione
Da studi epidemiologici internazionali risulta che, al di sotto dei 15 anni di età,
il dolore rappresenta il secondo sintomo riferito1. Come per ogni altro sintomo,
il primo passo nel trattamento del dolore è il suo accurato riconoscimento.
Quando il dolore è di breve durata e ben localizzato, si parla di dolore acuto
(dolore post operatorio o post traumatico o dolore da procedura); si parla,
invece, di dolore cronico quando persiste nel tempo, ricorre nell’ambito di
una malattia cronica più o meno grave, molto spesso limitativa per la vita di
relazione e talvolta mortale. In questi casi il dolore non può e non deve essere
considerato solo un sintomo, ma piuttosto una malattia nella malattia dove,
oltre al dolore fisico, coesistono molte e differenti componenti che lo rendono
spesso insostenibile. Si stima che il 15-25% della popolazione pediatrica soffra
di condizioni dolorose croniche o ricorrenti e che in più del 60% dei casi si tratti
di dolore muscolo-scheletrico cronico.
Il dolore agli arti è comune nei bambini, esso infatti rappresenta una causa
frequente di visita pediatrica; tuttavia, mentre la causa di dolore acuto è
spesso chiara, quando il dolore è cronico può essere più difficile identificarne
l'eziologia. E’ più comune nel sesso femminile, ma con un'incidenza in crescita
anche nel sesso maschile. Esso può essere sia di natura reumatica che nonreumatica, può talora influire negativamente sulle attività della vita quotidiana
e sullo stile di vita del giovane paziente2.
I dolori articolari di più frequente riscontro in età pediatrica, sono costituiti da i
cosiddetti ‘dolori di crescita del bambino’. Essi vengono definiti tali, quando
il dolore, in assenza di una causa organica, si presenta con le seguenti
caratteristiche:
- episodi di breve durata,
- seguiti da remissione completa tra gli attacchi,
- è localizzato agli arti inferiori o, meno frequentemente, alle braccia,
- è per lo più bilaterale;
- compare più spesso in tardo pomeriggio o durante la notte,
- solo raramente è articolare,
- è associato ad un esame obiettivo normale;
- non causa quasi mai zoppia;
- non è provocato dalla deambulazione.
I dolori di crescita nel bambino sono una condizione tutt'altro che rara, hanno
una presentazione clinica caratteristica e un decorso autolimitante, colpiscono i
bambini di età compresa tra i 3 e i 12 anni, per poi scomparire nella maggior
parte dei casi entro l'adolescenza. I dolori di crescita presentano un
andamento episodico, con intervalli di benessere di giorni, settimane o
addirittura mesi - anche se in alcuni pazienti gli attacchi si presentano con
frequenza giornaliera; colpiscono femmine e maschi in ugual misura anche se
nel bambino compaiono di norma più precocemente (5 anni) che nella bambina
(11 anni); talvolta sono associati a dolore addominale e cefalea. Sebbene siano
comunemente chiamati dolori di crescita, le accelerazioni della crescita
staturale non ricoprono in realtà alcun ruolo eziologico e a questo proposito
alcuni autori hanno proposto di rinominarli dolori agli arti ricorrenti
dell'infanzia3.
Etiopatogenesi. Molte sono le ipotesi eziologiche, ma nessuna di esse trova al
momento conferme scientifiche solide. Tre le ipotesi più accreditate vengono
considerate:
- la teoria anatomica, che identifica come base della comparsa del dolore
un possibile difetto posturale o ortopedico (scoliosi, lordosi, ginocchio
valgo, piede piatto);
- la teoria dell'affaticamento, invece, identifica nell'accumulo di prodotti
di scarto del metabolismo cellulare a livello di muscoli degli arti la causa
del dolore;
- l'ipotesi psicologica si basa per contro sul rilievo che i disturbi
emozionali sono più frequenti nei bambini con dolori di crescita, come
reazione a condizioni familiari difficili, ad esempio la separazione dei
genitori.
Il dolore agli arti che si presenta nel bambino come dolore di crescita è spesso
un dolore molto intenso e, nel caso di episodi frequenti e ravvicinati, l'impatto
sulla routine quotidiana del paziente e della sua famiglia è forte. Si verificano
assenze da scuola (e dal lavoro per gli adulti), affaticamento diurno, e ridotta
attività fisica, tutto ciò si traduce in un peggioramento della qualità di vita e
causano spesso preoccupazione, ansia e paura, sia nel bambino sia nei
genitori. Di fronte a un giovane paziente con dolori di crescita è dunque
fondamentale formulare una diagnosi corretta in tempi rapidi, soprattutto
escludendo le cause più gravi di dolore agli arti per poter rassicurare bambino
e parenti sulla totale benignità della condizione ed instaurare il più
velocemente possibile il trattamento più appropriato (Tab.1). Se si rileva una
forte componente emotiva, è altresì importante suggerire un aiuto psicologico
per consentire al bambino e alla famiglia di superare più agilmente le difficoltà.
Sono stati identificati alcuni criteri d’inclusione e di esclusione, che permettono
nell’insieme di definire i dolori di crescita (Tab.2). Il paziente con dolori di
crescita lamenta episodi ricorrenti di dolore agli arti d’intensità spesso elevata,
con caratteristiche cliniche tipiche, in assenza di sintomi sistemici o di segni di
patologia specifica. La terapia utilizzata per questo tipo di patologia è costituita
dai più comuni antiinfiammatori come il
Paracetamolo : farmaco di prima scelta nel trattamento del dolore lievemoderato; effetto sinergico con FANS e oppioidi. Da somministrare per bocca,
iniziando con una dose di carico di 20 mg/kg e proseguendo con 10-15 mg/kg
ogni 6-4 ore4.
Ibuprofene : grazie alla sua azione antiinfiammatoria, si usa nei dolori
flogistici lievi o moderati; non è indicato nei dolori reumatologici. Si
somministra per os a 10 mg/kg ogni 6-8 ore.
I dolori agli arti ricorrenti dell'infanzia
Percorso diagnostico-terapeutico
(Tab.1)
I dolori agli arti ricorrenti dell'infanzia
diagnosi differenziale
DOLORE
CRITERI DI INCLUSIONE
CRITERI DI ESCLUSIONE
Natura
Intermittente, con giornate e notti senza dolore
Persistente
Aumento progressivo
dell’intensità
Unilaterale o
bilaterale
Bilaterale
Unilaterale
Sede
Soprattutto muscolare, a carico della porzione
anteriore della coscia, del polpaccio, della porzione
posteriore del ginocchio; talora anche delle braccia
Articolare
Esordio
Soprattutto tardo pomeriggio e notte; può essere
presente anche durante il giorno
Presente anche al
risveglio
Esame obiettivo
Normale
Dolorabilità alla
palpazione, tumefazione o
arrossamento
Segni di trauma locale o di
infezione
Ridotta mobilità articolare
Zoppia
Limitazione
delle attività
No
Sì
Indagini
diagnostiche
Normali
Presenza di reperti
obiettivi
(Tab. 2)
Riferimenti bibliografici
1. Pitts SR, Niska RW, Xu J, et al. National Hospital Ambulatory Medical
Care Survey; 2006 emergency department summary. Natl Health Stat
Report 2008;7:1-38.
2. Evans AM. J Foot Ankle Res 2008;1(1):4
3. Junnila JL, Cartwright VW. Am Fam Physician2006;74(1):115-22
4. Facchina G., Minute M., Massaro M. et al. Il dolore acuto del bambino:
dalla misurazione al trattamento, farmacologico e non. Medico e
Bambino; 2013 (4):237-242
5. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_797_allegato.pdf
