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ONCOLOGIA INTERVENTISTICA: LA VERTEBROPLASTICA
Rosalba Nicosia Istituto per la Ricerca e la Cura del Cancro – Candiolo (TO)
Premessa
Sono ''almeno 5mila'' gli italiani malati di cancro che ''dalla seconda meta' degli anni '90'' sono stati
curati con le nuove tecniche dell'oncologia interventistica.
Lo scorso anno , a Cernobbio sul lago di Como, si è svolta la prima World Conference on
Interventional Oncology (WCIO): l’evento ha segnato la nascita ufficiale di questa nuova branca
della medicina oncologica, comprendente tutte le modalità terapeutiche interventistiche guidate
dalla diagnostica per immagini
Protagonisti sono stati i Radiologi Interventisti che sono i medici specializzati nell'eseguire
interventi mini-invasivi applicati sempre più spesso in numerose branche della medicina.
Le loro procedure, rese possibili dalla guida fornita da tecniche d' imaging quali la Radioscopia, la
TAC e l'Ecografia, comparate a quelle chirurgiche tradizionali, sono meno rischiose, meno dolorose
e necessitano di minor ricovero.
La Vertebroplastica, è una procedura terapeutica mini-invasiva di Radiologia Interventistica
sviluppatasi in Francia nella metà degli anni 80’. Oggi è considerata uno dei trattamenti più efficaci
e raffinati, in grado di prevenire il crollo di una vertebra affetta da neoplasia o mts e di ridurre in
maniera rilevante il dolore vertebrale correlato alla frattura e alla malattia.
La Vertebroplastica trova indicazione per due patologie principali:
Osteoporosi Severa con perdita dell'altezza e/o fratture da compressione del corpo vertebrale,
associate a dolore acuto. Tumori Vertebrali responsabili di dolore (metastasi, linfomi.
plasmocitomi, mielomi, angiomi, ecc.).
Il paziente con una lesione tumorale vertebrale è costretto a lunghi periodi di allettamento forzato
(2-3 mesi) nell'impossibilità di deambulare, per il dolore o per paura di un crollo vertebrale..
La maggior parte dei pazienti che hanno usufruito di tale terapia, hanno riferito una cospicua e
completa riduzione del dolore potendo così smettere di indossare il busto, ridurre o sospendere
l'assunzione di farmaci analgesici e migliorare così la qualità della vita.
La Vertebroplastica può anche costituire momento che precede il trattamento chirurgico o
radioterapico di una frattura vertebrale osteoporotica o tumorale.
Descrizione dell’intervento
La Vertebroplastica consiste nell’iniezione attraverso un ago metallico conformato, introdotto
sotto la guida combinata della Tomografia Computerizzata (TAC) e della Fluoroscopia Digitale, di
un cemento osseo a bassa viscosità già da tempo impiegato in interventi ortopedici.
Il cemento denominato Polimetilmetacrilato o PMMA, si diffonde all’interno del corpo vertebrale
fratturato, prevenendo successivi cedimenti. E' necessaria l'introduzione di pochi ml di cemento
( 2-4 ml) per determinare il consolidamento dell'osso.
Ciò determina una riduzione del dolore e consente a quei pazienti che hanno ridotto la propria
attività fisica di riacquistare mobilità.
Questa procedura si esegue in regime di Day Surgery in Anestesia Locale e solo in alcuni casi è
richiesto l’intervento dell’anestesista per una lieve sedazione.
Gli operatori coinvolti durante la procedura sono il medico Radiologo Interventista , il Tecnico
Sanitario di Radiologia Medica e l’Infermiere. Ognuno di loro deve avere le conoscenze e le
capacità per agire in maniera appropriata, deve essererci armonia di caratteri e abitudini e buon
coordinamento del proprio lavoro per non intralciare quello degli altri.
L’equipe deve avere capacità di creare e garantire un ambiente di cura in cui il paziente viene
seguito e tutelato in ogni momento dell’intervento. Tutto ciò è utile per mantenere i seguenti
standard di risultato: rapidità ed efficacia della cura, assenza di complicanze, collaborazione e
soddisfazione del paziente.
Come si esegue l’intervento:
Prima dell’intervento i pazienti sono sottoposti a visita medica per valutare la sede e l’intensità
del dolore. Il dolore viene misurato soggettivamente mediante utilizzo di una scala visiva da 0
(nessun dolore) a 10 (dolore insopportabile). È stimata la qualità di vita del paziente, intesa come
capacità di deambulazione (con o senza ausili) e di svolgimento delle normali attività quotidiane.
Viene considerata anche la necessità di assunzione di farmaci antidolorifici non steroidei o oppioidi.
Tutti i pazienti vengono informati dei benefici e dei rischi connessi all’intervento e sottoposti a
Visita Anestesiologica (necessari gli esami ematologici della coagulazione e l’ecg), ed esami
diagnostici radiologici più accurati quali la Risonanza Magnetica.
Nella fase operativa il paziente viene posizionato in decubito prono, con monitorizzazione costante
dei parametri vitali (PA, ECG, SPO2).
Previa anestesia locale dei tessuti molli e del periostio, l’ago mandrinato da vertebroplastica che ha
diametro compreso tra 11 e 13 Gauge; viene introdotto sotto guida fluoroscopica, ed eventualmente
TC.
Tutti i pazienti vengono sottoposti a biopsia ossea con ago tranciante da 16-18 Gauge per
determinare la natura della frattura; non è infatti raro rilevare in un cedimento vertebrale una
patologia neoplastica misconosciuta.
Una volta verificato il corretto posizionamento dell’ago all’interno del corpo vertebrale, si procede
all’iniezione del cemento (PMMA) sotto attenta guida fluoroscopica per valutare la corretta
perfusione del cemento, per identificare precocemente l’eventuale stravaso in sede extravertebrale.
Tutta la procedura, dal posizionamento degli aghi all’iniezione del cemento, richiede un tempo
variabile da 15- 20 min a 1 ora circa a seconda del numero di vertebre da trattare.
Al termine della procedura il controllo TAC permette di valutare la corretta iniezione del
Cemento all'interno del corpo vertebrale e l'assenza di spandimenti.
Dopo il trattamento il paziente viene lasciato in decubito supino per circa 1 ora e generalmente
dimesso in serata.
Per valutare i risultati della procedura tutti i pazienti sono visitati al momento della dimissione e
successivamente controllati o intervistati telefonicamente a distanza di una settimana, uno, tre, sei e
nove mesi dall’intervento.
L’assistenza infermieristica
Solitamente durante questa procedura il paziente è vigile ed è sottoposto soltanto all’anestesia
locale, questo significa che è un soggetto particolarmente vulnerabile, ed è quindi indispensabile
pianificare l’assistenza per giungere ad un risultato finale ottimale.
L’obiettivo da porsi è saper creare un “buon ambiente terapeutico”. Sempre più di frequente
sono pubblicati esempi che dimostrano che è anche l’atmosfera che si crea intorno al paziente a
essere rilevante per gli esiti oltre che naturalmente il tipo di cura ricevuto.
L’inf. deve dimostrare la sua disponibilità e comprensione, deve far capire al paziente che può
fidarsi di lui. Presupposto fondamentale per una Relazione Efficace (PTE/INF.RE) è la
predisposizione all’ascolto da parte dell’operatore. L’ascolto non è solo sentire ciò che il paziente
ha da dirci, ma è anche osservare tutta la sua persona, i comportamenti,l’aspetto fisico (se curato o
incolto o trasandato), i suoi atteggiamenti, la postura, tutto ciò sono messaggi che l’infermiere deve
essere in grado di interpretare. Solitamente questi dati forniscono informazioni maggiori di quelli
che solitamente sono espressi verbalmente.
Garantire Sicurezza Fisiologica:l’infermiere che assiste il paziente, durante l’intervento deve
comprendere i meccanismi che possono generare uno” squilibrio fisiologico”, riconoscerli sin dalle
prime manifestazioni più leggere per anticipare gli eventi.
Deve intervenire in caso d' emergenza perché abilitato a mettere in atto i protocolli di cura urgenti.
L’infermiere deve assumersi la responsabilità in base al livello di competenza raggiunto e ricorrere
all’intervento o alla consulenza di esperti quando lo ritiene opportuno. E’ fondamentale predisporre
una via infusoria (aghi di almeno 18 Gauge)e sorvegliare costantemente i parametri vitali
monitorizzati.
Garantire supporto psicologico ovvero una valida Relazione d’Aiuto: entrare in collegamento
emozionale con la persona assistita e da questo saper produrre cambiamenti costruttivi( es.
riduzione dell’ansia e del dolore). Stabilire una relazione inf.re/paz.te e educare ( spiegare il tipo di
dolore/quanto tempo durerà , mai mentire) Offrire assistenza fisica (es.cambio di posizione)
Gestire l’ansia causata dal dolore (supporto psicologico, l’inf.re mette in atto le proprie abilità
comunicative). Utilizzare “strategie” di gestione del dolore: per esempio gli Interventi non
Farmacologici che, sebbene non sostituiscano i farmaci, sono appropriati per alleviare episodi di
dolore che durano pochi secondi o minuti.
L’Operatore dovrà Prendersi Cura in modo diverso in base alle esigenze dell’utente: alle volte è
sufficiente “stare vicino” e risvegliare nell’altro ricordi di accudimenti, tenerezze e di condivisione
per farlo sentire meno solo e ottenere più collaborazione.
Cementoplastica Ossea
E’ un' ulteriore applicazione della Vertebroplastica, anch'essa effettuata in anestesia locale sotto guida
TAC e Fluoroscopica, nelle metastasi osse dolorose di tipo osteolitico.
Anche in questo caso viene posizionato un apposito ago all'interno della lesione ossea con successiva
iniezione di Cemento Osseo.
Tale trattamento offre un'ottima terapia del dolore in particolar modo in quei segmenti ossei
sottoposti a "carico" con elevato rischio di frattura (es. femore, bacino).
In alcuni casi la Cementoplastica può essere preceduta dalla Termoablazione con Radiofrequenze per
ridurre ulteriormente la quota di tessuto neoplastico.
Termoablazione con Radiofrequenze
La termoablazione con onde a radiofrequenza è una metodica minimamente invasiva che si pone
come obiettivo la distruzione selettiva del tessuto tumorale
Sotto guida TAC,
intraoperatoriamente speciali aghi elettrodo vengono correttamente collocati in corrispondenza del
lume della lesione. Una volta raggiunta la lesione, dall'ago sono fatti fuoriuscire degli "uncini" che
si ancorano nel tessuto tumorale. Gli uncini sono capaci (tramite il Generatore) di produrre energia
termica attraverso l'emissione di corrente elettrica a media frequenza (460 khz). Il procedimento ha
una durata media di pochi minuti per lesione; la potenza erogata dal generatore di radiofrequenza
varia, secondo le necessità, da 1 a150 Watt e la temperatura indotta dal trattamento nel tessuto
tumorale sale dai 37°C fisiologici a valori massimi di 126°C. A tali valori di temperatura il tessuto
tumorale va incontro a necrosi coagulativa, come attestato da esami anatomo patologici ed
istologici. Con tale sistema si ottengono lesioni della grandezza di 5 cm di diametro. I vantaggi
riscontrati sono il successo terapeutico, assenza d'emorragie intra e postoperatorie.
Risultati
La Vertebroplastica e la Cementoplastica Ossea determinano una scomparsa del dolore o una
significativa riduzione dello stesso in una percentuale variabile dal 85% al 95% dei pazienti trattati
per Osteoporosi e del 70%-90% per Metastasi, con una bassissima percentuale di Complicanze
Maggiori (<1%).
Nella maggior parte dei casi descritti, le Complicanze sono legate all'impiego di
apparecchiature radiologiche di bassa qualità ed alla scarsa esperienza dell'operatore.
Tali procedure sono rivolte unicamente a curare il dolore e non la malattia che lo provoca (non
curano l'osteoporosi sistemica o la neoplasia che ha provocato la metastasi) pertanto in molti casi è
necessaria un' integrazione con le terapie mediche. In una percentuale variabile dal 9% al 20% dei
pazienti trattati è possibile che si verifichi la comparsa di una nuova frattura in un'altra vertebra (in
un periodo variabile tra 7 giorni e 3 anni); in questo caso è sempre possibile trattare con successo la
nuova frattura con la Vertebroplastica Percutanea.
Conclusioni
Assistere il paziente oncologico significa anche conoscere nuove metodiche di cura e contribuire
alla divulgazione per consentire all’utente una più ampia possibilità di scelta tra le varie opportunità
terapeutiche.
La Vertebroplastica è una tra le tante modalità terapeutiche interventistiche guidate dalla
diagnostica per immagini. E’ mio intento personale, quale Infermiere di Radiologia, farne
conoscere delle altre nei prossimi numeri… e allora arrivederci a presto!