Modulo rendicontazione Prestazioni di Particolare

PRESTAZIONI DI PARTICOLARE IMPEGNO PROFESSIONALE
ESEGUIBILI PREVIA AUTORIZZAZIONE SANITARIA
Allegato D Accordo Collettivo Medici di Medicina Generale
Allegato A accordo Collettivo Pediatri di Libera scelta
"...Se la prestazione è eseguita previa autorizzazione sanitaria della ASL, alla
distinta mensile deve essere allegato l'originale dell'autorizzazione stessa sul quale il
Medico, per ogni singola prestazione eseguita, deve far apporre la firma
dell'assistito che ne ha beneficiato o, in caso di impedimento, di chi ha assistito
all'avvenuta prestazione..."
Si autorizza il Dott_____________________________________________________
ad effettuare al proprio assistito Sig._______________________________________
affetto da ____________________________________________________________
residente a _____________________________ Via __________________________
codice sanitario _______________________, le seguenti prestazioni di particolare
impegno professionale, soggette a rimborso da parte dell'Azienda Sanitaria Locale:

ciclo di n° ________ fleboclisi (solo per Medici di Medicina Generale)
farmaco utilizzato ________________________________________________

ciclo di n° _________ iniezioni endovenose (solo per Medici di Medicina Generale)
farmaco utilizzato ________________________________________________

vaccinazioni non obbligatorie (solo per Medici di Medicina Generale)

ciclo di n° aerosol o inalazioni caldo umide

test cutanei per allergopatie (solo Pediatri)
timbro e firma del Medico ASL
data ___________________
Il presente modulo, firmato dal paziente per ogni prestazione usufruita, deve essere
consegnato, a fine ciclo, al Medico che effettua la prestazione, il quale si fa carico di
trasmetterlo al Distretto Socio Sanitario di appartenenza.
data _________________ firma paziente___________________________________
data _________________ firma paziente __________________________________
data _________________ firma paziente___________________________________
data _________________ firma paziente __________________________________
data _________________ firma paziente___________________________________
data _________________ firma paziente __________________________________
data _________________ firma paziente___________________________________
data _________________ firma paziente __________________________________
data _________________ firma paziente___________________________________
data _________________ firma paziente __________________________________
data _________________ firma paziente___________________________________
data _________________ firma paziente __________________________________
data _________________ firma paziente___________________________________
data _________________ firma paziente __________________________________
data _________________ firma paziente___________________________________
data _________________ firma paziente __________________________________
data _________________ firma paziente___________________________________
data _________________ firma paziente __________________________________
data _________________ firma paziente___________________________________
data _________________ firma paziente __________________________________
data _________________ firma paziente___________________________________
data _________________ firma paziente __________________________________
data _________________ firma paziente___________________________________
LA PRESTAZIONE E' GRATUITA PER L'ASSISTITO