La
La gestione
gestione del
del rischio
rischio clinico
clinico
nel
nel grande
grande anziano.
anziano.
Management
Management del
del paziente
paziente
anziano
anziano ricoverato
ricoverato
″…se il nostro destino non è di essere immortali,
bisogna desiderare che l′uomo si spenga quando
è venuta la sua ora, poiché in natura c′è una
misura per tutte le cose, vita compresa″.
( De Senectute, Cicerone)
Galeno, considerava la vecchiaia “…a metà strada
tra la malattia e la salute, uno stato normalmente
anormale in maniera sconcertante e parte naturale
della vita”.
Evoluzione dello scenario di riferimento
• Invecchiamento della popolazione
• Aumento delle patologie cronico degenerative
• Maggiori bisogni per particolari fasce di popolazione
• Conoscenza dei bisogni sanitari e dei percorsi di accesso
• Risparmio forzoso per bilanci pubblici vincolati a tetti di
spesa
• Sviluppo delle conoscenze scientifiche e tecnologiche
• Complessità di modelli ed interventi basata su evidenze
• Crescente impegno sul versante delle procedure e degli esiti
• Relazione tra sistema sanitario e sviluppo socio economico
L’invecchiamento
della
popolazione
è
caratterizzato dall’aumento prevalente degli
ultraottantenni (oldest old).
In questo gruppo di soggetti è estremamente
frequente la cosiddetta sindrome clinica da
fragilità.
Essa esprime una condizione di estrema
instabilità omeostatica che mette l’anziano a
rischio
di
gravi
complicanze,
perdita
dell’autosufficienza, istituzionalizzazione e morte
anche per eventi di per sé di modesta entità.
caso
"estremo"
di
anziano fragile:
"… paziente storicamente
ignorato dalla medicina
tradizionale, in quanto
numericamente irrilevante,
non gratificante sul piano
professionale,
perché
inguaribile, "scomodo" da
gestire da parte delle
strutture
sanitarie
ed
assistenziali, anche perché
spesso disturbante …"
1999).
(Senin
U.,
Chi sono gli anziani fragili?
“quei soggetti di età avanzata o molto avanzata,
cronicamente affetti da patologie multiple, con stato di
salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti
dell’invecchiamento e delle malattie sono spesso
complicati da problematiche di tipo socio-economico.
Sulla base di questa definizione, la fragilità comporta un
rischio elevato di rapido deterioramento della salute e
dello stato funzionale ed un elevato consumo di risorse.”
Linee guida per la valutazione multidimensionale dell’anziano fragile
Giornale di Gerontologia 2001; 49 (suppl. 11)
ANZIANO FRAGILE
almeno una delle seguenti caratteristiche:
>80 anni
dipendenza fisica
almeno 3 elementi di comorbilità:
incontinenza urinaria
instabilità posturale
allettamento o immobilizzazione
sindrome depressiva
decadimento cognitivo
L’invecchiamento è un fenomeno inevitabile e quindi
come tale non è oggetto d’interventi sanitari, ma i
fattori
di
rischio
sono
modificabili
grazie
all’educazione sanitaria e a interventi di prevenzione
secondaria.
L’età, peraltro, non è a priori una determinante di
fragilità.
27.4.2010
Dott. Egidio SESTI – Direttore UOC Qualità Aziendale e Risk Management
NUOVA TENDENZA
• diversa distribuzione delle risorse
• riorganizzazione dei servizi socio-sanitari
• visione olistica della persona
In questo senso l’assistenza diventa
• continuativa nel tempo
• incentrata sul concetto di riabilitazione e di recupero
(almeno parziale) delle funzioni perdute
• orientata alla prevenzione del decadimento psico-fisico
• ‘integrata’ e coordinata nell’ambito di un sistema di
• SERVIZI A RETE
Anni 70
OGGI
LUOGHI
DELLE CURE
Ospedale Poliambulatorio Med.condotto
Farmacia manicomio Med. Provinciale uff. sanitario
pronto soccorso
degenza ter.intensiva
Week Hospital
Day Hospital
Day surgery
riabilitazione
Day service
cure primarie
centro diurno
ospedale a domicilio
comunità protetta
comunità alloggio
gruppo auto-aiuto
RSA - ospice
Il case-manager
Facilita il passaggio di presa in carico tra
ospedale e territorio che non deve presentare
discontinuità o frammentazioni e le strutture
coinvolte devono essere in collegamento fra
loro attraverso precisi e codificati rapporti
funzionali.
Il problema del ricovero in ospedale del paziente
anziano affetto da malattia acuta, che rappresenta uno
degli aspetti più rilevanti per quanto concerne l’utilizzo
dei servizi sanitari, non è stato a tutt’oggi
adeguatamente affrontato né risolto e la discussione se
l’ospedale rappresenti realmente la risposta più adatta
ai bisogni di salute di questa fascia di popolazione è
lungi dall’aver identificato una soluzione definitiva.
Circa un terzo dei letti ospedalieri per acuti
dedicati è occupato da pazienti di età superiore
ai 65 anni.
il 75% dei pazienti ultra-settantacinquenni che
prima del ricovero in ospedale godevano di una
buona
salute
funzionale,
alla
dimissione
presentano problemi di autosufficienza e, per la
maggior parte dei casi, il peggioramento non
sembra debba essere attribuibile alla malattia che
ha portato all’ospedalizzazione.
Le patologie che più frequentemente spingono l’anziano a
chiedere il ricovero sono cardiovascolari (angina, scompenso
cardiaco), dell’apparato respiratorio (riacutizzazione di
bronchite cronica, asma bronchiale; polmonite), i tumori
(carcinoma del polmone, della mammella, del grosso intestino),
le malattie neurologiche (vasculopatie cerebrali acute, le
alterazioni dello stato di coscienza). Per queste patologie, la cui
terapia si fonda necessariamente
L’ospedalizzazione domiciliare è poco economica, può
essere rivolta solo a specifiche condizioni morbose e non è in
grado di ridurre in modo significativo il numero delle
ospedalizzazioni.
l’ospedale è il peggior nemico
dell’anziano!
Come
affrontare
allora
il
problema
dell’ospedalizzazione dell’anziano?
Come ridurne i danni?
Se l’ospedale mantiene la centralità nella cura
dell’acuzie dell’anziano com’è possibile evitarne le
complicanze?
I danni dell’ospedalizzazione possono essere
evitati laddove vengano attuate specifiche
modalità assistenziali.
la durata della degenza nell’ospedale deve essere la
più breve possibile: si può ottenere coniugando la
competenza dello staff assistenziale con l’efficienza della
struttura.
Un altro problema proviene dalla decisione circa le
procedure diagnostiche da adottare e la loro
disponibilità in tempi rapidi. Il numero delle indagini e la
velocità con le quali possono essere effettuate è infatti
uno dei fattori primari responsabili della durata della
permanenza dell’anziano in ospedale.
Un ulteriore aspetto cardine che riguarda il rischio di
complicanze ospedaliere concerne gli atteggiamenti
assistenziali da adottare durante la degenza: nella
maggior parte i pazienti non necessitano di rimanere
a letto durante la giornata (non tutti hanno necessità
di terapie endovenose, di ossigeno terapia, di
interventi ingiustificati di cateterismo vescicale!).
l’introduzione di linee guida ospedaliere per il
trattamento di specifiche patologie è in grado di ridurre
significativamente la durata della degenza.
Prescrizione farmacologica
le conoscenze terapeutiche non sembrano trarre benefici dai
trial clinici, dai quali spesso è escluso l’anziano fragile affetto
da patologie multiple ed in trattamento plurifarmacologico.
Inoltre la difficoltà di gestione di questi pazienti aumenta
dinanzi a successivi interventi farmacologici di altri specialisti
(oculisti, O RL, ortopedici ecc.), che non considerano
adeguatamente il complicato insieme, clinico e terapeutico,
dei pazienti anziani fragili.
La sicurezza della terapia
● Errore nella sostanza
● Errore nella somministrazione
Dose
Via
Tempo
● Mancata somministrazione
● Scambio di persona
● Interazioni - Allergie
Dalla scheda di terapia
alla dose unitaria?
Usare
Usare possibilmente
possibilmente pochi
pochi farmaci,
farmaci, dei
dei quali
quali si
si conoscano
conoscano
ii vantaggi
vantaggi in
in termini
termini di
di efficacia
efficacia ee ii problemi
problemi di
di sicurezza;
sicurezza;
usare
usare ii farmaci
farmaci nuovi
nuovi solo
solo se
se realmente
realmente innovativi
innovativi ed
ed efficaci,
efficaci,
osservando
osservando tutti
tutti ii loro
loro effetti
effetti nel
nel tempo.
tempo.
Qualora
Qualora si
si debba
debba aggiungere
aggiungere un
un farmaco
farmaco in
in politerapia
politerapia
occorre
occorre domandarsi
domandarsi se
se gli
gli altri
altri siano
siano realmente
realmente
indispensabili.
indispensabili.
IlIl medico
medico di
di famiglia
famiglia deve
deve aggiornare
aggiornare le
le cartelle
cartelle cliniche
cliniche
informatizzate
informatizzate continuamente
continuamente registrando
registrando le
le terapie
terapie ee le
le
reazioni
reazioni avverse
avverse pregresse,
pregresse, rivedere
rivedere periodicamente
periodicamente le
le
politerapie
politerapie ee le
le terapie
terapie di
di vecchia
vecchia data;
data; di
di fronte
fronte ai
ai sintomi
sintomi
deve
deve valutare
valutare sempre
sempre l’ipotesi
l’ipotesi iatrogena.
iatrogena.
Definizione di dimissione protetta
In realtà non si definisce la dimissione protetta ma la
persona che necessita di dimissione protetta.
Chi necessita di dimissione protetta è la persona con “
fragilità” un termine con cui si individuano le persone “a
rischio” (in questo caso, per esempio, di nuove
ospedalizzazioni) per:
- condizioni cliniche precarie
- mancanza di un adeguato supporto di reti famigliari,
amicali o parentali
-inadeguatezza socio-economica
Il reparto che dimette il paziente si rende disponibile a
dare supporto con un adeguato addestramento a chi, a
domicilio, si prenderà cura del paziente
La crescente specializzazione e tecnologizzazione della
medicina si accompagna dunque, anche nella divulgazione,
all’idea che essa sia in grado di riuscire ad ampliare senza
limiti le sue possibilità di azione […] nella nuova relazione
medico-paziente.
Al primo si sostituisce un tecnico iperspecializzato ma che ha
perso ogni carisma, e al secondo un utente che condivide o
crede di condividere molti aspetti di una conoscenza
scientifica non più esclusiva, ma che non può dominare e di
cui si stenta sempre di più a riconoscere i limiti e la fallibilità
Da qualche tempo, però, molto è cambiato nelle
dinamiche collettive, richiamando l′attenzione sulla
condizione dell′anziano.
Motivazioni di questo nuovo interesse,
• eventi demografici (diminuzione delle nascite e aumento
della vita media),
• economici e di organizzazione (carico pensionistico
gravissimo e drastica riduzione del mercato del lavoro a
tutte le età ),
• culturali e psicologici (la sofferenza dell′emarginazione
silenziosa, sempre più insopportabile alla luce di una
nuova razionalità sociale )
• Medici (la crisi dell′atto terapeutico ad alta intensità
tecnologica, di fronte ai fenomeni di cronicizzazione e alle
malattie non curabili).
Rischio Clinico in
Cardiologia
Fattori facilitanti
• gravità e complessità
delle patologie trattate
• turnover rapido dei
pazienti
• terapie complesse
• presidi diagnostici e
terapeutici sofisticati
Situazioni a rischio
• in UTIC
• in Pronto Soccorso
• in Elettrofisiologia
• in Emodinamica
Documento 2009
Struttura e organizzazione
Funzionale della Cardiologia
Campagna ANMCO “Cardiologie Sicure”
• Concetti generali di Risk Managment ed Analisi dei dati
della letteratura
• La comunicazione tra i sanitari e con il paziente ed i
suoi familiari
• Check-list : dal carrello di emergenza al foglio terapia
• Emergenze cardiocircolatorie in UTIC
• Situazioni a rischio nei pazienti in corsia e negli
ambulatori
• Situazioni a rischio nei pazienti in area critica
• Situazioni a rischio nei laboratori di cardiologia
interventistica e di elettrofisiologia
Laboratorio di aritmologia interventistica di 1° livello
Attrezzatura/strumentazione - 1
• Lettino radiotrasparente
• Apparecchio radiologico con arco rotante
• Lampada scialitica
• Poligrafo (con ECG a 6-12 canali e almeno 4 traccie
endocavitarie)
• Stimolatore per elettrofisiologia
• Set chirurgico per impianto PM/ ICD e per isolamento vene
• Strumentazione per elettrocoagulazione
• Programmatori per PM/ICD
• Dotazione di materiale per il mantenimento della sterilità
• Apparecchio per anestesia generale con set completo per
rianimazione
• Set completo per rianimazione cardiopolmonare
Laboratorio di aritmologia interventistica di 1° livello
Attrezzatura/strumentazione - 2
1 defibrillatore sincronizzato
2 monitor (di cui uno di riserva)
2 pacemaker esterni
Sistema di monitoraggio della pressione, invasivo o non
invasivo
2 pompe per infusione farmaci
Set di drenaggio pericardico
Ecocardiografo (nella UO, prontamente disponibile)
Respiratore automatico (nella UO, prontamente disponibile)
Laboratorio di aritmologia interventistica di 2° livello
Attrezzatura/strumentazione - 1
Oltre alla attrezzatura/strumentazione necessaria per il 1°
livello:
Poligrafo (almeno 32 tracce di cui 12 per ECG e 20
endocavitarie)
Sistema di mappaggio non convenzionale
Apparecchio per l’erogazione di radiofrequenza
Centri che eseguono l’ablazione della FA e delle TV (ventr.
sn)
Kit per la puntura transettale
Laboratorio di aritmologia interventistica di 1° livello
Requisiti organizzativi
Deve eseguire in 1 anno almeno:
50 primi impianti di PM
10 primi impianti di ICD
10 (O 20) primi impianti di CRT
Lo scompenso cardiaco rappresenta la principale
causa
di
ospedalizzazione
negli
adulti
ultrasessantacinquenni ed è una delle principali
cause di disabilità .
I vecchi con scompenso cardiaco sono pazienti
fragili e complessi
Obiettivi
Obiettivi aa livello
livello Ospedaliero
Ospedaliero
1.
1. Diagnosi
Diagnosi etiologica
etiologica ee valutazione
valutazione clinico-strumentale
clinico-strumentale
(ECG,Ecocardiogramma,
(ECG,Ecocardiogramma, ECG
ECG da
da sforzo,
sforzo, ECG
ECG dinamico,
dinamico,
ecc)
ecc) in
in base
base all’evidenza
all’evidenza clinico-anamnestica
clinico-anamnestica
2.
2. Programmazione
Programmazione terapeutica
terapeutica del
del paziente
paziente instabile
instabile
(ripetuti
(ripetuti episodi
episodi di
di scompenso)
scompenso) ovvero
ovvero con
con scompenso
scompenso di
di
classe
classe NYHA
NYHA III
III ee IV
IV
3.
3. Monitoraggio
Monitoraggio di
di efficacia,
efficacia, tollerabilità
tollerabilità ed
ed effetti
effetti
collaterali
collaterali della
della terapia
terapia nei
nei casi
casi di
di scompenso
scompenso cardiaco
cardiaco
severo
severo
4.
4. Indicazione
Indicazione ad
ad eventuale
eventuale intervento
intervento cardiochirurgico
cardiochirurgico
(es.
(es. valvulopatie,
valvulopatie, cardiopatia
cardiopatia ischemica)
ischemica)
Obiettivi
Obiettivi aa livello
livello Ospedaliero
Ospedaliero
5.
5. Stratificazione
Stratificazione prognostica
prognostica
6.
6. Indicazione
Indicazione ad
ad eventuale
eventuale trapianto
trapianto cardiaco;
cardiaco; in
in tal
tal
caso
caso ilil paziente
paziente viene
viene avviato
avviato aa centri
centri di
di riferimento
riferimento
regionale.
regionale.
7.
7. Riabilitazione
Riabilitazione cardiologica
cardiologica multiprofessionale
multiprofessionale
(cardiologo,
fisiatra,
nutrizionista,
psicologo,
(cardiologo,
fisiatra,
nutrizionista,
psicologo,
diabetologo,
diabetologo, ecc)
ecc)
8.
8. Definizione
Definizione cronologica
cronologica del
del controllo
controllo cardiologico
cardiologico
specialistico
specialistico in
in accordo
accordo con
con ilil MMG.
MMG.
La vecchiaia non è una malattia, né tantomeno
un problema, mi disse il capo villaggio di
Karpasdangha in Bangladesh.
I GRANDI VECCHI
Gli anziani del nostro villaggio sono rispettati e riveriti;
essi conoscono la storia del nostro popolo, il potere della
nostra medicina, il segreto degli spiriti antichi che
proteggono il villaggio.
Gli anziani custodiscono e trasmettono poi ai giovani la
vita della nostra gente.
Come è diverso il pensiero occidentale! Quando si parla
di anziani, pare di occuparsi di gente inutile allo sviluppo
della società, bisognosa piuttosto di attenzione, di
assistenza e di aiuto, assolutamente improduttiva.
27.4.2010
Dott. Egidio SESTI – Direttore UOC Qualità Aziendale e Risk Management
La
La standardizzazione
standardizzazione èè una
una delle
delle pietre
pietre angolari
angolari
del
del miglioramento
miglioramento continuo.
continuo.
IlIl punto
punto iniziale
iniziale di
di ogni
ogni sforzo
sforzo per
per migliorare
migliorare èè
sapere
sapere dove
dove si
si èè in
in quel
quel momento
momento -- Ernst
Ernst &
& Young
Young
