Semeiotica medica – lezione 29 – parte 2 ( a partire dal min 57 )
20 /05/ 2013
Prof.Antonella Mandas
Pala Stefano
Nel caso in cui ci sia una malattia infiammatoria cronica ( artrite reumatioide , artrite sistemica )
l’emocromo come ve lo aspettate? Ci può essere anemia reattiva , di tipo infiammatorio , normocromica e
normocitica . Avremo un assetto marziale assolutamente normale , però ci sarà di grande aiuto gli indici di
flogosi . Quali sono? La PCR e il fibrinogeno che vengono utilizzati rutinariamente associati alla VES .
Nel caso in cui ci sia il sospetto di un’anemia emolitica , il sospetto da cosa è dato? I globuli rossi
nell’anemia emolitica , escludendo le talassemie , come saranno? Facciamo un esempio : nel caso in cui si
realizzi una crisi emolitica in un paziente con G6PD - carenza in un quadro ematologico assolutamente nella
norma . Come sarà l’emocromo in questo caso? Normocromico e normocitico , avremo una riduzione del
numero dei globuli rossi e una riduzione del contenuto di emoglobina . Quindi nel caso in cui ci sia il
sospetto di un’anemia emolitica , oltre all’emocromo che esami dobbiamo fare e come dobbiamo
interpretarli? A) esame delle urine B) valutare la bilirubina , l’aptoglobina e i reticolociti perché l’anemia
emolitica è come se fosse un’emorragia . La perdita più o meno rapida del numero dei globuli rossi e
ovviamente la gravità del quadro dipenderanno dall’entità dell’emolisi , quindi dovremo fare subito la conta
dei globuli rossi e dei reticolociti per verificare se ci sia un’adeguata risposta midollare . Noi andiamo a
valutare l’aptoglobina libera e verrà evidenziata una sua riduzione perché è la proteina preposta a legare
l’emoglobina , la quale non deve essere libera a livello vascolare .L’altro esame fondamentale è quello del
LDH , perché con l’emolisi degli eritrociti viene liberata una quantità più o meno significativa ( questo
dipenderà dall’entità dell’emolisi ) di LDH .
Quindi ricapitolando , se c’è un emolisi abbiamo : una netta riduzione dell’aptoglobina , un netto aumento
dei reticolociti , un netto aumento della bilirubina ( questo dipende sempre dall’entità dell’emolisi , dalla
rapidità con cui avviene e dall’efficienza funzionale epatica ) . L’ittero sarà di tipo prevalentemente
preepatico e quindi la bilirubina sarà indiretta , non coniugata . Abbiamo parlato anche dell’importanza
dell’esame delle urine perché a livello urinario noi possiamo avere nell’anemia emolitica la presenza di
emoglobinuria , cosa che normalmente non deve esserci . Inoltre possiamo avere una bilirubinuria : questa
è una condizione normale ? Normalmente la bilirubina viene eliminata con le urine sotto forma di
urobilinogeno , quindi solo quella forma ( ulteriormente modificata grazie all’azione dei batteri intestinali )
che poi va nel circolo enteroepatico ed infine eliminata attraverso le feci .
QUADRO ELETTROFORETICO
Per quanto riguarda il quadro elletroforetico , voi sapete che in condizioni normali le proteine totali del
siero devono avere una concentrazione compresa tra 6,5 – 8 g/dL . Dalla modificazione della
concentrazione delle varie componenti proteiche sieriche noi possiamo avere tutta una serie di
informazioni , alcune abbastanza caratteristiche . Sapete bene che la maggior parte delle proteine
plasmatiche sono rappresentate dall’albumina ( il 60% delle proteine sierose totali ) ,quindi su una
protidemia di 17 g/dL oltre 4 g sono rappresentati dall’albumina . Così come saprete che di fronte a
processi infiammatori , acuti e cronici , aumentano prevalentemente determinate componenti rispetto ad
altre . Nelle patologie infiammatorie croniche ( per es : in corso di epatite cronica ) si può osservare un
aumento della componente globinica , perché le immunoglobuline di classe IgG fanno parte di quella
componente delle γ globuline che nell’elettroforesi delle proteine migrano insieme a quel gruppo di
proteine .
Una riduzione del tasso albuminico ( iponchia ) che cosa può indicare? Può essere un indice di disfunzione
epatica ; se supera il livello di soglia minimo si può andare incontro ad un quadro di ascite , anche se il
quadro di ascite non è influenzato soltanto dalla riduzione pressione oncotica , ma è una condizione che
consegue alla presenza di una ipertensione portale . Se l’insorgenza dell’ascite fosse una conseguenza
soltanto dell’iponchia avresti un’edema non localizzato ma diffuso , quindi non un versamento solo a livello
peritoneale ma un’anasarca .
Se l’ipoalbuminemia è secondaria ad un processo cirrotico necessariamente abbiamo contestualmente
un’ipertensione portale, ed è quello l’elemento determinante . Perché un’ipoalbuminemia significativa
possiamo averla per esempio nella sindrome nefrosica : si ha un’importante proteinuria , in questo caso
l’ipoalbuminemia si realizza non perché non ci sia un’adeguata sintesi da parte del fegato ne un’inadeguata
introduzione alimentare , ma per il semplice fatto motivo che c’è un’eliminazione proteica con le urine in
virtù dell’alterazione funzionale e strutturale dell’unità funzionale renale ( generalmente si ha
un’alterazione a livello tubulare , sapete che l’albumina viene filtrata per poi essere riassorbita ).
Se poi c’è una proteinodispersione significativa tanto da determinare una iponchia , a quel punto nella
sindrome nefrosica avremo un’edema generalizzato che si evidenzierà dapprima nelle parti più declivi ( nel
paziente nefropatico , con sindrome nefrosica , oltre all’edema periferico sarà evidente l’edema
periorbitale ).
Oppure può essere una condizione di malnutrizione , di malassorbimento , di malassorbimento per
patologie proteinodispersive a livello gastroenterico .
Se siamo di fronte ad un deficit di sintesi , come facciamo a stabilire se il deficit di sintesi di albuminia (
andando sempre a discutere sugli esami di laboratorio e non sulle informazioni anamnestiche ) é dovuto ad
un’epatopatia cronica avanzata ( un quadro di cirrosi quando siamo ormai in una fase con deficit di sintesi
significativo ) rispetto ad una condizione di malnutrizione? Quando abbiamo un deficit di sintesi epatica
abbiamo una riduzione solo dell’albumina?Quali sono gli altri indici di sintesi epatica? Sono le
pseudocolinesterasi . Anche in una situazione di grave malnutrizione , oltre alla riduzione di albumina ,
avete la riduzione dei fattori della coagulazione e la riduzione della colinesterasi . Sicuramente la riduzione
dei fattori della coagulazione in una situazione di malnutrizione è molto più difficile da realizzarsi , mentre
invece nell’epatopatia cronica , contestualmente alla riduzione della capacità funzionale si ha un
allungamento del PT con una riduzione del fibrinogeno ( quest’ultimo si verifica nelle fasi molto avanzate di
malattia ). L’allungamento del PT ( di tutti quei fattori vitamina K – dipendenti sintetizzati a livello epatico )
si evidenzia più precocemente rispetto alla diminuzione del fibrinogeno . Nella condizione di malnutrizione
ci possono essere delle variabilità , perché dipende non solo dall’entità della malnutrizione stessa ma anche
dalla sua qualità . Se alla riduzione dell’apporto alimentare si ha contestualmente un grave deficit di quegli
elementi essenziali , compresa anche la vitamina k , si avranno delle alterazioni a carico dell’assetto
coagulativo .
Mentre per quanto riguarda il quadro osservabile in corso di epatopatia cronica avanzata avremo una
riduzione dell’albumina contestualmente ad una riduzione delle pseudocolinesterasi ( elemento
fondamentale da valutare ) associato ad un allungamento del tempo di protrombina , un aumento delle γ
globuline ( che generalmente nella condizione di malnutrizione non c’è , anzi , in caso di malnutrizione si
verifica una riduzione ) .
Generalmente c’è anche un’alterazione per quanto riguarda quelli che sono gli indici di necrosi , anche se
non è infrequente in caso di cirrosi osservare un’alterazione degli indici di necrosi ( può capitare che le
transaminasi siano normali ma generalmente si ha un movimento a carico sia delle γ GT che delle fosfatasi
alcaline ) . Nell’ambito della cirrosi epatica può capitare che ci sia un’alterazione di quelli che sono gli indici
di necrosi in maniera lieve . Questo dipende dalla fase evolutiva della malattia , ancor più dipende
dall’eziologia e dal tipo di risposta data a questa noxa cronica che ha determinato la necrosi cronica a carico
degli epatociti , con conseguente sovvertimento strutturale .
Tra i quadri elettroforetici frequentemente osservabili , vediamo quelli che sono più tipici :
( Slide 5 ) nel caso in cui ci sia una componente monoclonale ( avete già sentito parlare di mieloma , quindi
sapete che consiste in una patologia proliferativa legata ad un clone di plasmacellule che produce un’unica
catena monoclonale e facilmente evidenziabile nel tracciato elettroforetico grazie appunto alla comparsa di
una grande quantità di un’unica classe di catene ( λ ,γ , etc : questo viene stabilito grazie
all’immunofissazione fatta sia a livello sierico sia a livello urinario ) . Quindi la curva relativa alle γ globuline
non avrà più quell’aspetto a base larga , ma sarà a base stretta con un apice molto alto . All’aumentare
dell’età aumenta il rischio di comparsa di quelle che sono le γ patie monoclonali ad incerto significato ,
quelle che vengono identificate con l’acronimo di MGUS (Monoclonal Gammopathy of Unknown
Significance ) . In passato venivano definite come γ patie monoclonali benigne , ma in realtà non possono
più essere definite con questo termine perché un certo numero di questi casi con γ patie monoclonali
evolvono poi verso un quadro di mieloma vero e proprio . Ecco perché attualmente vengono definite γ
patie monoclonali di incerto significato . Nel tracciato elettroforetico ovviamente non sarà così
caratteristico , il picco MGUS sarà molto più contenuto e a volte persino difficilmente evidenziabile , ma in
ogni caso lo strumento lo identifica e lo segnala . A quel punto , per verificare se abbiamo una componente
monoclonale non resta che eseguire un’immunofissazione sia a livello sierico sia a livello urinario .
Nel tracciato successivo , potete osservare l’inesistenza della curva relativa alla componente delle proteine
di classe α 1 che si realizza nel caso ci sia un deficit dell’α1 – antitripsina . Oppure un incremento ( nel caso
di sindrome nefrosica ) delle componenti α2 e β , oppure in corso di infiammazione ( qualunque causa
possa determinare un’infiammazione cronica , autoimmunitarie non , sia essa di tipo traumatico ,
neoplastico ) dove si ha un incremento significativo a carico sia delle proteine di tipo α1 , α2 e di tipo β .
Infine un incremento della componente γ in malattie infiammatorie croniche , soprattutto di tipo infettivo (
come può essere l’iper γ , osservato nelle epatiti croniche virali e non ) , oppure in corso di infezione da
parte del virus dell’immunodeficienza umana ( in corso di infezione cronica da parte di questo virus
possiamo osservare regolarmente un netto incremento di quella che è la componente delle γ globuline ,
talvolta raggiungendo livelli veramente notevoli tanto che , soprattutto nell’era in cui il paziente non aveva
la possibilità di essere trattato in maniera efficace con un cocktail di farmaci anti – retro virali , nelle fasi
avanzate di malattia non terminale si realizza un netto incremento delle γ globuline tanto da poter
raggiungere e superare i 3 g/dL ).
Ricordatevi che , andando a valutare quella che è la concentrazione delle γ globuline nell’ambito della
valutazione dei valori relativi , non deve superare il 20% delle proteine totali che tradotto in valori assoluti
vuol dire che i valori delle γ globuline non devono superare l’1,5 g/dL .
Gli enzimi di funzionalità epatica sono le lipasi (LPS) e le amilasi (AMS) , è necessario effettuare gli isoenzimi
per quanto riguarda le amilasi pancreatiche per distinguerle dalle amilasi salivari , quindi nel caso in cui ci
siano un aumento delle amilasi dobbiamo andare a stabilire se quell’aumento è di provenienza pancreatica
oppure salivare .
Gli enzimi cardiaci li conoscete . Per quanto riguarda quella che deve essere la curva , sapete quali
aumentano precocemente e quelli che ci danno una precisa indicazione di necrosi .
Per quanto riguarda la funzionalità renale è importante la valutazione sia dell’azotemia che della creatinina
, quindi la valutazione di quella che è l’abilità funzionale della capacità di filtrazione e di riassorbimento (
Clearence renale ) sia dell’azoto che della creatinina .
Domanda : possiamo riprendere velocemente la funzionalità renale?
Per quanto riguarda la valutazione di quella che é la funzionalità renale i parametri che per primi vanno
valutati a livello ematico sono la creatininemia e l’azotemia . Il dosaggio della creatininemia é una quantità
conseguente al metabolismo del tessuto muscolare . Questo significa che , quando nel soggetto anziano per
motivi fisiologici ( il fenomeno dell’invecchiamento ) la massa muscolare diminuisce , avremo nell’arco delle
24 h una produzione di creatinina minore rispetto a quella del soggetto più giovane . Quindi nel soggetto
anziano avere un livello di creatinina più alto non necessariamente significa avere una funzionalità renale
normale . Quindi per poter stabilire la reale efficienza funzionale renale ( nell’anziano non dobbiamo
fermarci all’azotemia e alla creatinine mia ) dobbiamo andare a valutare quelle che sono le abilità di
clearence renale ( quelle relative all’azoto e alla creatinina ) . Fisiologicamente avremo nel soggetto anziano
, entro certi limiti , la tendenza ad una riduzione delle capacità di filtrazione glomerulare . Nella stragrande
maggioranza dei testi troverete che nell’invecchiamento si arriva ad avere una riduzione del numero delle
unità funzionali ( nefroni ) che può arrivare fino al 50% . In realtà questa stima è sovrastimata per il
semplice fatto che è difficile trovare un numero elevato di soggetti anziani che abbiano una capacità
funzionale assolutamente fisiologica , ossia avere dei pazienti anziani con semplici modificazioni del
normale processo di invecchiamento . Questo perché vi é un numero elevato di soggetti anziani che sono
affetti da ipertensione arteriosa , spesso sono diabetici , spesso sono affetti sia da ipertensione arteriosa sia
da diabete mellito , spessissimo con un quadro di aterosclerosi che non può essere evidente da un punto di
vista clinico ( nel senso che può essere un aterosclerosi che può non aver dato delle complicanze , quindi
dato origine a patologie di tipo ischemico a qualsiasi livello queste si realizzino ) . Ipertensione arteriosa ,
diabete mellito , aterosclerosi , sono tutte condizioni che possono determinare una netta riduzione di
quelle che sono le abilità funzionali renali in virtù della nefroangiosclerosi che può realizzarsi in
conseguenza di tutti questi quadri .
Questa premessa serve per dire che molto spesso il soggetto anziano ha una compromissione della
funzionalità renale , non legata al semplice invecchiamento , spesso manifesta tale patologia perché ha
tutta una serie di condizioni che determinano alterazioni a carico di un organo bersaglio quale è il rene in
caso di queste patologie .
Detto questo , quando voi vedete nel soggetto anziano un’azotemia o una creatininemia , anche se non
avete la possibilità di far effettuare al soggetto una raccolta delle urine nell’arco delle 24 h per poter
stabilire le capacità di clearence del rene , sono a disposizione tutta una serie di formule che ci consentono
di calcolare in maniera presunta quella che è la capacità di filtrazione e quindi di stimare quello che é il
filtrato glomerulare . Questo può essere effettuato attraverso la formula di Krokof oppure attraverso
l’NDRD . Sono formule che possono essere facilmente applicate , ci possono fornire una valutazione diretta.
Dobbiamo avere a disposizione il valore della creatinina sierica , dell’azotemia e del peso del paziente . A
seconda che si utilizzi una piuttosto dell’altra bisogna anche prendere in considerazione il fatto che si tratti
di un soggetto di sesso maschile o di sesso femminile .
Perché é particolarmente importante andare a verificare quello che è il filtrato glomerulare? Perché una
riduzione significativa del filtrato glomerulare determina una segno inequivocabile della riduzione della
riduzione funzionale renale . Quindi se noi andiamo a somministrare farmaci a metabolismo renale e quindi
ad eliminazione renale e non effettuiamo una aggiustamento posologico del farmaco in questione ,
rischiamo di determinare dei fenomeni di tossicità d’accumulo nel farmaco del paziente in questione . La
variazione del dosaggio del farmaco varia ovviamente a seconda del farmaco stesso , in ogni caso nella
stragrande maggioranza dei casi si incomincia un aggiustamento posologico nel momento in cui abbiamo
un filtrato glomerulare che non supera in 50 ml/min . Voi sapete che in condizioni normali il filtrato
glomerulare è compreso fra gli 80 – 120 ml/min , parliamo comunque di una situazione che va
monitorizzata attentamente nel caso in cui abbiamo una riduzione del filtrato glomerulare che scende al di
sotto dei 50 ml . Per tutta una serie di farmaci ci sono delle modificazioni assolutamente rigorose nel caso
in cui il filtrato glomerulare scenda al di sotto di 30 ml/min . Se noi abbiamo una condizione di filtrato
glomerulare che è intorno ai 30 ml/min significa essere in una condizione di sufficienza renale cronica di
quarto grado , quindi sono condizioni assolutamente in labile equilibrio . Devono essere attentamente
valutati ed evitati i farmaci nefrotossici nel caso in cui sia indispensabile effettuare una terapia antibiotica (
fermo restando che dobbiamo , nel limite del possibile , escludere in assoluto gli antibiotici nefrotossici e
quelli utilizzabili devono essere necessariamente ridotti per quanto riguarda la posologia ). Vedrete che per
quanto riguarda l’utilizzo di moltissimi antibiotici in pazienti con filtrato glomerulare al di sotto di 30
ml/min, nell’ambito della scheda tecnica viene riportato esattamente quello che deve essere
l’adattamento posologico . Ci possono essere altri farmaci dove troverete che non è necessario una
modificazione della posologia fino a quando non si raggiungono valori di filtrato glomerulare che non sono
al di sotto di 50 o 60 ml/min . Tutto questo aspetto verrà meglio affrontato con l’insegnamento di
farmacologia , ossia conoscenze della farmacocinetica e della farmacodinamica del farmaco per poi mettere
in atto un aggiustamento posologico del farmaco quando è possibile utilizzare questo . In determinate
circostanze alcuni farmaci sono assolutamente controindicati e vanno assolutamente evitati : un antibiotico
della classe degli aminoglicosinici che sono notoriamente nefrotossici deve essere rigorosamente o
possibilmente sostituito con un’altra classe di antibiotici che abbia la stessa possibilità di copertura come
spettro d’azione nel soggetto con patologia renale . Nei pazienti con insufficienza epatica ( quindi con
epatopatie croniche avanzate tanto da determinare un deficit funzionale ) vanno evitati , o se questo non
fosse possibile , modificato il dosaggio di tutti quei farmaci che hanno un metabolismo epatico proprio per
ridurre il rischio di fenomeni di accumulo . Oppure evitare assolutamente quei farmaci che possono
potenzialmente dare epatotossicità , come gli antimicotici che facilmente determinano alterazioni della
funzionalità epatica .
Per concludere , dovete imparare ad interpretare tutti quelli che sono i range di normalità degli elettroliti ,
sia sierici che urinari . Quindi imparare quali sono i valori fisiologici sia in circolo che nelle urine degli
elettroliti quali il Ca , Mg , K ,Cl . Nel caso in cui ci sia , per esempio , un’alterazione a carico delle ghiandole
parotidee , deve essere valutato e studiato quello che è l’assetto del calcio e del fosforo .
Questi sono argomenti che farete in endocrinologia : vedrete quali sono le sedi ormonali normali per
quanto riguarda la tiroide . Mi riferisco alla tiroide perché è una ghiandola che facilmente può andare
incontro ad alterazioni funzionali , l’incidenza di patologie a suo carico ( soprattutto nella nostra regione )
sono frequenti . Mi riferisco soprattutto alle patologie di tipo nodulare , quindi gozzi uni o multi nodulari
che possono essere normo / ipo / iper funzionanti . Oppure patologie di tipo tiroidite cronica autoimmune
quale è la tiroidite di Hashimoto , in questo caso per poter effettuare diagnosi di questo tipo di patologia
deve esserci ovviamente la positività degli autoanticorpi ( anticorpi antiperossidasi ) . Ci può essere una
condizione di tiroidite cronica e di eutiroidismo , ossia una condizione dove la titoide è in una condizione di
normale funzionalità : in quel caso lo vedremo attraverso normali valori della TSH . Tornando alla situazione
frequente nella nostra regione : condizione di ipotiroidismo periferico e non primitivo , documentato da un
incremento del TSH , con mantenimento delle frazioni libere nei limiti della norma nel caso in cui ci
troviamo di fronte ad un ipotiroidismo subclinico , oppure con riduzione delle frazioni libere nel caso in cui
sia un ipotiroidismo clinicamente manifesto . Per intenderci , nel caso in cui sia un ipotiroidismo franco ,
avremo da una parte l’aumento del TSH e dall’altro una riduzione delle frazioni libere . Nel soggetto anziano
è frequente quello che viene definito la sindrome da FT3 bassa ,quindi abbiamo un TSH normale , un FT4
normale , un FT3 ridotto rispetto alla norma , e comunque un quadro non significativo da un punto di vista
patologico se non quello di rivalutare a distanza di tempo il paziente , riproponendo il dosaggio degli
ormoni tiroidei .
