SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
PATOLOGIA IN PILLOLE
Nr. 35
J. Barizzi
Storia clinica
Una donna di 67 anni si rivolge al
pronto soccorso per dolori addominali
persistenti da due giorni. L’esame
obiettivo rivela dolenzia in fossa iliaca
destra e peritonismo. L’analisi del sangue mostra leucocitosi e aumento della
PCR. L’ecografia addominale è sospetta
per appendicite acuta. Non si evidenziano masse tumorali. Si procede ad
appendicectomia che conferma la diagnosi di appendicite acuta. All’esame
macroscopico l’appendice vermiforme
appare fortemente infiammata con
parete edematosa e panno fibrinoso
sulla sierosa. Non si evidenzia perfora-
zione. Al taglio si vuota pus e detrito
dal lume appendicolare e viene osservata una lesione di colore giallastro
della parete del diametro di circa 1,5
cm (Figura A). L’esame istologico rileva flogosi acuta e, in corrispondenza
della lesione giallastra, infiltrazione a
tutto spessore della parete appendicolare da parte di gruppetti di cellule neoplastiche con abbondante muco intracellulare senza rilevanti atipie. (Figura
B con colorazione HE; Figura C con
colorazione alcian-blu per evidenziare
muco in blu). Analisi immunoistochimice evidenziano cromogranina nelle cellule neoplastiche (Figura D).
A
B
C
D
Indica la diagnosi corretta:
a Adenocarcinoma mucinoso dell’appendice vermiforme
b Tumore endocrino ben differenziato (carcinoide) dell’appendice vermiforme
c Carcinoide a cellule caliciformi dell’appendice vermiforme
d Metastasi appendicolari di adenocarcinoma gastrico sigillocellulare
e Infiltrazione appendicolare di carcinoma mucinoso dell’ovaia
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
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Diagnosi
Carcinoide a cellule caliciformi
dell’appendice vermiforme
Commento
Il tumore endocrino ben differenziato
(sinonimo: tumore carcinoide) rappresenta approsimativamente il 5080% delle neoplasie dell’appendice
vermiforme. Circa il 20% dei tumori
carcinoidi sono localizzati in questa
sede. L’incidenza del tumore carcinoide nella popolazione è stimata a
0,075 nuovi casi per 100'000 abitanti per anno. Questa cifra potrebbe
essere in realtà più alta dal momento
che molte di queste neoplasie, in
quanto ritenute “benigne”, non vengono registrate. Si stima che un tumore carcinoide è identificabile in circa 1
su 300 prodotti di appendicectomia. Il
tasso di diagnosi dipende tuttavia dal
campionamento del pezzo operatorio
da parte dell’anatomo-patologo.
Attualmente, linee guida svizzere ed
internazionali raccomandano un campionamento longitudinale dell’intero
apice appendicolare, del margine di
resezione nonché di numerose sezioni
intermedie.
La maggior parte dei tumori carcinoidi
viene diagnosticata incidentalmente
nel contesto di appendicectomia per
appendicite acuta o per altri motivi.
Sintomi quali dolori addominali, massa
palpabile o sindrome da carcinoide
(“flushing”) sono rari e limitati a forme
avanzate della neoplasia. Nel 50-70%
dei casi il tumore è localizzato nella
regione apicale, nel 5-21% nel mezzo
e nel 7-10% nella base dell’appendice
vermiforme. Microscopicamente si
presenta come una lesione gialla o grigio-biancastra, non ben delimitata
della parete appendicolare. Alla diagnosi l’80% dei tumori ha un diametro
inferiore di 1 cm, il14% misura tra 1 e
2 cm e il 6% supera i 2 cm.
La patogenesi del tumore carcinoide è
sconosciuta. Non si osservano a livello
molecolare similitudini con la sequenza
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di sviluppo dell’adenocarcinoma del
colon ed in particolare non sono conosciute lesioni precancerose o displastiche delle cellule epiteliali endocrine.
All’esame istologico si differenziano
tumori carcinoidi puramente endocrini
e tumori carcinoidi misti endocrini-esocrini. Nelle forme puramente endocrine, il tumore carcinoide è costituito da
nidi di cellule neoplastiche infiltranti la
parete appendicolare, a volte con
strutture tubulari di aspetto ghiandolare. La mucosa sovrastante è sovente
intatta tranne nei punti dove i nidi
tumorali sono in continuità con la base
delle cripte. Le cellule neoplastiche
sono ovaloidi, regolari senza atipie
significative. Raramente si rilevano
figure mitotiche. Nelle forme miste
endocrino-esocrino si osservano cellule
caliciformi con vacuoli citoplasmatici
contenenti muco e con nuclei spinti
lateralmente, adiacenti alla membrana
cellulare. La produzione di muco può
essere focalmente abbondante con
possibilità di formare accumuli extracellulari rilevabili con colorazioni istochimiche. All’esame immunoistochimico, il tumore carcinoide è caratterizzato dall’espressione di marcatori endocrini (ad esempio cromogranina e
sinaptofisina) che sono tuttavia localmente attenuati nelle cellule endocrine
caliciformi. Una corretta diagnosi anatomo-patologica è essenziale per un
trattamento adeguato. In particolare la
presenza di elementi caliciformi con
muco intracitoplasmatico non deve
essere confusa per metastasi di un carcinoma sigillocellulare, ad esempio
dello stomaco.
La maggior parte dei pazienti con
tumore endocrino ben differenziato
(carcinoide) dell’appendice vermiforme
ha prognosi estremamente favorevole
dopo resezione chirurgica. Tumori con
diametro inferiore a 1 cm non metastatizzano praticamente mai. Tumori
con diametro superiore a 2 cm tuttavia
possono dare luogo a metastasi linfonodali regionali fino nel 21-44% dei
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casi. Globalmente la sopravvivenza a 5
anni di pazienti con tumore carcinoide
localizzato all’appendice è del 94%
mentre è del 85% per pazienti con
coinvolgimento metastatico di linfonodi regionali. Tra i fattori prognostici sfavorevoli, oltre alle dimensioni, vanno
citati la presenza di angioinvasione,
invasione della sottosierosa e del
mesenteriolo appendicolare nonché
aspetti caliciformi. In quest’ultimo caso
va rilevato che esistono anche tumori
carcinoidi a cellule caliciformi poco differenziati con comportamento aggressivo nei quali si osservano atipie
nucleari più importanti e crescita di
tipo dissociato. Per questo motivo
alcuni Autori propongono di limitare il
termine tumore carcinoide a cellule
caliciformi per le forme classiche e di
diagnosticare neoplasie poco differenziate come adenocarcinoma insorto in
tumore carcinoide a cellule caliciforme.
In caso di disseminazione locale, il
tumore carcinoide a cellule caliciformi
si estende agli organi pelvici, in particolare alle ovaie, al peritoneo e all’omento. Metastasi a distanza, per via
linfatica o venosa, possono essere evidenziate come in pazienti con adenocarcinoma colico, soprattutto in fegato, polmoni e a livello osseo.
Fermo restando che la maggioranza
dei pazienti con tumore carcinoide dell’appendice vermiforme ha prognosi
favorevole, la terapia di pazienti che
presentano fattori prognostici sfavorevoli rimane controversa. Nel caso di
tumori carcinoide a cellule caliciformi
viene consigliata una emicolectomia
destra di radicalizzazzione dopo
appendicectomia in caso di:
- adenocarcinoma insorto in tumore
carcinoide a cellule caliciformi;
- attività mitotica elevata;
- coinvolgimento del cieco e del
margine di resezione;
- metastasi linfonodali;
- tumore di più di 2 cm di diametro
(questa condizione è fortemente
discussa anche a causa della diffi-
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coltà di valutare le dimensioni
della neoplasia, trattandosi di una
neoplasia mal delimitata con infiltrazione circonferenziale della
parete).
Alla luce di un’aggressività più elevata del tumore carcinoide a cellule
caliciformi rispetto al tumore carcinoide “classico” dell’appendice vermiforme, alcuni Autori ritengono l’emicolectomia destra di radicalizzazzione indispensabile. L’incertezza sul
trattamento appropriato riflette la
mancanza di studi clinici con sufficiente numero di pazienti e follow-up
adeguato. Particolarmente controverso è il trattamento di pazienti con
tumore carcinoide di dimensioni inferiori a 2 cm. Questo è sicuramente
dovuto anche al fatto che il sistema
di stadiazione proposto dalla WHO
per i tumori carcinoidi non stratifica
lesioni inferiori a 2 cm. Per rispondere a quesiti sulla prognosi e terapia
dei tumori carcinoidi appendicolari è
stato pertanto recentemente proposta una modifica del sistema di stadiazione (Tabella 1). Parallelamente
viene consigliato di registrare i tumori carcinoidi appendicolari nella banca
dati dei Registri Tumori e, a livello
nazionale, si sta addirittura procedendo per creare un Registro Tumori
Svizzero per neoplasie endocrine.
Bibliografia
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Edited by SR Hamilton and LA Aaltonen. IARC
Press, Lyon 2000.
T (Tumore primario)
Tx Tumore primario non può essere valutato
T0 Nessuna evidenza di tumore primario
T1 Tumore ≤ 1 cm con invasione della sottomucosa e della tonaca muscolare propria
T2 Tumore ≤ 2 cm con invasione della sottomucosa, tonaca muscolare propria e/o
minima invasione (fino a 3 mm) della sottosierosa o del mesenteriolo
T3 Tumore ≥ 2 cm e/o invasione estensiva (oltre i 3 mm) della sottosierosa o del
mesenteriolo
T4 Tumore con invasione del peritoneo e/o di organi adiacenti
N (Linfonodi regionali)
Nx Linfonodi regionali non possono essere valutati
N0 Nessuna metastasi linfonodale
N1 Metastasi linfonodali regionali
M (Metastasi a distanza)
Mx Metastasi a distanza non possono essere valutate
M0 Nessuna metastasi a distanza
M1 Metastasi a distanza
Tab. 1: Proposta per un sistema di stadiazione in patologia (pTNM) per tumori endocrini dell’appendice vermiforme (Rindi G. et al.).
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