Infezioni “nuove”
– HIV, Virus epatici
Patogeni emergenti eO
T
riemergentiUI
T
O
US
A
GR
TO
I
– Dengue Virus, Cryptococcus
TU
A
neoformans, Pneumocystis
carinii
GR
Infezioni riemergenti
SO Micobacterium
Ucholerae,
– Vibrio
– Legionella, Helicobacter pylori
Infezioni emergenti
tuberculosis, Treponema pallidum
Micobatteri
Mycobacteriaceae
Mycobacterium tuberculosis
complex
TO
I
U
Micobatteri non-tubercolari:
T
A
GR
O
US
– M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis
i Fotocromogeni: M.kansanii, M.ulcerans, M.marinum
ii Scotocromogeni M. paratuberculosis
iii Non cromogeni: M.avium, M.xenopi
iv A rapido sviluppo: M. fortuitum
Mycobacterium leprae
Colorazione di Ziehl-Neelsen
NH2
H2 N
C
TO
I
TU Micobatteri
NH2
Carbolfucsina
O
S
U
A
GR
Nocardia
Actinomyces
colorazione di Kinyoun
Forma bacillare (2-4 µm)
Producono forme filamentose (10-15µm)
O
IT
U
T
Immobile
Asporigeno
A
GR
Aerobio , crescita lenta
Caratteristico involucro
esterno ricco in lipidi
Gram-positivi
Caratteristica tintoriale
della acido-resitenza
O
US
Mycobacterium tuberculosis:
un batterio riemergente
O
Bacillo di Koch
IT
U
T
La maggiore infezione dell’apparato respiratorio
nell’uomo
A
GR
Milioni di casi nel mondo
– aumento della tubercolosi nei paesi
industrializzati
O
S
U
crescente diffusione dei ceppi di M. tuberculosis
multiresistenti (MRMT)
Caratteri Antigeni
RA
G
– Favorendo
Ola risposta cellulo-mediata
S
U
TO
I
Udelle cellule
Resiste all’uccisione intracellulare
T
A
fagotigarie (>> macrofagi)
attraverso l’azione
GR cellulari
tossica dei suoi componenti
O
Fattore cordale
US(derivati degli acidi micolici)
INFEZIONE
INFEZIONE
Polisaccaridico
Proteico
Azione adiuvante delle cere
TO
I
TU
Fattori di virulenza
Inalati attraverso le goccioline entrano negli spazi alveolari
dei polmoni (per l’infezione bastano pochi batteri)
TO
I
Ula risposta
T
I prodotti batterici liberati determinano
RA
immunitaria cellulo-mediata
G
Alcuni “sopravissuti” O
riescono a moltiplicarsi uccidendo la
S
cellula ospite,
liberandosi nell’ambiente e determinando
U
danno tissutale
I Bacilli vengono inglobati dalle cellule fagocitarie
principalmente macrofagi e in gran parte uccisi.
(Processo infiammatorio essudativo)
INFEZIONE
Abbassamento delle difese
O
immunitarie
IT
T
RA
– Riattivazione del complesso primario
G
• Moltiplicazione batterica
• Lesioni granulomatose multiple
U
O
DiffusioneS
dell’infezione
in altre
U
sedi
– Polmonare (T. miliare)
– Extrapolmonare (meningea, ossea, renale)
No esotossine
No endotossine
L’ attivazione di nuovi macrofagi riesce
di norma a contenere l’infezione.
TO
I
Formazione di una lesioneU
AT
granulomatosa (tubercolo)
R
G
Formazione del
complesso primario
O
US
(Processo infiammatorio granulomatoso)
– Uccisione di tutti i batteri
– Persistenza dei micobatteri:
• Infezione cronica asintomatica
LAB DIAGNOSI
O
T
I
Mediante ricerca del tubercolare
in
Upatologico
T
campione idoneo di materiale
Espettorato
RA
G
Sedimento urinario
O
S
U
LAB DIAGNOSI
Esame microscopico
TO
I
TU
– colorazione di Ziehl-Neelsen
– Fluorescenza
Espettorato
O
US
Urine
A
GR
Esame colturale
2-4% NaOH 10’
Neutralizzato con HCl
O
Terreni a base di tuorlo d’uovo
IT
U
T
– Lowenstein-Jensen
– in becco di clarino
– Glicerolo
– Verde malachite
A
GR
SO
U
• fattore cordale
Terreni liquidi
– in lunghe file parallele
– Micobatteri saprofiti
Sviluppo medio 3-4 settimane
– Falsi negativi
Identificazione
Parametri biochimici
Sonde molecolari
specifiche per DNA
esclusivo del
micobatterio
tubercolare
SO
U
Da campione clinico
PCR
TO
I
TU
A
GR
O
US
!Da colonia
!
Antibiotico Terapia
Streptomicina
TO
I
TU
Rifampicina
Acido para-aminosalicilico
Farmaco resistenza
Multi-terapia
Esempio:
O
S
U
A
GR
– Isoniazide, rifampicina, pirazinamide, etambutolo 2m
– Isoniazide, rifampicina 4m
O
IT
U
T
A
GR
Reazione di Mantoux
Accertamento della presenza di immunità cellulo-mediata
per MT
Intradermoreazione con tubercolina
– Proteine micobatteriche purificate
Nessuna reazione (negativa)
– nessun contatto con il batterio
Reazione infiammatoria (positiva)
– dopo 24-48h (allergia ritardata)
– Contatto con il batterio
– Reazione negativa seguita da una reazione positiva
• fino a 10 settimane
– Affezione attiva
Falsi positivi e negativi
O
IT
U
T
O
S
U
A
GR
Intradermoreazione con tubercolina
TO
I
TU
O
IT
U
T
La positività
positività della reazione deve essere
valutata dalla estensione dell'indurimento
piuttosto che dell'eritema misurata in mm
O
US
A
GR
O
US
Zanzara tigre
Arbovirus
Virus trasmessi agli uomini da artropodi: Arthropod-borne viruses.
TO
I
TU
Famiglie
– Bunyaviridae
– Flaviviridae
genere Flavivirus
– Togaviridae
genere Alphavirus
– Reoviridae
O
US
A
GR
Dengue Virus
Chikungunya Virus
Di origine asiatica si è diffusa negli ultimi
vent’anni sia negli Stati Uniti che in Europa.
O
Costituisce un serio motivo di preoccupazione
IT
U
T
sanitaria e ambientale.
Corpo nero a bande trasversali bianche sulle
A
GR
zampe e sull’addome con una striscia bianca che
le solca il dorso e il capo.
Grazie alla sua versatilità, è riuscita a superare
O
US
barriere ambientali notevoli.
E’ vettore di diverse malattie virali, in particolare quelle causate
da arbovirus, tra cui la Chikungunya, la dengue, la febbre gialla
e alcune encefaliti nelle zone tropicali e in numerose zone
dell’Asia.
Dengue Virus
O
S
U
A
GR
G
RA
TO
I
TU
Flaviviridae
Ribovirus a polarità positiva
Con involucro pericapsìdico
O
IT
U
T
Tre generi:
– Pestivirus: solo virus di interesse veterinario
– Epatite C
– Flavivirus:
O
S
U
A
GR
• Febbre gialla (Flavus = giallo) (Africa
equatoriale, Centro e Sud America)
• Dengue (Tropici, area mediterranea)
• Encefalite da zecche (Asia)
Trasmissione Dengue Virus
da Aedes aegypti
Dengue Virus
Dall’arabo “debolezza”
TO
I
E’ un arbovirus (arthropod-borne virus)
U
Taegypti,
Trasmesso dalla zanzara (Aedes
A
occasionalmente ancheR
da Aedes albopictus)
Gfilamento
Composto da un singolo
di RNA
O
4 sierotipi:US
– Den-1, Den- 2, Den- 3, Den- 4
Causa Sindrome febbrile, esantema, febbre
emorragica, shock
Replicazione e trasmissione del
virus
1. Il Virus è trasmesso
all’uomo attraverso
la saliva della zanzara
2. Il Virus si replica
1
2
negli organi bersaglio
O
US
3. Il Virus infetta i linfociti
e i tessuti linfatici
TO
I
TU
G
RA 3
4
La zanzara punge /
Acquisisce il virus
O
US
0
5
8
Aedes aegypti
12
Viremia
16
20
24
giorni
Malattia
1° Uomo
Malattia
2° Uomo
Replicazione e trasmissione del
virus
A
GR
6
6. Il Virus si replica nel tenue
della zanzara e in altri organi,
e infetta le ghiandole salivari
O
US
O
IT
U
T
5. La seconda zanzara
ingerisce il virus con il sangue
7. Il Virus si replica
nelle ghiandole salivari
4. Il Virus viene liberato
nel sangue
A
GR
Periodo di
incubazione
Periodo di
incubazione
Viremia
O
IT
U
T
La zanzara punge /
Trasmette il virus
7
5
Sintomatologia clinica
TO
I
TU
Febbre
Febbre caratteristica da Dengue
Punge prevalentemente di giorno
Shock
A
R
G
Vive vicino le abitazioni
O
Nutre le uovaS
e produce larve
U
preferibilmente in contenitori artificiali
Febbre emorragica
O
S
U
O
IT
U
T
Dengue si trasmette attraverso la zanzara
femmina infettata
A
GR
28
Febbre
TO
I
TU o
La malattia può essere asintomatica
A
scarsamente sintomatica
GR
O
US
La più comune manifestazione della Dengue
Sintomi di Encefalite e Encefalopatia
associata con l’infezione acuta da Dengue
TO
I
TU
Abbassamento del livello di consapevolezza:
apatia, confusione, coma
Convulsioni
Rigidità nucale
Paresi
O
US
A
GR
Quattro livelli della DHF
TO
I
TU
Febbre senza sintomi specifici
Test del laccio emostatico positivo
2
Manifestazioni del 1 livello + sanguinamento spontaneo
A
GR
Segni di insufficienza circolatoria (rallentamento delle
pulsazioni, ipotensione, sudorazione)
4
O
S
U
O
Febbre
Mal di testa
IT
U
T
A
GR
Dolore alle giunture e ai muscoli
SO
U
Manifestazioni emorragiche
Nausea e vomito
Rash
Manifestazioni emorragiche della
Dengue
Pelle: petecchie, ecchimosi
O
IT
Sanguinamento nasale
U
Sanguinamento Gastro-intestinale:
AT
ematemesi, melena R
G
Ematuria
O
US
Sanguinamento gengivale
Cause dell’espansione del virus Dengue
nelle Americhe
1
3
Caratteristiche cliniche
della febbre da Dengue
Shock (pulsazioni e pressione non rivelabile)
TO
I
Inaffidabilità dei sistemi di approvvigionamento
U di acqua.
T
Aumento dei viaggi aerei
RA
Aumento della densità di G
popolazione nelle aree urbane
O
S
U
Aumento della zanzara, associato con la mancanza di
controlli sulla stessa
2006 Vaccino vivo attenuato chimerico
Da una chimera fra il virus della febbre
TO
I
TUdiffusione di
fermare la sempre maggiore
A
una malattia che G
giàRoggi colpisce mezzo
O
milione di persone.
US
T
Chikungunya virus
UI
Chikungunya virus
Chikungunya virus
gialla e il virus della Dengue è stato ottenuto
un vaccino vivo attenuato che si spera possa
Famiglia Togaviridae
TO
I
TU
– Genere Alphavirus
RA
• Virus della rosoliaG
O
US
• Chikungunya virus
– Genere Rubivirus
O
US
O
AT
R
G
Capsìde a simmetria icosaedrica
TO
I
TU
RNA monocatenario a polarita’ positiva
Pericapsìde
E’ un arbovirus
Postura incurvata
RA
G
Identificato per la prima
Oe’volta
S
nel 1953 in Tanzania
presente
U
in molte zone dell’Africa e dell’Asia
Trasmesso dalla zanzara
– (Aedes albopictus e Aedes aegypti)
Aedes albopictus
Chikungunya virus si trasmette attraverso la
zanzara femmina infettata
TO
I
TU
O
IT
U
T
Punge prevalentemente di giorno
O
S
U
A
GR
Vive vicino le abitazioni
Nutre le uova e produce larve
preferibilmente in contenitori artificiali
O
S
U
A
GR
Luglio-agosto 2007: un focolaio in Emilia-Romagna
Sintomatologia Clinica
1° caso : il 4 luglio a Castiglione di Cervia
9 agosto: segnalazione al Dipartimento Sanità Pubblica di
Ravenna di un numero anomalo di casi di soggetti che
avevano presentato febbre molto alta a causa ignota nel
comune di Castiglione di Cervia.
TO
I
TU
29 agosto: conferma di laboratorio ISS dell’infezione da
virus Chikungunya e prime direttive regionali.
A
GR
Sindrome febbrile acuta
6 settembre: inserimento della Romagna nel circuito
internazionale di Eurosurveillance con indicazioni per i
viaggiatori.
O
US
O
US
I focolai epidemici sono stati individuati nelle Province di
Ravenna, Forlì-Cesena e Rimini.
Sindrome febbrile acuta
Esordio brusco
Poliartralgie
Astenia
TO
I
TU
O
US
A
GR
A
GR
1. Esordio improvviso
Definizione
di
caso
sospetto
Febbre elevata
O
IT
U
T
Forme rare
O
IT
U
T
Insorgenza improvvisa dei sintomi generalmente con
comparsa di febbre alta seguita dopo poche ore dalle
artralgie
O
US
A
GR
3. Poliartralgia
2. Febbre
presente quasi nel 100% dei casi
arriva frequentemente a 40° ( significativa se maggiore di 38.5 °C )
TO
I
TU
spesso alternata con brividi
Spesso associata ad altri segni e sintomi:
• Cefalea (50% dei casi)
• Fotofobia
O
S
U
A
GR
• Sintomi gastrointestinali (nausea, vomito, dolore
addominale)
• Linfoadenopatia generalizzata
Presente nel 70- 96% dei casi
di grande intensità e temporaneamente invalidante
O
IT
U
T
più frequente a:
spalle, articolazioni delle mani, polsi, caviglie e piedi
meno frequente alle articolazioni maggiori:
- ginocchia, anche
in più della metà dei casi è simmetrica
O
S
U
A
GR
Si accompagna frequentemente ad intense mialgie, dolore al
rachide e alle spalle.
Nei bambini la compromissione articolare è meno grave e meno
persistente.
Le manifestazioni cutanee e mucose
TO
I
TU
Interessamento cutaneo e mucoso: 50% dei casi
Decorso
Nella maggior parte dei casi la malattia si risolve entro
alcune settimane.
O
IT
U
T
La manifestazione più frequente è un rash cutaneo, con
Usualmente non è necessario il ricovero ospedaliero.
arrossamento al tronco e al volto, associato ad esantema
I dolori possono persistere in un terzo dei casi fino a 4
mesi e in alcuni casi per qualche anno
RA
G
ed eritema palmare e plantare
O
US
La convalescenza si associa a profonda astenia
Forme rare
• Epatite acuta grave, anche fulminante
TO
I
TU
• Mielo-meningoencefalite
A
GR
• Poliradiculoneurite (Sindrome di Guillain-Barré)
O
S
U
• Miocardite, pericardite
Infezione nel neonato / bambino
E’ possibile la trasmissione materno-fetale.
L’infezione del neonato contratta in gravidanza si manifesta in genere
TO
I
TU
con sindrome iperalgica e cutanea
Nel bambino le manifestazioni cutanee sono spesso caratterizzate da
rash bolloso con importanti scollamenti cutanei.
A
Sono inoltre più comuni che nell’adulto emorragie minime (petecchie
GR
localizzate e gengivorragie )
O
S
U
La diagnosi differenziale deve prendere in considerazione numerose
patologie e può essere giustificata la puntura lombare (dopo
valutazione del rischio emorragico)
O
US
A
GR
L’infezione contratta in gravidanza
• Dati relativi all’epidemia a Réunion:
- 159 su 3066 donne gravide hanno manifestato i sintomi
di Chikungunya.
• Nei casi in cui l’infezione è stata contratta nel 1°-2°
trimestre:
- Sono stati segnalati casi di morte fetale nel secondo
trimestre
- Non sono state segnalate malformazioni
• Nei casi (35) in cui l’infezione è stata contratta in
prossimità del parto:
- 30 neonati erano infetti (27 con forme cliniche
severe )
•
Non è noto il rischio per embriopatie e fetopatie
O
IT
U
T
O
US
A
GR
Diagnosi
• Esami sierologici
O
IT
U
T
• Esami molecolari, per la ricerca dell’acido
nucleico virale: PCR (solo se il prelievo viene
effettuato entro 7 gg dall’inizio dei sintomi)
O
S
U
A
GR
• Isolamento virale (poco praticabile ai fini
diagnostici)
Terapia
La
gestione è di regola domiciliare. L’indicazione
all’ospedalizzazione viene posta soltanto sulla base della
gravità del quadro clinico (eventuale consulenza UO
Malattie Infettive)
TO per
I
Sintomatica: paracetamolo. Evitare i salicilati,
TU
tendenza emorragica
A
GR
O
Evitare possibilmente
corticosteroidi e antibiotici
US
la
MISURE DI PREVENZIONE
Individuazione precoce dei casi
O
sospetti
IT
AT
R
G
2.
U
O
S
U
Lotta alla zanzara tigre
Influenza
TO
I
U
Influenza Virus
T
A
GR
O
US
Influenza di tipo A
Neuraminidase (N)
TO
I
TU
Hemagglutinin (H)
M2
O
IT
U
T
O
US
A
GR
Influenza A
Neuraminidasi (N)
Capsdìde
Peplos
Ribovirus (genoma formato da RNA)
Orthomyxovirus
– Influenza A (diviso in sottotipi)
• Uomo, suini, cavalli, varie specie di
uccelli
– Influenza B
• Solo Uomo
– Influenza C
• Uomo
– Togothovirus
• Modesta patogenicità
O
S
U
A
GR
– consente il contatto con la superficie delle cellule
dell’epitelio mucoso
– Liberazione dalla cellula ospite dei virioni neoformati
– 16 sottotipi
O
IT
U
Emoagglutinina (H)
AT
R
G
O
US
– Si lega allo specifico recettore presente sulla superficie
cellulare.
– 9 sottotipi
Proteina M2
– Un canale per il passaggio di ioni
– Partecipa alla liberazione nel citoplasma del genoma virale
Matrix protein
Hemoaglutinin
TO
I
TU
Neuraminidase
O
US
A
GR
Protein M2
viral nucleoprotein
Nucleoprotein
viral mRNA
Antigenic shift
(totale sostituzione; 10 o più anni)
– Cambi nell’assetto delle proteine H e N
– Dovuto a ricombinazione genetica tra
differenti ceppi infettanti la stessa cellula
– Appannaggio esclusivo del tipo A
O
IT
U
T
A
GR
Antigenic drift
(deriva antigenica; due o tre anni)
– Mutazioni nei geni codificanti H o N
– Può coinvolgere un solo aminoacido
– Cambiamento nella risposta anticorpale
O
US
Meccanismi di variabilità
1 - Mutazione
O
US
TO
I
TU
A
GR
O
IT
U
T
O
US
A
GR
New variants of the
Hemoagglutinin and/or
Neuraminidase proteins on
the surface of the virus
(antigenic shift)
Meccanismi di variabilità
co-infezione
O
S
U
GR
A
TO
I
TU
O
IT
U
T
O
S
U
2 - Ricombinazione
A
GR
3 - Rimescolamento
- Ridistribuzione
Farmaci antivirali
Tipo A
tre combinazioni principali:
H3N2 dal 1968, H1N1 pandemia “spagnola” 1918, H2N2 pandemia “asiatica” 1957
Tipo B: uomo, stabile;
Tipo C: raro
TO
I
TU
Vaccino 2004/2005
A/New Caledonia H1N1 A/Fujian H3N2 B/Shanghai
Vaccino 2005/2006
A/ New Caledonia H1N1 A/California H3N2, B/Shanghai
Vaccino 2006/2007
A/ New Caledonia H1N1, A/Wisconsin H3N2, B/Malaysia
Vaccino 2007/2008
A/Solomon Islands H1N1, A/Wisconsin H3N2, B/Malaysia
Vaccino 2008/2009
A/Brisbane H1N1, A/Brisbane H3N2, B/Florida
Vaccino 2009/2010
A/Brisbane H1N1, A/Brisbane H3N2, B/Brisbane
O
US
A
GR
Inibitori della neuraminidasi
– Inibisce l’attacco alla cellula
– Zanamivir
– Oseltamivir
• Per il trattamento dell’ Influenza A e B
Inibitori dell’ esposizione dell’acido virale
(inibitori della M2)
– Amantadine
– Rimantadine
• Per il trattamento dell’ Influenza A
O
IT
U
T
O
US
A
GR
