G L A U C O M A
Informazioni
e consigli per i pazienti
Lucio Buratto - Mario Parma
Anatomia
Richiamiamo alcuni concetti d’anatomia. Il bulbo oculare si compone di
diverse strutture al suo interno. Procedendo dall’esterno troviamo il guscio
fibroso o sclera, che nella sua porzione anteriore si chiama cornea, che è perfettamente trasparente, ed ha la forma di una calotta sferica. Dietro alla cornea abbiamo uno spazio denominato camera anteriore, delimitato posteriormente dall’iride (la parte colorata dell’occhio), che funge da diaframma per
la luce che penetra all’interno attraverso la pupilla. Essa varia il suo diametro a seconda dell’intensità della luce ambientale, mantenendo all’interno
dell’occhio le migliori
condizioni d’illuminazione.
Dietro all’iride è posizionato il cristallino, la
lente trasparente e
biconvessa che converge i raggi luminosi
sulla retina.
Nella cavità dell’occhio situata dietro al cristallino è contenuta una sostanza trasparente e gelatinosa chiamata vitreo. Tutta la superficie interna dell’occhio è rivestita dalla
retina, che è composta da milioni di cellule nervose sensibili alla luce. I prolungamenti di tali cellule, come sottilissimi e microscopici fili, si raggruppano in fasci via via più consistenti fino a formare il nervo ottico. La papilla ottica nel fondo oculare è la parte visibile dell’inizio del nervo ottico.
Questo è paragonabile ad un cavo elettrico che, uscendo dalla parte posteriore del bulbo, trasporterà gli impulsi nervosi visivi fino al cervello nella
corteccia visiva, dove saranno interpretati e trasformati in immagine
cosciente.
La circolazione
dell’umore acqueo
(freccia blu)
e l’angolo
irido-corneale.
L’ombra del treno scivola sui pendii della campagna, e il paesaggio scorre veloce, quando un
passeggero chiede:
- Lei sa quanto manca all’arrivo?
- Penso un’ora e mezza circa.
Ma la vedo preoccupato.
Come mai, se non sono indiscreto?
- Guardi, ieri sono andato a fare una visita oculistica perché
era un po’ di tempo che mi stancavo al computer. Sa, ho
44 anni, lavoro da molto con questi apparecchi, e non ho
mai fatto visite periodiche... E mi hanno detto che sono a
rischio di glaucoma. In realtà non so bene cosa sia. Questa
parola che finisce in –oma, mi spaventa non poco. Non
vorrei fosse un brutto male.
- Le dico subito che ogni tanto una buona visita oculistica è
necessaria… A qualunque età.
- Penso proprio di averlo compreso, ora. Spero non sia troppo tardi…
- Non credo. Riguardo alla sua domanda m’intendo un po’
di queste cose… e le dico: assolutamente no, stia tranquillo. Il glaucoma non è un tumore. E’ una malattia cronica e
progressiva dell’occhio, nota fin dall’antichità della medicina, correlata all’alterazione della pressione oculare. Essa
causa un lento ma graduale deterioramento della vista…
- E allora diventerò cieco?
- …No, se la malattia è diagnosticata nelle fasi iniziali e se
è ben curata.
- Meno male! Però lei mi ha detto diverse cose e sono un attimo confuso. Che cosa significa pressione dell’occhio? E’
legata alla pressione del sangue?
- No, la pressione oculare e quella del sangue sono due
cose distinte, e non vi è una diretta correlazione tra loro.
La pressione oculare, o meglio intraoculare, dipende
3
Ingrandimento
della particolare
struttura
del trabecolato.
Effetti della
pressione
intraoculare
(PIO).
esclusivamente da un liquido prodotto all’interno dell’occhio, chiamato umore acqueo. Esso è prodotto da particolari strutture chiamate corpi ciliari ed è eliminato attraverso
il trabecolato corneo sclerale nelle vene congiuntivali.
- Ma così mi ha confuso di più le idee!
- Cercherò d’essere più chiaro. Nell’occhio vi sono strutture
trasparenti, e quindi senza vasi sanguigni, per consentire la
trasmissione dei raggi luminosi e la visione. Esse sono la
cornea, il cristallino e il corpo vitreo. Per nutrirle adeguatamente e mantenerle vitali i corpi ciliari producono questo
liquido all’interno del bulbo oculare. L’umore acqueo è limpido e chiaro come l’acqua, ma ricco di sostanze nutritive.
Esso circola dalla cosiddetta camera posteriore a quella
anteriore, fino all’angolo irido-corneale nel trabecolato.
- Cos’è il trabecolato?
- Il trabecolato è una specie di griglia formata da strati di
lamelle a maglie fitte che permettono una regolazione sul
passaggio dell’umore acqueo che deve essere eliminato.
- E l’angolo irido-corneale?
- E’ una zona anatomica formata dalla cornea e dalla radice dell’iride.
- Ma questo sistema è una caratteristica peculiare dell’occhio?
- Esattamente!
- L’umore acqueo e le lacrime sono la stessa cosa?
- No. Le lacrime sono un liquido che scorre all’esterno dell’occhio, con diverse funzioni. Lubrificare lo scorrimento
delle palpebre sull’occhio, disinfettare e proteggere la cornea, mantenendo la sua superficie trasparente. L’umore
acqueo è invece un liquido che è prodotto e che circola
solo all’interno dell’occhio, non venendo mai in contatto
con l’esterno. Serve per dare tono, cioè consistenza, al
globo oculare, che altrimenti si affloscerebbe come un pallone sgonfio.
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Nervo ottico normale.
Nervo ottico danneggiato
dalla eccessiva pressione
intraoculare (PIO) nel glaucoma.
Progressiva perdita del campo visivo nel glaucoma.
Fundus oculi con papilla normale, a sinistra, e papilla glaucomatosa a destra.
- Ed è un meccanismo delicato?
- Molto delicato. E’ necessario che rimanga costante sia la
quantità di liquido prodotto che quello eliminato. Se questo
equilibrio si modifica, e il più delle volte accade perché le
vie di deflusso funzionano male…
- …allora rimane più liquido all’interno dell’occhio.
- In un certo senso si. E poiché l’involucro esterno è rigido e
non estensibile, si determina una maggior pressione interna.
Se l’angolo irido-corneale diminuisce d’ampiezza o se le
lamelle del trabecolato filtrano meno, il liquido permane nell’occhio e si parla d’innalzamento del tono oculare.
- Come in un pallone gonfiato troppo?
- Esatto! Questa pressione però è dannosa per le delicate
strutture interne oculari, come il nervo ottico.
- Ma lei è impossibile! Mi aggiunge sempre cose nuove…
- Beh, il nervo ottico è quel cordoncino di fibre nervose che
originano dalla retina e che arrivano al cervello consentendoci la visione distinta.
- Sono tante queste fibre?
- Circa un milione per occhio.
- E come mai sono danneggiate dalla pressione intraoculare?
- La maggior pressione patologica creata all’interno dell’occhio si ripercuote su queste delicate fibre comprimendole, e
provocandone, come ultima conseguenza, una lenta asfissia e la loro morte. La zona dove questo meccanismo si
manifesta maggiormente si chiama papilla ottica. Essa corrisponde all’inizio del nervo ottico.
- Caspita, quindi non si riprendono più, insomma non guariscono le fibre nervose?
- No. Se l’azione dannosa dura abbastanza a lungo le fibre
si perdono e lentamente, ma in maniera inarrestabile, la
vista si deteriora.
- Lentamente quanto?
- Nel corso di svariati anni.
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Valutazione dell’ampiezza dell’angolo irido-corneale.
I = angolo stretto
IV = angolo aperto
Classificazione in base all’angolo
Glaucoma ad angolo aperto
k
Glaucoma ad angolo chiuso
k
Segni
Angolo aperto
Angolo chiuso
Papilla escavata
Papilla escavata
Campo visivo alterato
Campo visivo alterato
Tono maggiore di 20 mmHg
Tono anche maggiore di 50 mmHg
k
k
Sintomi
Asintomatico
Transitori annebbiamenti
Dolore al bulbo oculare
Cefalea intensa
Classificazione clinica
Glaucoma primario
Glaucoma cronico semplice ad angolo aperto
Glaucoma a bassa tensione
Glaucoma ad angolo chiuso
Glaucoma congenito
Glaucoma secondario Glaucoma pigmentario
Glaucoma pseudoesfoliativo
Glaucoma post-uveitico
Glaucoma post traumatico
Glaucoma neovascolare
Glaucoma da cortisone
Glaucoma associato a diabete
- Diventerò cieco allora...!
- Ma le ho detto prima di no. Sempreché la sua malattia sia
diagnostica correttamente, e in tempo. E lei segua bene e
costantemente le cure.
- Beh! Però avrò dei disturbi allora?
- Nel caso del glaucoma cronico, il più frequente tra i glaucomi, i disturbi, e i sintomi sono pressoché assenti. Questa
è una malattia “silenziosa”, che non dà segno di sé se non
quando è ormai troppo tardi. Nel caso del glaucoma ad
angolo chiuso invece, i sintomi sono improvvisi, particolarmente dolorosi e altamente invalidanti, con improvvisa e
rilevante perdita visiva.
- Quindi…?
- La miglior cosa da fare è la prevenzione!
- Prevenzione! Sono d’accordo! Ma quando?
- Sicuramente dopo i 40 anni, sempreché non vi siano precedenti famigliari, o altre cause che possano determinare il
glaucoma. La prevenzione rappresenta il solo modo per
individuare tempestivamente i primi segni della malattia e di
conseguenza approntare la più corretta terapia. Nel caso
di famigliarità, di malattie oculari pregresse o di elevati
difetti visivi un periodico controllo oculistico, a qualsiasi età,
sarà sempre opportuno.
- Bene! Ma scusi, non vi è un solo tipo di glaucoma?
- No. Sono molti i tipi di glaucoma.
Sono divisi in glaucoma ad angolo aperto e ad angolo
chiuso.
- ???
- L’angolo irido-corneale è quella zona oculare dove l’umore
acqueo defluisce dall’occhio e dove c’è il trabecolato. Il trabecolato è come una griglia che consente il passaggio di
liquido. Se la zona dell’angolo, tra la cornea e l’iride, è
bella ampia si parla di angolo aperto; se questa zona è
molto stretta o chiusa si parla di angolo chiuso.
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Il percorso dell’umore acqueo dalla sua produzione nel corpo ciliare,
alla sua eliminazione attraverso il trabecolato.
Schema di un angolo aperto e di un angolo chiuso.
Le frecce in azzurro rappresentano l’umore acqueo.
- Ma qual è il più frequente?
- Indubbiamente il 90% dei glaucomi sono ad angolo aperto. Il restante ad angolo chiuso o stretto. Questa è una classificazione anatomica. A livello clinico esistono invece molti
glaucomi.
- Il glaucoma fa ammalare entrambi gli occhi?
- Nella stragrande maggioranza dei casi direi di si. Esso interessa generalmente entrambi gli occhi.
- Vi è anche un glaucoma infantile?
- Caspita! Addirittura nei neonati, anche se fortunatamente è
molto raro. Ma ciò non esime dal fare una buona visita
anche ai bambini. Il glaucoma congenito è molto aggressivo perché agisce su strutture in formazione e va curato chirurgicamente il più in fretta possibile.
- E gli altri?
- Il glaucoma cronico semplice, ad angolo aperto, è sicuramente il più comune, come abbiamo detto, prevalente
soprattutto nell’età senile. Le primitive alterazioni insorgono
intorno ai quaranta anni.
La frequenza nella popolazione aumenta con l’età fino ad
arrivare al valore del 2% dopo i settanta anni. Ricordiamo
che è praticamente asintomatico.
- E poi?
- Tanti altri: il glaucoma ad angolo chiuso, che è circa il 10%
di tutti i glaucomi. In questo tipo di glaucoma, in corso di
un attacco acuto, il tono oculare può arrivare addirittura a
60 mmHg.
Vi sono poi i glaucomi secondari, cioè conseguenti o concomitanti ad altri problemi oculari. Possono essere ad angolo aperto o chiuso. Causati per esempio da una malattia
preesistente nell’occhio, o come conseguenza di traumi o di
interventi chirurgici oculari; da farmaci come il cortisone e
anche da malattie generali come il diabete. Ne fanno parte
il glaucoma post-uveitico, il glaucoma pigmentario, il glaucoma neovascolare esito di trombosi venosa retinica.
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Esame dell’occhio
con la lampada
a fessura.
Esame del visus.
Esame del fundus
oculi con la
lampada a
fessura e una
speciale lente.
- Lei ha parlato di cortisone?
- Certo! Un uso non controllato e prolungato di colliri a base
di cortisone o di cure sistemiche per via generale, può
indurre un glaucoma.
- Quindi rivolgersi sempre ad un medico oculista prima di
usare arbitrariamente dei colliri e soprattutto se questi contengono cortisone.
- Bravo, proprio così.
- Ma come si fa a capire di quale glaucoma si tratta?
- In effetti, non è sempre così immediato. Oltre ad un’accurata visita specialistica, con precisa anamnesi del paziente,
esistono anche particolari esami, sia semplici sia più complessi, per giungere ad una diagnosi precisa.
- Anamnesi? Cos’è?
- E’ la storia clinica del paziente. Essa è importante perché
diverse forme di glaucoma hanno una famigliarità. Ovvero
chi avesse un parente affetto da glaucoma deve sempre
dirlo al proprio medico oculista, facendo eventualmente dei
controlli prima dei 40 anni e più frequenti negli anni successivi. Si eredita la predisposizione a sviluppare la medesima malattia dei famigliari.
- Ogni quanto è necessario fare controlli?
- Almeno ogni due anni dopo i 40 anni, in assenza di fattori di rischio, altrimenti ogni anno se vi sono dei fattori di
rischio.
- Mi diceva prima di malattie oculari, quali ad esempio?
- Le uveiti, la miopia e l’ipermetropia molto elevate, la pseudoesfoliazione del cristallino, le trombosi venose della retina e tante altre, che forse è meglio tralasciare per non creare confusione.
- E quali malattie generali?
- Il diabete principalmente, ma anche l’arteriosclerosi, l’ipertensione arteriosa e altre, sono ritenute responsabili, come
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Il glaucoma è una malattia complessa e difficile, ma la giusta diagnosi e le cure
adeguate consentono di raggiungere buone aspettative per la conservazione della
vista.
Fattori di rischio
Età
Famigliarità
Razza
Difetto elevato di vista, miopico o ipermetropico
Malattie infiammatorie interne dell’occhio
Cataratta “matura”
Diabete
Ipertensione arteriosa
Ipotensione notturna
Arteriosclerosi
Emicrania
Insufficienza carotidea
Abuso di cortisone
la cefalea vasomotoria con vasospasmo, l’ipotensione notturna e l’insufficienza carotidea. Le malattie dove si verifica
una alterazione della microcircolazione. Queste patologie
provocano una riduzione della vascolarizzazione e della
ossigenazione della testa del nervo ottico. Il fatto è che ad
oggi sono noti molti elementi che provocano il glaucoma,
ma parecchi sono ancora i punti allo studio. Infatti, – le dirò
– esiste anche una particolare forma di glaucoma definita
a pressione bassa.
- Allora il glaucoma non è solo aumento della pressione
intraoculare?
- La maggioranza dei casi è dovuta ad un aumento patologico della pressione oculare, ma alcune forme hanno
una pressione oculare bassa o normale eppure la malattia si sviluppa ugualmente. Le forme di glaucoma a pressione bassa, detto glaucoma a bassa tensione, vanno
individuate precocemente e in maniera corretta, e non
devono sfuggire alla terapia, per evitare di trovarsi di fronte a danni irrimediabilmente gravi. Questa è la dimostrazione che il glaucoma è una malattia multifattoriale dove
tra i fattori che la provocano vi è l’alterazione della pressione oculare, ma non solo. Ad esempio si è anche visto
che una insufficiente irrorazione di sangue del nervo ottico può determinare la malattia glaucomatosa. L’oculista
deve usare tutti i mezzi diagnostici che la moderna medicina mette a disposizione, unita alla sua esperienza, per
arrivare ad una diagnosi precoce veramente precisa e
sicura.
- E riguardo ai fattori di rischio mi sa dire qualcosa?
- A parte la famigliarità citata prima, l’età è un elemento di
rischio. L’incidenza della malattia aumenta progressivamente con l’età e senza differenze significative tra maschi
e femmine. Le malattie dove è compromessa od alterata
la circolazione sanguigna, riducono l’apporto di sangue
al nervo ottico. Quindi diabete, ipertensione e arterio15
Curva Tonometrica. Il grafico in alto mostra come le variazioni tra il valore
minimo e massimo della PiO, registrata nell’arco delle 24 ore e in giorni
consecutivi, siano di pochi valori e contenute sotto i 20 mmHg.
Nel grafico in basso, invece, le fluttuazioni sono più elevate e superano spesso i
22 mmHg, indicando la presenza di un sospetto glaucoma.
sclerosi. Varie malattie dell’occhio. La cataratta, l’opacizzazione del cristallino contenuto nell’occhio, se diventa
troppo “matura” può modificarsi e causare innalzamenti
della pressione intraoculare. La razza negra ha una maggiore incidenza di glaucoma; nelle popolazioni asiatiche
è più frequente quello ad angolo chiuso, a causa della
particolare conformazione del bulbo oculare.
- Non mi prenda per noioso, ma mi dica se il fumo è dannoso.
- L’azione dannosa del fumo si manifesta a livello circolatorio, riducendo la quantità di ossigeno che arriva ai tessuti. Fumare se esistono altri fattori di rischio accelera il fenomeno.
- E i video terminali?
- No, non esiste una relazione tra l’attività lavorativa al
videoterminale e il rischio di insorgenza del glaucoma.
- Le lenti a contatto sono pericolose per il glaucoma?
- Le lenti a contatto, se usate correttamente, non sono causa
di glaucoma. Il paziente con tale malattia le può usare lo
stesso.
- Vi sono alimenti controindicati per il glaucoma?
- Nulla è vietato, se assunto in quantità moderata. Non esistono alimenti dannosi per tale malattia.
- Vi sono esami del sangue da effettuare per individuare la
malattia?
- No, non vi sono esami del sangue che possano individuare la malattia. E a tal proposito, soprattutto nel glaucoma cronico ad angolo aperto, ricordiamo che sono
praticamente assenti anche segni o sintomi che inducano
a rivolgersi ad un oculista.
- Lei è molto cortese nei miei confronti a rispondere a tutte le
mie domande, e mi piacerebbe molto sapere come si arriva alla diagnosi di glaucoma.
17
Esame del tono oculare, ovvero la tonometria.
Esecuzione della tonometria.
Immagine tonometrica.
- Aspetti, mi pare che stia arrivando il controllore. Appena
visti i nostri biglietti proseguo.
Non vorrei annoiarla.
Intanto che il controllore chiede
e verifica i biglietti l’interlocutore
manifesta il suo pieno interesse
alla cosa, dato che ha trovato una persona competente e
paziente disposta a soddisfare tutti i suoi dubbi.
- Assolutamente! Vada pure avanti. Mi parli della diagnosi.
- La visita oculistica è sicuramente il primo e fondamentale
passo. Comprende l’esame dell’acutezza visiva. Ovvero
la lettura delle lettere, di grandezza decrescente, effettuata alla distanza di tre o cinque metri, con l’eventuale interposizione di lenti correttive. Seguono l’esame con il biomicroscopio o lampada a fessura, che evidenzia l’anatomia del segmento anteriore e dell’angolo irido-corneale.
Poi la tonometria…
- E’ per caso quell’esame che si effettua con una luce azzurra?
- …La tonometria, o misurazione della pressione intraoculare si fa con un apparecchio, chiamato tonometro, che
misura la tensione del bulbo oculare. Si adopera appunto
una luce ultravioletta per eseguire l’esame. La punta a
cono dello strumento viene delicatamente appoggiata
all’occhio dopo l’instillazione di una goccia di anestetico
e di una cartina colorante. E’ un esame rapido e indolore.
- E’ vero! Glielo confermo. Quali sono i valori normali?
- All’incirca intorno ai 20 - 21 mmHg.
- Perché dice “intorno”
- Perché la pressione oculare varia durante il corso della
giornata. L’esame della curva tonometrica registra appunto
diverse misurazioni effettuate in una giornata tra la mattina
19
Lente di Goldmann
a tre specchi per
esame gonioscopico.
Indagine
gonioscopica
dell’angolo
irido-corneale:
la lente all’interno
contiene degli
specchi angolati
che consentono di
vedere dentro
all’occhio zone
altrimenti non
esplorabili.
Esame del fundus nel glaucoma. Si nota il progressivo aumento dell’escavazione
della papilla ottica, rappresentato come rapporto tra escavazione (c) e diametro del
disco ottico (d).
e la sera. Le fluttuazioni normali non devono superare, tra
il valore massimo e minimo i 4 mmHg. Debbo ricordare
anche che il valore detto prima è indicativo, perché ogni
paziente avrà un suo personale tono che corrisponde a
quello in cui l’occhio non manifesta malattia, ed esso
potrà variare, in maniera moderata, rispetto al canonico
20 mmHg.
- Allora occorrono altri elementi per giungere alla diagnosi?
- Sicuro. E altri esami. Ad esempio la gonioscopia evidenzia nei suoi particolari l’angolo irido-corneale mediante
una lente a contatto con uno specchio opportunamente
inclinato. Controlleremo le condizioni del trabecolato e
definiremo così un angolo da aperto a chiuso, secondo
una convenzionale scala di valori.
L’esame del fundus, eseguito con delle particolari lenti o
con l’oftalmoscopio, dopo aver instillato delle gocce che
dilatano la pupilla, evidenzia lo stato della papilla ottica,
la zona interessata dall’aumento pressorio oculare.
- Cosa sarebbe questa papilla ottica?
- Corrisponde all’inizio del nervo ottico. E’ situata nella
parte interna e posteriore dell’occhio. Raccoglie tutte le
fibre nervose retiniche che dall’occhio arrivano al cervello, e come un cavo elettrico trasporta gli impulsi nervosi
visivi. Normalmente ha la forma di un piatto fondo. Solo
la forma però, perché nella realtà le dimensioni sono
molto piccole, dell’ordine di pochi millimetri. Il colore normale è roseo. Nelle fasi avanzate della malattia questa
papilla ottica si approfondisce e diventa pallida.
L’approfondimento è corrispondente ad una pentola e il
colore bianco pallido è dovuto alle fibre nervose ormai
morte. Solitamente vi è corrispondenza tra l’aspetto della
papilla ottica e lo stadio del glaucoma, così come tra l’escavazione e il danno visivo.
21
Apparecchio
tradizionale
per esame
del campo visivo.
Apparecchio
computerizzato per il
campo visivo:
è più preciso, ripetibile
e consente un
confronto informatico
dei vari esami
nel tempo.
- Quindi l’esame del fundus è importante?
- Indubbiamente, è di facile esecuzione e deve sempre
essere eseguito ad ogni controllo.
- Il danno visivo come si manifesta?
- Il glaucoma comincia a lesionare le fibre nervose deputate alla visione periferica, mentre la visione centrale è coinvolta per ultima. A questo scopo l’esame imprescindibile
è il campo visivo, detto anche perimetria computerizzata.
Esso è eseguito con apparecchi computerizzati che hanno
sostituito la vecchia perimetria manuale.
- Mi darebbe un’altra definizione di campo visivo per farmi
comprendere meglio?
- Il campo visivo può essere definito come quella porzione
di spazio che vediamo, usando un occhio alla volta, attorno all’oggetto che stiamo fissando; oppure come il panorama che circonda ciò che stiamo guardando.
- Quindi il campo visivo si fa sempre?
- Nel caso di un sospetto di malattia glaucomatosa va eseguito sempre. E deve essere fatto periodicamente per valutare l’andamento della malattia e l’efficacia delle cure.
Sarà compito dell’oculista programmare le scadenze di
tali verifiche, che dirà ogni quanti mesi andrà ripetuto.
- Come si esegue questo esame?
- Nella perimetria statica, su uno schermo omogeneamente
illuminato, vari stimoli luminosi, di diversa grandezza e
intensità luminosa, sono presentati al paziente, che dovrà
segnalare con un pulsante di averli percepiti. Tutte le risposte sono riportate su un grafico come aree di differente
intensità di grigio. Esse sono la “mappa” della corrispondente zona della retina che è stata stimolata. Per la buona
riuscita di questo esame è necessaria una buona concentrazione da parte del paziente, che deve cercare di
rispondere agli stimoli con molta precisione.
Nel campo visivo normale di ciascun occhio esiste una
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Rapporto tra escavazione della papilla e perdita del campo visivo (CV).
A sinistra papilla normale. A destra papilla escavata glaucomatosa.
Tracciato del campo visivo
computerizzato in presenza
di glaucoma.
Le aree e i quadratini più
scuri corrispondono ad
aree visive danneggiate
dal glaucoma.
Peggioramento del campo
visivo nel glaucoma.
Formazione di scotomi
sempre più estesi.
Nelle figure A e B si
notano poche e piccole aree
grigie periferiche che nelle
figure C e D diventano
sempre più estese, scure
e confluenti verso il centro.
Esse corrispondono alla
progressione del
peggioramento visivo
glaucomatoso.
sola zona buia, detta macchia cieca, corrispondente alla
papilla ottica, dove vi sono le fibre nervose e non cellule
sensibili alla luce. Guardando sia con un solo occhio sia
con ambedue, questa piccola zona però normalmente
non è avvertita.
- Come si evidenziano le alterazioni del campo visivo?
- Le alterazioni glaucomatose del campo visivo sono definite scotomi. Lo scotoma corrisponde ad una zona del
campo visivo, a limiti più o meno sfumati e di forma varia,
dove non si vede più. Rappresenta il danno funzionale
delle fibre nervose retiniche. L’esempio classico, per comprendere cosa sia uno scotoma e che facilmente si può
verificare, è quello di fissare per qualche secondo una
forte sorgente luminosa come il flash della macchina fotografica o una lampadina. Per qualche minuto rimarrà una
zona centrale della visuale dove non riusciremo a vedere
e a fissare un oggetto o leggere, a causa di una fastidiosa macchia. Appunto uno scotoma. In questo caso temporaneo perché, dopo qualche tempo, scomparirà e torneremo a vedere bene.
Nel glaucoma questi scotomi si formano lentamente, negli
anni, e sono permanenti, originariamente come piccole
aree periferiche intorno alla zona centrale di visione.
Piano piano si ingrandiscono e confluiscono fino ad interessare anche la parte centrale della vista.
- E con questo sono terminati gli esami diagnostici?
- No. La diagnostica per immagini della papilla ottica si
avvale di strumenti per effettuare misurazioni quantitative
degli strati delle fibre nervose e della struttura della papilla ottica. Sono apparecchi molto costosi e non ancora di
ampia diffusione. Le loro sigle sono HRT, GDx, OCT, RTA.
Altri esami sono i Potenziali Evocati Visivi, Il Pattern
Elettroretinogramma, l’esame del senso cromatico e lo studio della sensibilità al contrasto.
25
Pachimetro.
TERAPIA
Glaucoma cronico ad angolo aperto:
1: medica a 2: laser a 3: chirurgica
Glaucoma ad angolo chiuso:
terapia laser o chirurgica + terapia medica
La terapia
medica
del glaucoma.
La pachimetria, ovvero la misurazione dello spessore
della cornea è utile soprattutto in chi ha eseguito chirurgia
refrattiva con laser ad eccimeri. I valori della pressione
intraoculare possono sensibilmente variare in rapporto
allo spessore corneale. Il suo impiego è relativamente
recente nello studio del glaucoma, ma si è dimostrato particolarmente importante anche nei casi sospetti di ipertono
oculare e nei glaucomi a bassa tensione.
Le immagini dei campi sono ora
sostituite da un meraviglioso
lago che il treno sembra attraversare come un battello, in
quanto la massicciata è proprio
a ridosso delle sponde. Sulla
riva opposta un microscopico
paesino saluta il passaggio del
colorato convoglio e il campanile svetta come una mano
alzata.
- La interrompo un attimo. Guardi che spettacolo! I riflessi di
quegli alberi secolari nell’acqua… e quelle montagne così
alte, là in fondo…
- Ecco, ciò vuol dire che lei ha una buona capacità visiva
per lontano e un buon campo visivo, se apprezza tutte
queste cose insieme mentre il treno corre veloce.
- Già. Ma rimane il mio problema… Senta, supponiamo che
mi sia stata fatta una diagnosi di glaucoma. A questo punto
cosa mi aspetta? Voglio dire, è curabile il glaucoma?
- La tranquillizzo subito. All’inizio esisteva solo la
Pilocarpina per la terapia del glaucoma, e parliamo del
1875. Dal 1970 si è aperta l’era delle moderne terapie
farmacologiche. Da allora è stato un crescendo di scoperte e novità, quindi oggi possiamo dire che… esiste
solo l’imbarazzo della scelta.
27
- Ah! Meno male.
- Si, però le forme di glaucoma sono tante e alle volte non
sono sufficienti solo le medicine, occorrono anche laser e
chirurgia.
- Ahia! Lo vede. Sicuramente sarà il mio caso…
- Ma la smetta! E mi ascolti.
Devo fare una premessa alla terapia perché essa può
veramente dare una qualità e un’aspettativa della vita
decisamente rosea a patto che… sia ben mirata al caso.
La terapia deve tendere alla conservazione visiva, avere
pochi effetti collaterali, essere ben tollerata, e dovendola
assumere per tutta la vita, deve dare il minimo impaccio
possibile sulle normali attività quotidiane, e considerando
anche il rapporto costo-beneficio.
- Ma lei ha detto: a vita!
- E si. La malattia è cronica e la terapia deve necessariamente essere quotidiana e rispettata per bene, altrimenti…
- … Perdo la vista.
- Ecco bravo. Ha compreso bene.
Questo vuole anche dire che deve instaurarsi un buon rapporto medico-paziente, di fiducia reciproca, per ottenere
il massimo dei risultati. E il risultato sarà fermare l’evoluzione della malattia, ottenere un compenso e una stazionarietà dei valori della pressione oculare e conservare il
campo visivo.
Ma veniamo alla terapia. Vi sono tre stadi: la terapia
medica, quella parachirurgica con il laser e l’intervento
chirurgico.
Il primo passo è la terapia medica, a base soprattutto di
colliri. Il collirio è un farmaco, non scordiamolo, e va
usato seguendo le avvertenze. Se necessario, esso può
essere affiancato da un trattamento laser o addirittura da
un intervento chirurgico.
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- Quindi se faccio il laser o l’intervento il collirio devo sempre
metterlo?
- Si. Solitamente bisogna proseguire la terapia medica
anche dopo un intervento laser o chirurgico.
- La terapia è la stessa per tutti i glaucomi?
- No. Nei glaucomi ad angolo aperto la progressione
avviene iniziando con la terapia medica, se questa non
raggiunge i risultati sperati si aggiunge la terapia laser, e
se neppure questa è sufficiente si passa alla chirurgia.
Nei glaucomi ad angolo chiuso inizialmente si affronta il
problema con una terapia laser o chirurgica alla quale si
associa, successivamente, la terapia medica.
- Qual è lo scopo delle medicine e dei colliri?
- Lo scopo è di ridurre la produzione di umore acqueo, di
facilitare il suo deflusso, di migliorare l’irrorazione del
nervo ottico e di proteggere le fibre nervose (neuroprotezione).
- Esistono molti tipi di colliri?
- Si. Esistono molti tipi di colliri distinti in varie categorie. Le
faccio un piccolo schema su questo foglietto. Abbiamo:
> betabloccanti
> miotici
> simpaticomimetici
> alfa 2 agonisti
> derivati delle prostaglandine e prostamidi
> inibitori dell’anidrasi carbonica
- Che nomi strani e difficili, ma funzionano tutti allo stesso modo?
- No, ovviamente. Ogni categoria agisce su un particolare
punto del meccanismo della circolazione dell’umore
acqueo, e bisogna anche ricordare che ogni farmaco può
presentare degli effetti collaterali, più o meno consistenti,
di tipo locale o generale. Locali sono l’arrossamento della
congiuntiva, il bruciore, fenomeni allergici, modificazioni
di colorito dell’iride o pigmentazioni; disturbi visivi.
29
Classi di farmaci antiglaucomatosi e meccanismo di azione
Beta bloccanti
a Riducono la produzione di umore acqueo
Parasimpaticomimetici a Incrementano il deflusso trabecolare
Colinergici (miotici)
Simpaticomimetici
adrenergici
a Incrementano il deflusso trabecolare e
uveosclerale
Alfa 2 agonisti
adrenergici
a Riducono la produzione di umore acqueo
Prostaglandine
a Incrementano il deflusso uveosclerale
Inibitori Anidrasi
carbonica
a Riducono la produzione di umore acqueo
Agenti
iperosmolari
a Gradiente osmotico verso il plasma
Possibili associazioni tra le varie classi
Neuroprotettori neurotrofici
a Agiscono sul nervo ottico
Effetti collaterali generali sono soprattutto provocati dai
beta bloccanti che possono determinare accentuazione
dei disturbi generali di cardiopatici, asmatici o bronchitici. I fenomeni locali sono per lo più transitori e legati ai
primi tempi della terapia. Solitamente si risolvono con la
prosecuzione delle cure e solo raramente richiedono la
sostituzione del farmaco usato.
- Come si impiegano i colliri? Voglio dire uno per volta o
insieme?
- La terapia medica è inizialmente sempre una monoterapia, ovvero si usa un collirio solo. Nei casi dove non si
ottiene un corretto compenso della pressione oculare si
procede dapprima alla sostituzione con farmaci di altra
categoria, e se ciò non fosse sufficiente si passa all’associazione di due o più colliri dei vari gruppi. Usualmente
però con l’associazione di due colliri si ottiene un buon
risultato.
- Quante volte al giorno vanno messi?
- Dipende dal tipo di sostanza. Esistono farmaci che si instillano una sola volta al giorno, e che quindi sono molto
pratici per il paziente. Normalmente la grande maggioranza dei colliri va instillata due, massimo tre volte al giorno. Bisogna ricordarsi di portarli anche in vacanza o
quando si viaggia, e di rispettare gli orari di somministrazione.
- Esistono anche farmaci di uso sistemico?
- Si, sono impiegate sostanze come gli inibitori dell’anidrasi carbonica e gli agenti iperosmolari. Si utilizzano prevalentemente per il glaucoma acuto.
Esistono anche sostanze definite neuroprotettive o neurotrofiche, come la memantina o la epigallocatechingallato,
che agirebbero sulla rigenerazione della fibra nervosa e
sulla sua protezione dai danni ossidativi sulle fibre nervose. Tuttavia necessitano ancora di conferme riguardo la
loro reale efficacia.
31
LASER TERAPIA
Nel glaucoma ad ANGOLO APERTO
k
SCOPO
Migliorare il deflusso dell’umore acqueo attraverso il trabecolato
k
ARGON LASER TRABECULOPLASTICA
kk
INDICAZIONI
• Pazienti non compensati dalla terapia medica
• Casi dove i farmaci sono scarsamente tollerati
• Occhi dove bisogna limitare lo sviluppo di ulteriori danni al nervo ottico
Nel glaucoma ad ANGOLO CHIUSO
k
SCOPO
Impedire la chiusura dell’angolo e formare una via alternativa
alla circolazione interna dell’umore acqueo
k
IRIDECTOMIA
kk
INDICAZIONI
• Pazienti con un attacco acuto di glaucoma
• Pazienti nei quali bisogna effettuare la profilassi bilateralmente
• Occhi dove bisogna formare una via alternativa alla circolazione
dell’umore acqueo
COMPLICAZIONI
• Insuccesso
• Piccole emorragie
• Aumento della pressione intraoculare
• Lesioni corneali
• Lesioni del cristallino (solo per l’iridectomia)
EFFETTI COLLATERALI
Durante il trattamento a • Piccoli bruciori o pizzicori all’occhio
Dopo il trattamento
a • Temporanea visione annebbiata
• Transitorio aumento della pressione
intraoculare
• Moderata infiammazione oculare
- E scusi, come si fa a capire se la terapia è efficace?
- Essenzialmente controllando la pressione intraoculare,
verificando l’aspetto della papilla ottica al fundus e l’evoluzione del campo visivo. La periodicità di tali controlli
sarà stabilita in base al grado di malattia e ai risultati conseguiti nell’arrestare l’evoluzione del glaucoma. Ecco perché, lo ribadiamo, è importante la collaborazione e la
completa fiducia reciproca.
La malattia è cronica e progressiva, e solo la costanza
delle somministrazioni e dei controlli potrà conseguire l’obiettivo di una buona qualità di vita del paziente e della
sua vista.
- I colliri usati per il glaucoma possono interagire con altri farmaci?
- No. Le terapie sistemiche per il diabete, l’ipertensione
arteriosa, affezioni cardiache e reumatiche, l’ipercolesterolemia, vanno proseguite regolarmente; in generale lo
stesso principio vale per le altre affezioni. Bisogna avvertire il medico curante o altri specialisti che si è affetti da
glaucoma; infatti, farmaci come il cortisone, i tranquillanti
o gli antidepressivi possono causare e aggravare il glaucoma.
- Ora perché non mi parla della terapia laser?
- Essa ha sostituito alcune delle tecniche che un tempo
erano eseguite solo chirurgicamente, apportando inoltre
la possibilità di nuove e più affidabili metodiche.
- Cos’è il laser?
- Il laser è una fonte di luce intensa a forte energia, molto
concentrata. La laser terapia si esegue ambulatoriamente.
Dopo aver instillato una goccia di anestetico, il paziente
siede di fronte all’operatore. Viene appoggiata una particolare lente a contatto sull’occhio ed inizia il trattamento,
che dura alcuni minuti, a seconda del tipo di laser che è
impiegato e del tipo di trattamento previsto.
33
Lente per
trattamento laser.
Apparecchio
Argon laser.
Argon laser
trabeculoplastica.
Argon laser
trabeculoplastica.
- Vi sono diversi modi di usare il laser per il glaucoma?
- Nel glaucoma ad angolo aperto l’argon laser trabeculoplastica (ALT) ha lo scopo di produrre migliori effetti sull’aumento del deflusso dell’umore acqueo dall’occhio. Si
agisce a livello del trabecolato, creando degli spazi più
ampi per facilitare il passaggio del liquido verso l’esterno.
Attraverso la lente il raggio laser è focalizzato sul tessuto
da trattare. Vengono poi emessi numerosi colpi, tecnicamente chiamati “spots”, della durata ciascuno di frazioni
di secondo.
- Il trattamento è doloroso? Vi sono effetti collaterali?
- Occasionalmente durante la seduta possono essere avvertiti leggeri fastidi simili a pizzicori. Gli effetti collaterali
sono scarsi, così come le complicazioni. Pressoché normali sono un temporaneo rialzo della pressione intraoculare e una modesta infiammazione dell’occhio, che vengono controllati benissimo, entro qualche giorno, con
l’uso di un collirio antinfiammatorio e di una terapia integrativa per la pressione oculare.
- Può essere ripetuto il trattamento laser?
- Se nel tempo svanisce l’efficacia del trattamento laser eseguito, l’intervento può essere ripetuto.
- E posso quindi sospendere le gocce di collirio dopo il
laser?
- Spesso la terapia laser non è sufficiente a ridurre il tono
oculare al punto tale da poter sospendere la terapia
medica; in tal caso essa va continuata e consentirà di raggiungere valori pressori inferiori a quelli precedenti al trattamento laser.
- E negli altri glaucomi che trattamenti si fanno?
- Nel glaucoma ad angolo chiuso con l’iridectomia Yag
laser si deve formare una nuova via di passaggio nell’iride, per impedire il suo avanzamento e la conseguente
chiusura dell’angolo. Si fanno uno o più piccoli fori nello
35
Esecuzione di un trattamento con
apparecchio Yag-laser.
Angolo chiuso e blocco del passaggio
di umore acqueo prima del trattamento
laser. Non si vede il trabecolato.
Apertura dell’angolo e passaggio di
umore acqueo dopo iridectomia laser.
Si vede il trabecolato (asterisco giallo).
Iridectomia Yag-laser.
spessore irideo. Nel glaucoma acuto si esegue nell’occhio affetto per evitare le recidive, e nell’occhio controlaterale quale prevenzione. Il trattamento è pressoché indolore e dura pochi secondi.
La cicloablazione Yag laser o la ciclofotocoagulazione a
diodi servono a distruggere i corpi ciliari per evitare la
produzione di umore acqueo. Si utilizza in glaucomi terminali (ad esempio nel glaucoma neovascolare) per ridurre i ricorrenti e forti dolori causati dalla elevatissima pressione intraoculare. Sovente, anche dopo il trattamento
laser, bisogna proseguire la terapia farmacologica con i
colliri. Questo non significa che l’intervento sia stato inutile, ma contribuisce ad una maggiore efficacia contro il
progredire della malattia.
- Molto interessante. Ne convengo. Anche se un poco complicato. Ora però, anche se mi vengono i brividi al solo
pensiero, mi deve descrivere un po’ l’intervento chirurgico
nel glaucoma.
Nel frattempo passa il carrello
con le bevande. I nostri interlocutori per smorzare la tensione e
la difficoltà del discorso si concedono una breve pausa per un
caldo e profumato caffè ristoratore.
- Il caffè mi sembra buono, nonostante sia preso in treno.
- Penso sia dovuto al fatto che l’ora della colazione è ormai
lontana.
- Ha proprio ragione. Bene, riprendiamo il discorso.
La chirurgia per il glaucoma è una microchirurgia effettuata con l’impiego del microscopio operatorio. Essa è
efficace in ogni forma di glaucoma. Il tipo di anestesia
praticata più frequentemente è quella locale, salvo casi
37
TERAPIA CHIRURGICA
SCOPO
Nel glaucoma ad angolo chiuso
Nel glaucoma ad angolo aperto
kk
kk
Migliorare il deflusso dell’umore
Impedire la chiusura dell’angolo,
acqueo, attraverso una fistola,
e in alcuni casi
verso l’esterno, nella congiuntiva,
migliorare il deflusso
sotto alla palpebra.
dell’umore acqueo.
k
k
• Il fine è di impedire la progressione della malattia
INDICAZIONI
• Nei casi dove la terapia medica e il laser non siano sufficienti a
compensare il tono o abbiano fallito
• Ove la collaborazione del paziente non sia ottimale o altre forme di
terapia non siano opportune
• Nei casi dove è richiesto un obiettivo pressorio che la terapia
farmacologica e il laser non riescono a raggiungere
• Nei casi dove il tono è talmente alto da rendere improbabile il
successo di altre forme di terapia
ANESTESIA
Locale o generale
TIPO DI INTERVENTO
Glaucoma ad angolo aperto
Glaucoma ad angolo chiuso
k
k
• Iridectomia periferica
• Trabeculectomia
• Sclerectomia profonda
• Viscocanalostomia
Antimetaboliti
• Utili per ridurre la cicatrice
congiuntivale postoperatoria
e migliorare l’efficacia
dell’intervento
• Raggiungere un obiettivo
pressorio basso
particolari o nei bambini, dove viene praticata l’anestesia
generale. In entrambi i casi non si avverte alcun dolore.
Nell’anestesia locale viene iniettato un anestetico nella
regione circostante l’occhio, dopo aver somministrato un
sedativo per via generale. La degenza avviene in day
hospital e il paziente torna a casa nello stesso giorno dell’intervento. Lo scopo di tutti gli interventi è di ridurre il
tono oculare, creando una via alternativa, per aumentare
il deflusso di liquido verso l’esterno dell’occhio.
Il ricorso alla microchirurgia è indispensabile quando altre
terapie non sono efficaci nel mantenere il campo visivo ed
il tono oculare, e in situazioni dove sarebbe necessario
ottenere un risultato immediato, stabile e duraturo. Il fine è
impedire la progressione della malattia. L’esperienza e l’abilità del chirurgo, unite all’uso dei moderni microscopi,
rendono tali metodiche sufficientemente sicure e con un’alta percentuale di successo e con ridotte complicanze postoperatorie. Come per la laser terapia, la chirurgia si può
ripetere più volte nello stesso occhio. La terapia chirurgica
può seguire la terapia laser.
Nel glaucoma acuto si esegue l’iridectomia periferica
dove un piccolo pezzetto di iride viene rimosso, consentendo un costante deflusso dell’umore acqueo e impedendo la chiusura dell’angolo. Tale intervento oggi viene effettuato più frequentemente con la laser terapia.
Per il glaucoma cronico, dove l’ostacolo è proprio nei piccoli canali del trabecolato, la trabeculectomia o intervento fistolizzante consente il diretto passaggio di umore
acqueo all’esterno sotto la congiuntiva, dove viene facilmente riassorbito. Un tassellino di trabecolato viene asportato ed il liquido oculare filtrerà nello spazio sotto congiuntivale formando una “bozza” leggermente rilevata,
che assicurerà il costante drenaggio. Questa piccola
bozza, che si vede solo se alziamo con il dito la palpebra superiore, può talvolta causare una sensazione di
“sabbia” o di corpo estraneo nell’occhio, oltre ad un
39
Asportazione
del tassello di trabecolato
nella trabeculectomia.
Trabeculectomia.
Vie di deflusso
e bozza filtrante
nella trabeculectomia.
senso di lacrimazione. Per mantenere aperta la bozza filtrante si utilizzano sostanze chiamate antimetaboliti, come
la Mitomicina o il 5 Fluorouracile. L’uso di queste sostanze è in via di perfezionamento.
- Esistono altri interventi?
- Sempre per il glaucoma cronico ad angolo aperto esistono altre due tecniche fistolizzanti di tipo non penetrante.
Una è la sclerectomia profonda, dove viene asportata
una parte più superficiale e minore di tessuto rispetto alla
trabeculectomia classica. L’altra tecnica è la viscocanalostomia. Una particolare sostanza viene iniettata nel canalino più esterno del trabecolato allo scopo di renderlo più
ampio e quindi più drenante.
Un accenno anche agli impianti drenanti. Sono delle piccole valvoline in materiale plastico che hanno lo scopo di
mantenere più regolare l’effetto di una trabeculectomia. Si
usano in glaucomi particolarmente “aggressivi” o dove si
sospetta un minore effetto della chirurgia tradizionale.
Vi sono anche altri tipi di interventi chirurgici, come ad
esempio quello che si prefigge di ridurre la produzione di
umore acqueo da parte dei processi ciliari.
Le ricordo anche che la terapia medica solitamente deve
essere proseguita anche dopo la chirurgia.
- Che meraviglie!
Mi viene in mente però anche una cosa. Quali sono i rapporti tra la cataratta e il glaucoma?
- La cataratta è l’opacizzazione della lente contenuta all’interno dell’occhio, che si chiama cristallino. L’intervento chirurgico per il glaucoma può essere associato a quello per
la cataratta, spesso già presente a causa dell’età avanzata del paziente. La cataratta viene accelerata anche
dall’uso di farmaci miotici antiglaucomatosi come la pilocarpina, oppure da precedenti interventi antiglaucomatosi. Per contro una cataratta troppo matura può essere
responsabile di glaucoma.
41
Trabeculectomia.
Sclerectomia.
Bozza filtrante
dopo trabeculectomia.
- Si possono operare insieme la cataratta e il glaucoma?
- Se la pressione dell’occhio è ben controllata dai colliri
usati, si può eseguire solo l’intervento di cataratta. Talvolta
invece è necessario operare prima il glaucoma, ed in un
tempo successivo, a distanza di qualche mese, la cataratta. Altre volte, se il glaucoma non è ben compensato,
e vi è un consistente danno al nervo ottico, e la cataratta
è particolarmente rilevante o avanzata, allora si opera
contemporaneamente sia il glaucoma che la cataratta.
- Ma in verità, mi dica una cosa, gli interventi chirurgici per
il glaucoma sono pericolosi?
- Nella maggior parte dei casi l’intervento chirurgico non
presenta rischi particolari. Per una buona riuscita dell’intervento sono molto importanti comunque l’esperienza del
chirurgo, la tecnica usata e le attrezzature disponibili in
sala operatoria. Solo in una bassa percentuale di casi
sono possibili complicazioni quali infiammazioni, emorragie o infezioni, oppure la non efficacia dell’intervento nell’abbassare adeguatamente il tono oculare. In questi casi,
per fortuna rari, è necessario rioperare l’occhio.
- Beh, devo dirle che lei è stato particolarmente gentile nel
sopportare tutte le mie domande… A tal proposito…
Il treno è giunto ormai alla periferia della città e rallenta l’andatura; le case, il grigio, e la circolazione frenetica hanno preso
il posto della natura quieta e rassicurante. I binari si allargano a
raggiera per formare, insieme
alla miriade di scambi, il ventaglio d’acciaio che terminerà alla stazione.
L’interlocutore estrae dalla tasca un biglietto scritto a mano
e lo porge.
43
Complicazioni degli interventi chirurgici per il glaucoma
Complicanze preoperatorie:
sono legate all’anestesia per infiltrazione, e possono consistere in perforazione del bulbo, emorragie palpebrali e/o retrobulbari, danni al nervo
ottico.
Complicanze intraoperatorie:
alcune gravi come l’infezione oculare o un’emorragia espulsiva sono per
fortuna molto rare. Altre meno gravi possono essere: emorragie interne
(distacco di coroide), prolasso dell’iride, sanguinamento irideo o congiuntivale.
Complicanze postoperatorie:
grave è l’infezione oculare. Altrettanto serie sono emorragie congiuntivali, sanguinamento in camera anteriore, distacco di coroide, distacco di
retina, uveite, mancata regolazione della tensione oculare, sia come
eccessiva ipotensione sia come ipertensione oculare.
Precauzioni da seguire dopo un intervento di glaucoma
Il paziente è dimesso qualche ora dopo l’intervento, ma l’occhio ha bisogno di diversi giorni o di qualche settimana per riprendere la completa
visione. Solitamente l’occhio viene tenuto bendato per un paio di giorni,
poi il bendaggio è sostituito con occhiali scuri. Normale è una percezione di dolenzia nei primi giorni e un aspetto più o meno arrossato. La presenza di punti di sutura può causare una sensazione di corpo estraneo. La
visione nei primi giorni dopo l’intervento non è limpida, migliora gradatamente nei giorni successivi. La guarigione completa avviene di
norma entro un mese. È importante seguire scrupolosamente le cure
post-operatorie a casa, con i colliri e le medicine, e proteggere gli occhi
con occhiali scuri tutto il giorno, seguendo le indicazioni del proprio chirurgo nei vari controlli. Pulire le palpebre dell’occhio operato con un
fazzolettino detergente due volte al giorno. Proteggere di notte l’occhio
con una conchiglia di plastica per evitare urti o pressioni. Non dormire
con la faccia rivolta verso il cuscino per almeno due settimane. Non strofinare l’occhio, non solo nel periodo della convalescenza ma per sempre.
Non fare sforzi fisici eccessivi per la prima settimana, compreso prendere in braccio bambini. Per lo stesso periodo, evitare di piegarsi per raccogliere oggetti da terra. L’uso di autoveicoli o strumenti pericolosi è
sconsigliato per almeno due settimane. Proteggere l’occhio operato con
un tampone oculare facendo il bagno, ed evitare che il sapone e lo shampoo entrino nell’occhio. Si può andare dal parrucchiere già dopo 4 – 5
giorni dall’intervento.
Diverse cose sono permesse dopo l’intervento. Due o tre giorni dopo
l’intervento con l’occhio non operato si può leggere, scrivere o guardare la televisione. Ricordarsi di effettuare i periodici controlli indicati dal
chirurgo, e non esitare ad interpellarlo in caso di problemi.
- …Un’ultima cortesia, mi hanno dato il numero di questo
medico oculista, che pare sia un esperto di glaucoma, vorrei chiederle se lo conosce o se ne ha sentito parlare. Sa,
non si sa mai.
- Mi faccia vedere il biglietto.
Mah! Questo è il mio nome!… Allora è lei il signore che
ha telefonato pochi giorni fa per fissare un appuntamento
da me. Ma pensa un po’.
- E già. Sono io. Perbacco. Che combinazione! Ma vengo
volentieri da lei perché ho capito bene che non devo sottovalutare il mio problema, ma che neppure devo farne una
tragedia. In mani sue mi sento sicuro e fiducioso. Le gocce
che mi prescriverà le metterò di
buon grado.
Allora, tante grazie della chiacchierata e a presto!
- Ma si figuri. E’ stato un piacere. Ecco il treno si è fermato.
Siamo proprio arrivati.
Arrivederci!
45
PRINCIPALI ATTIVITÀ
DEL CENTRO AMBROSIANO
DI MICROCHIRURGIA OCULARE
Chirurgia:
Cataratta
Miopia
Astigmatismo
Ipermetropia
Glaucoma
Terapia Laser:
Miopia (laser ad eccimeri)
Opacità secondaria
Malattie della retina
Glaucoma
Diagnostica:
Aberrometria computerizzata
Autorefrattometria computerizzata
Biometria
Ecografia
Fluorangiografia
OCT del segmento anteriore e posteriore
Ortottica
Perimetria computerizzata
Pachimetria ultrasonica
Topografia corneale
Tonometria ad aria
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Ambulatorio di microchirurgia oculare
È un centro attrezzato per eseguire la chirurgia dell’occhio
senza ricovero ed in piena sicurezza.
I pregi in questa modalità chirurgica sono:
- assenza di ricovero
- elevata professionalità
- assistenza personalizzata
- massima sicurezza
Nell’ambulatorio di Microchirurgia Oculare sono eseguibili,
fra gli altri, interventi chirurgici per:
- cataratta
- glaucoma
- miopia
- astigmatismo
- ipermetropia e altri
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Com’è un ambulatorio di Microchirurgia Oculare?
Un ambulatorio per Chirurgia Oculare senza ricovero è un
insieme di ambienti progettati appositamente per la chirurgia
oculare e dotati dei più moderni e sicuri sistemi di assistenza
per il paziente:
- ha due modernissime sale chirurgiche realizzate
ed attrezzate appositamente per la chirurgia dell’occhio;
- ha attrezzature per anestesia locale e generale;
- dispone di personale altamente specializzato fra cui un
medico anestesista.
E’ costruito secondo i più avanzati sistemi di sicurezza per il
paziente; dispone fra l’altro di:
- impianto elettrico ad alta sicurezza dotato di alimentazione
autonoma di emergenza
- aria condizionata sterile
- gas di emergenza
- impianto autonomo di sterilizzazione
- pavimenti e tappezzerie antistatici e antipolvere.
E’ dotato dei più moderni e sofisticati strumenti per chirurgia
oculare; dispone fra l’altro di:
- due microscopi operatori
- quattro facoemulsificatori
- un vitrectomo
- due laser ad eccimeri
- un laser a femtosecondi
- due microcheratomi ed altri strumenti necessari
per la microchirurgia oculare.
L’ambulatorio è stato ispezionato ed approvato dai competenti
Organi Sanitari di Controllo.
49
© Copyright 2007 Centro Ambrosiano di Microchirurgia Oculare
Piazza Repubblica, 21 - 20124 Milano
Tel. 02 6361191 - Fax 02 6598875
http://www.buratto.com - e-mail: [email protected]
Mario Parma
Via Pannonia, 9 - 20133 Milano
Tel. 02 7491351 - Fax 02 74926486
e-mail: [email protected]
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È vietata ogni riproduzione totale e parziale.
