P
ubblicazioni
di Maria Elena Ania
Antonio Palmieri
Tubercolosi:
infermieri
a
rischio
LA TUBERCOLOSI: UN PROBLEMA DA
elevata percentuale di guarigione (90%) a
RICONSIDERARE
basso costo (10-15 dollari per individuo);
la
nel mondo, tuttavia, soltanto il 16% dei
Tubercolosi (TBC) sembrava debellata
soggetti che ne potrebbero beneficiare
vista la costante e rapida diminuzione
riceve correttamente questa terapia, tale
dell’insorgenza di nuovi casi. All’inizio
frammentarietà di trattamento ha spesso
degli anni ottanta si è avuta una inver-
finito per creare aree in cui si è svilup-
sione di tendenza ed oggi la TBC è la
pata la multifarmaco-resistenza.
prima causa di morte nel mondo legata
Oggi un primo bilancio indica che i risul-
ad un singolo agente infettivo (circa tre
tati auspicati sono lontani dall’essere rag-
milioni di decessi l’anno). Nel 1989
giunti. I dati epidemiologici raccolti
l’Organizzazione Mondiale della Sanità
dall’OMS in 211 Nazioni e pubblicati nel
(OMS) dichiarava la TBC “emergenza
Report
globale” e proponeva ai governi un
Control”, basati sui casi di malattia notifi-
piano strategico che voleva conseguire
cati alle autorità sanitarie (e quindi larga-
nel 2000 i seguenti obiettivi: diagnostica-
mente sottostimati), riportano 8,4 milioni
re almeno il 70% dei casi esistenti, guari-
di nuovi casi di TBC nel 1999, dagli 8
re l’85% dei casi diagnosticati e attuare
milioni del 1997; se questa tendenza con-
tutte le possibili norme di prevenzione.
tinua, per il 2005 sono previsti 10,2 milio-
Per tale data la TBC doveva essere eradi-
ni di nuovi casi, l’80% dei quali nei paesi
cata nei paesi industrializzati e posta
del Terzo Mondo e dell’Europa dell’Est.
sotto controllo negli altri; la strategia
Per sottolineare la dimensione mondiale
sostenuta dall’OMS nota come “Short-
del problema e la necessità di soluzioni
course
therapy
complessive, nel G8 di Okinawa del
(DOTS)” è rappresentata dall’assunzione
luglio 2000 e di Genova del Luglio 2001 è
di quattro farmaci per due mesi e di due
stata concordata la costruzione di nuove
farmaci per altri due mesi, somministrati
partnership e l’istituzione di un fondo
sotto diretto controllo del personale sani-
(tremila miliardi di lire) per la lotta ad
tario. Il DOTS consente di ottenere una
Aids, Malaria e Tubercolosi, considerate le
Alla
fine
degli
directly
anni
settanta
observed
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2001
“Global
Tuberculosis
maggiori minacce alla salute del pianeta.
rimanere dormienti all’interno di un
I motivi dell’insuccesso
linfonodo o delle cicatrici sfuggendo
Le cause dell’insuccesso sono da ascriver-
all’attacco degli anticorpi; nel 90-95% dei
si alla sottovalutazione del “rischio tuber-
casi rimarranno tali per tutta la vita, nel
colosi”, con conseguente decadimento
rimanente 5-10% il bacillo si risveglia
delle misure di controllo della malattia;
favorito da malattie o circostanze causa
ad un aumento del flusso migratorio da
di immunodepressione. Dal primo con-
Paesi ad alta endemia; all’aumento delle
tatto al “risveglio” possono passare pochi
fasce di povertà, emarginazione e tossi-
mesi o anche 50 anni.
codipendenza, e alla pandemia da HIV
La TBC insorge a causa di una infezione
che ha contribuito alla comparsa di mico-
esogena (penetrazione di bacilli dall’e-
batteri atipici e spesso farmacoresistenti.
sterno) o endogena (riattivazione dei
La malattia
bacilli dormienti nelle lesioni primarie) e
La TBC è causata dal Mycobacterium
se non opportunamente curata può pro-
tuberculosis (MT) detto anche Bacillo di
gredire fino alla formazione di caverne
Koch (BK), microrganismo Gram +, aero-
nel tessuto polmonare, da qui il germe
bio, asporigeno, immobile e privo di
può diffondersi attraverso le secrezioni
ciglia caratterizzato da alcool-acido resi-
bronchiali al tratto gastroenterico o per
stenza (sfruttata nella colorazione di
via linfoematogena con localizzazione a
Ziehl-Neelsen), poco sensibile ad agenti
carico di qualsiasi organo.
chimici e fisici. La trasmissione avviene
Sintomi
per via aerea, attraverso l’esposizione ai
Variano secondo la gravità e l’estensione
bacilli presenti nelle goccioline di secre-
del processo, la virulenza dei germi, le
to bronchiale del soggetto infetto ed
difese dell’organismo e sono spesso simi-
emessi con la tosse e la fonazione, rara-
li a quelli di una banale influenza, si pos-
mente avviene per via cutaneo-mucosa o
sono avere: febbre più o meno elevata,
attraverso il contagio indiretto provocato
tosse, catarro, emoftoe, deperimento
da oggetti contaminati.
organico e dolori toracici.
Il primo contatto con il MT può avvenire
Diagnosi
in qualunque momento della vita ed è di
1. La radiografia del torace è l’esame di
solito asintomatico, si forma nel polmone
elezione per la diagnosi.
una piccola lesione e l’organismo produ-
2. Mantoux e/o Tine test la cui positività
ce anticorpi anti-Bk. La lesione può gua-
non indica la malattia ma la presenza di
rire nel giro di qualche settimana oppure
anticorpi anti-Bk.
lasciare una piccola cicatrice o calcifica-
3. Esami batteriologici dell’espettorato
zione visibile alla radiografia (complesso
con antibiogramma per la ricerca del BK
primario). Spesso dei bacilli possono
e degli antibiotici cui è sensibile.
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Terapia
5. Soggetti con patologie o condizioni
Esistono farmaci antitubercolari molto
causa di immunodepressione (AIDS, dia-
efficaci, utilizzati in associazione secon-
bete, malnutrizione, terapie immunosop-
do protocolli che stabiliscono anche il
pressive, alcoolismo, tossicodipendenza).
tempo di somministrazione. Sono neces-
Gruppi a rischio TBC
sari dai 6 ai 9 mesi di cura o anche di più
1. Popolazione residente.
per eradicare la malattia. La sospensione
2. Immigrati provenienti da Paesi a bassa
arbitraria della terapia può determinare
endemia (equiparabili alla popolazione
l’instaurarsi di farmacoresistenze.
locale).
L’ospedalizzazione è indicata solo in
Fattori protettivi
caso di:
1. Vaccinazione con BCG: prescritta dalla
1. malattia estesa,
legge per gli operatori sanitari e altre
2. meningite tubercolare,
categorie a rischio ma non garantisce la
3. immunodepressione,
totale protezione dalla malattia.
4. presenza o sospetto di farmacoresi-
2. Infezione tubercolare pregressa (gli
stenze,
anticorpi proteggono da una possibile
5. positività batteriologica dell’espettora-
infezione esogena).
to con condizioni che non consentono
La tubercolosi e gli operatori della sanità
un adeguato isolamento e/o un corretto
Da una ricerca della Regione Veneto è
trattamento farmacologico domiciliare.
emerso che mentre si è sensibilmente
Negli altri casi è sufficiente un trattamento
ridotto il rischio di acquisizione delle
ambulatoriale o di Day Hospital con isola-
epatiti parenterali e dell’HIV, la TBC
mento domiciliare.
costituisce ancora un importante rischio
Gruppi ad alto rischio TBC
infettivo nel personale sanitario.
1. Immigrati provenienti da Paesi ad alta
Quasi il 60% dei casi (33) si verifica nel
endemia.
personale infermieristico, perché è il più
2. Soggetti esposti a rischio professionale
esposto per lo stretto, ma soprattutto
o a contatto stretto e prolungato con
prolungato, contatto con soggetti infetti
gruppi ad alto rischio.
oltre ad essere la componente dei lavo-
3. Soggetti con pregressa infezione da MT
ratori della sanità numericamente più
(possibile infezione endogena).
consistente.
4. Soggetti costretti in ambienti confinati (car-
Il risorgere di casi di TBC tra gli operato-
ceri, ospizi) o che vivono in degradate con-
ri sanitari è da ascriversi ai ritardi dia-
dizioni socio-sanitarie e di emarginazione.
gnostici, alle ritardate o inefficaci terapie
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MALATTIA
Come difenderci in corsia
PERIODO DI
N° SANITARI
OSSERVAZIONE
INFETTATI
Secondo le linee guida del Ministero
TBC
94 - 97
56
della Sanità gli interventi di prevenzione
AIDS
85 - 98
0
della trasmissione nosocomiale della
Epatite B
93 - 97
1
TBC devono basarsi contemporaneamen-
Epatite C
93 - 97
3
te su quattro diversi approcci:
1. Prevenzione della formazione di dro-
CASI DI TBC PER QUALIFICA
plet nuclei infetti, attraverso la diagnosi
PROFESSIONALE ANNI 1994-97
precoce ed il trattamento appropriato dei
QUALIFICA
SANITARI INFETTATI
Infermiere
soggetti con TBC attiva.
33
2. Prevenzione della diffusione dei dro-
Medico
9
plet nuclei infetti nell’ambiente, princi-
Ausiliario
8
palmente con l’isolamento del paziente.
Altro
6
3.
Totale
56
Riduzione
della
contaminazione
microbica dell’aria, mediante tecniche di
e all’assenza di misure ambientali e indi-
ventilazione, filtrazione e decontamina-
viduali di controllo. A fronte di tale
zione dell’aria negli spazi confinati.
rischio diversi organismi internazionali e
4. Protezione dei potenziali esposti con
nazionali hanno emanato linee guida e
dispositivi individuali di protezione e l’at-
protocolli. In Europa è in vigore una nor-
tuazione di interventi di sorveglianza e
mativa (Direttiva 89/391 CE) per il con-
profilassi.
trollo dei rischi biologici nell’ambiente di
I pazienti con TBC attiva accertata o
lavoro che dal 1994 è stata recepita in
sospetta dell’apparato respiratorio vanno
Italia (Dlgs 626/94, e successive modifi-
posti in isolamento respiratorio a partire
che). Secondo tale normativa i lavoratori
dal momento del ricovero (l’infezione in
della sanità sono equiparati a soggetti
altri organi non è da considerarsi conta-
professionalmente esposti a “manipola-
giosa a meno che non vi siano ascessi
zione intenzionale di agenti biologici”. In
aperti). Durante il periodo di isolamento
particolare i Micobatteri TB complex, in
limitare gli spostamenti del soggetto
grado di causare la TBC umana sono
all’esterno della stanza tranne che per l’e-
classificati tra gli agenti di classe 3ª:
secuzione di procedure diagnostiche o
“Agente che può causare malattie gravi
terapeutiche indifferibili e non eseguibili
in soggetti umani e costituire un serio
nella stanza medesima, in caso di sposta-
rischio per i lavoratori; l’agente biologico
mento fare indossare maschera chirurgi-
può propagarsi nella comunità ma di
ca, istruire il personale di trasporto e
norma sono disponibili efficaci misure
concordare con quello dei servizi i
profilattiche e terapeutiche”.
momenti più opportuni per l’esecuzione
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degli esami evitando la contemporanea
ria all’interno della stanza attraverso siste-
presenza di altri pazienti nella stessa sala
mi di ventilazione artificiale e filtrazione
d’attesa.
dell’aria con filtri HEPA e l’uso di lampa-
Educare il paziente spiegando le moda-
de germicide a raggi ultravioletti che ridu-
lità e le finalità dell’isolamento; tutte le
cono la contaminazione. Il sistema più
persone (operatori sanitari e visitatori)
economico e di facile realizzazione è
che entrano nella stanza di isolamento
quello di prevedere un continuo ricambio
devono indossare adeguati dispositivi di
d’aria nella stanza di degenza e nei locali
protezione individuale respiratoria.
frequentati dai malati tubercolari.
L’isolamento deve essere realizzato in
2. Impedire la diffusione dell’aria conta-
camere singole dotate di servizi igienici
minata in altri ambienti con stanze di iso-
propri e zona filtro, se ciò non è possibile
lamento aventi una pressione negativa
il paziente può condividere la stanza con
rispetto ai locali adiacenti.
altri affetti dalla stessa patologia con bagni
Dispositivi individuali di protezione respi-
ad esclusivo uso dei pazienti con TBC atti-
ratoria
va, la porta della stanza deve essere man-
É importante sottolineare che la normale
tenuta chiusa apponendo su di essa
mascherina chirurgica non ha alcuna fun-
segnalazione dell’isolamento respiratorio.
zione protettiva nei riguardi dell’operato-
Dopo 2-3 settimane di terapia in caso di
re, è utile a ridurre l’emissione di parti-
risposta positiva al trattamento farmacologi-
celle contagiose da parte di chi la indos-
co e tre esami diretti dell’espettorato conse-
sa ma non protegge dall’inalazione delle
cutivi negativi si può interrompere l’isola-
stesse. Al contrario le maschere filtranti
mento ad eccezione dei reparti in cui sono
facciali proteggono efficacemente dall’i-
presenti gli immunodepressi (HIV/AIDS) in
nalazione di aerosol contaminati ma in
cui è utile adottare maggiori cautele.
genere non filtrano l’aria espirata, una
Dopo il ricovero di un caso di TBC è suf-
efficace protezione si ottiene solo se il
ficiente arieggiare e soleggiare la stanza
dispositivo, che può essere riutilizzato
per 12 ore per poterla riabitare dopo 24
più volte ma per un solo turno lavorati-
ore, la disinfezione dell’ambiente è da
vo, è indossato correttamente.
considerarsi inutile per la prevenzione
La normativa europea UNI EN 149 suddi-
della malattia. In base alle linee-guida le
vide i filtranti facciali in tre classi e due
stanze devono essere progettate tenendo
sottoclassi di diversa efficienza filtrante.
conto di due esigenze fondamentali:
Un livello minimo accettabile di filtrazio-
1. riduzione della contaminazione dell’a-
ne può essere ottenuto con l’utilizzo di
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maschere di classe FFP2S per gli opera-
della trasmissione intranosocomiale della
tori in genere e di quelle di classe FFP3SL
TBC attraverso:
per il personale che esegue broncosco-
A) provvedimenti atti a ridurre il rischio di
pie o induzione dell’espettorato.
esposizione a persone con TBC attiva
Delle maschere FFP2S ne esistono due
mediante:
tipi, con o senza valvola di espirazione.
definizione di protocolli per la tempe-
Il primo è indicato per coloro che la
stiva identificazione, l’isolamento, la dia-
usano per un tempo prolungato (opera-
gnosi e il trattamento dei soggetti con
tori sanitari) in quanto contribuisce a
probabile TBC attiva;
ridurre e disperdere il calore prodotto
dall’attività respiratoria garantendo un
maggior confort, l’altro invece è indicato
programmi di educazione, informazione
e addestramento del personale sanitario;
sorveglianza sanitaria periodica degli
per i visitatori (che la utilizzano per brevi
operatori.
periodi), la loro capacità di filtrazione è
B) Interventi strutturali per prevenire la
comunque la stessa.
dispersione e ridurre la concentrazione
L’uso di DPIR va considerata come misu-
dei droplet nuclei.
ra aggiuntiva e non sostitutiva di una cor-
C) Uso di DIPR nelle aree dove persista
retta politica di isolamento e dell’applica-
rischio di esposizione al MT.
zione di efficaci misure ingegneristiche
3. Sorveglianza e profilassi individuale
di controllo ambientale.
degli operatori attraverso:
Attività per il controllo della tubercolosi
Secondo le linee guida ministeriali l’attività
diagnosi tempestiva (pronta valutazione per sintomatologia suggestiva di TBC)
di prevenzione della TBC nei soggetti
vaccinazione con BCG
esposti a rischio professionale si fonda su:
screening tubercolinico all’assunzione
1. Valutazione del rischio di trasmissione
nosocomiale basato su:
e periodicamente
gestione dei soggetti infetti
caratteristiche epidemiologiche della
TBC nel bacino di utenza del presidio;
numero di casi di TBC contagiosa assistiti durante l’anno;
numero delle conversioni tubercoliniche tra gli operatori sanitari.
Sulla base di queste valutazioni il CDC di
Atlanta ha classificato le strutture per livelli di rischio indicando gli interventi di controllo raccomandati per ciascun livello.
2. Programma di controllo e prevenzione
BIBLIOGRAFIA
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2. Ania M E, Palmiero A. Il ritorno della Tubercolosi.
Infermiere oggi 2001 Gen-Mar.
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WHO/CDS/TB/2001. 287
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http://www.pneumo-online.com/tubercolosi.html.
Accesso 7 settembre 2001
1. Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato,
le Regioni e le Province Autonome di Trento e
Bolzano. Provvedimento 17 Dicembre 1998.
Doc. di linee-guida per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Min. della Sa., ai sensi dell’art.115,
comma 1, lettera b, del decreto legislativo 31 mar. ‘98, n.112
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