Controlli necessari per i reattivi chimici ad uso chimico

Controlli necessari per i reattivi chimici
ad uso chimico-clinico
B. ROCCHI
Laboratori di controllo Carlo Erba S.p.A., Milano
Premessa
Lo scopo di questo intervento è quello di inq uadrare il t ema del con·
trollo dei r callivi; è quindi opportuno chiarire quali sono gli cl1•menti che
r endono r azionali, efficaci e s icuri i controlli analitici e, prima ancora, precisare il nome da attribuire ai prodotti chimici puri ed a i prodotti in soluzione
o comtmque preparati per la diretta utilizzazione analitica. Ques ta distinzione va fatta per sgomberare il campo dalla confusione ch e può in sorgere
f'<' si impiegassero indifl'erentcm cnte gli st essi termini p er le due diverse serie
di prodotti flestinati alJe operazioni analitiche. Chiumerò quindi prodotti chimici le so::l tanze pure, e reattivi le soluzioni o preparazioni pronte per l'impiego diretto nelle tecniche analitiche s pecifiche.
In una moderna organizzazione aziendale in genere il controllo di qualità va concepito a svolgimento integrale: ha inizio con il controllo di tutte le
materie prime , secondo norme già pr edisposte c prosegue con il controllo
dei processi produttivi, in particola r e di f{ue11e fasi che sono det erminanti
per il livello di qualità del prodotto finito. Solo seguendo in modo s is t ematico ogni fase della produzione, controllando cioè i parametri più s ignificativi
del pr odotto, ~<i potrà ottenere un prodotto finito di qualità corrispondente
a lle car atteristiche prefissate, e cioè conforme a lle esigenze d'uso .
.Kon è quindi possibile parlare, nel n o~tro caso, dei r eattivi se prima
non s i ;,ono ben definite le caratteristiche dci prodotti chimici che costituiscono le materie prime corrispondenti.
Prodotti chimici
La purezza dei prodotti chimici è soprattutto legata ai limiti di sensibilità dei m c:r.zi analitici e !:l trumcntali oggi disponibili. I metodi di controllo
disponibili rd i limiti della loro sensibilità (Tab. l) garantiscono la valutazione
di gradi di purezza spinti fino a limiti estremi.
A nn. 1st. Su per. Sanità (1971) 7, 3"..3-SU
ltt-:A TI l l l PRUl\TI
TABEtLA
Tecniche analitiche di alta sensibilità per il controllo di routine
di prodotti cbimici ad uso scientifico
LI.MJn nt
T E C N J C .l
S E..., ~ IDI Ln.\
!!oULLE SOLl 210"'1 l"' ESA\11
Colori metria . . . . . . . . • . .
0,01
Spcltrofutometria l i.V . . . . . . .
p. p.m.
p.p.llt.
Spettrofot ometria ad assorbimen to a tomi<'o
(1,01
p.p.lll.
Spcllrofluorimetria . . . . . .
0.00001
p. p.m.
P olnrogrnfin . . . . . . . . . .
Cromatol(ralìa su strato sottile
p.p.ru.
.
p.p. nr.
Gas-cromatografia a ionizznzione
0,1
p. p. Ili.
Gas-cromntografiu a cattura di elettroni
0.001
p .p.m.
'-
Le impurc1.zc svclahili con questi m ezzi Yanno elimina t e, c la loro eventuale presenza residua va determinata quantitativame ntc.
I metodi attualmente usati p er purificar e i r eagenti sono: l) operazion i
chimiche c fisich e preliminari quali precipitazioni, nc·utra1izza7.ioni, o>:sidazioni, riduzioni, filtrazioni , adsorbim<·nto s u suppor ti solidi , ecc.; 2) cristallizzazione; 3) distillazione e r ettilìca; 4) distillazione con setacci molr('olari :
5) djs tillazione molecolare; 6) purifì('azionr con ga!'l·Cromatografra preparati va; 7) purifìcazionc con fusione zonale: 8) sublimazionl·. Si può valutare
facilmentt· ch e i m ezzi strumentali disponibili in un comune laboratorio per
la purificazion c eli solventi c di sali non sono adeguati alle modernt• esigenze.
el campo chimico-clinico, sono ormai numerose le t ecniche analitiche
richiedenti l'impiego di strum entazjone complessa, il cui buon fuuzionamento
deve esser e verificato m ediante l'impiego di prodotti chimi<'i e di soluzioni
di riferimento di adeguata purezza.
Quest e soluzioni sono utilizzate per la « taratura » o « calibrazione» degli
s trumenti di misura; poichè esse d ebbono dare una garanr.ia a ssoluta è n ecessario disporre per la loro preparazione di prodotti chimici carattcri1.zati
da Wl grado di purezza elevato e costante.
Fra gli strumenti che richiedono una taratnra ricorderò il potcnziometro.
Non è concepibile misurare il pH senza taratura preliminare dello strumento
con appropriate soluzioni di riferim ento di pH noto da prepararsi secondo
formtùe consacrate dai tes ti più accreditati. La preparazione d ell e soluzioni
di riferimento richiede accorgimenti particolari, quali la rniscclazionc dci
sali secondo rapporti stechiomctrici molto precisi, il controllo dell'assenza
di a cqua nel caso di reagenti anidri o del contenuto in acqua nel caso di reaA nn. I st. Su vcr. Sanità (1971 ) 1, 323-328
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fiOCCHI
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genti con acqua di cristallizzazione, l'impiego di acqua rigorosamente deionizzata e priva di anidride carbonica, ecc.
I contenitori devono essere generalmente di vetro r esistente all'idrolisi,
ch e non ceda facilmente ioni di m etalli alcalini e silice m a nel caso dei prodotti chimici e dei reattivi alcalini, debbono esser e invece di plastica, data
l' azione corrosiva eser citata dagli al cali nei confronti dei r ecipienti di vetro.
La prevenzione degli inquinamenti da batteri e da muffe richiede spesso una
s terilizzazione preliminare alla conservazione.
Anche per i dosaggi fotom etrici è indispensabile ricorr ere a sostanze
di riferimento aventi un grado di purezza elevato e chiaramente definito: fra di esse bast erà citar e a titolo di esempio il colesterolo e la bilirubina.
Il colest erolo va purificato mediante preparazione del bromo-derivato,
con sa turazione del doppio legame in posizione 5-6, e successive purificazione
e idr olisi del derivato ottenuto. Oltre a controllare le costanti fisiche del colesterolo, com e il punto di fusione (da misurarsi preferibilmente con un calorimetro differenziale) e il potere r otator io, è anche n ecessario v erifi care la sua purezza cromatografica mediante una tecnica su str ato sottile,
ed eventualmente mediante il gas-cromatografo. 1!: inoltre necessario saggiar e
il s uo potere cromogeno con r eazioni adatte. La bilirubina, la cui caratteristica di purezza è verificabile in base all'assorbimento a 542 nm, deve aver e
un E : ;'~ compreso fra 59.100 e 62.300. Analoghe gar anzie di purezza
vanno previste per tutte le altre sostanze c himiche da impiegarsi come
s tandard di riferimento.
Nelle determinazioni fotom etriche la comparsa di colorazioni anormali
è fr equentemente legata alla presenza di impurità: il grado di purezza dei pr odotti chimici impiegati dev'essere tale da evitare o da mantenere entro limiti
pr efissati le interferenze, come pure l'eventuale colorazione dei «bianchi».
Per le mis ure spettrofotometriche in solventi, è necessario conoscer e
c controllare l'assorbimento dato dal solvente puro impiegato alle lunghezze
d'onda utilizzate p er la misura. Sono oggi disponibili in commercio solventi
dotati di altissima trasparenza fino al lontano U.V. P er alcune det erminazioni fluorimetriche sono anche previsti solven ti esenti da fluor escenza, fino
a garantire un limite massimo di impur ezze fluorescenti, espresse in chinino,
inferiore a 10 - 10 M.
Nel caso dei prodotti chimici impiegati p er preparare r cattivi destinati
alle analisi chimico-cliniche, è opportuno conoscer e quali impurezze possono
interferire n ell' impiego analitico. Ad esempio, l'acido acetico glaciale per
analisi chimico-cliniche dev'essere privo di acido gliossilico, di aldeidi e di
anidride acetica. Conciliar e l'elevato grado di stato anidro con l'assenza di
anidride è un problema t ecnico che può esser e risolto solo mediante speciali
accorgimenti.
..t n n. lat. Suvcr. San ità (1971) 7, 323-328
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REATIIVI PRONTI
Dopo aver definito il grado di purezza dci prodotti chimici iu fuu:t.io ue
dell'impiego a cui essi sono de!;tin ati, occorre ~arantirs i che questa caratteristica di purezza venga mantenuta nel t<'mpo. La purezza è costante nel
t empo quando il prodotto chimi('o è s tabiJ(•. La s tabilità dcv'es ~c r c verificata a sua volta nei confron ti di tutti i fattori che potrebbero comprom ett erla: il calore, l'aria, l'umidità, la lucr, le impun·zzl· contenute u el prodotto,
le impurezze r ll· cessioni rhimir h e d(•) coutenitor(•, <'cr.
In alcuni ra!;i può essere ovportuno stabilire dci limiti di tempo per la
s tabilità del prodotto, ma tale s is t ema non è il piì't soddisfaee ntl·.
I sali e le sostanze igroscopiche vanno confezionati e conservati in modo
da proteggerli dall"umidità atmosferica, il cui assorbimento, oltre che d ell'alt er azione del t itolo, è assai spesso auche responsabile di alterazioni chimir he
(idrolisi, ossidazioni , ecc.) .
Nel caso di prodotti chimici alterabili {· n ece:;sario proceder e il più delle
volte alla loro « s tabilizzazionc ». L a scelta dello stabilizzante va effettua t a
t enendo presenti, oltre ai criteri di efiicacia. qudli di non interfer enza nell'impiego d r l prodotto e, all'occorremr.a. di una sua facile eliminazioni" in occasione dell'impiego. Le aggiunte di s tabilizzante vanno comunque sempre
dichiarate in etichetta, con il loro nomr chimico e con la percentuale presente.
Un'adeguata s tabilizzazione può anchr esser e ottenuta m ediante semplici
accorgimenti nel corso del confezionamento. Ad esempio il fenolo t ende per
:ma natura a colorarsi nel tempo p er effetto dell'ossigeno d.·ll'aria c di inevitabili cd infinites im e impurezze eh<' possono essen· cedute da i contenitori in
vetro ; la condizione migliore per prcscrvarlo dall'alterazione di colore seuza
impiegare s tabilizzanti, è quella di distillan• il prodotto direttamente e ntro
il contenitore c !asciarlo solidificare nel s uo inter no: l'aria influiril solo s ulla
superficie s uperiore, c il vetro non potrà influire sulla massa di fenolo posta
all'interno del cont<'nitorc. Altro acrorgimento, quando r a ria foss e r cspon:;abile di alterazioni, ì: il confezionamento del prodot to con protezion e eli gas
inerte, ad esempio azoto.
•
R eattil'i
La preparazione dei r eattivi presuppon e una conoseenza approfondita
del m etodo analitico al quale il prodotto è destinato. I m etodi analitici ad
uso clinico sono numerosi, e sono basati frequ entem ent e !Hl principi di,•ersi.
Mentre la scelta c la raccomandazione d··i m etodi più idonei è di pertinenza
di appos ite commissioni, esist•:nti o da istituirs i a livello nazionale e internazionale, è invece preciso compito del produttore dci r ea tth·i gar antire che
questi corrispondano esattamente alle csigenzt• specifiche del metodo.
Il r eattivo deve esser e prepan1to con prodot ti chimiri a ppositamente
preparati c purificati, operando nelle condizioni più idoncl'. È necessario
sceglier e in modo razionale il materiale elci contenitori impiegati, controlA nn. 1st. Suver. Sa nit tì (1971 ) 7, 323-32ò
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ROCCHI
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!are in modo sistematico le caratteris tiche dei diluenti e il rapporto di
diluizione det erminando l'esatto titolo della soluzione; questo titolo va fr e·
quentemente ricontrollato sp ecie quando si tratta di soluzioni igroscopiche
o di limitata st abilità.
L'intera serie di soluzioni o di r eattivi destinali ad una det erminata ope·
razione analitica va controllata globalmente in laboratorio m ediante una
deter minazione sp erimentale r elativa alla sostanza da dosare.
Le op erazioni di controllo vanno condott e sist e maticamente per ogni
lotto di r eattivi a l mom ento del loro collaudo, e vanno ripetute p er iodica·
m ente per vcrificarne la s tabilità.
Il controllo dev'esser e effettuato m ediante det erminazioni specifiche da
condurre su campioni di riferimento. P er le tecnich e fotometriche dovranno
esser e controllate a lm eno tr e concentrazioni diverse dello st andard, come anche
il valore fornito dalla prova in b ianco; verrà così veri fi cat a, ove previst a, la
linearìtà della curva foto metrica e verrà controllato il coefficiente di estinzione
ottica per unit à di sostanza dosata. Ovviamente, se il m etodo è s tato oppor·
tunamente scelto, il coefficiente di estinzione dovrà aver e nn valore sufficien·
tem ente elevato, onde consentire una precisione cd un' accuratezza di misura
;;oddis facenti. L'estinzione data dal« bianco», infine, dovrà esser e t ale da
non comprom ettere l'esattezza delle misur e.
Co rnc campioni di riferimento vengono usate soluzioni di sostanze pur e,
oppure l:> Ìeri di controllo. ~lentr e soluzioni di sostanze pure presentano il van·
taggio di una composizione costante ed esattamente not a, i l:> Ìcr i di controllo
hanno ben difficilmente una composizione uniforme , ma in co mpenso, a differ enza delle soluzioni pure, presentano caratteristich e di« ambiente» s imili
molto più a quelle dei substra ti biologici da analizzar e.
I rcattivi des tinati ad esser e impiegati negli a nalizzatori automatici
richiedono l'I'Secuziont• eli controlli spccifiti con i m edesimi analizzatori. P er
il collaudo di ques ti r cattiYi è necessar io <·he gli in ter valli di valor e r egis trati
.,ul gralico e rifer iti a q uantità scalari della sostanza da dcterminan• siano
;;uflieir ntcmente ampi, in modo ùu garantire un has!'o coefficiente eli errore
di lettnra.
Co nclusioni
La prepantzione di un r eattivo ad uso chimico-clinico dev'essere di'et·
tuata t enendo conto delle esigenze di impiego. Ciò pr rsuppone la co nosn~nza
,}c'Ile m1·todologic in uso , sia nei loro a!"pl'lti t ecnolog ici, sia nl'i loro principii
teorici .
Un controllo efficace della qualità richiede una definizione chiara c ra·
zionale delle car atteris tiche richies te, che riguardano in modo particolar e
la purezza chimica dci prodotti i m piegati c l'esatta funziona lità dei n•attivi ,
m un preciso controllo effettuato su soluzioni di riferi mento. Il prodotto chiA nn. l at. S llver. Sanità (1971) 7 323-3~
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llEATTIII I'IIOXTI
mieo usato come reagent e dPv·esserc purificato in modo da corrispondere
a quei parametri che maggiormente influenzano o che caratterizzano la
r<·azione, ed il reattivo va poi controllato in modo sistematico, mediante
r esecuzion e di dctrrmiuazioni ~; p erimt·ntali , condotte in relazione all'uso,
con m e todi manuali o con metodi automatiei.
In un campo di attività tanto delicato come quello delle analisi chimico·
cliniche', la produzione dri r eattivi dev'essere cll'cttuata con estrema razionaliti\. c' i r eattivi devono essere sottoposti a con trolli analitici multipli.
ut ilizzanrlo parametri specifici c significativi. La preparazione dci r eattivi
richiede una esperienza tecnica e scientifica specifica, c un senso di responsa·
hilitit non inferiore a quello richiesto per la produzione dei farmaci.
A nn . l st. Suv cr. Sanità (1971) 7, 323-328
Controlli necessari per i reattivi enzimatici
E. DELLA CROCE
U ~io Scientifico R iodumia, .M ilano
La sempre più vasta utilizzazione dei tes t fondati su reazioni enzimatiche, sia a livello del laboratorio chimico-clinico che del laboratorio di
ricerca, impone una chiarificazione e messa a punto di quali siano i controlli
necessari per definire le caratteristiche e le proprietà dei r eattivi adottati,
a l fine di ottenere una completa validità ed esattezza dei risultati analitici.
Il problema potrebb e apparire di relativa semplicità se si osser va che
una reazione enzimatica è una reazione generalmente specifica e, come
tale, non soggetta ad interferenze cosi frequenti come n el caso di una
r eazione chimica. In realtà è proprio questo asp etto del problema che
richiede maggiore approfondimento, perchè è e vidente che tutti i vantaggi
delle met odiche enzimatiche verrebbero a cadere se i rcattivi adottati non
as sicurassero la più completa sp ecificità della tecnica. In altri t ermini,
tralasciando per ragioni di brevità tutti quei controlli di carattere generale,
come stabilità dei tamponi, dei substrati, dei coenzimi, comportamento
degli stabilizzanti, ecc. ed altri di carattere particolare e s pesso non r esi
noti per ovvii motivi di riservatezza dai diversi produttori, ritengo che
il tema più determinante e più pertinente della nostra discussione sia quello
di prendere in attenta considerazione il controllo della purezza e delle caratt eristiche degli enzimi utilizzati p er i t est enzimatici sia in ordine ai dosaggi
di substrati che di attività.
Come è noto, la maggior parte degli enzimi si ottiene sotto forma
di sospensione cristallina in soluzione di solfato di ammonio, questa c arat~
t eristica conferisce agli em:imi una stabilità che molto spesso è superiore
ai 12 mesi s enza che siano e videnziabili consider evoli perdite di attività (1) .
Le esperienze degli ultimi anni hanno chiarame nte dimostrato ch e la stabilità
d egli enzimi generalmente è più che soddisfacente quando essi sono altamente
purifi cati mentre, al contrario, essi sono piuttos to instabili n ella forma
grezza (2) .
A nn. 1st. Suver. Sanith (1971) 7, 32G-33•
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330
HEAl'T!VI PRONTI
L'attività dell'enzima deve naturalmente essere controllata durante
tutto iJ periodo di conservazione ad intervalli fissi di tempo.
Nella Tab. l sono schematizzati i risultati ottenuti per la stabilità di
alcuni enzimi durante l'immagazzinamento a
4°C. Si può osservare che
l'attività dell'adenosina deaminasi si mantiene praticamente inalterata
per quasi due anni e quella della gliceraldeide-fosfato deidrogenasi, che
notoriamente nel siero è un enzima alquanto labile per la facile ossidabilità dei suoi gruppi SH, per oltre un anno.
+
TAliELLA l
Stabilità di alcuni enzinti conservati a
l
Tempo tr~ocmoo
(me•i)
o
100
100
100
GAeDH
100
l
+ 4 oC
GUT
100
l
(% di attività)
!
l
ICDH
l
LDH-H
!
POD
l
100
100
100
101
l
l
104
2
3
97
•
103
.l
6
7
104
104
96
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96
89
9
10
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100
103
13
14
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'
22
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'
86
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H
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90
104
"
83
104
"
95
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77
j
ADA = a<kuosiiUI deomiaooi: ALD ~ ald<>l"'i; CAT = ~atalaoi; GAPDH ~ glie.<aldeide-3-f...Col<> de:id<ogeoaol; GOT- gluto.mmioo--o .. oloe.tic<> un... minooi; ICDH = io<>Oitroto doldi'Og*oooi; LDH-H = lartol<l ddd<<>ge•
nooi da c110re; POD = por ... oidooi.
A nn. l$t. Su.,er, Sanitd !1971) 7, $211--<13 l
331
DELLA CROCE
Il concetto di purezza di un enzima non è necessariamente condizionato dalla proprietà che ha questo enzima di cristallizzare. Diversi Autori
hanno riferito come anche con procedimenti di cristaUizzazione ripetuti ben 7
volte non si sia talvolta giunti ad una purificazione completa. In genere
la purezza di un enzima viene caratterizzata da un ben noto parametro che
è costituito dall'attività specifica (!Lmoli di suhstrato trasformato/min/mg
di proteina); tuttavia questo elemento di giudizio deve essere completato
con altre caratteristiche chimico-fisiche, quali l'uniformità alla ultracentrifugazione, all'elettroforesi, alla immunoelettroforesi ed alla cromatografia.
Soprattutto è necessario poter riconoscere anche minime percentuali di
proteine contaminanti, considerando che in alcune ricerche è indispensabile
che queste siano addirittura inferiori allo 0,01 %·
Il miglior controllo di qualità per gli enzimi di uso analitico è quello
fondato sul principio che si potrebbe definire « del controllo secondo lo
impiego». Ciò significa che devono essere precisate ed indicate con la massima esattezza quelle attività estranee che possono interferire nella reazione
catalizzata dall'enzima in questione. Le attività contaminanti vengono generalmente espresse come percentuale dell'attività specifica dell'enzima stesso,
A questo proposito vale la pena di considerare in dettaglio un esempio
tipico riferito alla glicerochinasi che, come è noto, trova il suo più diffuso
impiego in chimica clinica nella determinazione del glicerolo e quindi anche
in quella dei trigliceridi o grassi neutri 5 ).
Come è indicato dallo Schema l, in presenza di glicerocbinasi e di
ATP il glicerolo è fosforilato a glicerolo-l-fosfato con contemporanea
formazione di una quantità stechiometrica di ADP che a sua volta viene
determinata attraverso una misura di NAD+ utilizzando altre due reazioni
enzimatiche catalizzate rispettivamente dalla piruvato chinasi e dalla lat·
tato deidrogenasi.
e-
(l) GLICEROLO+ ATP
Glucosio
+ ATP
glicerochinasi
esochinasi
-----~•
GLICEROLO-l-P+ ADP
G-6-P + ADP
pirnvato chinui
(2) ADP+ PEP - ' ' - - - - - - - - - + PIRUVATO + ATP
(3) PlRUVATO + NADH +H+
lattato deidrogenasi
LATTATO + NAD+
Per avere una misura sufficientemente accurata del glicerolo, la glicero·
chinasi da utilizzarsi in questa metodica deve contenere meno dello 0,01 %
di esochinasi; infatti nell'ipotesi contraria anche il glucosio presente in
elevate quantità nel siero verrebbe analogamente fosforilato in presenza
di ATP con formazione di ADP e quindi si misurerebbe una differenza di
estinzione a 366 o a 340 nm maggiore di quella che corrisponde all' ADP
formatosi esclusivamente nella reazione catalizzata dalla glicerochlnasi.
A nn. Ist. SuJ>er. Sanitd (1971) 7, 3211-33'
332
REATTJVI PnoNrt
Il controllo delle attività contaminanti è }Jiuttosto comples!So, e }JCr
risolverlo devono essere chiamati in gioco elementi critici ed approfonditi,
quando la tecnica analitica in esame si articoli su una successione di 3-4
reazioni enzimatiche accoppiate. In questi casi particolari la presenza nò
singoli enzimi di una pur modestissima attività contaminante, si accumulerebbe, impedendo di ottenere l'esattezza analitica richiesta.
In problemi di questo genere ci si è imbattuti, ad esempio, quando è
stato affrontato il dosaggio enzimatico dell'acetato in materiali biologici (~J.
Come è indicato dallo Schema 2 il principio analitico è fondato sulla
partecipazione nella reaziOnt! 3 dcU'ossalacetato formatosi nella reazione 4
che è catalizzata dalla malato deidrogenasi. L'ossalacetato consumato corrisponde stechiometricamente al NADH, misurabilc dall'aumento di estinzione a 340 o a 366 nm, formatosi nella reaz.ione 4 stessa e quindi, tenendo
conto delle equazioni l e 2, all'acetato presente.
SCHEMA 2
(l) ACETATO+ ATP
(2)
ACETIL-FOSFATO
acetato chinasi
+ CoA
+
(3) ACETII.-CoA + OSSALACETATO +
(4)
OSSALACETATO
_. ACETIL-FOSFAFO
fosfo-transacetilasi
+ NADH +H+
H~O
+ ADP
ACETIL-CoA +P,
citrato sintctasi
.... CITRATO+ CoA
+malato deidrogenasi MALATO+ NAD+
Se nel campione è presente anche Iattato, eventuali attività anche
minime di lattato deidrogenasi (LDH) presenti nei div!"rsi enzimi utilizzati
provocherebbero una formazione di NADH superiore a quella che dipende
dall'insieme delle r('aZÌoni riferite al solo acetato. Osservando la Tab. 2 si
TABELLA 2
Sostanze interferenti
contenute negli enzimi impiegati per il dosaggio dell'acetato
~----
So.......
interf•unti
LDH
GPT
GOT
GLDH
ADH
l-c%:-""-,1·-":u:,,-.,-,:,,+-:~::.-;;-::u:,,-.,-,-:-,.l-.c,-'rl~:.::,-..-,-,,:.l--,:.-;-l:c'u:,:..-,:,,-.l
•.•. l
0,001
0,001
n.d.
n.d.
o
o
0,020
0,001
0,008
n.d.
o
!).d.
0,1
O, l
3,0
1,1
l ,2
o
o
0,001
0,001
0,007
n. d.
n.d.
Somm•
mU
0,.3
0,020
2 ,O
5,3
0,2
0,020
0,00.';
n.d.
1.8
0,4
3,2
3,3
o
o
o
o
1,6
o
o
n.d. l
LDB ~ lattoto deidrogeno oi: GPT- glutomotico-piru,·l<o ttanoomio•oi; GOT ~ glutaonmioo-o•oalo~tico trao••·
mU.aoi; GLOH -glutammato deidrogenaoi; ADH - aloool deidrog.,..,i; MDH =molato deidm8•~••i; AK - oootato
ebin ..;; PTA ~ foofo-<ruooeetilooi: CS ~ oi<rato ointetaoi; n. d. - noo detenninobilc.
A nn. ht. Su per. Sanità (1971) 7, 329--<134
'"
!lULA CROCE
può notare che a livelli di contaminazione da LDH, per ogni singolo enzima,
che rientrano negli standard di purezza abituali, la somma delle attività di
LDH contaminanti è sufficiente per disturbare la determinazione dell'ace•
tato nei materiali biologici che contengono elevate concentrazioni di lattato.
Anche questo problema, alquanto difficile, è stato però risolto nei
Laboratori Boehringer Mannheim dove i diversi enzimi preparati attuai•
mente raggiungono le caratteristiche di purezza necessarie anche in ordine
al dosaggio dell'acetato.
Talvolta può presentarsi invece il caso che, pur contenendo un deter·
minato enzima un'elevata attività contaminante che non può venire com•
pletamente allontanata, questa non ne influenza la specificità agli effetti
dell'utilizzazione analitica. Ad esempio la glucoso ossidasi, che è a tutti nota
per il suo impiego nella determinazione del glucosio, anche nelle sue prepa•
razioni più pure contiene attività non trascurabili di catalasi (7) che decom·
ponendo a sua volta il perossido di idrogeno formatosi può, a differenza
della perossidasi, fare a meno di un accettore dell'ossigeno liberato (8..11) e
quindi alterare il risultato della determinazione del glucosio.
È possibile tuttavia, in determinate condizioni sperimentali studiate
a fondo e attentamente controllate, operare con un adatto rapporto perossidasijglucoso ossidasi, tale da annullare completamente l'effetto interferente
della catalasi.
Si verificano casi in cui un enzima, anche quando non sia di per sè specifico, possa essere vantaggiosamente utilizzato in un test enzimatico alta·
mente specifico, purchè si abbia l'avvertenza di abbinarlo ad un enzima
specifico.
Consideriamo la determinazione del glucosio all' U. V. attraverso le
reazioni catalizzate dall'esochinasi e dalla glucoso-6-fosfato deidrogenasi (12).
indicate nello Schema 3.
(l) Reazione
e•ochin.ei
aspecifica: ESOSO+ ATP '"
---' ESOS0-6-P + ADP
(2) Reaaione
specifica : GLUCOSI0-6-P + NADP+
s"""" '
G-6-PDH
---' 6-P-GLUCONATO+NADPH+H+
~
In questo caso l'aspeci.ficità dell'esochinasi, che come è noto non fosforila
solo il glucosio ma anche il fruttosio, il mannosio e la glucosam.mina non ha
alcun effetto pratico sull'esattezza della determinazione, dato che la reazione successiva è catalizzata dalla glucoso-6-fosfato-deidrogenasi (G-6-PDH)
che tra tutti gli esoso-6-fosfati eventualmente presenti nella miscela di reazione agisce solo sul glucosio-6-fosfato (18 ). Naturalmente la possibilità,
non infrequente, di mettere a punto metodi specifici pur utilizzando enzimi
aspecifici, deve essere valutata in ogni caso con molta sensibilità Cl'itica .
.d nn. llt. SuiiR. Sani-M (1971) 7, SllU--836
334
AEATTIVI PRONTI
Ritornando alla premessa che ho posto all'inizio, il controllo dei test
enzimatici per laboratorio clinico, oltre a tutti i normali controlli di pratica corrente validi in generale, richiede soprattutto un approfondito e com·
pleto esame della purezza degli enzimi impiegati, purezza che va intesa
secondo il principio delle «caratteristiche secondo l'impiego», che presuppone a sua volta la conoscenza esatta del principio teorico del metodo di
impiego. Questa, come mi auguro di avere chiarito, è« conditio sinc qua non»
per stabilire la rispondf'nza alle necessità analitiche di un reattivo pronto
all'uso.
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A nn. lat. Suver. Sanit4 (1971) 1, 32&-88(
L'uso dei reattivi pronti nei laboratori ospedalieri
E. SCALA
~o
di BWclaimit4, lhpedole dft Bamhilli di Napoli
L'uso dei reattivi pronti- ormai forniti da numeroae ditte - è soste·
nuto da alcuni ed avversato da altri, come spesso accade quando vi è una
innovazione in un campo tradizionale. Questo uso corrisponde per così
dire allo spirito dei tempi, cioè ad un orientamento generale dell'uomo
moderno verso la semplificazione dei procedimenti tecnici. L'impiego dei
reattivi pronti è favorito dalle sempre crescenti difficoltà per l'analista
oberato dall'alto numero delle analisi, di seguire adeguatamente il progre880
scientifico. Tale orientamento può essere giustificato; vi è però il rovescio
della medaglia, che consiste nell'accettazione acritica e superficiale di prodotti
industriali non completamente conosciuti da chi direttamente se ne serve,
nell'impiego di tabelle per il calcolo dei risultati che invitano ad utilizz.are
direttamente, e cioè senza alcun controllo, i dati ottenuti, e nel conseguente
trasferimento, sic et simpliciter, di tali risultati alla valutazione dei vari
casi clinici.
In ogni modo -qualunque sia l'opinione dei singoli analisti -l'impiego
dei reattivi pronti è ormai diffuso abbastanza largamente anche nei migliori
laboratori ospedalieri.
Il fenomeno non è soltanto italiano. In uno dei più noti e moderni
trattati di chimica clinica, Varley consiglia l'uso dei reattivi pronti per
risolvere uno dei vecchi problemi della chimica clinica, e cioè il riconoscimento qualitativo degli zuccheri riducenti. Di recente ho avuto occasione
di visitate il laboratorio dell'Ospedale Pediatrico di Liverpool, il ben noto
Alder-Hey, ed ho potuto constatare che anche in detto laboratorio i reattivi
pronti venivano impiegati su larga scala.
Nei laboratori particolarmente ben attrezzati, che dispongono di laureati e di personale subalterno qualificati, di biblioteche e di attrezzature
scientifiche adeguate, l'impiego dei reattivi pronti può essere ridotto al
minimo. Purtroppo i laboratori ospedalieri delJa nostra Penisola veramente
A. nn. t,e. SUDer. Sanit4 (1971) 7, 335-3.'17
336
l!EAITH'l PRONti
qualificati e specializzati nel campo della chimica clinica sono assai pochi.
Nella maggioranza degli ospedali l'impiego dei reattivi pronti può costituire
pertanto un mczr:o conveniente per far fronte al cadeo sempre crescente di
lavoro: è però indispensabile che gli analisti che impiegano i reattivi pronti
conoscano a fondo le reazioni e le caratteristiche dei metodi in cui trovano
applicazione i reattivi stessi.
Il metodo generale al quale si riferisce una serie di kit deve essere cono·
sciuto per la ragione fondamentale che per la buona 1iuscita di una determinazione chimico-clinica occorre tener conto, oltre che dei reattivi, anche
del campo di sensibilità del metodo in relazione alla quantità assoluta di
sostanza che deve essere determinata; di conseguenza occorre procedere ad
una valutazione della strumentazione disponibile. Mentre non si può negare,
ad esempio, che l'uso dei reattivi pronti faciliti di molto l'esecuzione di nume·
rosi esami delle urine (nel nostro laboratorio abbiamo particolare esperienza
in questo settore), si deve ammettert' che un analista che usi soltanto i reat·
tivi pronti, senza alcun controllo, commetterà almeno due errori e cioè:
a) non si accorger.J. mai della presenza del corpo di Bence-Jones; b) non sarù
in grado di determinare in modo attendibile il tasso delle proteine urinarie.
Un'analista esperto affiancherà invece all'uso dei reattivi pronti almeno un
sistema di dosaggio delle proteine urinarie; d'altra parte tale sistema va
scelto con cura perchè ne sono consigliati molti, e tutti presentano difficoltà
e imprecisioni.
Passando ad 1lll campo di applicazione dei reattivi pronti alquanto più
complesso, quale la determinazione del ferro e della transferrina, si rileva
che tutti i reattivi del commercio richiedono elevate quantità di siero per
tal.i determinazioni (da 1-2 ml per il ferro a 2-4 mi per ferro e transferrina).
A parte il fatto che si possono eseguire gli stessi metodi preparando i reattivi
in laboratorio, senza difficoltà, si può in questo caso procedere ad una riduzione di scala, ed eseguire le analisi su quantità ridotte di siero.
Si può affermare in generale che i reattivi pronti possono essere impiegati
in molti casi, ma non vanno assolutamente usati senza controlli e non devono
assolutamente rappresentare l'unica soluzione dei problemi analitici del
laboratorio; essi inoltre dovrebbero rispondere ai seguenti requisiti minimi:
l) Su tutte le confezioni dovrebbero essere riportati con buona evi·
denza il nome degli autori del metodo e la relativa indicazione bibliografica;
eventuali piccole modifiche dovrebbero essere segnalate e giustificate.
2) Dovrebbe esst'.re indicata l'applicabilità del metodo in rapporto
agli strumenti di misura disponibili nel laboratorio. Ad esempio, se si consiglia
di eseguire il metodo di Malloy ed Evelyn per la bilirubinemia fornendo i
reattivi necessari, occorre avvertire che nei sieri di soggetti normali i colori
sono assai deboli ; se si vogliono determinare con sufficiente esattezza tassi
di bilirubina sierica inferiori o di poco superiori a l mg % occorrono strumenti
A nn. lat. SUz>er. Sanità (1971) 7, 335-3:17
-
337
assai sensibili, come ad es. il fotometro di Evelyn con il suo galvanometro
a macchia luminosa, molto usato anni or sono in America, altrimenti si
corre il rischio di avere risultati insicuri ed oscillanti.
3) Le date di scadenza dei reattivi pronti devono essere indicate con
chiarezza.
Come è ovvio, tutto ciò comporta un controllo ufficiale dei reattivi pronti
ad opera delle autorità sanitarie. Un controllo siffatto potrebbe essere demandato all'Istituto Superiore di Sanità, che è l'organo tecnico del Ministero
della Sanità; anche la Società Italiana di Biochimica Clinica, l'Associazione
Italiana Medici Analisti e Patologi e l'Associazione Patologi Ospitalieri
Italiani potrebbero svolgere un'utiJe attività in q11esto campo. Non dovrebbe
essere difficile organizzare commissioni in cui a fianco degli espe1 ti dell'Istitnto Superiore di Sanità operino esperti nei vari campi delle attività di laboratorio, le quali riguardano, oltre alla chimica clinica anche la batteriologia,
la sierologia e l'immunologia. I controlli dei reattivi pronti potrebbero essere
richiesti in analogia a quanto avviene per i nuovi farmaci.
È chiaro tuttavia che i pur necessari controlli dei reattivi pronti non
possono risolvere da soli il problema del miglioramento qualitativo, oggi
indispensabile, delle analisi chimico-cliniche per il quale hanno un'importanza
ancor più rilevante la specializzazione e l'aggiornamento professionale,
che del resto mettono in grado l'analista di usare i reattivi pronti con competenza e spirito critico.
Ann. Ist. Su"""· Sanlt4 11971) 7, 330--<137
Aspetti economici relativi all'impiego dei reattivi pronti
in laboratorio
L. SPANDRIO
Initma di Biologia e Biochimica, Speduli Civili di Brescia
L'introduzione sul mercato, da parte delle grandi industrie di prodotti
chimici e biologici, di una ganuna sempre più vasta di reattivi pronti per
analisi chimico-cliniche e l'ampia dift'usione che tali prodotti hanno trovato
presso i laboratori ospedalieri, privati e mutualistici, rappresenta un fatto
interessante di questi ultimi anni, ed uno dei fattori eh{' ha contribuito all'enorme incremento delle analisi hiochirnich{' (incremento del 20-30 ~-,
all'anno).
L'esistenza in commercio di reagentari completi per molti procedimenti
di analisi chimico-cliniche, pone per l'analista e per il dirigente del servizio
di laboratorio una serie di problemi circa il vantaggio ed i limiti della loro
utilizzazione.
In determinate situazioni i vantaggi dell'tiSO di questi reattivi sono
indiscutihili: esiste per es. la possibilità, anche per i piccoli laboratori, di
poter eseguire analisi di una certa complessità senza dover necessariamente
disporre di personale altamente specializzato. Questa affermazione va accolta
però con qualche riserva in quanto l'utilizzazione di questi materiali, con la
sua apparente semplicità, può trarre facilmente in inganno chi si accinga ad
eseguire una qualsiasi determinazione biochimica senza avere una esatta
cognizione dei meccanismi chimico-fisici, talvolta complicati, che concorrono
a determinare la reazione stessa. Nel caso di talune determinazioni di emergenza, l'impiego di reattivi pronti, sotto forma di materiale da utilizzare al
letto del paziente per prove orientative o sotto forma di « monotest» per
valutazioni quantitative, può diventare perfino imperativa. Non va inoltre
dimenticato che le Case produttrici di reattivi pronti accelerano inevitabilmente il processo di standardizzazione dei metodi analitici su scala internazionale; è infatti inevitabile che a lungo andare i metodi più specifici.
A nn. Ist. Suver. Sanità {1971) 7, a~~7
339
SPANDIIIO
attendibili, precisi e semplici, siano destinati ad imporsi sul mercato ed a
il consumatore, in questo caso l'analista.
Da un punto di vista più generale questa situazione può presentare però
anche taluni aspetti negativi : il più importante mi pare sia quello di indurre
l'analista ad un certo atteggiamento acritico, non sentendosi direttamente
impegnato a controllare la validità del metodo e tutte le eventuali variabiJi
che possono interferire sui risultati. Ne consegue quindi una mancanza,
da parte dell'utilizzatore, di stimolo al miglioramento del metodo od alla
ricerca di metodi più idonei e una tendenza ad un atteggiamento fideistico
circa la bontà e la validità dei risultati ottenuti con i reagenti pronti.
Un- altro aspetto che, in certe circostanze, può anche assumere una
notevole importanza, riguarda i costi, da intendersi ovviamente non come
costo globale dell'analisi chimico-clinica, ma semplicemente dei reagentari
pronti oft'erti dal commercio in riferimento a quelli preparati direttamente
dall'utilizzatore.
condi~ionare
Cosio dei reattivl pronti.
Le voci più importanti che concorrono alla formazione del costo del
reattivo pronto del commercio sono le seguenti :
l) costo delle materie prime, cioè dei prodotti chimici contenuti nei
reagenti;
2) costo del lavoro., da intendersi in senso molto ampio, come il costo
delle persone che studiano e selezionano i vari metodi proposti in letteratura,
che eseguono i controlli delle varie fasi del procedimento per stabilire le con•
dizioni più idonee di applicazione, che preparano industrialmente e controllano la stabilità dei reattivi ecc.; nel costo del lavoro va quindi incluso anche
il costo della ricerca per il miglioramento e la semplificazione dei metodi ed
eventualmente per l'introduzione di nuove metodologie. Molti chimicoclinici che lavorano alle dipendenze di primarie case estere per la produzione di reagenti pronti sono autori di metodi analitici che si sono imposti
all'attenzione internazionale; basterebbe citare i nomi di Henry, Babson,
Ferro, ccc.;
3) costi di confezione per contenitori, etichette, fogli di istruzioni per
l'uso ecc.;
4) magazzinaggio, tenendo presente che generalmente la conserva·
zione dei reattivi richiede condizioni controllate di temperatura, umidità. ecc.;
Ann.. I1t. Suu,..., Sanità (1971) 7,
33~47
340
IIEATTI\'l PRONTI
5} ammortamento degli impianti di liofili:tzazione, riempimento,
chettatura, inscatolamento, ecc.;
eti~
6) spese di propaganda per personale, prodotti in omaggio, fogli
illustrativi, spese postali, ecc.;
7) costo dei capitali immohili.zzati ;
8) profitto dei capitali.
La somma di. tutte queste voci determina il costo di mercato dei pr(ldoui in oggetto, quale risulta tlai cataloghi delle varie case; siccome le case
stesse banno confezioni che servono per un numero generalmente differente
di anaHsi, ci riferire-mo nella parte seguente al costo« pro analisi». Occorre
osservare che esistono delle differenze nel costo «pro analisi» talvolta anche
notevoli (oltre H lòO %) per reagenti di. c.omposizione analoga. I prezzi
riportati nelle tabeUe suceessive vanno perciò intesi come prezzi medi appros·
simath'i.
Costo dei reauivi preparati in laboratorio.
Al costo dei rt•attivi preparati in laboratorio contribuiscono essenz.ialznente due voci : H casto dd prodotti chimici ed il costo del lavoro; tutte le
altre voci elencate a proposito dci reattivi pronti del couunercio o non hanno
alcuna incidenza, come quelle relative alla confezione, propaganda, costu di
capitali, o inddono in maniera tanto esigua da potere, in prima approssimazione, essere trascurate, come per esempio quelle relative all'ammllrta·
mento degli impianti ed alle spese generali.
CosW rki prodotti chimici,
Il costo dei prodotti chimici contenuti nei reagenti è facilmente calcolabile; per le considerazioni che vedremo più avanti limiterò H discorso ai reat·
tivi che vengono preparati nell'Istituto di Biologia e Biochimica degli Spedo.li
Civili di Brescia,
Per quanto riguarda la qualità prenderò in considera:tione solo i reattivi
per quegli esami biochimici che vengono richiesti a} laboratorio con una certa
frequenza e per la quantità utilizzerò i dati statistici deUo stessa Istituto
relativi all'anno 1969. La Tab. l, riporta un gruppo di analisi biochimiche
scelte secondo il criterio indicato ed il corrispondente metodo analitico
utili:l.zato; l'indica7ione del metodo ha lo scopo di selezionare quei rcagentari
pronti basati sull'impiego dello stesso metodo o almeno di un metodo affine.
È noto infatti che per il dosaggio di uno stesso componente biochituico sono
spesl30 disponibili in commercio reagentari di composizione molto ditl'erente
perchè basati su metodi analitici diversi.
A nn. Ist. Su:ver. S«r.itoì- \l'.ì71l 7,
~13-347
'"
SPANDRIO
TABELLA l
Esami ltiochimici e reJativi metodi analitici per i quali è stata eft'ettuata
J 'analisi dei eoati dei reattivi
l
ESAliE
DoMggi
.
.
.
.
.
. .
.
.
..
..
e>
.
.
.
.
.
Oslido-ridnzione (Auto·Analyzer) ( 1)
Colorimetrieo (Anto·Aualyzer) (1,1)
Colorillletrico diretto (4 )
CoJorimetrico (Reaz. Ehtlicb)
Colorimetrico (Biureto) (1 )
Colorlmetrico (WinzJer) (7)
Colorimetrico (Vanillina - li,SO, • H 1POJ (li)
Colorlmetrico (Reaz. Jaff'e) (1 )
Colorimetrico (Batofenantrolioa solfooata) r~
Titrimetrico (Hg (N01)1) (Il)
Colorimetrieo (Ae. cloraoilico) ( 1I,U)
Colorimetrico (Molibdato • ae. 8l!Corbieo) ('')
.
emirnt~tici
Dou1ggi
Glutammico-o • sal a e et i e o
transaminui
Glnt~?>·piruvieo txan·~~
Lattato deidrogenasi •
Amilui
F oaf'ata&i alcalina
Fo&fatui acida
Aldolad.
Creatin.fosfochinasi
Colinesterad
Onlltina·earbamile txansferasi
..
.
.
.
..
...
.
di ormoni e
.
.
.
.
Enriolo
Coproporftrine .
Uroporfirine
.
.
.
.
Colorimetrico (2,4 Dinitrofenilldraziua) (U.ll)
Colorimetdco (2,4 Dinitrofenilldrazina) e~·")
Colorimetrico
Colorimetrico
Colorimetrieo
Colorimetrico
Colorimetrieo
Colorlmetrico
Colorimetrico
Colorimetrico
(2,4 Dinitrofenilidrazina) ( 1')
(Amido-iodio) (18)
(Fenilfod'ato-aminoantipirina) (11)
(Fenilfosfato-amin.oantipirina) ( 11)
(2,4 Dinitrofenilldrazina) (•·11)
(Fosfoenolpiruvato-piruvatochioaai) (12,13)
(Acetiltiocolina-ae.ditiobisnitrobenzoieo) (")
(Diaeetilmonossima-antipirina) (")
porfiri~
Iodoproteine
Cortisolo plasmatieo
17-cbetosteroidi
l 7-idrouicorticosteroidi
Pregnandiolo
Estro~ni
•••••c.o.~o
~imici
Glicemia
Azotemia .
Coleaterolo totale
Bllimbina totale
ProteiDe
Mncoproteine
Lipidi totali
Creatinina.
Sideremia
Cloruri ,
Calcio
Foaf'oro
D~aggi
)IJI:TODO
.
.
.
..
Colorimetrico (Digestione ae. clorico) (De.t'l)
Fluorimetrico (Mattingly) (:&)
Colorimetrico (Reaz. Z'11ll1Ilennann) (•·BI)
Colorimetrico (Reaz. Porter·Silber) (31,.9')
Colorim.etrico (Reaz. Henry) (88)
Fluorimetrico f')
Colorim.etrico (Reaz. Kober) (35 )
Spettrofotometrico (34)
Spettrofotometrico (8')
A nn. I.t. Super. Sanità {1971) 7,\138-347
342
NEATIJ\"1 PHOJ\'1!
La Tab. 2 riporta i costi medi «pro analisi» dei reattivi pronti del
commercio e quelli dei soli prodotti chimici in essi conteno ti; sono anche
indicati i costi globali di questi due parametri riferiti al numero di esami
TABELLA 2
Costo dei reattivi pronti e costo dei prodotti chimici; valore dei due parametr.i
riferiti ai dati degli Speda1i Civili - Brescia (anno 1969)
'
E SA M E
No. te"
Cu.to
un\tuio
reott̕ i
prooti ( 0 )
(Lit.)
Co•to total<
<eath•i pmoh
(Lit.)
Co"o
CO>to totale
pl'<Hlotò chimici
(Li t.)
uoita.io
prodotti
çbimici
(Li'-)
Dosaggi ematochimici
70.500
70.500
11.900
15.200
Glicemia
Azotemia
Colesterolo
Bilirubina
.
.
.
.
Proteine
MucoproteiiJe
CreatìniiJa.
Lipidi
Sideremia
.
Cloruri
Ca1eio
Fosforo
.
15.000
4.100
1.370
800
1.630
6.200
1.260
540
20 (2)
20 (2)
100 (3)
70 (3)
40 (3)
150(1)
40 (l)
80 (l)
200 (I)
100 (2)
120 (2)
50 (2)
MEDIA
-
82,5
ToTALE
199.000
-
1.410.000
2
1.410.000
j
1.190.000
1.064.000
600.000
615.000
54.800
7
l
l
83.300
15.200
s
s
M.OOO
lO
326.000
620.000
151.200
27.000
.3(1
3
7
s
7.532.000
141.000
282.000
6, 7
-
l
l
l
15.000
20.500
6.850
8.000
48.900
16.600
8.820
270
(,48.800
Do3aggi en.:imatici
Transaminasi G O .
Transaminasi G P
Lattato-deidrogenasi
Amilasi
Fosfatasi alcalina
Fosfata~i acida
.
26.000
32.000
4.400
5.300
4.500
400
Aldola~i.
900
Creatin-fosfo-chinasi
Colinesterui
Ornitina-carhamile transferasi
lfEDIA
TOTALE
4.300
2.500
2.650
82.900
120(6)
120 (6)
400 (3)
100 (2)
150 (3)
150 (3)
100 (3)
600 (3)
160 (l)
I.?O.
3.120.000
3.840.000
l. 760.000
530.000
675.000
60.000
90.000
2.580.000
400.000
397.500
'
-
20S
-
l
13.092.000
.1
.1
so
3
s
s
30
ISO
!S
15
28
-
78.000
96.000
220.000
15.900
22.500
2.000
27.000
645.000
37.500
39.750
1.183.650
(•) Modi• tld costi ••lcolota in h••• •i pre .. i riportati aei cataloghi oli Klcuno Dittr itolione "" e"ere l'""luttrici di reagenti pronti. rra p"'entc•i ~ indicolo il numero dci cataloghi co ... ultui.
A nn. !Bt. Suvcr. Sa,..·tà (1971) 7, 338--347
'"
SPANDIIIO
Segue: TABELLA 2
Cmw
ESAHE
Dmaggi di ormoni
No. •••t
GLOBA.LE
TOTALE GLOBALE
3.700
880
1.450
1.300
700
900
.
.
MEDIA
Mwu
Couo totale
roattm prODti
(Ul.}
Coot<>
unilario
prodotti
.......
(Lit.)
Cooto totale
prodotti ddmloi
(Lit.)
porfirine
t
lodo proteine
Corti&olo plasmatico
17-chetosteroidi
17-idrossicorticosteroidi
Pregnandiolo
Estrogeni , .
Estriolo
Copl'oporfirine .
Ut"oporfi.rine
T~ALE
u.nituio
roo.tUvl
pr0:1:11i (')
(Li t.)
3.370
350
320
-
.
.
300 (2}
1.000 ?
800 (2)
1.000 (2)
1.000 ?
1.000 ?
1.000 ?
1.000 ?
1.000 ?
900
12.970
-
-
395,8
294.870
-
1.110.000
880.000
1.160.000
1.300.000
700.000
900.000
3.370.000
350.000
320.000
10.090.000
30.714.000
so
so
55.500
44.000
145.000
130.000
70.000
90.000
337.000
17.500
16.000
"-
1.625.000
l5
so
100
100
100
100
100
36,2
-
3.457.450
(") Modio. dei oood <>OioGlau. in bue .o! pteui rlpotto.ti nei oo.toolosJll di .J....,e Ditte ltolia..., od euere prodt1t.
trlol di reo.pati rwonli. Tro. puontoti ~ indic.lto il numero dei oatolosJll oououltatl.
eseguiti nel nostro Istituto nel 1969. Nella colonna del costo unitario dei
reattivi pronti relativi ad alcuni esami sono state riportate delle cifre ipotetiche. Per tali esami infatti non esistono per ora in commercio reattivi pronti
a causa o della recente acquisizione del metodo analitico nel laboratorio
clinico (ad esempio il metodo di determinazione della ornitin-carbamil transferasi (ili)) oppure della complessità analitica del metodo che ne impedisce
una diffusione capillare nei laboratori di analisi. I prezzi ipotetici contraddistinti nella tabella da punti interrogativi sono stati calcolati sulla baae di
quelli di reattivi analoghi; per esempio il prezzo di un eventllale reattivo
pronto per il dosaggio della OCT è stato indicato uguale a Lit. 150 in analogia
a quello di altri enzimi con reagenti di complessità pres.sapoco analoga.
Lo stesso discorso vale anche per i reattivi per alcuni ormoni il cui confronto
è stato fatto, per approssimazione, con il prezzo dei 17·chetosteroidi e dei
17-idrossicorticosteroidi.
Per la valutazione dei costi dei prodotti chimici sono stati generalmente
utilizzati i cataloghi della C. Erba, della Merck. e della BDH mentre per
alcuni prodotti biochimici (enzimi, coenzim.i, ecc.) ci si è riferiti ai cataloghi
della Boheringer, Sigm.a, Calbiochem, Eastman. Salvo rare eccezioni si
Ann. Ist. Super. Sanità (1971) 7, 338..J47
....
-----------------------
"'
RlATTIVl PRO:-iTL
può notare a questo proposito che i prezzi dei prodotti chimici di base presentano solo lievi differenze per prodotti di uguali caratteristiche di purezza,
Dalla Tab. 2 risulta che i prodotti chimici di base incidono sul prezzo
dei reagenti pronti del commercio pe1 un IO % circa, con oscillazioni eh<'
vanno dal 2 al 20 %.
Costo del lavoro.
La valutazione del costo dPI Jayoro è più difficile, La preparazione
tecnica e scientifica del personale destinato a questo scopo non può essere
molto dissimile sia nelle Ditte sia nei Laboratori dove vengono preparati
i reattivi. La resa quantitativa di tale personale, e quindi la sua incidenza
percentuale sui costi globali, è però enormemente diversa nelle due situazioni
considerate e può anzi, come vedremo più avanti, costituite il fattore limitante circa l'opportunità economica della preparazione dei reattivi da parte
del laboratorio utilizzatore. Questo personale deve essere qualificato, con
buone conoscenze di chimica analitica clinica e deve possedere una discreta
esperienza; queste considerazioni sono importanti al fine di poter tentare
una valutazione almeno approssimativa del costo del lavoro per la prepara·
zione dei reattivi. È infatti impossibile fare un computo analitico dei tempi
e quindi dei costi per la preparazione dei singoli reagenti dato che l'operatore in questione nell'ambito del laboratorio ha generalment(~ altre mansioni
che si intrecciano e si sovrappongono con quelle esaminate.
Per un ospedale di circa 2500 letti, come ad es. è il caso degli Spedali
Civili di Brescia, possiamo con buona approssimarionc valutare intorno a
2-3 ore giornaliere l'impegno di tempo necessario per la preparazione di tutti
i reagenti utilizzati per l'esecuzione delle svariate analisi biochimiche ed in
Lit. 2-4 milioni il relativo compenso annuo.
Fissando in Lit, 4.000.000 il costo del lavoro e sommandolo con il costo
dei prodotti chimici (Lit. 3.457.450, vedi Tab. 2) otteniamo per i reatti,·i
preparati in laboratorio un costo globale di Lit, 7.457.450. Poichè il costo
dei reattivi pronti è stato calcolato (Tab. 2) in Lit, 30.714.000 la difi'erenza
di Lit. 23.256.550 rappresenta il risparmio conseguito nel caso considerato
attraverso la preparazione di reattivi in laboratorio. lt chiaro quindi che
per un complesso ospedalieru delle dimensioni di quello esaminato l'opera·
zionc risulta senz'altro vantaggiosa.
Considerando ora che il tempo impiegato per la preparazione dei reattivi,
e quindi il costo di questa voce, è pressoché indipendente dalla quantità
dei singoli reattivi preparati, è chiaro che se diminuisce la quantità dei reat·
tivi, ne aumenta il costo relativo. Prendendo come riferimento il laboratorio
di un ospedale di 2500 letti e supponendCJ, in prima :approssimazione, che
il numero di esami di laboratorio per posto Ietto si mantenga costante avremo
.t nn. Itt. Suver. Sanit& (1971) 7, 338-3'7
345
SPANDRIO
che per un laboratorio relativo a 1000 posti letto si può calcolare approssima•
tivamente un risparmio di 7 milioni; per 1500 letti 12.500.000 lire; per 2000
posti letto 18.000.000 di lire arrivando così a cifre molto alte per i grossi
complessi ospedalieri (Tab. 3).
TABELLA 3
Co.ti dei prodotti chirnicl e del lavoro per i reattivi preparati in laboratorio
e8pre88i in percentuale del costo dei reattivi pronti. Pouihillti di risparmio
per oepedali di varie dimensioni.
Cooto
prodotti
ddmici
Cooto
l••·oro
%
%
1.000
11
11
72
36
1.500
11
2.000
11
11
11
"
No. POSTI LETTO
.
SOQ
2. 500
3.000
.
.
18
14
12
......
Colto
%
""
Riopwmio
%
l7
35
29
25
53
65
71
75
23
78
l
,.
1.500.000
7.000.000
12.500.000
18.000.000
23.000.000
29.000.000
Coru:lusWni.
Si può affermare che per i piccoli laboratori, dal punto di vista stretta•
mente economico, non esiste una reale convenienza alla preparazione diretta
dei reattivi, salvo il caso di alcuni reattivi semplici la cui preparazione può
venire affidata o alla farmacia o ai tecnici di laboratorio; la convenienza
economica comincia invece ad esistere per laboratori che servano almeno
500 posti letto (oppure di dimensioni equivalenti se mutualistici o privati)
ed aumenta progressivamente con l'aumento delle dimensioni dei laboratori.
Ciò presuppone, come già accennato, un buon livello della preparazione
tecnico scientifica del personale. A questo proposito è da sottolineare che
la creazione di personale con una valida preparazione specifica nel settore
delle analisi biochimiche cliniche è auspicabile, non soltanto per consentire
ai laboratori di dimensioni adatte di conseguire un indubbio risparmio
economico sulla spesa per i reagenti pronti, ma soprattutto per una serie
di altri motivi ben più importanti di 'questo, quali :
l) l'efficiente controllo sui procedimenti analitici (controllo di qualità);
2) la possibilità di utilizzare in labo_ratorio metodi analitici che per
la loro complessità non sono destinati ad una diffusione capillare fra i picct;Jli
laboratori e come tali non riscuotono l'interesse delle case pr~duttrici dei
reagenti pronti ;
A nn. Id. Suver. Sanità (1971) 1,
13
~47
346
REATIIVI PRONTI
3) raggiornamento metodologico per l'introduzione rapida nei laboratori di nuovi procedimenti analitici dimostratisi utili per il perfezionamento diagnostico od il controllo terapeutico, anche prima che le case produttrici di reagenti pronti eventualmente decidano di preparare i kits corrispondenti;
4) l'incentivo al miglioramento metodologico e quindi alla ricerca
nel settore biochimico-clinico;
5) la possibilità di futura realizzazione di un programma nazionalrdi standardizzazione dei metodi di analisi nel settore biochimico-clinico.
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A nn. lat. Suve?. Sanltò <1971) 7, 338-H'?
Validità e limiti dei test rapidi
G. RAVA
Mi/es Italiana S.p.A., 1\lilano
Nell'ambito di una Tavola Rotonda dedicata ai reattivi pronti. mi sembra particolarment(' pertinente un breve intervento per accennare ai test
rapidi di laboratorio. Si tratta infatti di una seri(' di reattivi che, inclusi
in compresse, sotto forma di polvere, ovvero adsorbiti su strisce o quadratini
di carta bibula montati su strisce in plastica, permettono di effettuare delle
reazioni qualitative o semi-IJnantitative e contemporaneamente di rivelarlc
mediante il viraggio di eolorf' di un indicatore o di un sistema cromogeno.
La loro principale applicazione è la rivelazione della presenza di componenti
patologkhe nell'urina {proteine, sangm~, glucosio, corpi chetonici, ccc.);
recentemente se ne è esteso l'uso anche all'apprezzamento della variazion{'di determinate costanti ematiche (glicemia~ azotemia, chetonemia, ecc.).
Molti dci test rapidi non consentono soltanto di stabilire la presenza
o l'assenza di un determinato componente urinario o ematico, ma consentono anche un orientamento di caratter(' semiquantitativo. Un vantaggio
è anche quello di non richiedere la filtrazione preliminare dell'urina.
Alcuni test sono polivalenti: con un'unica striscia e su di un unico
campione di urina, ad esempio, si possono effettuare 6 determinazioni contemporanee e precisamentl~: pH, proteine, glucosio, corpi dtctonid, bilirubina e sangue.
A volte le reazioni utilizzate ricalcano i metodi classici delle indagini
di laboratorio: ad es,_ per i corpi chetonici ~;i utilizza la reazione del nitroprussiato di sodio in presenza di acido acetacctico o di acetone e }ler la
bilirubina si impiega la reazione di diazotazione della bilirubina. Per altre
reazioni si usano invece metodi di non frequente impiego in laboratorio.
come ad esempio il ml!todo enzimatico per il riconoscimento della glicosuria.
In altri casi infine si impiegano metodi dd tutto diversi da quelli abituali :
ciò Yale per la rivelazione delle sostanze proteiche, tradizionalmente effettuata con metodi turbidimetrici che si ba~ano sulla coagulazione delle proteine presenti nell'urina mediante l'aggiunta di acidi o mediante l'cbolliziom:
in ambiente acido. Nelle strisce reattÌ'I/e la rivelazione delle proteine viene
invece eff{'ttuata sfruttando il fenomeno descritto da Soerensen già nel 1909
An n, l•t. Sui>Cr. Sanità (1971) l,
3<~-3l)(J
"'
ed indicato come « protein error of indicators», per il quale alcuni indicatori danno una colorazione diversa in una soluzione contenente proteine,
da quella che presentano in una soluzione avente lo stesso pH, ma priva di
proteine.
Cause di errore.
Da quanto p1u sopra esposto è chiaro che alcuni dei test che si possono
effettuare con le strisce reattive possono risentire degli slC!òsi errori che si
possono verificare con i metodi tradizionali : ad esPmpio la eontaminazione
dell'urina con agenti ossidanti, quali gli ipocloriti, può dare false reaziOni
positive per il sangue sia col metodo tradizionale di laboratorio, sia col test
rapido, in quanto entrambi si basano sullo stesso principio, anche se nel primo
caso si usa come cromogeno la bcnzidina e nel secondo l'o·toluidina. D'altro
canto, reazioni falsamente negative si possono avere con entrambi i sistemi
per la presenza nell'urina di sostanze inibitrici come l'acido ascorbico o il
gentisato di sodio o la presenza di emazie non emolizzatc che pertanto non
reagiscono con i pcrossidi. Per altri esami invece, che si basano su principi
diversi, le strisce reattive possono presentare errori diversi nei confronti dci
metodi tradizionali, che occorre tener presenti quando si usano. Cosi, note·
voli variazioni del pH dell'urina, nel senso dell'alcalinità determinata da
fermentazioni batteriche o dalla somministrazione di medicamenti alcalini,
possono dare risultati positivi su striscia anche in assenza di proteine, come
pure la contaminazione dci campioni in esame da parte di composti di am·
monio quatcrnario, usati per la pulizia dei contt'nitori e non ben risciacquati;
mentre il test non viene influenzato dalla torbidità dell'urina, nè dai mezzi
di contrasto per radiografia nè dalla somministrazione ai pazienti di tolbu·
tamide, PAS, sulfurazide o penicillina che possono invece influenzare altri
tipi di test.
Pertanto solo conoscendo a fondo le reazioni che sono alla base di questi
test sarà possibile valutare le possibili cause di errore, oltre che i loro limiti
di applicazione.
Sensibilità e specificità.
I test rapidi che si basano su metodi chimici diversi possono differire
notevolmente dai test classici per specificità e sensibilità. La specificità viene
definita quantitativamentc come la percentuale di risultati negativi tra gli
esami dei soggetti che non hanno una determinata malattia che l'esame stesso
è destinato ad indicare. Quando ad esempio la specificità è del 95 %, cit,
significa che il 95 % delle persone che non hanno quella determinata malattia
avranno i1 previsto risultato negativo con il test in oggetto ed il rimanente
5 % avrà dei risultati «falsamente positivi». Analogamente la sensibilità
viene espressa come la percentuale di risultati positivi tra gli esami delle
pe1sone che hanno quella malattia. Pertanto una sensibilita del 95 % signi·
A11n.. lat. Suver. Sa11'ltd- (1971) 7, 348--350
\.
350
1\E.n'ilVI PI\ONT!
fìce che il 95 °;0 delle persone con la malattia avrà un esame positivo ed il
rimanente 5 % dei risultati del test saranno« falsamente negativi». Specificità e sensibilità assai spesso non coincidono in uno stesso test c possono
anche divergere notevolmente. Ad esempio nell'esame della glicosuria i test
basati sulle proprietà riducenti del glucosio hanno un'alta sensibilità ma.
in conseguenza della prevalenza relativamente alta di sostanze 1 iducenti
diverse dal glucosio presenti nell'urina, hanno una specificità più bassa.
Per contro il metodo enzimatico possiede una maggiore specificità, in quantu
rivela solament<" la presenza del glucosio c, sebbene anche la sua !;ensibilità
sia superiore a quella dei metodi tradizionali, il grado di sensibilità varia
in conseguenza dcUa eventuale presenza di sostanze inibenti presenti nella
urina (ad es. acido ascorbico). Per quanto riguarda la bilirubina, la reazione
di diazotazione usata nel test rapido, nei confronti dei metodi di Gmelin
e di Fouchet che si basano entrambi sulla su.a ossidazione con comparsa
di un colore caratteristico, è nettamente più sensibile del primo metodo,
mentre non sembra ci siano differenze apprezzabili rispetto al secondo.
Anche la sua specificità è nettamente superiore ai metodi classici, in quanto
la frequenza di reazioni falsamente positive non supera lo 0,4 %nei confronti
del 2 % di false positività di questi ultimi. Tra le sostanze che possono dare
false positività, si possono citare la eloropromazina in fmti dosi e la presenza
di metaboliti di alcuni farmaci usati nelle affezioni delle vie urinarie come
il Piridacil.
Concludendo, dal punto di vista pratico possiamo dire che, per la facilità d'impiego, la eliminazione di qualsiasi attrezzatura, la rapidità dei risultati, la possibilità di esectt7ione di più prove con un unieo campione, anche
ridotto, la costanza c riproducibilità dei risultati, tenendo conto delle possi·
bili cause di errore e dei limiti più sopra esposti, l'uso dei reattivi rapidi sia
mono sia polivalenti, trova soprattutto indicazione nei seguenti casi :
l) dépistagc sistematico nelle collettività, in medicina del lavoro, me·
dicina scolastica, medicina sportiva, alla visita militare, ecc.
2) alletto del malato domiciliare o al momento del ricovero per una
diagnosi d'urgenza.
3) autosorveglianza da parte del malato (diabetico, alhuminurico).
4) screening degli esami di urina nella corsia ospedaliexa e nei laboratOii di analisi, per una prima separazione dei reperti normali da quelli pato·
logici.
Ci sembra meritino un ultimo cenno a parte le strisce per la ricerca del·
l'acido fenilpiruvico nelle urine che, se effettuata sistematicamente iu tutti
i neonati alla terza settimana di vita, consente la diagnosi della fenileheto·
nuria e l'istituzione immediata di una opportuna terapia dietetica prima che
questa malattia metabolica abbia avuto il te~po di determinare lesioni
irreversihili nei piccoli malati.
A nn. ht.
Supe~.
Sa11it4 (1971) 1, 3(8.-UO
Soluzioni di riferimento
C. FRANZINI
I.aborotorio di Rkm:lw Clinidu-, OspedGla Civile di Viget1GAO
-
1!: ben nota l'esigeb.za di inserire in ogni serie di analisi chimico·clini.che
due o più standard da sottoporre all'intero procedimento analitico. Questa
esigenza sussiste anche quando si utilizzano i « reattivi pronti» del com·
mercio, Poichè esea non è eempre rispettata, deeidero con il mio intervento
chiarirne l'importanza, illustrando altresi alcune soluzioni di riferimento
particolari.
Per comprendere la necessità di ut:.iliDare gli standard di riferimento,
bisogna considerare il meccanismo generale delle analisi chimico-cliniche:
in sostanza si tratta di ottenere una misura struDJ.entale (per es. una estin·
zione ottica) proporzionale alla concentrazione di una deternrlnata sostanza.
Il procedimento di standardizzazione consiste nel ricavare, eperimental·
mente, la costante di proporzionalità fra mieura strumentale e concentra·
zione, per mezzo delle soluzioni di riferimento ouia di soluzioni in cui la
soatansa in eeame è presente in concentrazione nota.
Se si e&amina il meccanismo con cui si ottiene la misura sb'tunentale,
si vede che questo consta di due passaggi, comfl -.mp.US.o...., l'~ ranalls1
fotometrica, nel seguente schema:
A
Sosr.ANU
purfficalllione paraiale efo diluiliona
reuiona chim.ica o enzimatica
.......
di
volume
(a)
•
variabili della realione:
temperauua
,.mpo
etA o partita dei. reat·
tivi
m
B
colorimetria
c
EsT. OTTICA
PaoDOTTO
+efficienza dello
IIUUJDeDto
di
miaora e dolle
I!Ue
parti
(y)
Nel primo passaggio la sostanza (contenuta in adeguato campione)
viene sottopoeta a parziale purificazione tper es. deproteinizzazfone) efo
diluizione ed a reazioni chimiche od enzimatiche; nel secondo, il prodotto
A nn. la. Supet".
Sani~
(1971) 1, 351-&W>
l
l
l
l
l
l
352
l
REATTIVI PRONTI
l
ottenuto nel primo passaggio viene sottoposto a misurazione colorimetrica.
Entrambi i passaggi sono sottoposti all'influenza di variabili. L e variabili a
livello del primo passaggio comprendono variabili iner enti alla misura dci
volumi (a ) e variabili inerenti aUc condizioni della r eazione ({J): le variabili
a livello d el secondo passaggio sono di origine st r umentale (y).
N e consegue che la cos tante di proporzionalità fra con ce ntra:~.i o ne r
misura strumentale può essere considerata com e il prodotto di due fattori
di cui uno (K) è caratteristico del metodo s pecifico, l'altro (Ka, ,6, , ) pu<'1
variare da una serie analitica all'altra.
Il procedimento di standardi?.zazione può essere effelluato a livello di
A, di B oppure di C (vedi schema precedente). La s tandardizzazione a livello
C, che coni ~;ponde all' uso di colorimetri precalibrati , avviene quando p er
il calcolo s i fa uso di coefficie nti di assorbimento noti, p er es. in metodi enzi·
matiei per enzimi o substrati basati sull'ossido-riduzione di coenzimi piridi nici. La s tandardizzazione a livello B si esegue quando si u sano standard già
diluiti o sottopos ti a r eazione, come per es. nella determinazione dell'emoglobina con lo s tandard internazionale. È possibile effe ttu!lre la s tandardizza·
zione anche a livelli intermedi fra A e D. È chiaro comunque che in questi
casi si determina incompletamente (o s i trascura) il secondo fattor e della
costante (Ka,tl. v)· La standardizzazione ideale va fatta in A , cd implica
la disponibilità di solul;ioni di riferimento ch e devono aver e le cnrattt' ristit:h c
seguenti:
-
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
concentrazione de llo stesso ordine dei campioni in esame:
l
- stabilità;
- possibilità di preparazione p er pesata da materiali di riferimento
primari;
- possibilità di accurata
primarie o« a ccettate».
ca lll.~ .....i o n P
l
l
.-nnrrn Roluzioni di riferimento
P er molte sostanze (pe r es. glucosio, urea, elet t roliti , ecc.) la preparazione di soluzioni di riferimento rispondenti ai r equisiti elencati non offre
difficoltà . A questo propos ito è utile ricorda r e che il National Bureau of
Standards degli Stati Uniti prepara una serie di materiali di riferimento
primari, per la p reparazione di soluzioni di riferimento, di purezza in gener e
superiore al 99,7 % .
E sist ono p erò casi in cui la preparazione di adeguate soluzioni di riferimento può presentare difficoltà. Ne prender em o ora in considerazione alcuni .
P er quanto riguarda la determinazione dell'emoglobina, con i metodi
della azicle-metcmoglobina ( 1) e della cianomet emoglobina (2), la standardizzazione viene usualmente fatta con soluzioni di riferimento diluite, e quindi
A nn . I st. S up er. Sa,.tt4 (1971 ) 7, 351-35:.
l
l
l
l
l
l
l
l
353
l
non corrispondenti ai reqws1t1 elencati. t possibile però prepare soluzioni
di riferimento stabili concentrate di azide- e di ciano-metemoglobina da
diluire parallelamente ai campioni in esame, permettendo cosi una standardizzazione accurata ~ 8 ). La determinazione dell'emoglobina può essere
cosl effettuata sen za difficoltà con limiti fìduciali inferiori al 2- 3 % (3•4 ).
Lo standard internazionale (6 ) può essere cons iderato come una soluzione di riferimento «accettata», contro cui calibrare gli standard con·
centrati.
P er quanto riguarda la bilirubina, non esiste per ora uno standard
ptimario di purezza esattamente definita. Un Comitato statunitense ha
raccomandato di adottare come criterio di purezza il valor e di assorbimento molare della bilirubina in cloroformio a 453 nm (6 ).
Gadd (7 ) e poi Simmons (8 ) hanno p roposto l' impiego di una soluzione
di bilirubina in dimetilsolfossido-albumina, come :soluzione di riferimento
per l'uso quotidiano: abbiamo pertanto studiato alcune proprietà di questa
soluzione di riferimento. P er accertare la concentrazione effettiva di nna
soluzione di bilirubina in dime tilsolfossido-albumina preparata per pesata,
abbiamo utilizzato il me todo spettrofotometrico a 453 nm ottenendo i risultati di cui alla Tah. l: come si vede, la standardizzazionr spettrofotometrica
corrisponde al titolo per pesata; la s tandardizza7.ione contro sieri del commercio può dare invece ristùtati alquanto differenti, riflettendo verosimilmente la mancanza di una standardizzazione soddisfacente. Conser vato in
congelatore, lo standard in dimetilsolfossido-albnmina risulta stabile a
T A B ELL A
Standardizzazione di una soluzione di riferimento di bilirubina
in diruetilsolfossido-albumioa
*
(l v alori riportati rappresentano la media di determ.i nazioni in triplicato).
S TANDARDI Z Z A ZI O N E
Con cen tr&'li on o
l
(m&JIOO mi)
per pesata.
2,00
per spettrofotometria a 453 nm . . . . .
1 ,99
per spettrofotomctria, come diazo-derivato, riferita a sieri di controllo
a) co ntro Versato! A (0091027) . .
2,09
1 ,91
b) contro ){onitrol II (PTD- 18 A}.
l ,83
• B;Iirubina l1er k, lotto 7309479
A n11. I st. Suv er. Sanità (1971) 7, 351- 3GG
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354
REA1TIVI
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PRO~TI
lungo (Fig. l). Le caratteristiche spettrali (Fig. 2) e cinetiche della sua r eazione con l'acido solfanilico diazotato, in presenza di caffeina, risultano simili
a~ quelle di s ieri contenenti bilirubina coniugata.
0.0.
Fig. l. -
0,2
0.1
0+---~----r---~---,
o
20
40
60
80
g 1orn.
l
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l
Stabilità di una soluzione di riferim ento
di bilirubina (2 mg/100 ml) in dimetilsolfoseido-albumina, conservata in congelatore. I n
aeci.sse sono riportati i giorni trascorsi dalla
preparazione, in ordinate la densità ottica
dei prodotti della diazo-reazione in presenza
di caffeina.
l
l
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l
E siste inoltre la possibilità, di importanza pratica, di es tendere Ja
preparazione di soluzioni di riferimento multiple, oggi usualmente limitata
a~ due soli componenti (per es. glucosio ed urea, oppure sodio e potassio),
ad un:·numero maggiore di costituenti.
l
o.o.
l
l
l
0,8
Fig. 2. 0.6
520
560
nm
Spettro di assorbimento dei prodotti della
diuzo-rea.z ione ottenuti, in preeenza di caffeina, con una soluzione di riferimento d i
bilirubina in dimetilsolfo ssido-ulbumino e
con un siero contenente bilirubina coniug ata.
l
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600
La composizione di una soluzione comprendente componenti orgamn
la cui stabilità, secondo i primi risultati raccolti, appare soddisfacente è
la seguente:
10,00 g
• glucosio .
5,00 g
* urea
200 mg
* creatinina
500 mg
* acido urico •
120 mg (per solubilizzare l'a c. uri co)
Li 2C03
tiomersale
0,3 g
(conservativo)
l
litro
.
volume finale .
La soluzione viene conservata in frigorifero e di essa, ogni settimana o
dieci giorni, si prepara una diluizione 1/ 10 in acqua distillata ch e viene utilizzata giornalmente come riferimento per l'analisi ddle sostanze indicate
con un asterisco.
A nn. I1t. Supe-r. San114 (1971) 7, 351-355
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355
FH\:\ZI:\1
TABELLA
2
Composizione di una soluzione di riferimento multipla per elettroliti
No
(ruEq)
:'Ja2 HP0 1 ·12H20 5,78 g
3,73 g
Nn Cl
. 55,53 g
Nn,C03
. 27,44 g
3,50 g
CaC03 .
MgO •.
0,403 g
. -l7 ,5 mi
HN03 65%.
KCI
..
quantità totali .
l
K
l
(ruEq)
Cl
(mEq)
l
Mg
(mEq}
32,3
-
-
-
50
50
950
-
-
-
950,0
517,7
-
-
-
1500,0
50
l
l
-
-
20
-
1000
l
l
20
Ca
(msl
l
p
-
500
l
-
1000
1000
l
l
l
(ms}
l
l
l
l
l
-
l
500
l
l
l
volume finale l litro
La composizione di una soluzione di riferimento multipla, per elettroliti,
la cui stabilità appare soddisfacente. f: riportata nella Tab. 2. L'acido nitrico
aggiunto ha una concentrazione finale O, LN ed oltre che a mantenere in solu·
zione calcio, magnesio e fosfati agisce da s tabilizzante. La soluzione viene
conser vata a t emperatura a mbiente c. a intervalli di tempo, viene diluita
1/10 ed utilizzata quotidianamente come soluzione rli riferimento per sodio,
potassio, clormi, calcio, magnesio e fo sfati.
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lllBLIOGUAFIA
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Proposte per una normativa m tema di reatth·i pronti
G.
GHIDI~ I
(*)
Professore incnricat() di J)irillo induslrinle, Unir•ersilà COitolico , Milnno
Con la produzione c l'uso elci reattivi pronti si COIUII:tte w1a s erie di
problemi concernenti essenzialment<', anche se non esclus ivament e, In tutela
della pubblica salute: proble mi la cui soluzione pos tula anche. c forse
in primis, il ricorso a s trumenti no.rmativi.
La correlazioue analisi-diagnosi-cu ra impone la ma;ssimu cautela e serietà nell'elaborare <'n ell'usare gli strumenti dj analis i. Orben e. proprio so1 to
questo profilo, la produzione c l'i mpiego d l'i r cattivi pronti puù accompagnarsi co11 una serie di comportamenti attivi ed omis~ ivi. sia dell'analista che del
produttore, atti a determinare. t•ventualmente. un'analisi non att<'nùibile
e quindi, per la citata correlazione, pericolosa per il paziente. Iu particolar<',
quanto all'analista. occorre cons iderare i seguenti pericoli:
- un ins ufficiente controllo della validità del m etodo ~u ClÙ s i basa
l'uso del reattivo;
- un insufficiente controllo dci reattivi come prodotti , c ciù anche
nel scmo di verifica della <'OStanza dei risullati forniti da s uecessiYe partite.
Quanto al produttore, occorr e considerare i s('gucnti pericoli:
- u n insufficiente controllo della attendibilità del m etodo prescclto
(il ris clllo cioè di adottare il m etodo piit r apido e facilt· - qu.indi più « comm er ciabile » - a scapito dell'attendibilità dei risultati);
- un insufficiente controllo della produzione, sia in ordirH• alle materie
prime impiegate l'ia in ordine alla preparazione dci r <'attivi;
- una insufficiente informazione fornita all'analis ta sulla composizione e sull' uso del rl'attiYo, s tù metodo prescelto, sulle eventuali cause di
errore (in particolare il pericolo ch e i dati bibliogr afici siano carenti o addirittura omessi e ch e l'informazione fornita sia unilaterale);
- infine (anche se t r nttasi di a spetto non direttamente connesso con
la tutela della salute pubblica) un prezzo arbitrario del prodotto in r elazione
ai costi effettivi. Di r egola l'incidenza di tale prezzo rispetto al costo dell'ana(*) Attualmente : Professore incaricato di Diritto industriale, Università di Modena.
.~1111.
Tst . Suorr. Sa 11i td (1971) 1,
~;.G-350
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357
G HIDI~I
lisi sarà trascurabile per il singolo malato, ma potrà essere assai consistente
per massicce utilizzazioni di prodotto (da parte, ad es., di ospedali, cliniche,
enti mutualistici), sottraendosi cosl fondi ad altri utili impieghi sanitari.
È agevole constatare, sulla base di queste brevi considerazioni, che i
p ericoli peculiari, tipici, connessi coi reattivi pronti riguardano fondamen·
talmente l'attività del produttore. Quelli connessi con l'opera dell'anallsta,
in quanto dipendenti da sua eventuale pigrizia e n egligenza professionale
nell' eseguire le analisi, si presentano, infatti, quasi identici nella sostanza, sia
che egli adoperi reattivi pronti sia che prepari da sè i reattivi. Ciò giustifica
il fatto che ci occupiamo qui, appunto, dei pericoli poc'anzi indicati, connessi
direttamente con la produzione e la messa in commercio dei reattivi pronti.
Quali difese assicura l'ordinamento contro t ali pericoli? Quasi nessuna,
in sostanza. La fabbricazione ed il commercio dei reattivi pronti godono,
sotto i profili che ci interessano, di una franchigia legislativa; nessuna norma
impone particolari cautele nella scelta dei metodi e nell'elaborazione del pro·
dotto; nessuna norma prevede, su tali essenziali fa si, un controllo preventi·
vo o su ccessivo della pubblica autorità sanitaria; nessuna norma, infine, pro·
t egge dalla produzione e dalla messa in commercio di rcattivi pronti peri·
colosi (per le ragioni innanzi esaminate) p er la sanità pubblica.
L e norme generali del codice penale des tinate alla tutela della salute
pubblica (artt. 438 ss.) non sono, nemmeno est ensivamente, applicabili ai
r eattivi (in particolare, sarebbe un'evidente forzatura della norm a considerare
questi ultimi come « medicinali» ai sensi dell' ar t. 443 (*));l'analogia, poi, è ovviamente vietata trattandosi di norme iocr iminatrici. Nessuna norma, infine,
sanziona l'abuso di prezzo, che, come t ale, in mancanza dell' induzione i n
errore mediante « artifici» o «raggiri», neccs!laria per costituire la truffa ( • *),
n on è in alcun modo perseguibilc.
L e sole difese attualmente ipotizzahili :>ono quelle relative agli interessi
del singolo individuo danneggiato da un' analisi viziata dal reattivo: difese
fondat e s ulle norme p enali ch e pw1iscono l'Qmicidio c le les ioni colpose
(artt. 589 e 590 cod. pen.) c s u quelle civ ili che sanzionano i fatti illeciti
cagionati con colpa (art. 2043 ss. cod. civ .). Difese, ci si avvede subito,
n el nos tro caso più t eorich e che r eali, a parte la loro insufficienza in assoluto,
su cui s ubito ritornerò. P er poter infatti far emergere la r cspon~'<abilità (o
la corresponsabilità) d<• l produttore del r eattivo p ericoloso - e dannoso,
di fatto , per il singolo - si dovrebbe risalire l ' intera catena causale analisi·
diagnosi-c ura, con ovvie, pressochè insormontabili difficoltà probatorie. Se
(*) L'art. .u 3 cod. pen. puru~ce «chiunque detie ne per il commercio o som minislra
medicinali guasti o imperfetti •.
(**) Cfr. l'art. 640 cod. pen. : « Truffa. - Chiunque, con arti6zi o raggiri, inducendo
taluno in errore, procura a sè o ad altri un ingiusto profitto con a ltrui danno, è punito ... >>.
' ' ~1 11. lat.
SuDar. Sa nità (1971) 7,
356- :l."t\1
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In ATI l\ l PIIU:'iTI
è giù cs trt'mamcnte arduo. comt- i• lwn noto. far 'ah·n · una rc,..pun,abilitù
dell'ultimo mwllo di l ale caii'JHI (i l nwdicu c urant i'}. ri ,.. j puù figurar.- a quali
clifii1·ultit . in pratio:a. si nrHlrcbbe· irH·unt ro ,·ukndo ri .. alire• piìt in !'H: prima
all"anali;:ta e poi al fniJbrirantc Ùo· l n·atti,·o.
A pn·H·indPrf' c-nmunqttr da t;ali ··-tf;•ntt· dilliro lt :r pralidw (proliatorit').
che n·udono piìt illu ,.:orit> dw dr.-tti\t' lt· tlifp,.:(' pre·,-i,. l t' dalrordinnm,·nto a
tUt da del singolo lJanu cg~Ìatu. Ùt ' \ . C,..St:rr· C'Onlllll!Jllt: lteH chiara f :lSSOJuta
in:-ufficienza di una simile normati\'a contro i pcrit·oli che abbiamo sopra
P\·itl en:r.iato. Un'adeguata tutt'la clPlla snluto• pubblil'a po,.. tula inn•ru. ('tJm •·
lint'a generale c q11indi andtr nf'l l'ampu dw ci eweupa. una fpgislazione pn•rentira: f'h«' ~i pr«'of'cupi ciof. di I'Yitarf' i prrir·11li. in',.,.,. di intervt·nin· solo
quando un danno JH'r i singoli indi' idui :-i ,.:ia giù 'r·rilicato. l\ el ca,.;o de· i
n ' attivi pronti. una adeguata lr~i!>lazionc di queHo tipo. prcvl'ntiva, dovrc!Jiw
n mio avviso con~>istrrc· t':'!'l'nzialnH•ntc· ndl't·stc·n>"ioue· a talt· Sl'ttorc (fermi
gli ovvi adattamenti tecnici) dt>i prin cipi a<'(·olti nf' lla lq!il-lnzione in t<'ma
di procluziooc· e commercio di SfH't'inlit;\ me·Jir·inal i ("').
Si ùovrebbt' CJlLindi. in ,..intl',.i. t'Oitdi:r.ionarP la produzÌOlH' c la mc·.,sn
111 comm er cio d ci r eati i' i pronti all'apprt)\·azionc· d t• i nwtodi prPSCC'It i
ed al controllo dei prodotti da part e della pubblica autorit;\ -anitaria.
In f(UI' Sto ambito normativo potrl'bbc purt· ri ~ulwr:'i il problf·ma delrrYcn·
tu al c abuso di prezzo, nonchì· qtw Ilo d PII' informaziont· fornita all'analis ta.
che dovrebbe comprcnd1•re anche r e6at1 a com posi:r.iorw d P i ~ iu~nli r eatti , -j.
n tutto, ovviamente, con S<'Ycr r !)an:r.ioni. amministratÌYC' t• penali. dato che
nessun interesse commerciale può giu!:> tifìcarc la m essa in pcri<·olo della s alute
pubblica. Non è, quest ' ultimo, un principio puramente m orale. bensì anche
giuridico, affermato dalla nostra Costituzion <·, secondo la quale . come Ì' noto.
la iniziativa privata 11011 può svo lgr>r~i in contrasto con l'utilitù soeiah· o in
modo da recar danno fra l'altro, alla sicurezza umana (art. 41 , 2° en.): d el
resto la stessa Costituzione (art. 32) i ndica la tutela della ~alute com e dovere
dello Stato. Pertanto, l'introdu:r.ione della normativa qui auspicata non può
soltanto considerar si opportuna b cn ;;ì anche do' uta com e attuazione di precise direttive imposte dalla Costituziont•.
Si deve comunque dare per scontata la« naturale» (!) lentezza dell'iter per
l'approvazione di nuovi procedimenti legislativi: il che tuttavia non legittima
un atteggiamento «attendista», sostanzialmente rinuociatario. Lo stimolo
di un'iniziativa legislativa infatti potrebbe accompagnarsi con misure di
effetto immediato seppure più limitato. Così, ad es., si potrebbe costituire
una Commissione - e la Società di Biochimica Clinica mi sembra la sede
(•) Cfr. gli artt. 161-179 del R. D. 27 luglio 1934, n. 1265 (T. U. delle leggi sanitarie)
e successive modifiche; nonchè le relative disposizioni regolamentari, di cui al R. D.
3 marzo 1927, n. 478.
A nn. lit. Suoer. Snnit4 (1971) 7,
35~5.9
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GHIDINI
359
più idonea a tal fine -incaricata di selezionare e stabilire i metodi « raccomandabili», l'adozione dei quali, meglio ancora se appoggiata da una circolare ministeriale, potrebbe divenire un pregio concorrenziale del prodotto,
e, come tale, suscitare l'adeguamento del m ercato all'esempio dei produttori pitt seri. Ripeto però: questa o altre ipotizzabili soluzioni interinali,
a nche se opportune, non possono ritenersi in alcun modo sos titutive della
legislazione che ho auspicato, la r ealizzazione della quale, a mio avviso,
dovrebbe esser e promossa urgentemente e, dato il caratter e tutt'affatto
particolare, vorrei dire circoscritto, della materia, anche indipendentemente
da un' eve nt uale legislazione generale di tutto il settore dei rilievi diagnostici.
Del pa ri, non potrebbe assolutamente ritenersi adeguatament e sostitutivo
della legislazione qui proposta l'inserimento d ei r eattivi pronti nella farmaI'Opea ufficiale. Tale misura, infatti, varrebbe semmai ad assicur ar e la purezza
dei r eattivi (com e prodotti) c non anche a garantire la scelta dei m etodi e
il cont rollo dei r eattivi come prodotti in r elazione ai metodi prescelti.
Il primo impulso p er la r ealizzazione dell' auspicata legge speciale sui
rcattivi pron ti potrebbe, direi anzi dovr ebbe, provenire dalla Società di
Biochimica Clinica, cui va comunque il m erito di aver e per prima sollevato
un problem a di t a nto rilievo p er la tutela de lla pubblica salute.
A
L
nn. I s t . Sune r. Sa nità (197 1) 7,
:::.c-::.;~