LE ARITMIE POST – OPERATORIE NEI PAZIENTI CON CARDIOPATIA CONGENITA: IL RUOLO
DELL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
A cura di:
Dott.ssa Moretti Alice, Infermiera
Dott. Capestro Alessandro, Dirigente Medico presso la SOD di Cardiochirurgia e Cardiologia Pediatrica e
Congenita degli Ospedali Riuniti di Ancona
Prof. Capucci Alessandro, Direttore Medico presso la SOD di Cardiologia e Aritmologia degli Ospedali
Riuniti di Ancona
INTRODUZIONE
La prevalenza in Europa di cardiopatie congenite risulta di circa 8 casi/1'000 nati vivi1.
Recenti dati stimano che la prevalenza di cardiopatie congenite negli adulti sia di circa 3'000 pazienti per
milione e che di questi il 20% necessiti di chirurgia correttiva o palliativa2.
Le aritmie sono una nota complicanza della chirurgia cardiotoracica e possono incidere in qualsiasi periodo
del follow up di pazienti operati per una cardiopatia congenita. Nel primo periodo post-operatorio possono
influenzare significativamente lo stato emodinamico, la degenza in terapia intensiva e la prognosi dei
pazienti, pediatrici e adulti, sottoposti a chirurgia per cardiopatia congenita3,
4, 5
. A seconda della
popolazione esaminata e il tipo di aritmie considerato, l’incidenza di tale complicanza varia dal 14% al
48%4, 5, 6.
Secondo una classificazione temporale le aritmie si definiscono precoci quando compaiono nei primi 30
giorni dopo l’intervento chirurgico, o tardive, quando successive alla dimissione ospedaliera e comunque
dopo 30 giorni dalla chirurgia. Vengono, inoltre, suddivise in sostenute se associate a compromissione
dello stato emodinamico e o di durata maggiore ai 30 secondi o non sostenute se di durata inferiore7.
Analogamente a quanto avviene per la cardiochirurgia non congenita le aritmie post-operatorie precoci
riconoscono un’origine multifattoriale, essendo determinate da alterazioni elettro-patologiche secondarie al
difetto congenito, al tipo di chirurgia impiegata o essere il risultato di anomalie emodinamiche del periodo
post-operatorio stesso 8.
La conoscenza dell’anatomia specifica e del tipo di chirurgia sono pertanto necessari per una corretta
assistenza post-operatoria.
Il ruolo dell’infermiere di terapia intensiva risulta significativo nella diagnosi precoce delle aritmie.
SCOPO DELLO STUDIO
Scopo di questo studio è determinare l’incidenza ed i fattori di rischio per aritmie post-operatorie precoci
nella popolazione di pazienti con cardiopatia congenita, sottoposti ad intervento chirurgico presso la
Cardiologia e Cardiochirurgia Pediatrica e Congenita degli Ospedali Riuniti di Ancona,
1
valutando
l’applicazione dei protocolli infermieristici per il riconoscimento delle aritmie e proponendo, sulla base dei
dati analizzati, un modello per lo screening infermieristico.
MATERIALI E METODI
Popolazione studiata
Per questo studio sono stati reclutati tutti i pazienti affetti da cardiopatia congenita sottoposti ad intervento
chirurgico presso il nostro centro nel 2014, adottando i seguenti criteri di esclusione:
Pazienti operati dal nostro staff chirurgico al di fuori della nostra struttura
Pazienti sottoposti ad impianto epicardico di pacemaker per la stimolazione definitiva e
posizionamento chirurgico di drenaggi pericardici
Pazienti sottoposti a posizionamento di ECMO (extra corporeal membrane oxygenation)
Pazienti sottoposti a procedure chirurgiche non correlate a cardiopatie congenite
Dati antropometrici e clinici
I pazienti reclutati sono stati suddivisi in quattro gruppi di età:
Gruppo 1: 0-28 giorni
Gruppo 2: 1 mese-12 mesi
Gruppo 3: 1 anno-10 anni
Gruppo 4: >10 anni
Di ogni paziente sono stati riportati peso (Kg), altezza (Cm) e superficie corporea (Mq).
L’anamnesi positiva per aritmie ventricolari e sopraventricolari è stata desunta dalla documentazione clinica
disponibile.
Il tipo di cardiopatie è stato classificato in base al meccanismo fisiopatologico principale in cinque gruppi:
Gruppo A: ad aumentato flusso polmonare
Gruppo B: a ridotto flusso polmonare
Gruppo C: con ostruzione al flusso di sangue ed assenza di difetti settali
Gruppo D: forme severe incompatibili con la circolazione sanguigna post natale
Gruppo E: altro
In base al tipo di complessità, modificando il modello proposto da Warnes et al. in forme complesse e
semplici9.
E secondo la morfologia del ventricolo sistemico in ventricolo sinistro sistemico, ventricolo destro sistemico,
ventricolo unico.
Sono state, inoltre, considerate la presenza o meno di scompenso cardiaco pre-operatorio e il grado di
disfunzione sistolica pre e post operatoria e del ventricolo sottopolmonare e del ventricolo sottoaortico,
distinguendone la gravità in assente, lieve-moderata e severa sulla base dei dati dell’eventuale RMN cuore
pre-operatoria, dell’ecocardiografia transtoracica/transesofagea pre, intra e post operatoria.
I pazienti sono stati suddivisi in affetti e non affetti da sindrome genetica.
2
L’anamnesi farmacologica ha riguardato nel pre-operatorio l’impiego di Diuretici, Betabloccanti, Digitale,
ACE
inibitori,
Sartanici,
Dobutamina,
Levosimendan,
Amiodarone,
mentre
nel
post-operatorio
Noradrenalina, Adrenalina, Milrinone, Dopamina, Dobutamina, Levosimendan, Esmololo e Digitale.
Dati elettrocardiografici
Sono stati rilevati il tipo di ritmo (sinusale o non), la frequenza cardiaca, il PR, la durata e la morfologia dei
complessi QRS pre e post operatori.
Dati di laboratorio
Sono stati registrati gli emogas arteriosi pre (all’arrivo in sala operatoria prima della sternotomia) e post
operatori all’arrivo in rianimazione, riportando i seguenti parametri: pH, pCO2, pO2, SatO2, P/F ratio,
ematocrito, emoglobina, potassio e calcio (ionizzato) plasmatici e lattati.
Sono stati riportati i valori di BNP plasmatico pre e post operatorio, considerando il primo valore più alto di
BNP nei primi dieci giorni dall’intervento e il picco di troponina I post-operatorio.
Aritmie post-operatorie
Le aritmie post-operatorie incluse sono state: i blocchi atrioventricolari ≥ II grado, i ritmi di scappamento
giunzionale o ventricolare, il ritmo atriale ectopico, le tachicardie sopraventricolari, JET, fibrillazione atriale,
tachicardia ventricolare sostenuta, fibrillazione ventricolare, escludendo l’extrasistolia ventricolare e
sopraventricolare, le bradicardie sinusali, i blocchi atrioventricolari di I grado, le tachicardie ventricolari non
sostenute, accertandone l’effetto emodinamico.
Il giorno di incidenza, l’eventuale trattamento sono stati riportati.
Dati chirurgici
I tipi di intervento chirurgico sono stati classificati in nove gruppi:
•
•
•
•
Chiusura di difetto interventricolare ± disostruzione dell’efflusso destro o sinistro
Correzione di tetralogia di Fallot
Switch arterioso ± chiusura del difetto interventricolare
Shunt sistemico-polmonare, bendaggio/de bendaggio dell’arteria polmonare, chiusura/legatura del
dotto di Botallo, aortopessi, ampliamento isolato dell’arteria o dei rami polmonari
• Anastomosi cavo polmonare/Fontan
• Riparazione di difetti atrio ventricolari settali
• Chirurgia valvolare mitralica ed aortica, sostituzione dell’ aorta ascendente, correzione di stenosi
sottovalvolare o sopravalvolare aortica
• Correzione totale dei ritorni venosi polmonari anomali e dei difetti interatriali
• Altro
Sono stati descritti la modalità di intervento (elezione o urgenza), l’approccio chirurgico (sternotomia o
toracotomia), l’impiego o meno di bypass cardiopolmonare, il tempo di clampaggio aortico, il tempo di CEC,
il tempo tra il declampaggio aortico e la fine della CEC, l’impiego di ipotermia intra-operatoria (TC<35°C), il
3
periodo di intubazione (in giorni), la mortalità chirurgica, numero di giornate in rianimazione e la degenza
totale e post-operatoria (in giorni).
Protocollo infermieristico di screening delle aritmie
Sono stati valutati i seguenti aspetti:
Esecuzione ECG a 12 derivazioni nel pre-operatorio
Esecuzione ECG a 12 derivazioni subito dopo l’ingresso in sala di rianimazione e dopo 24 ore
dall’intervento
Esecuzione di ECG a 12 derivazioni all’arrivo in Cardiologia e Cardiochirurgia Pediatrica e
Congenita (CCPC), prima e dopo la rimozione dei fili di stimolazione epicardica (laddove
posizionati)
Durata media (in giorni) della monitorizzazione elettrocardiografica
Aderenza ai protocolli previsti per la cardioversione/defibrillazione, rilevando dalla lettura del diario
infermieristico i dati al riguardo
Numero di ECG a 12 derivazioni effettuato per tipo di paziente (aritmico e non)
Analisi dei limiti normali di frequenza cardiaca per età, impostati sul monitor, nella degenza in
rianimazione e in CCPC
Analisi statistica
I dati sono stati raccolti ed analizzati utilizzando il software SPSS11.0.
La statistica descrittiva è stata eseguita indicando le variabili continue come media e deviazione standard e
le variabili categoriche come percentuale. L’analisi univariata è stata, poi, completata utilizzando il test del
chi quadro con la correzione di Fischer per le variabili categoriche e del t-test per campioni indipendenti per
le variabili continue, considerando significative le differenze con p < 0,05 a due code.
RISULTATI
Dati clinici
Per questo studio sono stati reclutati 167 pazienti, di cui 91 maschi (54,5%) e 76 femmine (45,5%) del peso
medio di 23,0 ± 27,9 Kg e superficie corporea di 0,76 ± 0,65 Mq, distribuiti nei 4 gruppi di età riassunti dalla
figura 1.
4
55
60
50
43
36
40
Gruppo 1
33
Gruppo 2
30
Gruppo 3
Gruppo 4
20
10
0
Gruppo 1
Gruppo 2
Gruppo 3
Gruppo 4
Figura 1. Distribuzione dei pazienti in base ai gruppi di età: gruppo 1 0-28 giorni, gruppo 2 1 mese-12 mesi, gruppo 3 1
anno - 10 anni, gruppo 4 >10 anni. In ordinate il numero di pazienti.
La maggior parte (82%) dei pazienti presentava una cardiopatia semplice. La complessità della cardiopatia
non è risultata associata ad una maggiore incidenza di aritmie post-operatorie. Il grado di complessità delle
cardiopatie si distribuiva uniformemente tra i vari gruppi di età, come documentato in figura 2.
N° pazienti
50
40
30
20
10
Complesse
0
Gruppo 1
Gruppo 2
Semplici
Gruppo 3
Gruppo 4
Figura 2. Distribuzione dei pazienti per gruppo di età in base alla complessità della cardiopatia.
Oltre la metà (gruppo A 87 pazienti, 52%) dei pazienti è stata sottoposta ad intervento chirurgico per
cardiopatia caratterizzata da iperafflusso polmonare, mentre la restante parte delle cardiopatie (48%) è
risultata suddivisa in maniera uniforme tra i restanti sottotipi (gruppo C 18 pazienti, 11%; gruppo D 21
pazienti, 13%; gruppo E 32 pazienti, 19%) con minore rappresentazione del gruppo con shunt ed
ipoafflusso polmonare (gruppo B 9 pazienti, 5%).
5
I pazienti di età inferiore (gruppi 1 e 2) siano stati sottoposti maggiormente a chirurgie per correzione di
difetti settali mentre, come atteso, i pazienti adulti a chirurgie per insufficienze valvolari.
159 pazienti (95,2%) avevano una cardiopatia con circolazione biventricolare di cui 149 con ventricolo
morfologicamente sinistro sottoaortico e 10 con ventricolo morfologicamente destro sistemico. Solo 8
pazienti (4,8%) avevano un cuore funzionalmente univentricolare.
Circa ¼ (27,5%) dei pazienti, al momento della chirurgia, risultava affetto da scompenso cardiaco. Tale
condizione è risultata non determinante nell’incidenza di aritmie post-operatorie (6 casi di aritmie nel
gruppo con scompenso cardiaco vs 14 nel gruppo non affetto).
Prima dell’intervento il 4,2% (7 pazienti) aveva una disfunzione sistolica di grado lieve-moderato del
ventricolo sottopolmonare, mentre il 6,6% (11 pazienti) esprimeva una disfunzione sistolica del ventricolo
sottoaortico, di cui il 3,6% (6 pazienti) di grado severo. La disfunzione sistolica pre-operatoria è risultata
statisticamente non significativa nell’identificare i pazienti a rischio aritmico.
Analogamente a quanto sopra detto, nel periodo post-operatorio né la disfunzione sistolica del ventricolo
sottoaortico (19 pazienti, di cui 6 di grado severo) che quella del ventricolo sottopolmonare (19 pazienti, di
cui 1 di grado severo) risultavano statisticamente differenti tra il gruppo con aritmie e quello senza.
La terapia farmacologica assunta dai pazienti nel periodo pre e post operatorio è riassunta dalla tabella 1.
Oltre ⅓ dei pazienti risultava in terapia diuretica mentre nel post-operatorio i farmaci più utilizzati sono stati
il Milrinone e la Dopamina.
Nessuno dei farmaci impiegati nel pre-operatorio compresi i Betabloccanti ha dimostrato di rappresentare
un fattore protettivo per aritmie post-operatorie.
Farmaci
Pre-operatorio n (%)
Post-operatorio n (%)
Diuretici
60 (35,9)
nv
ACE inibitori/sartanici
13 (7,8)
nv
Betabloccanti
20 (12,0)
nv
0
7 (4,2)
22 (13,2)
1 (0,6)
Levosimendan
2 (1,2)
14 (8,4)
Dobutamina
1 (0,6)
7 (4,2)
Dopamina
2 (1,2)
85 (50,1)
Milrinone
0
61 (36,5)
Adrenalina
0
13 (7,8)
Noradrenalina
0
6 (3,6)
2 (1,2)
2 (1,2)
0
0
Esmololo
Digitale
Amiodarone
Altri antiaritmici
Tabella 1. Terapia farmacologica impiegata nel pre e nel post operatorio. Le percentuali sono rappresentate tra parentesi.
Il 14,8% dei pazienti trattati con Milrinone nel post-operatorio ha sviluppato aritmie (9 pazienti) contro il
10,4% (11 pazienti su 106) dei pazienti non trattati. Tale tendenza non ha raggiunto i limiti per la
6
significatività statistica. Tra i pazienti trattati e non trattati con Dopamina non sono risultate differenze
statisticamente significative nell’incidenza di eventi aritmici.
19 pazienti erano portatori di sindrome genetica: 14 con sindrome di Down, 3 con sindrome di Turner e 2
con habitus sindromico per cui sono tutt’ora in corso le analisi genetiche. Un paziente affetto da sindrome
di Down è stato sottoposto a due procedure chirurgiche. Nei 20 interventi chirurgici dei pazienti con
sindrome genetica non si sono verificate aritmie post-operatorie.
Dati elettrocardiografici
Quasi tutti i pazienti presentavano un ritmo pre-operatorio sinusale (164 su 166). Negli altri due casi i
pazienti presentavano un ritmo giunzionale e una fibrillazione atriale a bassa risposta ventricolare. Nel postoperatorio gli stessi pazienti mantenevano il ritmo sopra descritto.
Il 18,8% (31 pazienti) aveva una normale morfologia del QRS nel periodo pre-operatorio mentre la gran
parte esprimeva o un blocco di branca destra, isolato nel 39,4% dei casi (65 pazienti) e in associazione ad
emiblocco anteriore sinistro nel 3,6% dei casi (6 pazienti), o aspecifici ritardi della conduzione
intraventricolare compatibili con la cardiopatia nel 35,2% dei casi (58 pazienti); solo un paziente aveva un
blocco di branca sinistro e 4 un emiblocco anteriore sinistro isolato.
Nel post-operatorio non si osservavano differenze significative della morfologia del QRS rispetto al preoperatorio ad eccezione dell’aumento dei blocchi di branca destra 44, 9% (75 pazienti) in relazione alla
chiusura di difetti interventricolari.
Le morfologie dei QRS non hanno presentato distribuzioni differenti, statisticamente significative, tra
pazienti con aritmie e non.
Dati di laboratorio
Non si sono osservate differenze statisticamente significative riguardo i valori dell’emogas arterioso pre o
post operatori ad eccezione dei lattati (LAC post-operatori: gruppo aritmie 2,00 ± 1,45, gruppo senza
aritmie 1,38 ± 0,80, p=0,005).
Il BNP pre e post operatorio non si è distribuito in maniera statisticamente significativa tra i due gruppi.
Il picco di troponina I post-operatoria ha presentato dei valori al limite della significatività statistica nel
discriminare i pazienti con aritmie post-operatorie (TnI picco post-operatorio: gruppo aritmie 18,10 ± 20,13,
gruppo senza aritmie 15,77 ± 21,09, p=0,048).
Aritmie post-operatorie
Il 3,6% della popolazione (6 pazienti) avevano anamnesi positiva per aritmie sopraventricolari e l’1,8% (3
pazienti) per aritmie ventricolari. In particolare, i primi avevano storia per flutter atriale, fibrillazione atriale,
extrasistolia sopraventricolare frequente e tachicardia parossistica sopraventricolare ablata, mentre i
secondi una extrasistolia ventricolare complessa associata a sincope e una tachicardia ventricolare
sostenuta.
Nel periodo post-operatorio si sono verificate 20 aritmie come esposto in figura 3.
7
7
JET
6
5
4
Ritmo giunzionale +
ritmo ectopico
normofrequenti
3
FA
2
Tachicardie atriale +
flutter atriale
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Figura 3. Rappresentazione del tipo di aritmie in base alla frequenza degli episodi e alla giornata post operatoria. In
ascisse il numero di giornata post-operatoria (1=entro 24 ore dal termine dell'intervento).
I 3 casi di JET, avvenuti tutti entro 24 ore dall’intervento hanno interessato un paziente con ventricolo
destro a doppia uscita tipo Taussig-Bing sottoposto ad atriosettostomia chirurgica e modulazione di
bendaggio dell’arteria polmonare, un paziente con trasposizione delle grandi arterie ed esiti di Rashkind
sottoposto a switch arterioso con chiusura dell’atriosettostomia e un paziente con cuore univentricolare
sottoposto a bendaggio dell’arteria polmonare. Tutte le aritmie sono state trattate con ipotermia e nel primo
caso si è resa necessaria la somministrazione di Amiodarone.
La comparsa di ritmo giunzionale o ritmo atriale ectopico, differente da quanto osservato prima
dell’intervento, è stata dimostrata in 8 pazienti nelle prime tre giornate post-operatorie. Tali aritmie sono
occorse prevalentemente in pazienti sottoposti a correzione chirurgica di difetti interatriali o difetti
interventricolari appartenenti soprattutto al secondo gruppo di età; nessuno di questi ritmi ha richiesto
trattamento medico specifico anche a ragione del loro carattere transitorio.
L’incidenza di fibrillazione atriale nella nostra casistica è stata del 2,4% (4 pazienti). Tutti gli episodi sono
avvenuti entro i primi 7 giorni dalla chirurgia in pazienti adulti, di cui un episodio trattato con cardioversione
elettrica esterna per segni di instabilità emodinamica mentre gli altri tre con Amiodarone endovena.
Si sono, inoltre, verificati 5 casi (25% di tutte le aritmie) di tachicardia atriale (4 pazienti) e flutter atriale (1
paziente con anamnesi positiva), episodi distribuitisi nei primi 15 giorni post-operatori e trattati con
Amiodarone (4 casi) e Betabloccanti (1 caso). Le cardiopatie coinvolte erano un ampio difetto interatriale,
un’atresia polmonare con difetto interventricolare sottoposta a shunt SP, un’atresia polmonare con difetto
interventricolare sottoposta ad intervento di Rastelli con unifocalizzazione, un isomerismo sinistro
sottoposto ad intervento di Fontan con tubo extracardiaco ed un intervento di sostituzione valvolare aortica.
Non vi sono stati nè casi di blocchi atrio ventricolari, ad eccezione di un transitorio BAV di II grado tipo 1
occorso durante intossicazione digitalica, e nè di tachicardia ventricolare sostenuta. Ad un paziente adulto,
sottoposto a correzione chirurgica di difetto interatriale tipo seno venoso superiore e ritorno venoso
polmonare anomalo parziale, è stato impiantato un ICD per tachicardia ventricolare sostenuta documentata
al loop recorder dopo 30 giorni dall’intervento.
8
Dati chirurgici
Circa il 90% delle procedure chirurgiche (149 pazienti) è stata effettuata in elezione e meno del 10% (17
pazienti) in urgenza. Per ⅓ dei casi (52 pazienti) risultava un re-intervento.
L'approccio chirurgico prevalente è stato quello sternotomico (89,8% vs toracotomia 9,6%; sternotomia +
toracotomia 0,6%).
Il tipi di interventi chirurgici sono rappresentati nella figura 4 con una prevalenza delle correzioni chirurgiche
di difetti interventricolari (14,5%), difetti interatriali (22,9%) e patologie mitro-aortiche (15,7%) e delle
palliazioni chirurgiche (16,9%).
N° pazienti
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Figura 4. Distribuzione del numero dei pazienti in base ad intervento chirurgico.
I parametri sopra riportati non hanno dimostrato differenze statisticamente significative tra i pazienti con
normale decorso post-operatorio e quelli con aritmie.
L'ipotermia intra-operatoria è stata impiegata nel 49,3% degli interventi (72 pazienti). Il suo utilizzo si è
associato ad un maggior rischio di aritmie post-operatorie (5 casi/74 pazienti senza ipotermia e 13 casi/59
pazienti con ipotermia, p < 0,05).
Il 69,8% (113 pazienti) degli interventi ha richiesto il by-pass cardio polmonare. Tale procedura non ha
avuto differenze statisticamente significative tra i due gruppi.
Negli interventi in circolazione extra corporea (CEC 134 pazienti) il tempo medio di CEC è stato di 99,14 ±
73,15 minuti, mentre quello di ischemia o di clampaggio aortico (120 pazienti) 47,83
9
± 35,31 minuti. Sia il
tempo di CEC (no aritmie 94,52 ± 67,04 minuti vs si aritmie 133,25 ± 104,80 minuti; p<0,05) che quello di
clampaggio aortico (no aritmie 46,50 ± 35,84 minuti vs si aritmie 55,88 ± 31,68 minuti; p<0,05) hanno
dimostrato differenze statisticamente significative tra i pazienti senza aritmie e quelli affetti così come il
tempo tra il de-clampaggio aortico e la fine CEC (no aritmie 44,89 ± 38,56 minuti vs si aritmie 77,00 ± 90,19
minuti; p=0.016).
La degenza post-operatoria media è stata di 14,2 ± 9,4 giorni nel gruppo senza aritmie e 16,8 ± 5,2 giorni
nel gruppo con aritmie; tale differenza è risultata ai limiti della significatività statistica (p= 0,070).
Protocollo infermieristico di screening delle aritmie
Quasi la totalità dei pazienti (99,4%) ha eseguito un ECG a 12 derivazioni nel periodo pre-operatorio ad
eccezione di un caso afferito urgentemente in sala operatoria dalla rianimazione.
Nel 95,2% dei casi (159 pazienti) sono stati effettuati ECG a 12 derivazioni ad eccezione di quelli in cui il
mantenimento dello sterno aperto nelle prime giornate per motivi emodinamici ha consentito solo ECG a 6
derivazioni (degli arti).
Tutti i pazienti trasferiti dalla rianimazione in CCPC hanno avuto un ECG a 12 derivazioni entro 1 ora
dall’ingresso in reparto, così come sono stati effettuati ECG a 12 derivazioni prima della rimozione dei fili
epicardici, entro 48 ore dalla dimissione e al controllo cardiologico in continuità assistenziale eseguito entro
30 giorni dalla data di dimissione.
La degenza media post-operatoria è stata di 15,1 giorni, ripartita nei gruppi di età come indicato in figura 6.
La monitorizzazione elettrocardiografica è stata mantenuta per 13,1 giorni nel gruppo 1, 10, 2 giorni nel
gruppo 2, 7,3 giorni nel gruppo 3 e 6,1 giorni nel gruppo 4 come riportato in figura 5.
20
19.1
18
14.7
16
14
13.1
12
13.3
12.1
10.2
Monitor ECG
10
Degenza media
7.3
8
6.1
6
4
2
0
Gruppo 1
Gruppo 2
Gruppo 3
Gruppo 4
Figura 5. Rappresentazione della durata della monitorizzazione ECG-grafica in base al gruppo di età di appartenenza:
gruppo 1 0-28 giorni, gruppo 2 1 mese-12 mesi, gruppo 3 1 anno-10 anni, gruppo 4 >10 anni.
I pazienti adulti che hanno sviluppato fibrillazione atriale post-operatoria hanno ricevuto un monitoraggio
elettrocardiografico temporalmente maggiore rispetto ai restanti pazienti dello stesso gruppo di età.
10
I protocolli infermieristici vigenti in reparto prevedevano l’uso dei monitor per il rilievo di bradicardia e
tachicardia secondo la tabella 2 sotto riportata.
Gli intervalli non erano chiaramente definiti ed erano suscettibili di variazioni, concordate con il medico di
guardia a seconda del caso.
LIMITI
FASCIA
DI
ETA’
INFERIORI
LIMITI
E
INFERIORI
E
CORREZIONE
CORREZIONE
DEL
DEL
LIMITE
LIMITE
SUPERIORE
SUPERIORI FC
SUPERIORI FC
INFERIORE
DURANTE
DURANTE
IN
IL SONNO
BRADICARDIA
TACHICARDIA
ASINTOMATICA
SINUSALE
VEGLIA
LA
CASO
DI
IN
CASO
0-28 giorni
100- 170 bpm
90-160 bpm
80/70 bpm min
200 bpm max
1 mese-10 anni
80-120 bpm
70-110 bpm
50 bpm min
150 bpm max
>10 anni
60-100 bpm
50-90 bpm
40/50 bpm min
130 bpm max
DI
Tabella 2. Limiti superiori ed inferiori degli allarmi per frequenza cardiaca impostati nella rianimazione e CCPC secondo i
protocolli infermieristici vigenti.
Nella tabella 3 vengono riportate le frequenze cardiache medie, registrate in prima giornata operatoria, per
confronto con i dati della tabella 2.
FC MEDIA IN PRIMA GIORNATA
GRUPPO DI ETA’
POST-OPERATORIA
Gruppo 1
146 bpm
Gruppo 2
140 bpm
Gruppo 3
107 bpm
Gruppo 4
77 bpm
Tabella 3. Frequenza media in prima giornata post-operatoria nei pazienti a seconda del gruppo di età.
DISCUSSIONE
Nella nostra casistica l’incidenza di aritmie post-operatorie è stata del 12,0% tale dato appare in contrasto
con altri risultati descritti in letteratura dove l’incidenza varia dal 14% al 48% 4, 5, 6, 10. La spiegazione può
essere, tuttavia, ritrovata in parte nei criteri di inclusione adottati (escluse le TVNS, extrasistolie) e in parte
nell’assenza di blocchi atrioventricolari post-operatori. Quest’ultimo gruppo di aritmie, particolarmente
presente nella chirurgia dei difetti interventricolari della valvola mitrale e tricuspide e nelle ostruzioni
all’efflusso sinistro11, peraltro ben rappresentata nella nostra casistica, complica l’1-3% degli interventi
chirurgici per cardiopatie congenite nei centri a più alto volume12-14. Si deve, inoltre, osservare che nel
11
nostro studio abbiamo considerato alcuni interventi, quali il bendaggio dell’arteria polmonare e gli shunt SP,
non a rischio per questa complicanza. L’incidenza di fibrillazione atriale è stata del 2,4%. L’aritmia ha
coinvolto tutti pazienti adulti tra la seconda e la quinta giornata post-operatoria. L’epoca di comparsa è
risultata sovrapponibile ai dati riportati in letteratura per la cardiochirurgia non congenita15. È probabile11
che la bassa incidenza di fibrillazione atriale post-operatoria nei pazienti pediatrici con cardiopatia
congenita, in contrasto con i dati riguardanti la chirurgia non congenita (10-60% dei casi)15, riconosca dei
substrati fisiopatologici differenti al di là della dilatazione atriale, elemento spesso presente nelle
cardiopatie con shunt sinistro-destro.
Dobbiamo inoltre segnalare la bassa incidenza di JET (1,8%) contrariamente a quanto descritto nei più
recenti studi (15,3%)16. Risulta, invece, concorde il dato riguardante la maggiore incidenza di JET nei
pazienti con età inferiore (nella nostra casistica tutti inferiori ai 6 mesi)16, 17, 18.
Differentemente da quanto osservato in altri studi10, 19-23, la mortalità per aritmie è risultata dello 0,0%.
Solo il 20% delle aritmie ha richiesto un trattamento medico tempestivo per compromissione del circolo
emodinamico: un caso di fibrillazione atriale trattato con CVE esterna e le 3 JET sopra descritte trattate con
ipotermia ed Amiodarone. Le aritmie hanno comportato una maggiore degenza post-operatoria5, 10.
Analogamente a quanto già descritto i fattori significativi nell’incidenza di aritmie post-operatorie sono stati i
seguenti:
Prolungato tempo di clampaggio aortico16, 19, 20
L’impiego di ipotermia intra-operatoria25
Il tempo di CEC16, 20
Elevati livelli di lattati post-operatori24
Il picco di troponina I post-operatorio24
È verosimile che il campione in esame, relativamente ridotto, abbia impedito di riconoscere il ruolo del tipo
di intervento, quale fattore favorente la comparsa di aritmie post-operatorie, così come dimostrato in altri
studi26.
La classificazione fisiopatologica delle cardiopatie congenite, proposta da Thiene et al.27 ed adottata nel
nostro studio, non è risultata determinante nell’identificazione dei meccanismi a rischio di aritmie.
L’impiego di farmaci inotropi quali il Milrinone ha mostrato una tendenza nel favorire l’incidenza di aritmie
post-operatorie sulla scia di altri studi già pubblicati28.
Pur rilevando una certa incongruenza nell’impostazione dei limiti di frequenza cardiaca al monitor per il
riconoscimento delle aritmie tra il reparto di CCPC e la rianimazione, si riconosce l’attenzione rivolta alla
modulazione dei limiti superiori per la diagnosi delle tachiaritmie. Come già proposto da altri autori29, 30, 31
l’impostazione di tali limiti deve tener conto dello stato post-operatorio, caratterizzato da fattori responsabili
dell’aumento fisiologico della frequenza cardiaca: aumentato tono simpatico, ansia/dolore, disfunzione
cardiaca, stimolazione catecolaminergica. I limiti in questione risultavano, infatti, tutti al di sopra di quelli
previsti per età nei soggetti sani34. Non riteniamo che questo possa aver influenzato la bassa incidenza di
tachicardie registrata nella nostra casistica per il concomitante impiego di altri sistemi di monitoraggio
parametrico (PA cruenta, PVC, SatO2, INVOS) soprattutto nelle prime giornate post-operatorie.
12
Abbiamo rilevato un maggior impiego della monitorizzazione elettrocardiografica nei pazienti del gruppo 1 e
2 di età, indipendentemente dall’incidenza di aritmie, dato che attribuiamo alla maggiore disponibilità di
posti letto monitorati per pazienti inferiori all’anno di vita.
Gli ECG a 12 derivazioni sono stati eseguiti secondo i protocolli dei reparti nelle varie fasi del ricovero
previste nella quasi totalità dei casi.
CONCLUSIONI
Questo studio, pur presentando numerosi limiti (retrospettivo, scarsa numerosità del campione), ci
consente di proporre un nuovo protocollo infermieristico per l’assistenza al paziente sottoposto ad
intervento chirurgico per cardiopatia congenita, che rendendo l’operatore sanitario più consapevole del
potenziale rischio aritmico del paziente, migliori la qualità dell’assistenza. Abbiamo, pertanto, costruito una
nuova tabella (4) per l’impostazione dei limiti superiori di frequenza cardiaca nel monitor, che tenga conto
dei valori rilevati nel presente lavoro e di quelli descritti in letteratura per pazienti ospedalizzati.
Fascia di età
FC limiti superiori proposti
0-28 giorni
170 bpm
1-12 mesi
160 bpm
1-10 anni
150-140 bpm
> 10 anni
120-100 bpm
Tabella 4. Limiti superiori di frequenza cardiaca proposti per il monitoraggio elettrocardiografico post-operatorio nei
pazienti con cardiopatia congenita.
Abbiamo inoltre ideato una scheda infermieristica che accompagni il paziente nelle varie fasi del ricovero e
che renda espliciti i fattori di rischio specifici per lo sviluppo di aritmie33, 34.
DATI ANAGRAFICI E CLINICI
Nome:
Cognome:
Peso:
Altezza:
Limiti superiori FC per gruppo di età:
Gruppo 1 (0-28 giorni)
170 bpm
Gruppo 2 (1 mese-12 mesi)
160 bpm
Gruppo 3 (1 anno-10 anni)
150-140 bpm
Gruppo 4 (>10 anni)
120-100 bpm
13
Storia di aritmie: SI
NO
Se SI indicare il tipo:
DATI CHIRURGICI
Tipo di cardiopatia:
Intervento effettuato:
Interventi a rischio di bradicardia:
Interventi a rischio di tachicardia:
Chiusura DIV
Chiusura DIA e DIV
Difetti settali atrioventricolari
Correzione ritorni venosi anomali
CC TGA
Tetralogia di Fallot
Chirurgia mitralica e tricuspidalica
Sindromi eterotassi che
Stenosi all’efflusso sinistro
Fontan
Ebstein
Ipotermia:
SI
NO
Tempo di clampaggio aortico: > 50 minuti (rischio aumentato)
< 50 minuti
Differenza tra tempo di clampaggio aortico e tempo di CEC: > 120 (rischio aumentato)
TERAPIA FARMACOLOGICA
INOTROPI
SI
(rischio aumentato)
Milrinone
Dopamina
EMOGAS
Data:
pH
LAC > 2
(rischio
aumentato)
K
14
NO
Ca
ARITMIE IPERCINETICHE:
SI
NO
Tipo:
Giornata insorgenza:
Trattamento
FC massima raggiunta:
Nessuno
Ipotermia
SI
Antiaritmico
Tipo:
Cardioversione
Soppressione da
elettrica
overdrive
Joule:
No
PMK
STE
NO
ARITMIE IPOCINETICHE:
Giornata insorgenza:
SI
Dose:
Shock:
NO
Tipo:
FC minima raggiunta:
Pacemaker esterno:
Soglia di stimolazione
/bpm
Modalità stimolazione
VVI
DDD
AAI …..
Tabella 5. Scheda di accompagnamento del paziente cardio-operato.
Suggeriamo, inoltre, che l’infermiere educhi i pazienti al di sopra dei 16 anni con fattori di rischio positivi per
lo sviluppo di aritmie ipercinetiche o con decorso post-operatorio complicato da queste all’auto palpazione
del polso arterioso per il riconoscimento domiciliare delle tachicardie come già riportato in altri studi35.
Riteniamo che l’educazione debba essere eseguita prima della dimissione durante monitoraggio
elettrocardiografico in differenti situazioni (clinostatismo, ortostatismo, ...) affinché il paziente impari a
riconoscere il proprio ritmo normale limitando l’effetto psicologico di eventuali extrasistoli e o fisiologiche
variazioni del ritmo.
Auspichiamo che in futuro anche i nostri centri si dotino di personale infermieristico dedicato alla lettura del
monitor e dei tracciati elettrocardiografici per lo screening precoce delle aritmie post-operatorie. È infatti
esperienza comune che in assenza di significative variazioni dello stato emodinamico sia l’infermiere il
primo osservatore di eventuali anomalie del ritmo cardiaco nei pazienti post-operati, soprattutto in quelli
incapaci di riferire sintomi ad esse correlati (pazienti pediatrici ed intubati).
15
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