DCA: IL RUOLO DEL
MEDICO DIETOLOGO
dr.ssa Elisabetta Piceci
UOP 41 Garbagnate Milanese
Malnutrizione in AN: caratteristiche
cliniche
Nella AN si sviluppa in seguito alla restrizione
calorica un quadro di malnutrizione cronica =
marcata alterazione della composizione
corporea che si esprime clinicamente con:
• Perdita di peso
• Riduzione della massa magra
• Incremento dello spazio extracellulare
Malnutrizione
Tappe di progressiva alterazione di organi ed apparati in rapporto al
consumo di massa magra
“Salute” = 100% del patrimonio proteico
Diminuzione della massa muscolare scheletrica
Diminuzione delle proteine di trasporto
Diminuzione della risposta immunitaria
(linfociti, complemento, anticorpi,
proteine di fase acuta)
Diminuzione della cicatrizzazione e della
risposta al trauma
Compromissione funzionale di
intestino, fegato, cuore
Incapacità di adattamento biologico
“Morte metabolica” = perdita del 70% del patrimonio proteico
(situazione di non-ritorno)
Anoressia Nervosa: quadro internistico
Apparato cardiovascolare
Bradicardia, Ipotensione ortostatica
Acrocianosi,Lipotimie
Prolasso mitralico
Riduzione massa miocardica
Aritmie e Alterazioni ECGrafiche
Scompenso cardiaco congestizio
Alterazioni metaboliche ed
elettrolitiche
Metabolismo basale diminuito
Edemi periferici
Alcalosi metabolica
Ipocloremia,Iponatremia,Ipopotassiemia
Ipercolesterolemia
Apparato muscolo-scheletrico
Osteopenia,osteoporosi,fratture
spontanee
Apparato gastroenterico
Svuotamento gastrico ritardato,
Aumentato tempo di transito, Dispepsia,
Stipsi,
Pancreatite
Anoressia Nervosa: quadro internistico
Apparato riproduttivo
Alterazioni ematologiche
Alterazioni dermatologiche
Sistema nervoso centrale
Complicanze renali
Amenorrea,Ipogonadismo ipogonadotropo
Fertilità diminuita
Rischio di aborto aumentato
Alla nascita:peso inferiore alla norma
Anemia, Linfocitopenia, Linfocitosi relativa,
Piastrinopenia,
Ipoplasia midollare
Lanugo, Colorazione giallastra,
Pelle secca e squamosa
Alterazioni aspecifiche EEGrafiche,
Atrofia cerebrale e dilatazione dei
ventricoli (reversibili)
Danno tubulare irreversibile
Diabete insipido, Litiasi
Bulimia Nervosa: quadro internistico
Complicanze gastroenteriche
Ipertrofia ghiandole salivari, ematemesi,
perforazione esofagea, pancreatite,
dilatazione gastrica acuta, rottura gastrica,
alterazioni funzione epatica.
Alterazioni metaboliche ed
elettrolitiche
Ipokaliemia,iponatriemia,ipomagnesiemia,
ipocloremia,ipoglicemia
Alcalosi metabolica
Complicanze cardiovascolari
Ipotensione, cardiomiopatia, edema
idiopatico, anomalie ECGrafiche, prolasso
della mitrale.
Complicanze dermatologiche
Cute secca
Complicanze ginecologiche
Rischio di aborto raddoppiato
Bulimia Nervosa: quadro internistico
Complicanze renali
Nefropatia ipokaliemica, filtrazione
glomerulare
Complicanze polmonari
Polmonite ab ingestis
Complicanze neurologiche
Complicanze odontoiatriche
Convulsioni, anomalie EEGrafiche
Erosione dello smalto, carie, patologie
paradontali
ALTERAZIONI LEGATE
ALL’IPOKALIEMIA
•
Metaboliche e ormonali
Alterato metabolismo dei carboidrati
Bilancio negativo dell’azoto
Ridotta secrezione di aldosterone
Ridotta secrezione di insulina
Ridotta secrezione di GH
•
Effetti cardiovascolari
Modificazioni dell’ECG
Necrosi delle cellule miocardiche
Fibrosi del miocardio
Riduzione della pressione arteriosa
•
Effetti neuromuscolari
Ipotensione ortostatica
Tetania
Ileo paralitico (prodromo stipsi ostinata)
Ipostenia, quadriparesi
Rabdomiolisi
•
Effetti renali
Poliuria e polidipsia
Aumentata produzione renale di ammonio
Ritenzione di sodio e edemi
Nefropatia ipokaliemica
BED: COMPLICANZE DELL’OBESITA’
• Endocrino – metaboliche:
insulino resistenza,
iperinsulinemia, iperglicemia
ipertrigliceridemia, ipercolesterolemia
iperurucemia, gotta
menarca precoce, irregolarità mestruali,
irsutismo
• Cardiovascolari:
ipertensione arteriosa
eventi cerebrovascolari
scompenso cardiaco
vene varicose
• Polmonari:
sindrome da ipoventilazione
sindrome dell’apnea notturna (OSAS)
infezioni respiratorie croniche
• Colecistiche:
colelitiasi (calcoli di colesterolo)
BED: COMPLICANZE DELL’OBESITA’
• Muscolo-scheletriche:
artrosi
ridotta deambulazione
• Renali:
sindrome nefrosica
• Oncologiche:
carcinoma dell’endometrio
carcinoma della mammella (in post-menopausa)
carcinoma della prostata
carcinoma del colon
• Gravidiche:
aggravamento dell’ipertensione latente
diabete mellito
aumento della mortalità materna
• Chirurgiche:
aumento della morbilità e della mortalità
perioperatoria
• Dermatologiche:
infezioni cutanee croniche
FATTORI AMBIENTALI
Alimentaz.
Scorretta
Obesità
Viscerale
Attività fisica
Inadeguata
Stress
PREDISPOSIZIONE GENETICA
ALL’INSULINO-RESISTENZA
INSULINO-RESISTENZA
SINDROME METABOLICA
Consumo
eccessivo di
alcol
Fumo
SINDROME METABOLICA
“La sindrome metabolica è l’aggregazione,
in uno stesso soggetto, di più fattori di rischio
cardiovascolare.
Tali fattori di rischio possono essere sia di tipo
metabolico che di tipo non metabolico.”
Tale cluster di fattori di rischio di solito si riscontra in
soggetti con eccesso ponderale, sotto forma di
semplice sovrappeso o di franca obesità
Criteri diagnostici della sindrome metabolica proposti
dall’Adult Treatment Panel (ATP III) del National
Cholesterol Education Program (NCEP)
1. Obesità viscerale (circonf. vita >102 cm nell’uomo o >88 cm
nella donna)
2. Trigliceridi > 150 mg/dl
3. HDL < 40 mg/dl nell’uomo o < 50 mg nella donna
4. Ipertensione arteriosa (> 130/85 mmHg)
5. Glicemia a digiuno >110 mg/dl
La sindrome metabolica viene diagnosticata in presenza di almeno 3
fattori di rischio
RUOLO DEL DIETOLOGO NEI DCA
• Diagnosi clinica
• Trattamento Nutrizionale
• Riconoscimento delle complicanze mediche
(alterazioni elettrolitiche, anemia,carenze di vitamine
ed oligoelementi, stato di malnutrizione)e impostazione
terapeutica
• Gestione degli eventi acuti ed eventuale richiesta di
ospedalizzazione
• Rivalutazione periodica del paziente per monitoraggio
delle condizioni cliniche e nutrizionali
Inquadramento diagnostico nella prima
visita
Anamnesi ed esame obiettivo
Abitudini alimentari, uso di farmaci,
aspetto cute e annessi, ecc.
Valutazione Indici antropometrici
Peso,altezza,BMI, pliche cutanee,
circonferenza braccio, ecc.
Valutazione Indici biochimici
Albumina, transferrina, pre-albumina,
emocromo,elettroliti plasmatici,
funz.epatica, renale, tiroidea, ecc
Valutazione Indici immunologici
Conta linfociti, ipersensibilità cutanea
ritardata, ecc.
Esami metabolico-nutrizionali
• Routine clinica:Emocromo,glicemia, elettroliti plasmatici
(Na, K, Cl, P, Mg),transaminasi,creatinina,uricemia,TSH
• Indicatori di sintesi proteica: proteine totali, albumina,
transtiretina(prealbumina)
• Stato nutrizionale in minerali e vitamine: sideremia,
transferrina, ferritina, vitamina B12, acido folico, calcio
ionizzato, 25-OH-vitD
PARAMETRI PER LA DIAGNOSI E IL
MONITORAGGIO DELLA MALNUTRIZIONE
PARAMETRI
ANTROPOMETRICI
Calo Ponderale
BMI (kg/m²)
PARAMETRI BIOCHIMICI
Albumina (g/dL)
Transferrina (mg/dL)
Prealbumina (mg/dL)
Linfociti (mm³)
ENTITA’ DELLA MALNUTRIZIONE
LIEVE
MODERATA
GRAVE
5 - 10 %
17-18,4
11 - 20 %
16-16,9
> 20 %
< 16
3,5 - 3
150-200
18-22
1200-1500
2,9-2,5
100-149
10-17
800-1199
<2,5
<100
<10
<800
da SINPE, 2005
VALUTAZIONE DELLO STATO DI
NUTRIZIONE IN AN E BN
Misure antropometriche
•
•
•
•
•
Peso corporeo
BMI
Plica tricipitale
Circonferenza del braccio
Area muscolare del braccio
BN
normale/ridotto
normale/ridotto
normale/ridotta
normale/ridotta
normale/ridotta
AN
ridotto
ridotto
ridotta
ridotta
ridotta
VALUTAZIONE DELLO STATO DI
NUTRIZIONE IN AN E BN
Marcatori biochimici
• Albuminemia
• Transferrinemia
• Linfociti totali
• Globuli rossi
• Globuli bianchi
• Natremia
• Kaliemia
• Magnesemia
• Stato vitaminico
BN
AN
normale
normale
normale
normale
normali
normali/ridotti
normali
normali/ridotti
normali
normali/ridotti
ridotta/normale
normale/ridotta
ridotta/normale
normale/ridotta
ridotta
normale/ridotta
normale/variabile ridotto/variabile
Esami di laboratorio normali
Rinforzo del concetto di normalità del
paziente
Sottovalutazione del
medico
TRATTAMENTO NUTRIZIONALE IN AN E BN
(ambulatoriale o day-hospital)
• terapia nutrizionale personalizzata
• diario alimentare (nella BN) per monitorare l’intake alimentare
ed aumentare la consapevolezza del paziente riguardo la stretta
relazione cibo-emozioni e conseguentemente l’autoefficacia
• Eventuale prescrizione di integratori alimentari ad elevata
concentrazione proteica e/o calorica, o integratori vitaminici, o
minerali
• Correzione di eventuali squilibri idroelettrolitici
• eventuale nutrizione enterale mediante sondino naso-gastrico
Terapia Nutrizionale in AN e BN
Rischio medico
Luogo
Nutrizione
Basso:
BMI > 17,5
Ambulatorio
No alterazioni
idroelettrolitiche
Alimentazione per os
personalizzata
Diario alimentare
Medio:
15 ≤ BMI ≤ 17,5 Ambulatorio
o
DH
Alimentazione per os
personalizzata,
integratori
Terapia Nutrizionale in AN E BN
Rischio medico
Rilevante:
BMI ≤ 15
Grave
Luogo
Nutrizione
Day-hospital
Ospedale
NE e dieta per os
NP
Ospedale
Day-hospital
NE e NP
Terapia Nutrizionale:
caratteristiche qualitative
•
•
•
•
•
•
Apporto energetico iniziale poco superiore al
metabolismo basale (1,3 volte)
Apporto proteico relativamente elevato
(1,5 g/kg p.c.)
Apporto lipidico relativamente basso
Apporto glucidico normale
Graduale incremento dell’apporto energetico
Solo in condizioni di grave rischio di vita nutrizione
artificiale
SINDROME DA REFEEDING
Drammatico scompenso cardiocircolatorio causato da:
• ipofosforemia
• ipokaliemia
• ipomagnesemia
• alterato metabolismo del glucosio
• deficit di tiamina
SINDROME DA REFEEDING
Somministrazione elevata quantità carboidrati→secrezione insulina
con richiamo fosforo e acqua dentro le cellule e stimolo della sintesi
proteica con richiamo intracellulare di potassio.magnesio e vitamine
→ deficit K,Mg,P,vit.B1,B12,PP,ac.folico
Inoltre l’insulina ha effetto antinatriuretico (ritenzione Na e acqua)
→ scompenso cardiocircolatorio,convulsioni e coma.
Come evitare la sindrome
da Refeeding
• Individuare e correggere le alterazioni elettrolitiche prima di iniziare qualsiasi
trattamento nutrizionale
• Monitorare e correggere gli squilibri volemici
• Aumentare lentamente l’apporto energetico
• Somministrare quotidianamente vitamine
• Monitorare ogni giorno per una settimana: fosforo, potassio, magnesio,
glucosio, elettroliti plasmatici
• Tenere presente che:
supporto nutrizionale modesto è → indispensabile
supporto nutrizionale elevato è → LETALE
VALUTAZIONE DELLO STATO DI
NUTRIZIONE NEI BED
• Antropometria:
peso
altezza
BMI
circonferenza addominale
pliche (bicipitale, tricipitale, sottoscapolare,
sovrailiaca)
• Esami ematochimici:
Emocromo
Profilo lipidico
Profilo glicemico
Profilo proteico
Uricemia
Funzionalità epatica
Funzionalità renale
Funzionalità tiroidea
Terapia nutrizionale nei BED
• Rieducazione alimentare
(calo ponderale 10% per ridurre rischio cardiovascolare)
- Dieta personalizzata
- Diario alimentare
• Terapia cognitivo-comportamentale individuale e/o di gruppo
