dott gianpaolo dott. gianpaolo cupellini

DOTT. GIANPAOLO
DOTT
CUPELLINI
MMG GARBAGNATE MILANESE
• BGL MASCHIO 48 ANNI
(VISITA DEL 02/10/09)
• FATTORI DI RISCHIO CV: DIABETE TIPO2
EX FUMO FAMILIARITA’ PER LA
CARDIOPATIA ISCHEMICA
• APR: DIABETE MELLITO DI TIPO 2
DALL’ETA’ DI 40 ANNI SAFENECTOMIA
DESTRA ALL’ETA’ DI 45 ANNI
• APP: IL 21/09/2009 ESORDIO IMPROVVISO
DI DISPNEA SIA DA SFORZO SIA A
RIPOSO CON ORTOPNEA. DOPO ALCUNI
GIORNI COMPARSA DI DISPNEA
PAROSSISTICA NOTTURNA ED EDEMI
AGLI ARTI INFERIORI.
INFERIORI
ESAME
SA
O
OBIETTIVO
O
(VISITA DEL 02/10/09)
• Discrete condizioni generali
generali, PA 130/90 FC 110
• Toni cardiaci ritmici, non soffi,T3. Torace: rantoli
crepitanti alle basi e ai campi medi
medi, addome
globoso, organi ipocondriaci non valutabili.
Edemi colonnari agli
g arti inferiori,, giugulari
g g
turgide a 45° decubito semi ortopnoico. Polsi
carotidei pulsanti simmetrici senza soffi.
Scompenso cardiaco in atto.
• ECG: allegato
• Saturazione d'ossigeno in aria ambiente 93 %.
Diagnosis of heart failure
In 1933 Sir Thomas Lewis wrote in his
textbook on heart disease
that ‘The very essence of cardiovascular
medicine is the recognition
of early heart failure’.43
43. Lewis T. Diseases of the Heart. London:
M Mill
MacMillan;
1933
1933.
DEFINIZIONE
Situazione clinica caratterizzata dal
cambiamento graduale o rapido di segni
e sintomi
i t i di iinsufficienza
ffi i
cardiaca
di
che
h
necessita di un trattamento medico
rapido.
SCOMPENSO CARDIACO
ACUTO
Segni e sintomi di Insufficienza Cardiaca sono
conseguenza
g
diretta della congestione
g
polmonare dovuta a elevate pressioni
diastoliche di riempimento VS (con o senza
diminuzione della Gittata Cardiaca)
Cardiaca).
Condizioni cardiovascolari (malattia
coronarica, ipertensione, difetti valvolari,
aritmie)) o non cardiovascolari (diabete,
(
,
anemie, nefropatie) sono spesso
concomitanti e sono potenzialmente in grado
di precipitare o contribuire alla genesi di tale
sindrome.
SCOMPENSO CARDIACO
CRONICO
Definizione: condizione fisiopatologica in
cuii il cuore non è in
i grado
d di pompare una
quantità di sangue adeguata alle richieste
metaboliche dell’organismo o può essere in
grado di farlo solo a discapito di
pressioni di riempimento ventricolare
elevate.
Braunwald
DEFINIZIONE DI
SCOMPENSO CARDIACO
CRONICO
•
•
•
•
•
Esso è definito dalla:
Presenza di sintomi tipici quali dispnea a riposo o
dopo sforzo.
Affaticamento.
Ritenzione di liquidi come ad esempio la congestione
polmonare o la presenza di edemi.
Evidenza obiettiva di anomalie della struttura o della
funzione cardiaca a riposo.
M t
Mentre
una risposta
i
t clinica
li i
all trattamento
t tt
t non è
sufficiente di per se per la diagnosi ma è utile
allorché, nonostante appropriati accertamenti essa
rimane
i
d bbi
dubbia.
•
Figure 2-2. Global prevalence of heart failure: rates per 1000 subjects aged 60 to 74 years. Available estimates of heart failure
prevalence rates in the general population range from 16.6 in the US Cardiovascular Health Study (CHS) to 93 among 70-yearold persons in Sweden [ref],[ref],[ref],[ref]. M—men; NHANES—National Health and Nutrition Examination Survey; W—women.
•
Gl b l prevalence
Global
l
off heart
h
t failure:
f il
ages 60 to
t 74 years
•
•
Global incidence of heart failure: ages 60 to 74 years
Figure 2-3. Global incidence of heart failure: annual rates per 1000 subjects aged 60 to 74 years. Available estimates of annual
heart failure incidence rates in the general population in men (M) range from 3.8 in Rochester County, Minnesota to 22.7 in the
United Kingdom. Similar estimates in women (W) range from 2.9 in Finland to 16.2 in the United Kingdom. Accurate populationbased estimates of heart failure incidence from several developing and industrialized nations are lacking [ref],[ref],[ref],[ref].
CHS—Cardiovascular Health Study.
EPIDEMIOLOGIA SCOMPENSO ACUTO
ADHERE
(n= 110 mila)
EURO-HF
(n=11 mila)
OPTIMIZE-HF
(n=48612)
Caratteristiche
epidemiologiche
o Età media
di
o % Sesso ♀
75
52
71
47
73
52
HF riconosciuto
i
i t %
75
65
87
EF conservata %
40
54
49
Storia
St
i clinica
li i %
Malattia coronarica
Diabete
Ipertensione
FA
Insufficienza renale
BPCO
57
44
72
31
30
31
68
27
53
43
17
…
50
42
71
31
30
28
Presentazione Clinica
Incidenza
Caratteristiche
Segni e Sintomi
scompenso acuto
Pressione sistolica elevata
> 50%
Di solito sviluppa
improvvisamente
Congestione prevalentemente
polmonare per rapida
distribuzione di liquidi dal
compartimento sistemico al
polmonare; alcuni pazienti
possono avere EF conservata.
Pressione sistolica normale
> 40%
Solitamente sviluppa
gradualmente (giorni o
settimane) con congestione
sistemica notevole
Pressione di riempimento
ventricolare elevata ma
nonostante ciò la congestione
polmonare può essere minima a
causa dell’adattamento
vascolare/linfatico per
pressione
i
atriale
i l sinistra
i i
cronicamente elevata.
Pressione sistolica bassa (<
90 mmHg)
< 8%
Solitamente si presenta con
bassa Gittata cardiaca e segni
di ipoperfusione sistemica
La >parte di questi pazienti è ad
uno stadio terminale di
scompenso cardiaco.
Presentazione Clinica
Incidenza
Caratteristiche
Segni
g e Sintomi
scompenso acuto
Shock cardiogeno
< 1%
Sviluppo rapido della
sintomatologia
Complicanza primaria di IMA,
miocardite fulminante.
Edema polmonare
< 3%
Sviluppo rapido o graduale
della sintomatologia
Clinicamente si presenta con
severa dispnea, tachipnea,
tachicardia, ipossiemia.
Edema polmonare “flash”
?
Sviluppo drammaticamente
i
improvviso
i
Precipitato da ipertensione
sistemica
i t i severa; rischio
i hi di
insufficienza respiratoria e
exitus; dopo normalizzazione
del qquadro acuto pressorio
p
e
respiratorio i pazienti possono
essere dimessi anche in 24h
Scompenso destro isolato
?
Sviluppo rapido
Caratterizzato in maniera
incompleta; mancano dati
epidemiologici.
Presentazione Clinica
Incidenza
Caratteristiche
Segni e Sintomi
scompenso acuto
Sindrome coronarica acuta
?
Sviluppo rapido
Tali pazienti hanno segni e
sintomi di insufficienza
cardiaca che si risolvono
quando si risolve il quadro
ischemico.
Scompenso postcardiochirurgia
?
Sviluppo rapido o graduale
della sintomatologia
Interviene in pazienti con
o senza pregressa
di f i
disfunzione
ventricolare;
ti l
spesso si correla con il
peggioramento della
funzione diastolica e con
il sovraccarico di volume
immediatamente dopo
l’intervento.
EZIOLOGIA
• Patologia
P t l i coronarica
i (60
(60-70%),
70%) > anziani.
i i
• Cardiomiopatia dilatativa, aritmie, cardiopatia
congenita o valvolare, miocardite, > giovani adulti.
32%
68%
ALGORITMO
GO
O DIAGNOSTICO
G OS CO
Sospetta disfunzione del
VnSx p
per obiettività
Sospetto scompenso per sintomi
ed obiettività
Valuta la presenza di malattia cardiaca tramite ECG,
Rx torace,, peptidi
p p
natriuretici
Quadro normale.
Scompenso o disfunzione
ventricolare sinistra improbabili
Esito anormale
Esegui un ecocardiogramma
(oppure una MRI se disponibile)
Quadro normale.
Scompenso o disfunzione
ventricolare sinistra improbabili
Esito anormale
Valuta l’eziologia, il grado, la presenza di
fattori precipitanti e il tipo di disfunzione
cardiaca
Scegli la terapia
Opportuni test diagnostici
addizionali (ad esempio
coronarografia)
g
)
ECG
• Nel caso di scompenso cardiaco le alterazioni ECGgrafiche sono di comune riscontro.
g
• Perciò un ECG alterato ha uno scarso valore predittivo.
• Se invece l’ECG è normale la condizione di scompenso
appare poco probabile (specie la disfunzione sistolica
del ventricolo sinistro).
• La presenza di onde Q patologiche orienta verso un
infarto miocardico pregresso alla base dello
scompenso.
• La durata del QRS > 120ms è suggestiva di
di i
dissincronia
i cardiaca
di
(i BBS) e rappresenta
(in
t un chiaro
hi
obiettivo terapeutico eventuale.
(VISITA DEL 02/10/09)
RX TORACE
• L’RX torace è parte integrante dell’iter
diagnostico iniziale
iniziale.
• Utile per identificare un’eventuale
cardiomegalia.
cardiomegalia
• Utile per identificare una congestione
polmonare.
polmonare
• Ha valore predittivo solo in concomitanza con
una sintomatologia tipica e/o un
un’ECG
ECG
alterato.
ALGORITMO
GO
O DIAGNOSTICO
G OS CO
Sospetta disfunzione del
VnSx p
per obiettività
Sospetto scompenso per sintomi
ed obiettività
Valuta la presenza di malattia cardiaca tramite ECG,
Rx torace,, p
peptidi
p
natriuretici
Quadro normale.
Scompenso o disfunzione
ventricolare sinistra improbabili
Esito anormale
Esegui un ecocardiogramma
(oppure una MRI se disponibile)
Quadro normale.
Scompenso o disfunzione
ventricolare sinistra improbabili
Esito anormale
Valuta l’eziologia, il grado, la presenza di
fattori precipitanti e il tipo di disfunzione
cardiaca
Scegli la terapia
Opportuni test diagnostici
addizionali (ad esempio
coronarografia)
g
)
ESAMI EMATO CHIMICI
(05/10/09)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
GLICEMIA 211 MG/DL.
EMOMOGLOBINA GLICATA 10.6%
SODIO 142 MMOL/L
POTASSIO 4.8 MMOL/L
COLESTEROLO TOT 185 MG/DL
COLESTEROLO HDL 22.9 MG/DL
COLESTEROLO LDL 114 MG/DL
TRIGLICERIDI 268 MG/DL
BNP 480 ρg/ML
MICROALBUMINURIA 55 MG/ML
UREA 50 MG/ML
CREATININEMIA 1.03 MG/ML
PEPTIDI NATRIURETICI
• La loro concentrazione plasmatica è un utile
bi
biomarker:
k
- Per la diagnosi di scompenso.
- Per guidare il trattamento dello scompenso.
• Il primo punto è condiviso dalla comunità
medica.
medica
• Sul secondo vi è più dibattito.
PEPTIDI NATRIURETICI
• Nella pratica clinica vengono dosati:
- il BNP.
BNP
- il NT-proBNP.
• Essi aumentano in risposta ad un incremento di
stress parietale miocardico.
miocardico
• Generalmente si hanno valori meno elevati in
pazienti con funzione sistolica preservata
(scompenso diastolico).
PEPTIDI NATRIURETICI
• In assenza di scompenso si possono comunque presentare
valori più elevati del consueto nel caso di:
- Ipertrofia ventricolare sinistra.
- Tachicardia.
- Sovraccarico destro.
- Ischemia miocardica.
- Insufficienza renale
renale.
- Età avanzata.
- Cirrosi.
- Sepsi.
- Infezioni.
PEPTIDI NATRIURETICI
• Un dosaggio normale per un paziente
non trattato, di fatto, esclude la diagnosi
p
di scompenso.
• Un elevato valore (nonostante una
terapia ottimale) esprime una cattiva
prognosi a medio termine.
FLOW CHART PER LA DIAGNOSI DI
SCOMPENSO MEDIANTE L’USO DEI PEPTIDI
NATRIURETICI
EEsame obiettivo, ECG, RX bi tti ECG RX
torace, ecocardiogramma
Peptide natriuretico
BNP < 100pg/mL
BNP 100‐400pg/mL
BNP > 400pg/mL
NT‐proBNP < 400 pg/mL
NT‐proBNP 400‐2000 pg/mL
NT‐proBNP > 2000 pg/mL
Scompenso improbabile
Scompenso improbabile
Diagnosi incerta
Diagnosi incerta
Scompenso probabile
Scompenso probabile
ALGORITMO
GO
O DIAGNOSTICO
GNOS CO
Sospetta disfunzione del
VnSx p
per obiettività
Sospetto scompenso per sintomi
ed obiettività
Valuta la presenza di malattia cardiaca tramite ECG,
Rx torace,, peptidi
p p
natriuretici
Quadro normale.
Scompenso o disfunzione
ventricolare sinistra improbabili
Esito anormale
Esegui un ecocardiogramma
(oppure una MRI se disponibile)
Quadro normale.
Scompenso o disfunzione
ventricolare sinistra improbabili
Esito anormale
Valuta l’eziologia, il grado, la presenza di
fattori precipitanti e il tipo di disfunzione
cardiaca
Scegli la terapia
Opportuni test diagnostici
addizionali (ad esempio
coronarografia)
g
)
ECOCARDIOGRAMMA
• Test basilare per la diagnosi di
scompenso.
• Elemento essenziale (una volta stabilita
la diagnosi) per distinguere tra
scompenso sistolico e diastolico.
diastolico
GOLD STANDARD
ALGORITMO
GO
O DIAGNOSTICO
GNOS CO
Sospetta disfunzione del
VnSx p
per obiettività
Sospetto scompenso per sintomi
ed obiettività
Valuta la presenza di malattia cardiaca tramite ECG,
Rx torace,, peptidi
p p
natriuretici
Quadro normale.
Scompenso o disfunzione
ventricolare sinistra improbabili
Esito anormale
Esegui un ecocardiogramma
(oppure una MRI se disponibile)
Quadro normale.
Scompenso o disfunzione
ventricolare sinistra improbabili
Esito anormale
Valuta l’eziologia, il grado, la presenza di
fattori precipitanti e il tipo di disfunzione
cardiaca
Scegli la terapia
Opportuni test diagnostici
addizionali (ad esempio
coronarografia)
g
)
ALGORITMO
GO
O DIAGNOSTICO
GNOS CO
Sospetta disfunzione del
VnSx p
per obiettività
Sospetto scompenso per sintomi
ed obiettività
Valuta la presenza di malattia cardiaca tramite ECG,
Rx torace,, peptidi
p p
natriuretici
Quadro normale.
Scompenso o disfunzione
ventricolare sinistra improbabili
Esito anormale
Esegui un ecocardiogramma
(oppure una MRI se disponibile)
Quadro normale.
Scompenso o disfunzione
ventricolare sinistra improbabili
Esito anormale
Valuta l’eziologia, il grado, la presenza di
fattori precipitanti e il tipo di disfunzione
cardiaca
Scegli la terapia
Opportuni test diagnostici
addizionali (ad esempio
coronarografia)
g
)
CONCLUSIONI
(VISITA DEL 02/10/09)
•
•
•
•
Scompenso cardiaco congestizio in atto, si praticano 3 fiale di furosemide ev
e si applica 1 cerotto transdermico di nitroglicerina 10mg./24 ore.
Mi
Miocardiopatia
di
ti ipocinetica
i
i ti severa d
da probabile
b bil iinfarto
f t miocardico
i
di anteriore
t i
esteso verosimilmente recente.
Consiglio
g di iniziare terapia
p con ASA 100 mg
g 1 c. dopo
p p
pranzo, ramipril
p 5 mg
g
1 c. al risveglio, furosemide 25 mg. 1 c. al risveglio 1 c. ore 15, carvedilolo
6.25 mg. ½ c. al risveglio ½ c. ore 20, spironolattone 25 mg. 1 c. ore 15,
lansoprazolo 15 mg. 1 c. dopo cena. Tale terapia andrà titolata nelle
prossime settimane. Consiglio di eseguire i seguenti esami emato chimici:
glicemia basale HbA1c sodio potassio colesterolo tot HDL trigliceridi es.
urine BNP emocromo microalbuminuria urea creatininemia
creatininemia.
Consiglio di eseguire al più presto una coronarografia ed eventuale PTCA.
PRINCIPI DI TERAPIA
•Ace-I.
•Diuretici.
•Diuretici
•Beta bloccanti.
•ARBs.
•Antagonisti dell’aldosterone
dell aldosterone.
ACE-I
• Andrebbero usati in tutti i pazienti con
scompenso sintomatico e FE inferiore al 40%,
40% se
non controindicati e se tollerati.
• Il trattamento andrebbe intrapreso prima della
dimissione.
Classe 1ª evidenza A
ACE-I
• Chi l’ha detto?
- Il CONSENSUS e il SOLVD che hanno
considerato oltre 2800 pazienti trattati
con Enalapril.
- L’ATLAS che ha considerato oltre 3000
pazienti in classe II e III trattati con alte
dosi di Lisinopril.
ACE-I
• A chi non dare un Ace-I?
- Se storia di angioedema.
angioedema
- Se stenosi bilaterale delle a. renali.
- Se kaliemia > 5.0mm/l.
- Se creatinina > 2.5mg/dl.
2 5mg/dl
- Se stenosi aortica severa.
ACE-I
• Titrazione (incremento progressivo del
dosaggio di farmaco)
-
Comincia a valutarla dopo 2/4
settimane.
tti
- Non considerarla se la funzione renale
peggiora.
DIURETICI
• Inizia con un basso dosaggio (ad esempio di
furosemide)) ed incrementalo sino a miglioramento
g
dei sintomi e/o riduzione degli edemi (paziente
secco).
• Usa la dose minima per mantenere il paziente secco.
secco
• Educa il paziente ad “aggiustare” la dose di farmaco
in base al peso e/o agli edemi.
• Rammenta che il diuretico attiva il sistema RAA e
quindi andrà usato in combinazione con un Ace-I o
un sartano ((o con entrambi).
)
Classe 1ª evidenza B
BETA BLOCCANTI
• Andranno usati, se non controindicati, in tutti i
pazienti con scompenso sintomatico o con FE
inferiore a 40%.
• Se possibile iniziare cautamente il trattamento
prima della dimissione.
Classe 1ª evidenza A
BETA BLOCCANTI
•
Chi l’ha detto?
- il CIBIS II.
- il COPERNICUS.
- il MERIT HF.
HF
- il SENIORS.
Questi trials hanno randomizzato oltre 11000 pazienti con
scompenso sintomatico medio e severo, impiegando
p
il bisoprololo,
p
, il carvedilolo,, il metoprololo
p
rispettivamente
succinato CR ed il nebivololo.
Il SENIORS considerava pazienti oltre i 70 anni.
BETA BLOCCANTI
• A chi non darli?
- Agli asmatici
asmatici.
- Ai pazienti con BAV avanzato e nelle
bradicardie sinusali (inferiori a 50’).
BETA BLOCCANTI
• Come fare?
- Bisoprololo:
p
1.25mg
g una volta al dì.
- Carvedilolo: 3.125 – 6.25mg due volte al dì.
- Nebivololo: 1.25
1 25 una volta al dì.
dì
NB: il Metoprololo succinato CR non è in
commercio in Italia.
SARTANI
• Gli ARBs sono raccomandati in pazienti
scompensati e con FE inferiore a 40% se
rimangono sintomatici nonostante assumano
dosi congrue di Ace
Ace-II e betabloccanti.
betabloccanti
• Utile iniziare il trattamento durante la
degenza.
degenza
Classe 1ª evidenza A
SARTANI
• Essi migliorano:
- La FE.
FE
- La sensazione di benessere del paziente.
- Il numero di ricoveri
i
i per scompenso.
• E
Essii sono raccomandati
d ti come alternativa
lt
ti
a
coloro che non tollerano gli Ace-I.
Classe 1ª evidenza B
SARTANI
• Chi l’ha detto?
- il VAL-HEFT e lo CHARM-Added che hanno
considerato oltre 7600 p
pazienti con scompenso
p
sintomatico in classe II e III.
- In questi studi sono stati impiegati il Valsartan e
il Candesartan.
Candesartan
- il VALIANT che ha considerato oltre 14000
pazienti scompensati
p
p
e con FE ridotta dopo
p IMA,,
paragonando
Captopril
al
Valsartan
e
l’associazione di Captopril e Valsartan.
SARTANI
• A chi darli?
- Fe inferiore 40%.
40%
- In alternativa in classe II e III se non
tollerano gli Ace-I.
- Se sintomi persistenti in pazienti già in
trattamento con Ace-I + Betabloccanti.
SARTANI
• Quanto sartano?
- Valsartan: 40mg due volte al dì.
- Candesartan: 4
4-8mg
8mg una volta al dì
dì.
• E la dose massima?
- Valsartan: 160mg due volte al dì
dì.
- Candesartan: 32mg
g una volta al dì.
ANTAGONISTI
DELL ALDOSTERONE
DELL’ALDOSTERONE
• Essi andrebbero prescritti a basso dosaggio (ad
esempio 25mg una volta al dì) in tutti i pazienti
con FE inferiore 35% e con severo e sintomatico
scompenso
p
((classe III o IV)) se non vi è
significativa iperkaliemia e/o insufficienza renale.
Classe 1ª evidenza B
ANTAGONISTI
DELL ALDOSTERONE
DELL’ALDOSTERONE
• Chi l’ha detto?
- il RALES che ha considerato oltre 1600 pazienti
con FE inferiore 35% ed in scompenso in classe
III on top alla terapia tradizionale (impiegato
spironolattone).
p
)
- l’ EPHESUS che ha considerato oltre 6600
pazienti infartuati da 3 a 14 giorni dopo l’evento
acuto e con FE inferiore 40%, scompensati o
diabetici (impiegato eplerenone).
ANTAGONISTI
DELL ALDOSTERONE
DELL’ALDOSTERONE
• Fare attenzione:
- Alle iperkaliemie.
- Al peggioramento della funzione renale
specie se il paziente assume Ace-I o
sartano,
t
o entrambi.
t
bi
- Alla ginecomastia (maggiormente
presente con l’uso di spironolattone).
(VISITA DEL 07/03/2010)
(VISITA DEL 02/10/09)
Grazie p
per la
benevola
attenzione
Ambrogio