DIABETE DI TIPO 2: GESTIONE DELLA

DIABETE DI TIPO 2: GESTIONE DELLA PRESSIONE SANGUIGNA E DEI LIPIDI
EMATICI
Rischio cardiovascolare
La patologia cardiovascolare è la maggior causa di malattia e di mortalità nei soggetti affetti da
diabete; la patologia coronarica cardiaca è la più comune causa di morte fra i pazienti con diabete di
tipo 2. molti soggetti con diabete di tipo 2 hanno un aumentato rischio di eventi coronarici se non
hanno una patologia cardiovascolare manifesta.
L’ipertensione è associata con un aumentato rischio di complicazioni del diabete, inclusa la
patologia cardiovascolare, e i rilievi ottenuti dal United Kingdom Prospective Diabetes Study
(UKPDS) indicano che ogni riduzione di pressione sanguigna riduce il rischio di complicazioni.
Si sa che l’aumento dei livelli dei lipidi costituiscono un fattore di rischio per patologia cardiaca
coronarica e gli studi hanno mostrato che i farmaci regolanti i livelli di lipidi possono ridurre il
rischio di eventi coronarici. La gestione dei livelli plasmatici dei lipidi può contribuire alla
riduzione del rischio cardiovascolare nei soggetti con diabete di tipo 2.
Valutazione e gestione dei rischi cardiovascolari per i soggetti con diabete di tipo 2
D
• Alla diagnosi, prendere una storia clinica completa, inclusa ogni storia di patologia
cardiovascolare
• Programmare le visite e almeno una rivalutazione annuale per tutti i soggetti con diabete di D
tipo 2
• Stimare il rischio cardiaco coronario almeno una volta all’anno nei soggetti senza patologia C
cardiaca manifesta
• Utilizzare le carte di determinazione del rischio (come quelle della Joint Societies Charts nel D
British National Formulary) per stimare il rischio di evento coronario nei 10 anni (vedere
box 1)
C
• Classificare i soggetti con patologia cardiovascolare manifesta come ad alto rischio per
evento coronarico a 10 anni (vedere box 1)
A
• Mantenere il controllo del glucosio ematico (HA1c al di sotto di 6,5-7,5%) e gestire in
accordo con le altre linee guida di questa serie
B
• Vagliare per patologia renale e gestire in accordo con la linea guida relativa al rene e
diabete
B
• Misurare la pressione sanguigna e gestire come indicato alla sezione successiva di questa
linea guida
B
• Misurare il profilo lipidico e gestire in accordo con la sezione successiva di questa linea
guida
B
• Revisionare e discutere degli altri fattori di rischio modificabili, in particolare il fumo
C
• Offrire programmi di cessione del fumo laddove appropriato
C
• Offrire consigli di gestione dello stile di vita (per ulteriori dettagli di questa evidenza,
vedere la gestione del glucosio ematico di questa serie)
A
• Per i soggetti che sono soprappeso o obesi, incoraggiare la perdita di peso e l’incremento
dell’attività fisica
BOX 1 rischio di evento coronarico entro 10 anni
Per lo scopo di questa linea guida un ALTO o un BASSO rischio di evento coronarico entro 10 anni
viene definito come segue.
Soggetto con alto rischio è uno che:
• ha manifestato patologia cardiovascolare (storia o sintomi di patologia cardiaca coronarica,
stroke, patologia vascolare periferica) o
•
se il rischio di evento coronarico è inferiore al 15%, prendere in considerazione le risapute
limitazioni delle carte di determinazione del rischio (vedere British National Formulary
2002;44).
Una persona con un basso rischio è uno che
• non ha manifestato patologia cardiaca e
• se il rischio di evento coronarico è il 15% o inferiore, prendere in considerazione le risapute
limitazioni delle carte di determinazione del rischio (vedere British National Formulary
2002;44).
MANAGEMENT DELLA PRESSIONE SANGUIGNA
1. Misurazione della pressione sanguigna
Misurare la pressione in accordo con gli standard di buona pratica (i metodi accettati per la
misurazione della pressione sanguigna sono esposti nella linea guida della British Hypertension
Society – vedere Ramsay L et al (1999) Guidelines for management of hypertension: report of
the third working party of the British Hypertension Society. Journal of Human Hypertension
13:569-592)
2. Gestione dei soggetti con pressione sanguigna sotto i 140/80 mmHg
• monitorare la pressione sanguigna su base annuale
• se si verifica un aumento della pressione o sale oltre i 140/80 mmHg, effettuare due ulteriori
misurazioni in un periodo di 2 mesi o in un intervallo inferiore se indicato dalle condizioni
cliniche
• se la pressione sanguigna è persistentemente aumentata, o al disopra di 140/80 mmHg,
gestire in accordo con il punto 3
3. Gestione dei soggetti con pressione sanguigna di 140/80 mmHg o superiore
• fornire consigli di gestione di stili di vita per minimizzare ulteriori aumenti della pressione
• utilizzare una media di 3 controlli della pressione per determinare la linea di base della
misurazione della pressione
• monitorare la pressione sanguigna ogni 6 mesi, o più frequentemente in accordo con la
situazione individuale
D
D
D
B
D
D
B
La tabella successiva mostra le raccomandazioni per la gestione farmacologia per i soggetti con
aumento della pressione sanguigna (140/80 mmHg e superiore) con o senza un maggior rischio di
eventi coronarici a 10 anni o microalbuminuria/proteinuria.
Nota
viene consigliato a chi prescrive le terapie di consultare il British National Formulary per
precauzioni e controindicazioni prima di iniziare un trattamento farmacologico riferito a queste
linee guida. Le informazioni complete sui singoli farmaci sono disponibili nel Summary of Product
Characteristics.
Tabella Raccomandazioni per gestione farmacologia di aumentata pressione sanguigna in
soggetti con diabete di tipo 2.
Microalbu
Rischio
minuria o
Pressione
evento
proteinuri
Raccomandazioni
Evidenza
sanguigna coronarico
a
a 10 anni concomita
nti
No
ƒ monitoraggio pressione ogni 6 mesi o più ƒ D
1 ≥ 140/80 Basso (no
frequentemente se necessario
e < 160/100 storia di
CVD e
ƒ se il rischio a 10 anni è successivamente
ƒ C
rischio
rilevato aumentato, trattare in accordo al
punto 2
≤15%)
ƒ se la pressione sale a livelli
ƒ C
persistentemente aumentati o > a 160/100
trattare come indicato al punto 3
2 ≥ 140/80 Alto (storia No
e < 160/100 di CVD o
rischio
>15%)
3 ≥ 160/100 Alto o basso No
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
≥ 140/80
Alto o basso Sì
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
offrire trattamento farmacologico per
ridurre la pressione (vedere box 2)
obiettivo è riportare la pressione al di sotto
di 140/80
offrire trattamento farmacologico per
ridurre la pressione (veder box 2)
obiettivo è riportare la pressione al di sotto
di 140/80
offrire trattamento farmacologico per
ridurre la pressione a valori di 135/75 o
inferiori
usare ACE inibitori come prima scelta per
trattare i soggetti con microalbuminuria o
proteinuria
dove gli ACE inibitori non sono
utilizzabili o sono controindicati, si
possono considerare come alternativa gli
antagonisti dei recettori per l’angiotensina
2
classi di farmaci che possono essere usati
in combinazione con gli ACE inibitori o
degli antagonisti dei recettori per
l’angiotensina 2 includono i beta bloccanti,
bloccanti a lunga azione dei canali del
calcio, diuretici tiazidici
ƒ
B
ƒ
B
ƒ
B
ƒ
B
ƒ
B
ƒ
A
ƒ
B
ƒ
B
Box 2 raccomandazioni sulla scelta della terapia farmacologia per ridurre la pressione
ƒ utilizzo degli ACE inibitori (v. Box 3), antagonisti del recettore per l’angiotensina 2, beta
bloccanti o diuretici tiazidici come prima linea di trattamento in chi non ha
microalbuminuria
ƒ bloccanti a lunga azione dei canali del calcio hanno un ruolo importante nel trattare la
pressione sanguigna, ma per le evidenze attuali dovrebbero venire prescritti come seconda
linea di trattamento o come parte di una terapia combinata
ƒ non prescrivere bloccanti dei canali del calcio a breve azione
ƒ anticipare questa terapia combinata con alcune o tutte queste famiglie di farmaci richiede di
incontrare gli obiettivi del trattamento nella maggioranza dei soggetti
ƒ controllare la risposta al trattamento frequentemente (da 3 a 6 mesi quando stabilizzata, più
frequentemente quando si sta ricercando la terapia ottimale)
A
B
D
C
D
Box 3. inizio della terapia con ACE inibitori per pazienti *
ƒ attenzione nei pazienti con patologia vascolare periferica/patologia vasculorenale
ƒ attenzione nei pazienti con aumento della creatinina sierica
In tutti i pazienti, misurare la creatinina sierica e gli elettroliti una settimana dopo:
ƒ aver iniziato la terapia con ACE inibitori
ƒ ad ogni aumento della dose
*alcuni ACE inibitori non sono approvati per il controllo dei livelli pressori secondo quanto
indicato in questa linea guida.
GESTIONE DEI LIPIDI EMATICI
Determinazione del profilo lipidico alla diagnosi
C
• quando il diabete di tipo 2 viene diagnosticato, misurare il colesterolo totale (TC), le
lipoproteine a bassa densità (LDL-C), le lipoproteine ad alta densità (HDL-C) e i trigliceridi
(TG)
C
• utilizzo di misurazioni rapida se disponibile
Per soggetti con profilo lipidico normale
Per soggetti con colesterolo totale inferiore a 5,5 mmol/litri (o LDL-C inferiore a 3,0 mmol/litri) e
trigliceridi inferiori a 2,3 mmol/litri:
D
• Annualmente misurazioni di colesterolo totale e HDL-C e – se misurazioni rapide sono
effettuabili – LDL – C e trigliceridi
B
• Non sono raccomandati trattamenti farmacologici
Determinazioni iniziali e gestione generale per persone con profilo lipidico sfavorevole
Determinazione iniziale dovrebbe essere come segue per persone con colesterolo totale 5,0
mmol/litri o maggiori (o LDL-C 3,0 mmol/litri o maggiori) o trigliceridi 2,3 mmol/litri o maggiori.
• Come prima determinazione, per identificare persone con un profilo lipidico sfavorevole
secondario ad altre condizioni oltre al diabete mellito:
o Chiedere riguardo al consumo di alcolici e gestire di conseguenza
C
o Controllare la funzionalità tiroidea per escludere ipotiroidismo
C
o Controllare la funzionalità epatica per escludere patologia epatica
C
o Controllare la creatinina sierica e le proteine nell’urina per escludere la patologia C
renale (per la patologia renale vedere l’apposita linea guida)
La gestione generale per soggetti con un profilo lipidico sfavorevole dovrebbe essere il
seguente:
•
•
Optimizzare il controllo glicemico (preferibilmente emoglobina A1C sotto 6,5%)
Offrire consigli sulla dieta e sull’attività fisica a tutti i pazienti e sulla perdita di peso a
quelli in soprappeso o obesi
• Prima di iniziare qualsiasi trattamento farmacologico per profilo lipidico alterato, misurare i
livelli di colesterolo totale, HDL-C, LDL-C e trigliceridi
• Se il profilo lipidico rimane anomalo considerare la terapia farmacologica
• Il monitoraggio dei lipidi dopo l’inizio del trattamento dovrebbe preferibilmente essere fatto
con campioni veloci di sangue per misurare il colesterolo totale, HDL-C,LDL – C e
trigliceridi, ma quando non sia ottenibile un campione veloce è accettabile il monitoraggio
tramite campioni non veloci
C
B
C
D
D
Raccomandazioni per terapia farmacologica per soggetti con profilo lipidico alterato
La tabella successiva mostra le raccomandazioni per la gestione farmacologica per i soggetti con
profilo lipidico alterato con o senza un aumentato rischio coronarico a 10 anni.
Esiste evidenza dagli studi clinici dei benefici di un intervento farmacologico per pazienti con età di
69 anni per prevenzione primaria e sopra i 75 anni per la prevenzione secondaria. Tuttavia queste
linee guida non raccomandano restrizioni correlate con l’età per quanto concerne la terapia
farmacologica.
Tabella sulle raccomandazioni per la gestione farmacologica dei profili lipidici alterati in
soggetti con diabete di tipo 2
Profilo lipidico ad Rischio
Raccomandazioni (tra parentesi è segnalato in grado
inizio terapia
coronarico a 10
di raccomandazione in base all’evidenza scientifica)
anni
Inferiore (no storia • Discutere dei fattori di rischio CVD con il paziente e
1 TC ≥ 5,0
considerare qualora sia appropriato il trattamento al
mmol/litro (o LDL- di CVD e rischio
momento della diagnosi di diabete (D)
C ≥ 3,0 mmol/litro) di evento
coronarico
a
10
• Considerare di offrire la terapia farmacologica ai
o TG ≥ 2,3
anni
≤
15%)
maggiori livelli di colesterolo o di trigliceridi (D)
mmol/litro e < 10
• Dopo aver deciso per il trattamento farmacologico:
mmol/litro
- Offrire una statina (B)
- Determinare gli effetti della statina dopo tre mesi e
aggiustare la dose se necessario (D)
- Monitorare gli effetti della terapia annualmente
(D)
• Se si decide di non iniziare la terapia farmacologica,
monitorare annualmente il profilo lipidico e il rischio
CVD, per considerare il bisogno di terapia (D)
Maggiore:
Prevenzione
primaria:
2 TC ≥ 5,0
mmol/litro (o LDL- rischiosi evento
• Offrire una statina (B)
coronarico
a
10
• Determinare l’effetto di terapia con statina entro 3
C ≥ 3,0 mmol/litro)
anni > 15% ma
mesi e aggiustare la dose se necessario (D)
o TG ≥ 2,3
senza
storia
di
• Monitorare gli effetti della terapia annualmente (D)
mmol/litro e < 10
CVD
mmol/litro
Maggiore :
Prevenzione secondaria:
3 TC ≥ 5,0
manifesta
CVD
mmol/litro (o LDL• Offrire una statina (B)
• Determinare l’effetto della terapia con statina entro 3
C ≥ 3,0 mmol/litro)
mesi e aggiustare la dose se richiesta (D)
o TG ≥ 2,3
• Considerare l’aggiunta di un fibrato dopo 6 mesi se i
mmol/litro e < 10
mmol/litro
trigliceridi rimangono ≥ 2,3 mmol/litro (D)
• Assicurarsi che non ci sia l’evidenza di interazioni tra
farmaci fra il fibrato proposto e la statina ©
• Monitorare gli effetti della terapia annualmente (D)
4 TC < 5,0
Maggiore:
Prevenzione secondaria:
mmol/litro (o LDL- manifesta CVD
• Offrire una statina (B) o un fibrato (C)
C < 3,0 mmol/litro)
• Controllare gli effetti della terapia entro tre mesi e
o TG ≥ 2,3
aggiustare la dose se necessario (D)
mmol/litro e < 10
• Monitorare gli effetti della terapia annualmente (D)
mmol/litro
Offrire terapia con fibrati (D)
5 TG fasting ≥ 10 Maggiore o
minore
mmol/litro
Obiettivi per il trattamento farmacologico: gli obiettivi per il colesterolo dovrebbero essere, come
minimo, di ridurre il colesterolo totale al di sotto delle 5 mmol/ o del 20-25% laddove sia più basso
o di ridurre le LDL-C al di sotto delle 3,0 mmol/litro o del 30% laddove sia inferiore, nonostante i
benefici aumentino con maggiori riduzioni.
Terapia antipiastrinica per soggetti con rischio di evento coronarico a 10 anni aumentato
Le raccomandazioni per la terapia antipiastrinica per i soggetti con un rischio aumentato, per quanto
concerne la pressione sanguigna e i livelli ematici dei lipidi, sono i seguenti:
• Prevenzione secondaria
o Per soggetti con patologia cardiovascolare manifesta, offrire 75 mg di aspirina al B
giorno
• Prevenzione primaria
o Per soggetti con un un rischio di evento coronarico aumentato di più del 15% a
A
10 anni offrire quotidianamente 75 mg di aspirina
o Prima di intraprendere la terapia con aspirina per questo gruppo di soggetti,
B
ridurre la pressione sistolica a 145 mmHg o inferiore e mantenere mentre viene
assunta l’aspirina come prevenzione primaria
D
• Prescrivere l’aspirina in accordo con le attenzione e le controindicazioni fornite nel British
National Formulary
Scopi della linea guida
Gli scopi di questa linea guida comprendono:
• la definizione e l’epidemiologia di livellli pressori accettabili e non nei soggetti con diabete di
tipo 2
• la definizione e l’epidemiologia dei livelli lipidici accettabili e non nei soggetti con diabete di
tipo 2
• gli effetti benefici della riduzione dei livelli di lipidi e della pressione sanguigna
• la misurazione dei lipidi ematici e della pressione
• gli interventi farmacologici
• gli interventi riguardanti gli stili di vita
scopi al di fuori di questa linea guida sono i seguenti:
• la cura dei bambini
• l’identificazione del diabete non diagnosticato
• la gestione generale di soggetti con diabete di tipo 2 ( o di altri aspetti oltre a quelli correlati con
la gestione della dislipidemia e l’aumento della pressione)