Uso di antidepressivi nella malattia del Parkinson In breve E’ stata effettuata una review sulla base di dati ottenuti dalla Cochrane Collaboration per la valutazione dell’efficacia e sicurezza dell’uso di antidepressivi nella malattia del Parkinson. Vennero esaminati tre trials clinici randomizzati che reclutarono 106 pazienti affetti dalla malattia e facenti uso di antidepressivi per via orale. Nel primo studio i pazienti trattati con nortriptilina mostrarono un miglioramento ampio rispetto al gruppo placebo, dopo 16 settimane di trattamento. Un altro trial portato avanti da Wermuth et al. (37 pz) non mostrò significative differenze tra il gruppo facente uso di citalopram e il gruppo placebo. L’altro trial clinico elaborato da Rabey et al (47 pz) comparava, invece, l’uso della fluvoxamina con quello dell’amitriptilina. Purtroppo, vi sono ancora pochi dati sulla sicurezza ed efficacia di una terapia antidepressiva per i soggetti affetti da Parkinson. Ciò spinge la ricerca clinica ad un maggior controllo sull’uso di tali farmaci per una maggior consapevolezza del rapporto rischio/beneficio di tale categoria terapeutica nei parkinsoniani. I disordini psichiatrici stanno diventando sempre più un problema sociale importante che incide enormemente sulla qualità della vita. La depressione risulta essere una complicanza presente nella maggioranza dei casi di Parkinson, che incide cosi sulla qualità della vita del paziente. I sintomi clinici sono rappresentati da basso stato d’animo, anedonia, pessimismo, bassa autostima, letargia, disturbi del sonno e della libido e inappetenza. Alcuni di questi sintomi sono presenti di per sé nel Parkinson, rendendo più difficoltosa la diagnosi di depressione associata alla malattia. Infatti, i distrurbi motori incidono ovviamente sullo stato d’animo del paziente e ciò non può essere scambiato per una depressione senza causa. La depressione nel Parkinson mostra alcuni segni caratteristici quali una riduzione della memoria a breve termine, aumento dell’ansietà e bassa autostima. Al momento la fisiopatologia della depressione nel Parkinson non è chiara. Potrebbe avere un’origine endogena (legata cioè al cambiamento della neurotrasmissione) oppure esogena ( legata alla disabilità del paziente) o un insieme di entrambe. Nel caso dell’origine endogena, oltre alla carenza di dopamina, altri neurotrasmettitori potrebbero essere coinvolti, quali la noradrenalina (bassi livelli nel locus coeruleus e sul sistema limbico) e serotonina. Attualmente le categorie di antidepressivi più utilizzati sono: inibitori selettivi del reuptake della serotonina SSRI ( citalopram, sertralina, fluvoxamina etc..) antidepressivi triciclici ( amitriptilina, nortriptilina, trazodone) inibitori delle MAO (fenelzina, moclobemide) antidepressivi atipici ( venlafaxina, nefazodone) Attualmente, per i loro minori effetti collaterali, si prediligono di più i SSRI. Determinano minor effetti antimuscarinici e poca sedazione e in caso di sovradosaggio minore cardiotossicità. Sebbene siano state effettuate diverse terapie per il trattamento della depressione nella malattia del Parkinson, vi sono poche evidenze sulla loro sicurezza ed efficacia. Scopo della review è stato quello di valutare l’efficacia e sicurezza di queste terapie. Metodi Si utilizzarono dati provenienti dalla ricerca elettronica di vari trials registrati su MEDLINE (19662001), EMBASE (1974-2001) PSYCLIT (1974-2001) e CINAHL (1982-2001). Si trattava di trials randomizzati e controllati, che avevano reclutato pazienti di entrambi i sessi e di varia età. Le informazioni prelevate dai trials riguardavano: la qualità della vita, l’impatto economico, il grado di depressione trattato, la frequenza degli eventi avversi, il numero dei pazienti ritirati dai trials per il non raggiungimento della compliance, la mancanza di efficacia e gli effetti ottenuti. Trials Durata Farmaco (dose giornaliera) Anderson Randomizzato, Nortriptilina controllato Vs (25-150 mg) et al. placebo Rabey et Randomizzato Fluvoxamina e al. amitriptilina (78 e 69 mg) Wermuth Randomizzato, Citalopram controlalto (20-40 mg et al. per < 65anni ; 10-20 mg per >65 anni) Numero pazienti Età (maschi/femmine) media Durata dalla diagnosi del Parkinson 6.5 anni Durata del trial 22 (12/7) 59 anni 16 settimane 47 75 anni 7 anni 37 (16/21) 64 anni Non 52 individuato settimane Non individuato Tab. 1.1. Caratteristiche dei trials clinici considerati Risultati Furono considerati dal gruppo di ricerca ben 43 trials, le cui caratteristiche sono evidenziate in tab.1.1. Trial design Il trial di Anderson et al. (nortriptilina VS placebo) era in doppio-cieco, effettuato in dipartimenti neurologici della Danimarca. Gli studi furono completati in 16 settimane. Il trial di Rabey et al, invece, si basava sulla comparazione della fluvoxamina contro l’amitriptilina. Il trial di Wermuth et al. sempre in doppio-cieco, effettuava una comparazione tra citalopram e placebo. Lo studio venne effettuato in 52 settimane. In tutte e tre i trials vennero arruolati 106 pazienti. La nortriptilina fu somministrata ad una dose di 25-150 mg/die. La dose media di fluvoxamina e amitriptilina, invece, era di 78mg/die e 69 mg/die. Il dosaggio di citalopram, invece, invece era influenzato dall’età: 20-40 mg/die per pazienti con età inferiore a 65 anni; 10-20mg/die per pazienti con età superiore a 65 anni. Trattamenti concomitanti Nel trial di Andersen si mantenne costante la dose di levodopa (tra 2500mg e 3600mg). A sette pazienti fu continuato pure il trattamento con anticolinergici. Nel trial di Rabey et al. la levodopa veniva somministrata alla dose media di 500 mg/die. Nel trial di Wermuth et al. la dose di levodopa non venne indicata e furono continuati gli agonisti dopaminergici. Outcomes misure Wermuth et al. impiegarono la Hamilton Depression Score e la Melanchonia Scale per la valutazione psichiatrica della terapia e anche la UPDRS (Unified Parkinson’s disease Rating Scale) per la valutazione neurologica. Andersen et al. adottarono, invece, una scala da 0-3 per la misura del livello di depressione. Rabey et al. presero al 50% la Hamilton Depression Score e la Melanchonia Scala. Efficacia dell’antidepressivo Andersen et al. suggerirono che la nortriptilina riduce significativamente la depressione ( p<0.001). La nortriptilina mostrava anche un miglioramento anche in confronto al placebo. Nel trial di Rabey, invece, sia il 55% del guppo-amitriptlina che il 60% del gruppo fluvoxamina mostravano un decremento del 50% dell’Hamilton Score , dopo un periodo di trattamento di 16/17 mesi. Il trial di Wermuth riportò una piccola ma significativa riduzione (p<0.05) dell’Hamilton Depression Scale e della Melanchonia Scale, sia col citalopram a basso dosaggio che ad alto dosaggio. Effetti sulla disabilità del Parkinson In tutti e tre i trials non si notarono significative differenze nella postura, rigidità, tremore prima e dopo il trattamento. Reazioni avverse Nel trial di Anderson si vide che il trattamento con nortriptilina portava ad un abbassamento della pressione sistolica. Non erano presenti casi di aritmia cardiaca e l’ECG non risultava avere cambiamenti durante il trattamento. Tre pazienti mostrarono effetti avversi particolari: due casi di vertigine e svenimenti all’inizio della terapia con nortriptilina, probabilmente dovuto all’ipotensione ortostatica. Nel trial di Rabey et al. otto pazienti (40%) trattati con fluvoxamina e 12 (45%) trattati con amitriptilina presentarono vertigini e cadute. Ciò era dovuto alla confusione e all’offuscamento della vista (in 7 casi di pazienti trattati con fluvoxamina e 10 con amitriptilina). Vi era un caso di sonnolenza per un paziente trattato con amitriptilina e secchezza delle fauci. Effetti collegati al meccanismo di azione del farmaco. Nel trial di Wermuth si notarono casi di mal di testa, riduzione della durata del sonno, molto più frequentemente nel gruppo con citalopram rispetto al gruppo placebo. Nel gruppo trattato con citalopram avevamo una maggior incidenza di diarrea, aumento della sudorazione, riduzione del desiderio sessuale, nausea e vomito. In conclusione Sono stati coinvolti 106 pazienti. I risultati ottenuti non possono essere generalizzati all’intera popolazione affetta da Parkinson. Tutte e tre i trial riportarono risultati positivi per nortriptilina, amitriptilina, fluvoxamina e citalopram per il trattamento della depressione nei pazienti affetti da Parkinson. Purtroppo si trattava di uno studio coinvolgente un basso numero di pazienti. Si può concludere dicendo cosi i dati di sicurezza e efficacia di una terapia antidepressiva nel Parkinson sono ancora pochi e richiedono ulteriori studi. Da qui l’importanza della segnalazione da parte dello specialista per delineare un maggior profilo rischio/beneficio sull’uso di antidepressivi in questa fascia di pazienti. Bibliografia T.H. Chunga, K.H.O. Deaneb, S. Ghazi-Noorib, H. Rickardsc, C.E. Clarke; Systematic review of antidepressant therapies in Parkinson’s disease; Parkinsonism and Related Disorders (2003) 10;59–65. Ghazi-Noori S, Deane KHO, Rickards H, Clarke CE. Therapies for depression in Parkinson’s disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, Oxford: Update Software; 2003. Andersen J, Aabro E, Gulmann N, Hjelmsted A, Pedersen HE. Antidepressive treatment in Parkinson’s disease—a controlled trial of the effect of nortriptyline in patients with Parkinson’s disease treated with L-dopa. Acta Neurol Scand 1980;62(4):210–9. Rabey JM, Orlov E, Korczyn AD. Comparison of fluvoxamine versus amitriptyline for treatment of depression in Parkinson’s disease. Neurology 1996;46:A374 Wermuth L, Sorensen PS, Timm B, Utzon NP, Boas J, Dupont E, Magnussen I, Mikkelsen B, Worm-Petersen J, Lauritzen L, Bayer L, Bech P. Depression in idiopathic Parkinson’s disease treated with citalopram—a placebo-controlled trial. Nordic J Psychiatry 1998; 52(2):163–9.