Introduzione
La chirurgia di sostituzione protesica di spalla (anche chiamata artroprotesi
di spalla) può effettivamente diminuire il dolore della spalla artrosica. La
maggior parte delle persone hanno sperimentato un miglioramento della
funzionalità della spalla dopo questa chirurgia. Ma, un particolare tipo di
pazienti non sono candidati alla sostituzione protesica di spalla poichè
sono mancanti della funzione muscolare per stabilizzare l’articolazione
.Un tipo differente di sostituzione protesica, chiamata protesi inversa, può
essere utile per molti di questi pazienti per ottenere miglioramento del
dolore come una spalla con funzionalità stabile.
Anatomia
La spalla è tenuta insieme da tre ossa: la scapola, l’omero e la clavicola.
La cuffia dei rotatori connette l’omero alla scapola. La cuffia dei
rotatori è formata dai tendine di 4 muscoli: il sovraspinoso, il
sottospinoso, il piccolo rotondo ed il sottoscapolare. I muscoli
mobilizzano le ossa tirando sui tendini. La cuffia dei rotatori aiuta a
sollevare e ruotare il braccio. Quando il braccio è sollevato, la cuffia dei
rotatori mantiene anche l’omero stabilizzato nel canestro glenoideo.
Una parte della scapola, chiamata glenoide, costituisce il canestro della
spalla. La glena è molto sfuggente e piatta.La parte di scapola che la
connette alla spalla viene chiamata acromion. Una borsa è localizzata
tra l’acromion ed i tendini della cuffia dei rotatori. La borsa è un sacco
di tessuti lubrificati che diminuisce la frizione tra le due parti in
movimento. Le borse sono sparse in tutto il corpo dove tessuti possono
raschiarsi l’uno contro l’altro. In questo caso, la borsa protegge
l’acromion e la cuffia dei rotatori dal danneggiarsi l’una contro
l’altra.La testa omerale della spalla è la porzione sferica
dell’articolazione. La testa omerale ha importanti vasi sanguigni, che
entrano alla base della cartilagine articolare. La cartilagine articolare è
la patina, bianco materiale che ricopre la fine delle ossa nella maggior
parte delle articolazioni. La cartilagine articolare provvede a rendere
liscia la superficie finale dell’osso che porta le ossa ad articolarsi l’una
sull’altra quando si muovono. La cartilagine articolare funziona anche
come ammortizzatore dei colpi.L’articolazione della spalla è circondata
da un sacco pieno di liquido chiamato capsula articolare. La capsula
articolare produce liquidi che lubrificano l’articolazione. Le pareti della
capsula articolare sono rinforzate da legamenti. I legamenti sono
tessuto connettivo che attaccano le ossa ad altre ossa. La capsula
articolare ha una notevole quantità di tessuto molle ed è per questo che
la spalla non è rigida e permette una larga possibilità di movimento.
Razionale
La ragione più comune per decidere di sostituire l’articolazione della
spalla è l’artrosi. L’artrosi è causata dalla degenerazione
dell’articolazione, nel tempo, attraverso danneggiamenti e lesioni.
L’artrosi può esistere senza un trauma della spalla, ma questa non è
particolarmente comune. Poichè la spalla non è un’articolazione
sottoposta a carico,non dovrebbe soffrire molto del consumo e delle
lesioni come le altre articolazioni. L’artrosi è più comune nell’anca e
nel ginocchio.I problemi della cuffia dei rotarori sono una non comune
condizione nella spalla, specialmente nei più anziani. La degenerazione
o il danno e la lesione dei tendini della cuffia dei rotatori avviene con
l’età. Nel tempo questa può portare ad una malattia dei tendini e può
arrivare ad una rottura della cuffia dei rotatori. La chirurgia per riparare
una rottura della cuffia è abbastanza comune nelle persone con età
media od oltre La maggior parte delle riparazioni di cuffia hanno
successo, ma in una percentuale di questi pazienti , il tendine ha
cominciato a diventare così degenerato che non può essere
semplicemente riparato. Piccole, medie e molto larghe lesioni possono
essere riparate sia in artroscopia che con procedure chirurgiche aperte.
Sfortunatamente, le lesioni molto grandi che non sono state trattate per
lungo tempo si retraggono e diventano irreparabili. Un’articolazione
della spalla senza una cuffia dei rotator intatta può anche funzionare
relativamente bene. Molti pazienti avranno debolezza, molto dolore e
possono non essere completamente capaci di sollevarel’arto. Ma, essi
procedono ancora abbastanza bene senza la loro cuffia dei rotatori
intatta. Ci sono molte persone che scelgono di non operarsi per riparare
la lesione della cuffia dei rotatori e vivranno semplicemente con delle
limitazioni. I pazienti con lesione massiva della cuffia dei rotatori
possono non essere in grado di sollevare il braccio, senza particolare
dolore e debolezza. Quando il braccio non può essere sollevato, questa
patologia è chiamata una spalla pseudo-paralitica. La spalla necessita di
una cuffia dei rotator funzionante per rimanere stabile come di una
capsula articolare che produca il liquid articolare che lubrifichi
l’articolazione. Nel tempo, una spalla senza una intatta cuffia dei rotator
diventa artrosica – l’articolazione della spalla si rovina per l’anormale
movimento, l’instabilità, e la mancanza di lubrificazione dal liquiodo
articolare. Questo tipo di deterioramento e lesione artrosica nella spalla
viene chiamata: artropatia da lesione di cuffia. L’artropatia da lesione
di cuffia è difficile da trattare. La spalla è debole e dolorosa. I pazienti
possono non essere capaci di sollevare il braccio sopra il livello della
spalla. I pazienti con questo tipo di artrosi potrebbero sembrare buoni
candidati per una sostituzione protesica di spalla, ma sostituendo la
spalla nella comune modalità non si avrà successo. La normale protesi
di spalla è stata disegnata per copiare la nostra reale spalla. La
componente glenoidea (canestro) è stata disegnata per sostituire il
nostro normale canestro della spalla con una sottile,poco profonda
coppa in polietilene. La componente della testa omerale è stata
disegnata per sostituire la sfera dell’omero con una sfera sollevi la sfera
metallica centrata nel canestro di polietilene metallica che si articola
con la superficie glenoidea. Questa situazione è stata comparata a quella
di mettere una sfera su un piattino poco profondo. Senza qualcosa da
sollevare, la sfera metallica ruota semplicemente intorno al piattino. In
una spalla che è qualcosa in cui la cuffia dei rotatori ed i muscoli sono
attaccati ai tendini. Senza una cuffia dei rotatori che sollevi la sfera
metallica centrata nel canestro di polietilene,il metallo rapidamente
uscirà fuori dal canestro di polietilene e la spalla ricomincerà a
diventare nuovamente dolorosa. La risposta a questo dilemma è stata di
ripensare al meccanismo dell’articolazione della spalla e disegnare una
spalla protesica che lavori diversamente dalla normale articolazione di
spalla.La soluzione è stata di invertire il canestro e la sfera,
posizionando la componente sferica della spalla dove di solito c’è il
canestro ed il canestro dove di solito c’è la sfera della testa
omerale.Questo nuovo disegno comporta una stabilità molto più
importante dell’articolazione della spalla che pujò funzionare senza una
cuffia dei rotatori. La protesi articolare da solo procura maggiore
stabilità creando un più profondo canestro che previene la fuoriuscita in
alto o in basso della sfera quando l’arto viene sollevato. Il potente
muscolo deltoide che copre la spalla può essere usato effettivamente per
sollevare l’arto, provvedendo ad una migliore funzione della spalla. Il
risultato finale è una spalla che funziona meglio, ha meno dolore e può
durare per anni senza scollamento. Altre ragioni per considerare una
sostituzione con una protesi inversa di spalla includono le chirurgie
fallite per suturare la cuffia dei rotatori che portano ad una spalla
pseudo paralitica anche senza artrosi. Una spalla pseudo paralitica si
riferisce alle situazioni in cui non si può sollevare la spalla. Pseudo vuol
dire falsa e la paralisi di solito significa che i nervi che controllano il
muscolo non sono più nelle possibilità di farlo. Una spalla pseudo
paralitica appare paralizzata, ma la ragione per cui non si può sollevare
la spalla è che I tendini della cuffia dei rotatori che uniscono I muscoli
(che sollevano l’arto) all’osso omerale sono rotti. La forza muscolare
non può essere trasmessa all’omero per sollevare la spalla. I pazienti
più anziani con fratture molto gravi della testa dell’omero possono
avere buoni risultati con la protesi inversa come alternativa alla protesi
standard. I pazienti che hanno avuto precedenti sostituzioni protesiche
che hanno fallito o si sono scollate possono trarre beneficio dalla protesi
inversa come sostituzione della protesi scollata o dolorosa.Nella
maggior parte, i medici vedono la sostituzione protesica della spalla
come l’ultima possibilità. Nella maggior parte dei casi esiste un
beneficio a rimandare la sostituzione chirurgica protesica di spalla il
più a lungo possibile. Il medico probabilmente tenterà dei trattamenti
non chirurgici per controllare il dolore e migliorare la funzionalità della
spalla, inclusi medicinali e fisioterapia. Come ogni condizione artrosica,
l’artropatia da lesione di cuffia della spalla può rispondere ai farmaci
anti-infiammatori. Molti dei nuovi farmaci come glucosamina e
condroitinsolfato sono più comunemente prescritti oggi. Essi sembrano
essere effettivamente di aiuto nel ridurre il dolore dell’artrosi delle
articolazioni. Esistono oggi anche medicinali iniettabili che lubrificano
l’articolazione artrosica, come l’acido ialuronico. Questi medicinali
sono stati studiati principalmente nel ginocchio. Non è ancora molto
chiaro se questi possono aiutare la spalla artrosica. Queste iniezioni
lubrificanti oggi sono utilizzate e studiate nella spalla.La fisioterapia
può essere suggerita per aiutare a recuperare meglio la mobilità e la
forza della spalla quanto possibile prima di optare per la chirurgia. In
molti casi,tuttavia, la terapia può non essere indicate per grave artrosi di
spalla per non aggravare il dolore. Una iniezione di cortisone nella
spalla può dare un sollievo temporaneo. Il cortisone è un potente antiinfiammatorio che può ridurre l’infiammazione e ridurre il dolore,
possibilmente per molti mesi. La maggior parte dei chirurghi pratica
solo due o tre infiltrazioni di cortisone in qualsiasi articolazione. Se
queste non producono risultati importanti, il medico suggerirà
l’intervento.
Preparazione
Quando un’artropatia da lesione di cuffia della spalla richiede una
sostituzione della spalla dolorosa con una protesi articolare, deve essere
raccomandata la protesi inversa. Il paziente ed il chirurgo, insieme devono
prendere la decisione chirurgica. Il paziente deve essere aiutato a capire il
più possibile sulla procedura chirurgica e questo può essere ottenuto
facendo domande al chirurgo. Una volta decisa la chirurgia,si necessita di
alcune tappe importanti. Bisogna provvedere ad ad un esame clinico
generale ed esami specifici per essere nelle migliori condizioni per
affrontare l’intervento. Si necessita di speciali esami Rx. Il planning
radiografico serve per far conoscere al chirurgo la severità della
degenerazione artrosica e lo stato della cuffia dei rotatori. Una Tac viene
sempre richiesta per determinare il grado di danneggiamento delle ossa
(glenoide e testa omerale)per la preparazione chirurgica. Una Rmn è
spesso necessaria per la valutazione della cuffia dei rotatori. Bisogna
anche spendere del tempo con il fisioterapista che prenderà il paziente in
carico dopo l’intervento. Il primo scopo di questo è portare il paziente al
massimo grado di possibilità di recupero. Un second scopo della visita preoperatoria è di prepararlo alla chirurgia. Il chirurgo insegnerà subito
alcuni esercizi da fare durante il recupero. Probabilmente il ricovero
avverrà il giorno prima dell’intervento. Non si dovrà mangiare o bere dalla
mezzanotte prima dell’intervento. Bisogna essere preparati a rimanere in
ospedale per alcuni giorni. Ma il tempo che si dovrà essere ricoverati
dipende molto dalle informazioni date e molto dal paziente stesso.
Sprocedura chirurgica
Prima della descrizione dell’intervento, vediamo prima la protesi inversa
della spalla.
La protesi inversa di spalla
La protesi di spalla inversa è formata da due parti. La componente omerale
che sostituisce la testa dell’omero, o sfera dell’articolazione. La
componente glenoidea che sostituisce il canestro della spalla, che è in
realtà parte della scapola. Nella protesi normale di spalla, la glena
protesica è un canestro sfuggente fatto in polietilene e la componente
omerale è uno stelo metallico attaccato ad una sfera metallica che simula il
più possibile l’antomia della spalla normale. Nella protesi inversa, la sfera
ed il canestro sono invertiti. La componente omerale è una combinazione
di uno stelo metallico che si adatta nel canale midollare della parte
superiore dell’omero e, sull’apice dello stelo metallico, un canestro in
polietilene. Questo canestro in polietilene si adatta alla componente
omerale per creare una somigliante sfera e canestro. La componente
glenoidea è solitamente composta di due parti. Una metallica (base di
impianto )che si attacca direttamente all’osso.La base d’impianto
glenoidea viene inserita dentro un fore piccolo praticato nell’osso ed
assicurato con viti speciali attraverso la base d’impianto nell’osso.
Attaccato a questo metallo, si pone la sfera metallica che si adatterà nel
canestro in polietilene attaccato alla componente omerale. Il polietilene è
molto duro e molto liscia, tanto quanto la cartilagine articolare che sta
rimpiazzando. Infatti, potreste pattinare su questo polietilene senza
causargli nessun danno.
L’intervento chirurgico
La chirurgia per la protesi inversa di spalla è eseguita quasi in modo
identico alla normale sostituzione protesica – anche se vengono inserite
componenti differenti. Quasi sempre si avrà bisogno di un’anestesia
generale per la chirurgia della sostituzione protesica di spalla. L’anestesia
generale farà dormire completamente il paziente. Sebbene I blocchi
nervosi possano essere utili a controllare il dolore post-operatorio, essi non
vengono usati da soli per questo tipo di chirurgia, anche se spesso vengono
associati all’anestesia generale.La chirurgia protesica di spalla viene
praticata attraverso un’incisione anteriore della spalla. Questa è chiamata
approccio anteriore (deltoideo-pettorale). Per la sostituzione con protesi
inversa , specialmente in pazienti con molte precedenti pratiche
chirurgiche, un aproccio superiore attraverso il muscolo deltoide deve
essere preferito. Il chirurgo incide la cute e dopo aver isolato i nervi e vasi
arriva all’interno. I muscoli vengono spostati a parte. Il chirurgo entra
nell’articolazione della spalla tagliando la capsula articolare. Questo atto
porta il chirurgo a vedere l’articolazione.In molti avanzati casi di artropatia
da lesione di cuffia, ed in pazienti con pregressa chirurgia, possono non
più esserci rimasti capsula e cuffia dei rotatori. A questo punto,il chirurgo
può preparare l’osso per attacccarci le parti protesiche. La porzione sferica
dell’omero viene rimossa con sega oscillante. Il canale interno della parte
superiore dell’omero viene preparato con una raspa. Questo condurrà il
chirurgo a preparare lo spazio per ancorare lo stelo metallico della
componente omerale dentro l’osso. La glenoide sarà sostituita con una
sfera di metallo. La superficie artrosica della glena viene preparata
fresando ogni rimanenza cartilaginea e rendendo piatta la superficie.
Questo lavoro viene fatto con uno strumento chiamato fresa o reamer. Il
chirurgo di solito usa il trapano per fare I fori nell’osso della scapula e per
rendere piatta la superficie glenoidea deformata cosicchè il piatto di base
venga posto su uliscia e piatta. Questo è il modo in cui lo stelo della
componente glenoidea viene ancorato. Finalmente, la componente omerale
e glenoidea sono inserite. Una volta che articolazione viene ancorata, il
chirurgo testa l’appropriato adattamento. Quando il chirurgo e soddisfatto
dell’adattamento, vengono suturati I margini della capsula articolare. I
muscoli ritornano, poi, nella loro corretta posizione, e viene suturata anche
la cute. L’incisione verrà coperta da una medicazione e la spalla
posizionata in un tutore.
Complicazioni
Come in tutte le maggiori procedure chirurgiche, possono capitare delle
complicanze. Questa non è una lista completa delle possibili
complicazioni, ma mette in luce molti dei più comuni problemi. Molte
delle più comune complicanze che possono essere conseguenza di una
protesi inversa di spalla sono:
anestesia
infezione
frattura
lussazione
scollamento
danno di vasi e nervi
Anestesia
La maggior parte di procedure chirurgiche richiede che molti tipi di
anestesia vengano praticati prima della chirurgia.Un numero molto basso
di pazienti ha problemi con l’anestesia. Questi problemi possono essere
reazioni ai farmaci usati, problemi relativi ad altre complicazioni da
farmaco o problemi legati all’anestesia. Bisogna sempre discutere con
l’anestesista sui problemi legati all’anestesia.
Infezione
L’infezione conseguenza di una sostituzione protesica inversa può essere
molto seria. Le possibilità che un’infezione possa svilupparsi dopo
l’impianto di una protesi inversa, tuttavia, sono basse (circa il 3%). Nella
maggior parte dei casi le infezioni si evidenziano molto presto,prima che il
paziente lasci l’ospedale. Altre volte le infezioni possono non evidenziarsi
per mesi, o anche per anni, dopo l’intervento. L’infezione può anche
propagarsi all’articolazione protesica da alter aree infette. Una volta che
un’infezione alloggia nell’articolazione, è quasi impossibile per il sistema
immunitario guarirla. Bisogna assumere antibiotici quando si hanno lavori
dentari o procedure chirurgiche alla vescica o colon. Gli antibiotici
riducono il rischio della propagazione di germi all’articolazione protesica.
Frattura
Durante la chirurgia, l’omero viene preparato tagliando la deformata testa
omerale e raschiando il canale per prepararlo all’inserimento dello stelo
omerale.La glena viene raschiata per creare un tunnel osseo, e appiattita
per appoggiare il piatto di base. In pazienti con osso debole, possono
capitare fratture durante questa parte dell’intervento che possono
richiedere una certa immobilità dopo l’intervento perchè la frattura
guarisca.
Lussazione
Giusto come la spalla normale, una protesi di spalla può lussarsi. Una
lussazione di spalla succede quando la sfera esce fuori dal canestro. C’è un
grande rischio di lussazione subito dopo la chirurgia, prima che I tessuti
molli siano guariti intorno alla nuova articolazione. Ba c’è sempre un
maggiore rischio di lussazione con un’articolazione protesica. Il terapista
dovrà insegnare al paziente come evitare le attività e posizioni che possono
essere causa di lussazione della spalla. Una spalla che si lussa più di una
volta si candida ad un’altra operazione per renderla più stabile.
Scollamento
La maggiore causa di un fallimento di una protesi articolare è lo
scollamento dove il metallo o il cemento si uniscono all’osso.
Un’articolazione protesica scollata causa dolore. Una volta che il dolore
inizia, probabilmente ci sarà la necessità di un altro intervento per fissare
l’articolazione protesica.
Ci sono stati enormi miglioramenti nell’aumentare la vita delle
articolazioni protesiche. Tuttavia,la maggior parte si scollerà e richiederà
un ulteriore intervento. Nel caso di ginocchia protesiche, ci si può
aspettare circa 12-15 anni, ma le articolazioni protesiche di spalla tendo a
scollarsi più rapidamente.
Danni a vasi e nervi
Tutti I grandi nervi ed I vasi sanguigni del braccio e della mano passano
attaverso l’ascella. Poiché la chirurgia della sostituzione protesica della
spalla avviene molto vicina all’ascella, è possible che nervi e vasi possano
essere danneggiati durante tale chirurgia. I problemi che risultano possono
essere temporanei se il danno è causato dal pensionamento per divaricare i
nervi. I nervi ed i vasi raramente soffrono di una sorta di danno
permanente dopo la chirurgia di sostituzione con protesi inversa, ma
questo tipo di danno può succedere.
Dopo la chirurgia
Dopo la chirurgia, il paziente verrà trasportato nella stanza di degenza.
Avrà una medicazione a coprire la spalla che necessiterà di essere
cambiata frequentemente i primi giorni.Il chirurgo spesso inserisce un
piccolo drenaggio che verrà rimosso dopo 24-48 ore dall’intervento.
Riabilitazione
Un fisioterapista vedrà il paziente il giorno dopo per iniziare il programma
riabilitativo. I trattamenti riabilitativi miglioreranno gradualmente
l’articolarità della spalla. Quando il paziente sarà dimesso, dovrà
continuare la fisioterapia a casa o nello studio del fisioterapista. I primi
trattamenti mireranno ad aiutare a tenere sotto controllo il dolore e a far
sgonfiare la spalla operata, successivamente mireranno a migliorare
l’articolarità e la forza. In molti casi, dopo il primo mese, sarà necessario
proseguire con una cadenza di 3 volte alla settimana. Bisognerà continuare
l’uso del tutore come da prescrizione. Come il programma riabilitativo
evolve, verranno scelti più esercizi per migliorare con sicurezza la forza e
la funzione della spalla. Finalmente, potrà essere selezionato un gruppo di
esercizi usati per simulare le attività quotidiane, come lavarsi I capelli o
vestirsi. Quando l’articolarità della spalla e la forza saranno migliorate
abbastanza, il paziente sarà in grado di riprendere gradualmente le proprie
normali attività. Teoricamente, il paziente sarà capace di compiere tutte
quelle attività che faceva prima. Tuttavia, c’è il bisogno di evitare attività
pesanti e ripetitive della spalla. Il paziente sarà coinvolto in un programma
riabilitativo per 3-4 mesi dopo l’intervento per assicurare i migliori
risultati dalla sostituzione protesica.Nelle prime sei settimane dopo
l’intervento,la cadenza del fisioterapista sarà pressocchè quotidiana per
diventare trisettimanale successivamente. Molti pazienti con una protesi
inversa sono capaci di alzare il braccio sopra la testa con dolore minimo o
assente. Molti pazienti, tuttavia,possono impiegare molti mesi a recuperare
la loro articolarità. Nel caso in cui questi pazienti avranno un buon
miglioramento del dolore ed un recupero articolare basso, questo è
determinato dal non uso per anni e alla conseguente ipotrofia del deltoide.
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