Lezione del 19/04/2016
Microbiologia Clinica
Professore Galdiero
{N.d.s : il professore arriva a lezione con quasi un’ora di ritardo (la lezione
inizia alle 13:11 invece che alle 12:30). La seguente lezione è a tutti gli effetti
una lezione “introduttiva”, chi si troverà a leggerla potrà, secondo il mio
parere, anche completamente ignorarla perché il professore Galdiero oggi ha
soltanto introdotto la sua materia dando nozioni molto generali più che sulla
microbiologia su come vuole che gli studenti la studino. Buona lettura! }
Vi rendete conto da soli che per lo studio di questa materia ci sono diverse
difficoltà :
1)Il libro. Non esiste un libro di testo facile da studiare,qualcuno di voi ha
pensato di utilizzare il Mims. Il Mims non è tutto questo gran libro. Almeno
metà Mims è lo stesso programma dell’anno scorso, scritto un po' peggio
rispetto al La Placa. Poi ci sono circa 200 pagine del Mims che possono
essere utili per lo studio di questo esame.
2)Noi docenti del corso di medicina di laboratorio purtroppo facciamo lezione
separatamente senza essere in grado di insegnare le nostre materie
“insieme”.
3)Il corso viene fatto troppo presto per voi. Infatti capirete quello che noi non
siamo in grado di spiegarvi oggi quando farete le materie cliniche.
Il 99.9% di voi tenterà, spero riuscirà, di fare il medico. Poi una percentuale
bassa può fare quello che faccio io o quello che fa il professore Napoli però è
una parte minoritaria, la maggior parte di voi pensa che in futuro farà il
medico. Ora può essere che qualcuno di voi farà il medico microbiologo,
medico patologo, materie che generalmente vengono considerate di
laboratorio quindi appannaggio di biologi. In realtà è così, nel servizio sopra
dove stavo adesso c’è un servizio di diagnostica microbiologica: io e il
professore Catalanotti siamo gli unici due laureati in medicina tutti gli altri
sono tutti laureati in biologia. Quindi fondamentalmente vicino alle
apparecchiature è molto probabile che ci siano biologi. Però è necessario che
ci sia anche il medico? serve? fondamentalmente si, anche se noi facciamo
finta di non saperlo. La diagnosi microbiologica dovrebbe essere un processo
al quale ci si arriva dopo aver valutato una serie di cose. Non è una cosa
tecnica dove tu stai vicino l’apparecchio, premi il pulsante e la lucina
dell'apparecchio ti dice “è questo”. Questo esiste però deve essere valutato
nel contesto di tante altre cose e va fatto un processo di ipotesi e di
eliminazione di ipotesi (quindi è un processo evolutivo). L’errore nostro è che
il medico ci manda la richiesta di fare l’indagine,punto. Non sono mai riuscito,
ci ho provato, ma credo che non ci riuscirò mai, a fare in modo che il medico
del reparto mi scriva qual’è la diagnosi che ha pensato e qual’è la terapia che
sta facendo e quali sono le ipotesi. Il medico non lo fa perché “si scoccia di
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scrivere”, molto semplice, nonostante la legge lo preveda, cioè così dovrebbe
essere. Quindi da parte nostra purtroppo non si riesce a costruire una
diagnosi insieme al clinico. Il clinico chiaramente buona parte delle cose le sa
perché le vede e le fa clinicamente tutti i giorni, però purtroppo tante cose le
ha dimenticate, tante cose non le ha mai studiate. Quindi il problema c’è
perché così l’ipotesi di una determinata malattia viene ritardata o non viene
proprio fatta quindi passano giorni, mesi, prima che il paziente riceva la giusta
diagnosi.
Altra cosa da tenere a mente è che nelle malattie infettive l’intervento del
laboratorio è fondamentale (non si tratta di patologie come ad esempio il
diabete dove il medico può utilizzare un semplice apparecchio per monitorare
la glicemia ).
Ora che abbiamo elencato le difficoltà di questo esame voi cosa potete fare
per superarle? Almeno per quello che mi riguarda dovete tentare di fare “il
meglio che potete fare”. Cos’è il meglio che potete fare oggi? Non è la
diagnosi intera perché non avete gli strumenti per farla. Potete leggere le 200
pagine che vi ho detto, potete trovare un testo idoneo simile, ma da quello
che ho visto in giro quello (il Mims) è il più facile. Premesso che voi abbiate
già studiato bene la microbiologia perché se non c’è questo allora il vostro
compito è riprendere il la placa e studiarlo da capo. Allora facciamo finta che
tutti quanti voi abbiate studiato benissimo il la placa quindi conoscete già
bene tutti i microbi, tutte le loro caratteristiche,tutti i motivi per i quali fanno un
danno ecc.. cosa vi manca? Vi manca: i nomi delle malattie, la sintomatologia
delle malattie, la terapia (basta un accenno ). Il concetto è che un minimo
della patologia, del danno, lo dovete già sapere,perché lo avete letto già
l’anno scorso e lo rileggerete anche quest’anno. Però a me non interessa
tutta la sintomatologia perché tanto io i pazienti non li vedo quindi non mi
interessa. La terapia, a me può interessare il principio attivo, i principi attivi
fondamentali e non esattamente il nome del farmaco. I nomi dei farmaci
commerciali non corrispondono al principio attivo quindi io non li conosco
neanche. Allora non mi interessa la terapia (va bene un riassunto di quello
che avete già fatto in microbiologia),non mi interessa la clinica (un accenno
giusto per farmi vedere che avete inquadrato quello di cui stiamo
parlando),rimane la diagnosi. Però la diagnosi risulta molto difficile se non
conoscete bene la malattia da un punto di vista clinico quindi anche quella
rimane un poco fumosa per come la descrivete e non mi aspetto chissà che
cosa. Quindi dal vostro punto di vista che cosa potete fare? C’e una cosa
fondamentale che voi trascurate per pigrizia e incapacità di collegare le cose:
studiare per apparati. Il libro è impostato cosi: per gruppi che hanno
caratteristiche simili (batteri, virus, funghi ,parassiti) quindi sono classificati
per qualche loro caratteristica, che sia morfologica, funzionale, ecc... Quindi li
studiate uno dietro all’altro semplicemente, vi trovate? Allora dando per
scontato che i microrganismi già li conoscete, il vostro compito di quest’anno
qual’è? Il vostro compito sarà quello di studiare per apparati: se voi ad es.
parlate dell’apparato respiratorio il vostro compito è dirmi: quali sono i virus
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che colpiscono l’apparato respiratorio,quali i batteri, quali i parassiti, insomma
tutti i microrganismi che colpiscono quel determinato apparato. Quindi il
vostro compito di questo anno è che, invece di conoscere i singoli
microrganismi (come avete fatto l’anno scorso), dovete cercare di associarli a
grosse linee agli apparati dove sono probabili. Inoltre con una certa logica
dovrete nominare prima quelli ovvi e poi quelli più particolari se vi vengono in
mente, questo sia per quanto riguarda i batteri che per quanto riguarda i virus,
i parassiti, i funghi… e dunque l’esame si riduce semplicemente ad un elenco?
Sarebbe troppo banale. Allora leggendovi quelle 200 pagine che vi ho detto
voi trovate qualche informazione per descrivere meglio questi argomenti.
Quindi non dovete studiare più per microrganismi ma per apparati. Quando
farete tutta la parte clinica dovreste essere in grado di mettere insieme i dati
di tutti i laboratori disponibili che avete. La diagnosi di malattia infettiva non
coinvolge solo il laboratorio di microbiologia ma coinvolge anche il laboratorio
di patologia, il laboratorio di biochimica, le indagini strumentali. Tutte queste
cose vanno messe insieme e quindi quando c’è un problema lo dovete
affrontate da vari punti di vista. Il modo più facile, però questo non so come
possiate farlo, di certo vi capiterà, lo farete sicuramente, è per esempio
andare in un reparto medico dove potete leggere la cartella clinica del
paziente. Nella cartella clinica trovate scritto che il paziente è stato ricoverato,
che il paziente ha una storia, e la storia del paziente (anamnesi) vi da diverse
informazioni. Il medico bravo dovrebbe essere acuto e riuscire a cogliere
tante informazioni dall’anamnesi e dall’esame obiettivo e ricavarne così dei
ragionamenti dopodiché chiederà una serie di parametri ma li chiederà più al
laboratorio di patologia e di biochimica rispetto a quello di microbiologia: ma
che li chiede a fare se si tratta di una malattia infettiva ? Perché il medico
deve fare un inquadramento di questo paziente considerando tutte le
possibilità. Un libro come il Mims, così come tutti gli altri libri di microbiologia
(e non potrebbe essere diversamente ) sono settoriali cioè vi dicono: per fare
diagnosi servono queste indagini. In realtà se ne fanno molte di più. Una cosa
importante che viene sempre sottovalutata è che le malattie infettive nella
maggior parte dei casi sono curabili. Quindi tra tante scelte potremmo dire
che il paziente è fortunato se ha una malattia infettiva perché molto spesso
sopravvive mentre in altri casi purtroppo no. Quindi l’ipotesi che una
determinata sintomatologia sia causata da una malattia infettiva nella
maggior parte dei casi è una cosa buona.
È importante nel percorso diagnostico la diagnosi differenziale. La diagnosi
differenziale oggi in quest’aula la possiamo fare? No, perché in questo corso
per poterla fare:
1)dovremmo avere il supporto dei medici, cioè in questo corso dovrei stare
contemporaneamente io ed un medico .
2)al terzo anno fondamentalmente non avete le conoscenze base per farla.
Nella diagnosi altra cosa importante da tener presente è che nella maggior
parte dei casi per una determinata malattia infettiva abbiamo una
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sintomatologia varia quindi difficilmente da essa possiamo risalire con
certezza alla patologia. Al contrario la stessa sintomatologia può essere
determinata da diversi microrganismi (quindi infezioni da patogeni diversi ma
con la stessa sintomatologia), per es: la sifilide causa una serie di reazioni
cutanee che possono essere scambiate con altre patologie.
Ciò che è importante considerare è il dato epidemiologico: ci sono infezioni
più frequenti di altre e quindi vanno considerate per prime. Poi molte
malattie infettive sono proprie di alcune aree geografiche: l’esempio più
banale che può essere fatto è la malaria in Africa, ma ce ne sono tanti altri.
Chiaramente bisogna fare l’anamnesi: viaggi in località dove è
particolarmente frequente un determinato agente patogeno possono
esporre il soggetto ad un’infezione che non avrebbe mai potuto o con
ridottissima probabilità contrarre nell’ambiente in cui normalmente vive.
Riassumendo, l’obiettivo di questo esame è: conoscere, se c’è la possibilità
che il paziente abbia preso un’infezione, quali sono gli agenti patogeni che
possono averla provocata. All’esame bisogna sapere quali sono i
microrganismi che possono interessare un determinato apparato
(respiratorio, nervoso ecc…) con un particolare focus su quelli più frequenti
e probabili (Il prof. dice anche che all’esame come prima domanda
chiederà un argomento a piacere).
Quindi la DIAGNOSI si basa su:
-Anamnesi; raccolta di informazioni su come il paziente possa aver
contratto l’infezione (viaggi, rapporti sessuali, alimentazione ecc…)
-E.0 : eseguita dal medico, ma può avere una valenza limitata, perché
come abbiamo già detto la sintomatologia è spesso variabile e aspecifica (il
prof. fa un esempio parlando del suo cane per far capire che l’esame
obiettivo è una cosa che si impara a fare bene solo con l’esperienza).
- Esami di laboratorio: molto importanti, esempi sono l’emocromo con
conta piastrinica, PCR, VES, striscio di sangue ecc.
-Altre indagini: possono essere procedure non invasive, come la radiografia,
o invasive, come la biopsia.
Per quanto riguarda la TERAPIA esistono dei protocolli standard, ma in
alcuni casi questi possono rivelarsi inefficaci per via delle peculiari
caratteristiche antigeniche del microrganismo e pertanto in tali casi bisogna
isolare il batterio e fare l’antibiogramma, che è una procedura che
permette di verificare la sensibilità ad un determinato farmaco.
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(Infine Il prof fa anche un esempio di un paziente con un’infezione oculare,
che non è molto comprensibile: il concetto è che una malattia infettiva, in
questo caso agli occhi, può manifestarsi clinicamente alla stessa maniera
indipendentemente dalla natura dell‘agente patogeno, che può essere un
virus, un batterio ecc…).
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