Dati sulla situazione dei piedi

Modulo di richiesta lettura familiare attraverso la lettura del piede
Dati del Richiedente
Nome
Cognome
Età
Professione
Specificare se si è soci della scuola (Socio/Non Socio)
Dati Familiari
Stato Familiare
Nomi dei figli
Nome padre, e
specificare se è
ancora in vita
Nome Madre, e
specificare se è
ancora in vita
Nomi Fratelli
Nomi Sorelle
Nome del
marito o moglie
del richiedente
e la professione
Dati sulla situazione dei piedi
Indicare eventuali
problemi alle
caviglie,
specificando quali
(destra e/o sinistra)
Indicare eventuali
problemi ai piedi,
specificando quali
(destro e/o sinistro)
Indicare eventuali
problemi alle dita
dei piedi,
specificando quali
(destro e/o sinistro)
Indicare eventuali
problemi alla
pianta dei piedi,
specificando quali
(destro e/o sinistro)
Indicare eventuali
problemi ai talloni,
specificando quali
(destro e/o sinistro)
Varie
Indicare altre
problematiche che si
ritengono utili per la
lettura