Modulo di richiesta lettura familiare attraverso la lettura del piede Dati del Richiedente Nome Cognome Età Professione Specificare se si è soci della scuola (Socio/Non Socio) Dati Familiari Stato Familiare Nomi dei figli Nome padre, e specificare se è ancora in vita Nome Madre, e specificare se è ancora in vita Nomi Fratelli Nomi Sorelle Nome del marito o moglie del richiedente e la professione Dati sulla situazione dei piedi Indicare eventuali problemi alle caviglie, specificando quali (destra e/o sinistra) Indicare eventuali problemi ai piedi, specificando quali (destro e/o sinistro) Indicare eventuali problemi alle dita dei piedi, specificando quali (destro e/o sinistro) Indicare eventuali problemi alla pianta dei piedi, specificando quali (destro e/o sinistro) Indicare eventuali problemi ai talloni, specificando quali (destro e/o sinistro) Varie Indicare altre problematiche che si ritengono utili per la lettura