G It Diabetol Metab 2011;31:97-100
Caso clinico
Mastopatia diabetica:
una nuova “complicanza”?
Storia clinica
E. Zarra, U. Valentini
UO Diabetologia, AO Spedali Civili di Brescia
Corrispondenza: dott. Umberto Valentini, Unità
Operativa di Diabetologia, Azienda Spedali Civili,
piazzale Spedali Civili 1, 20123 Brescia
e-mail: [email protected]
G It Diabetol Metab 2011;31:97-100
Pervenuto in Redazione il 22-04-2011
Accettato per la pubblicazione il 25-04-2011
Parole chiave: diabete di tipo 1, mastopatia fibrocistica,
neoplasia mammaria
Key words: diabetes type 1, fibrocystic mastopathy,
breast cancer
Paziente di 41 anni, affetta da diabete di tipo 1 dal 1985, in
terapia multiniettiva fino al 2005; da allora in terapia con
microinfusore (CSII); da anni controllo glicemico non ottimale.
Riferisce familiarità per diabete mellito di tipo 1 (DMT1) e
malattie cardiovascolari; inoltre si segnala familiarità per neoplasia del seno (madre).
All’anamnesi patologica remota si evidenzia:
– nel 1983 diagnosi di tiroidite di Hashimoto e ipotiroidismo
secondario dal 1986, in terapia sostitutiva (L-tiroxina 100
mg/die);
– nel 2001 primo riscontro di retinopatia diabetica non proliferante;
– nel 2004 e nel 2010 intervento per asportazione di polipi
endometriali di natura fibroghiandolare (menometrorragia
dal 18° anno di età);
– nel 2005 diagnosi di malattia di Meniére;
– nel 2005 riscontro all’ecografia dell’addome superiore di
angiomi epatici (in follow-up ecografico);
– nel 2010 riscontro di elevati valori pressori con inizio di terapia per ipertensione arteriosa (losartan 50 mg ½ cp/die).
Anamnesi patologica prossima
Nell’agosto 2008 la paziente esegue una visita senologica di
controllo e l’ecografia mammaria evidenzia una discreta alterazione dell’armonico rapporto tra i vari tessuti con micronoduli come da mastopatia fibrocistica diffusa (MFC); non si
evidenziava nessuna tumefazione palpabile apparentemente
patologica né secrezione spontanea o provocata.
A questo punto le è stata prescritta una mammografia, suggestiva per displasia fibronodulare e le è stato consigliato
controllo clinico-eco-mammografico dopo un anno, vista
anche la familiarità per neoplasia mammaria.
98
E. Zarra e U. Valentini
Nel dicembre 2009 all’autopalpazione la paziente si accorge
però della presenza di un grosso nodulo, duro, nel quadrante superiore esterno (QSE) destro, senza nessuna alterazione cutanea né dolore per cui ripete il controllo clinico nel
gennaio 2010.
Esame obiettivo
All’esame obiettivo (EO) si evidenzia normopeso (peso 61
kg, altezza 170 cm, BMI 21,1); pressione arteriosa di 130/70
mmHg; addome palpabile; nessuna rigidità nucale, non
edemi malleolari, i riflessi OT nella norma; all’EO cardiologico
toni ritmici.
All’EO delle mammelle presenza di tumefazione palpabile al
QSE destro del diametro di 2-3 cm, di consistenza durofibrosa, a margini netti e con caratteristiche di benignità, riferibile verosimilmente a placca mastosica.
Ipotesi diagnostica
L’esame clinico depone per una verosimile placca mastosica.
Esami strumentali
A questo punto la paziente esegue subito gli esami strumentali che evidenziano:
– ecografia mammaria: area nodulare solida, di forma ovalare, con diametro di circa 2 × 3 cm, con caratteristiche ecografiche di benignità, ipoecogena, a margini netti e a ecostruttura mista, riferibile verosimilmente a placca mastosica;
– mammografia: corpi ghiandolari con displasia fibronodulare;
– biopsia ad ago sottile (fine needle aspiration biopsy,
FNAB) della lesione e core biopsy ecoguidata (preferita
all’agoaspirato in quanto permette, in caso di neoplasia,
di verificare il grado di infiltrazione del dotto lattifero):
mastopatia diabetica.
Considerata l’età e la familiarità per neoplasia mammaria alla
paziente viene proposta l’asportazione della placca mastosica che viene programmata ed effettuata in tempi brevi in
anestesia locale. L’esame istologico della lesione pone diagnosi di lobulite sclerosante linfocitica compatibile con
mastopatia diabetica.
Diagnosi
Lobulite sclerosante linfocitica compatibile con mastopatia
diabetica.
Evoluzione clinica
Viene consigliato controllo clinico ed ecografico annuale.
Nonostante che, a distanza di un anno dalla diagnosi, la
situazione clinica evidenzi stabilità, è stata comunque suggerita alla paziente una RMN mammaria che evidenzia una displasia di notevole entità di entrambe le strutture ghiandolari mammarie, ma risulta negativa per lesioni maligne.
Discussione
La mastopatia diabetica è un’entità clinico-patologica che
rappresenta meno dell’1% della patologia mammaria
benigna e rientra nelle patologie degenerative e infiammatorie della mammella (Tab. 1). Per la prima volta è stata descritta dal punto di vista sia clinico-strumentale sia istologico
intorno agli anni ’801-4. Ha una prevalenza di circa il 13% tra
le donne con DMT1 in periodo premenopausale, tra i 32 e i
66 anni, con complicanze e/o ipertensione arteriosa5, anche
se sono stati descritti casi tra gli uomini6.
La patogenesi è sconosciuta, ma l’ipotesi postulata più convincente è quella di un deposito extracellulare di collagene
con un’infiammazione prevalentemente a cellule B a genesi
autoimmunitaria. All’esame istologico si evidenzia una crescita esuberante di tessuto fibroso con un tipico infiltrato linfocitario perivascolare. L’eziopatogenesi è verosimilmente
legata alla glicosilazione e all’aumento dei legami intermolecolari delle fibre di collagene, come già detto precedentemente, con conseguente difficoltà nella degradazione, quadro di frequente riscontro nelle pazienti diabetiche anche in
altri organi1,7-9. In letteratura, infatti, sono segnalate associazioni con patologia autoimmunitaria della tiroide e con le
artropatie, presupponendo la possibilità di anormalità comuni a livello del tessuto connettivo, anche se non è stata ancora dimostrata una compatibilità del sistema HLA9.
Nel 50% dei casi si tratta di una lesione bilaterale, con
dimensioni variabili tra 20 e 60 mm, palpabile, dura e a margini non sempre ben definiti, detta in termini istologici gigantomastia infiammatoria per cui va posta diagnosi differenziale con un fibroadenoma o con una neoplasia5.
L’agoaspirato evidenzia elementi di tessuto connettivo con
scarsa cellularità. È corretto soprassedere all’asportazione
chirurgica nei casi in cui si presenta un quadro di tumefazio-
Tabella 1 La patologia degenerativa e infiammatoria.
Infettiva
Mastite acuta e ascesso mammario
Tubercolosi mammaria
Non infettiva
Steatonecrosi
Mastite plasmacellulare
Mastite granulomatosa lobulare
Sarcoidosi
Vasculiti
Mastopatia diabetica
Amiloidosi mammaria
Mastiti associate alle protesi mammarie
Mastopatia diabetica: una nuova “complicanza”?
1
2
3
4
99
5
Figura 1 Immagini FNAB della mastopatia diabetica. Ricca cellularità con linfociti, granulociti, istiociti e detriti necrotici (foto
1, 2, 3). Sono presenti inoltre strutture vascolari ramificate (foto 4) e alcune cellule sparse con ampio citoplasma non ulteriormente definibili (foto 5). Non evidenza di cellule tumorali.
Figura 2 Descrizione macroscopica della lesione. Parenchima mammario con sostituzione adiposa e nodulo biancastro irregolare di 2 cm.
ni bilaterali, in pazienti diabetiche con agoaspirato negativo
(Fig. 1).
In caso di biopsia escissionale (Fig. 2), all’esame istologico si
evidenzia una lesione formata da collagene stromale,
un’elevata concentrazione di fibroblasti epitelioidi e di linfociti (Figg. 3 e 4).
Si tratta comunque di una patologia stromale, autolimitantesi, che colpisce, in età premenopausale, donne affette dal
diabete ormai da molti anni.
Riguardo al caso della nostra paziente, rientra perfettamente nel quadro clinico descritto sia per le caratteristiche cliniche sia per gli esami eseguiti. Si tratta, infatti, di una donna
Figura 3 Immagini esame estemporaneo della
mastopatia diabetica. Nel contesto di stroma
fibroso sono presenti istiociti, plasmacellule e linfociti (foto 1 e 2). Alla periferia della lesione sono
presenti dotti con ispessimento della membrana
basale. Sono inoltre presenti infiltrati linfocitari
attorno a vasi ialini (foto 3). Il reperto è negativo
per neoplasia.
Figura 4 Immagini esame istologico della
mastopatia diabetica.
Si conferma il quadro
osservato all’esame estemporaneo (foto 1, 2,
3, 4).
1
con lunga durata di malattia, non ottimamente compensata,
con complicanze oculari, una malattia autoimmunitaria della
tiroide concomitante e con una familiarità per neoplasia
mammaria. In questi casi la lesione rientra indiscutibilmente
nella diagnosi differenziale con una patologia neoplastica e
meritevole di un follow-up clinico-strumentale.
Non ci sono evidenze cliniche che la mastopatia diabetica
predisponga allo sviluppo di neoplasie mammarie, ma dall’analisi della letteratura si sottolinea più volte l’importanza di
differenziare tale lesione dalle neoplasie mammarie, soprattutto in caso di familiarità10, anche perché spesso l’imaging
ultrasonografico e radiologico non permette di fare diagnosi
differenziale11. La risonanza magnetica, invece, presenta
delle caratteristiche di enhancement diverse rispetto alla
neoplasia mammaria12-14 per cui è un esame da prescrivere
nel follow-up strumentale della lesione.
Recentemente è stato pubblicato un caso clinico in cui è
stata studiata l’immunoreattività delle cellule stromali che
sono risultate essere positive al CD10, in assenza di immunoreattività alla citocheratina e calponina, suggerendo
un’origine miofibroblastica di tali cellule5; tale positività è presente anche in alcuni tipi di lesioni maligne e benigne della
mammella (nel 16% dei carcinomi negativi ai recettori per gli
estrogeni, nei fibroadenomi, nel tumore filloide; nel miofibroblastoma mammario, nel tumore miofibroblastico della mammella, nel sarcoma mammario). La mastopatia diabetica si
differenzia da queste ultime tre forme per la presenza di
numerose, ma normali, strutture duttali con cellule fusate
1
2
3
2
3
4
100
E. Zarra e U. Valentini
tale, soprattutto in caso di familiarità, la diagnosi differenziale con altre patologie benigne e maligne della mammella5.
Flow-chart diagnostico-terapeutica
Riscontro di tumefazione mammaria in paziente
affetta da diabete di tipo 1
Anamnesi
Esame
obiettivo
DMT1 di lunga data, con eventuali complicanze, non ben compensato, in età premenopausale, presenza di altre malattie
autoimmunitarie
Familiarità per lesioni tumorali mammarie
Lesione mono/bilaterale, con dimensioni
variabili tra 20 e 60 mm palpabile, dura e a
margini non sempre ben definiti
Ecografia mammaria
Mammografia
RMN mammella
FNAB
Biopsia escissionale
Diagnosi
differenziale
Tumore mammella (in particolare carcinomi
negativi ai recettori per gli estrogeni, fibroadenomi, tumore filloide, miofibroblastoma
mammario, tumore miofibroblastico della
mammella, sarcoma mammario)
Terapia
Follow-up
1. Venta LA, Wiley EL, Gabriel H, Adler YT. Imaging features of
focal breast fibrosis: mammographic-pathologic correlation of
noncalcified breast lesions. AJR 1999;173:309-16.
2. Hadj Ali I, Ben Abdallah N, Khiari K, Ben Salem L, Cherif L, Mrad
K et al. Diabetic fibrous mastopathy: a case report. Ann
Endocrinol 2002;63:235-9.
3. Martínez-Ramos D, Alcalde-Sánchez M, Laguna-Sastre M,
Rodríguez-Pereira C, Artero-Sempere R, Salvador-Sanchís JL.
Diabetic mastopathy. Features in four patients. Cir Esp
2007;81:224-6.
Esami
strumentali
Eventuale asportazione lesione;
soprassedere all’asportazione
nei casi in cui si presenta un
tumefazioni bilaterali, in pazienti
con agoaspirato negativo
Bibliografia
4. Kudva YC, Reynolds CA, O’Brien T, Crotty TB. Mastopathy and
diabetes. Curr Diab Rep 2003;3:56-9.
è corretto
chirurgica
quadro di
diabetiche
Clinico-strumentale
5. Shousha S. Histopathology. Diabetic mastopathy: strong
CD10+ immunoreactivity of the atypical stromal cells. 2008;
52:648-50.
6. Weinstein SP, Conant EF, Orel SG, Lawton TJ, Acs G. Diabetic
mastopathy in men: imaging findings in two patients. Radiology
2001;219:797-9.
7. Williams PH, Rubin CM, Theaker JM. Sclerosing lymphocytic
lobulitis of the breast. Clin Radiol 1995;50:165-7.
8. Garstin WI, Kaufman Z, Michell MJ, Baum M. Fibrous mastopathy in insulin dependent diabetics. Clin Radiol 1991;44:89-91.
9. Soler NG, Khardori R. Fibrous disease of the breast, thyroiditis,
and cheiroarthropathy in type I diabetes mellitus. Lancet 1984;
1(8370):193-5.
10. Sharon E, Hochhauser E, Schindel A. Diabetic mastopathy.
Harefuah 2007;146:258-9, 320.
proliferanti; inoltre la reazione linfocitaria è disposta in forma
aggregata e/o follicolare piuttosto che in forma diffusa.
Conclusione
La mastopatia diabetica è una lesione clinicamente e istologicamente ben definita all’interno della patologia diabetica e
potrebbe essere considerata una “complicanza”, al pari delle
altre, legata alla lunga durata di malattia. Risulta fondamen-
11. Baratelli GM, Riva CJ. Diabetic fibrous mastopathy: sonographic-pathologic correlation. Clin Ultrasound 2005;33:34-7.
12. Tuncbilek N, Karakas HM, Okten O. Diabetic fibrous mastopathy: dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging
findings. Breast J 2004;10:359-62.
13. Utada Y, Watanabe T, Kajiwara T, Shimizu T, Imamura H,
Watanabe O et al. A case of diabetic mastopathy with multiple
lesions mimicking breast cancer. Breast Cancer 2003;
10:371-3.
14. Wong KT, Tse GM, Yang WT. Ultrasound and MR imaging of diabetic mastopathy. Clin Radiol 2002;57:730-5.
