Un bicchiere di plastica e uno spray con il broncodilatatore

Un bicchiere di plastica e uno spray con il broncodilatatore nell’attacco d’asma ? No, non è un cocktail
vincente !
Daniele Radzik
U.O. di Pediatria - Ospedale San Giacomo Castelfranco Veneto (TV)
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Le Linee Guida internazionali segnalano la possibilità di utilizzare distanziatori “fatti in casa” (per esempio
una bottiglia di plastica delle bibite), in mancanza di quelli del commercio, per somministrare i beta2agonisti nell’attacco acuto d’asma dei bambini (1). Qualcuno ritiene che persino bicchieri e tazze di plastica
o di carta possano rappresentare camere semplici ma efficaci, in base ad alcuni studi non controllati, con
pochi pazienti e piuttosto datati, che riportano un miglioramento dei sintomi e della funzionalità polmonare
sfruttando questo accorgimento (2,3); un simile device casalingo, se presentasse realmente prestazioni
favorevoli, potrebbe essere diffuso nei paesi in via di sviluppo, dove gli apparecchi tradizionali sono
difficilmente reperibili per ragioni di tipo economico. L’argomento è davvero intrigante ed in questi giorni
ho ricevuto numerose e-mail, con richieste di consigli su come realizzare modelli di spacer “artigianali” ! Ma
esistono lavori scientifici validi che abbiano confrontato l’effetto broncodilatatore di una tazza di plastica
con quello di un distanziatore tradizionale ? Si, Heather J Zar et al alcuni anni fa hanno pubblicato sul Lancet
uno Studio Clinico Randomizzato (SCR) (4), che permette di rispondere in modo soddisfacente alla
domanda che ci siamo posti. Ve lo voglio riassumere brevemente: si tratta di un trial di buona qualità
metodologica, perchè l’assegnazione dei pazienti è stata fatta in modo “casuale”, la lista tenuta celata in
buste sigillate, non ci sono state perdite al follow-up, la numerosità campionaria era adeguata e gli
investigatori, che registravano i dati clinici e i parametri di funzionalità respiratoria non erano a conoscenza
a quale gruppo appartenessero i pazienti. 88 bambini di età 5-13 anni (media 9 anni), che si erano
presentati alla Croce Rossa dell’Ospedale Pediatrico di Città del Capo (Sud Africa) per un attacco acuto
d’asma, stratificati in due sottogruppi (con ostruzione lieve, e PEF 60-79% del valore predetto e con
ostruzione moderata-grave e PEF 20-59% del valore predetto) sono stati randomizzati a ricevere un
broncodilatatore, il fenoterolo in spray (100 µgr/puff) , 4 puff se peso ≤ 25 Kg, 6 puff se peso > 25 inserito
su 4 diversi modelli di spacer:
-
I gruppo (n=22) Aerochamber con volume da 145 ml con boccaglio e valvole.
-
II gruppo (n=22) Bottiglia di plastica derivata dalle bibite con volume da 500 ml, modificata secondo
Zar (5) (foro nel fondo eseguito tramite una barra incandescente della stessa forma del beccuccio
dello spray, sigillato perfettamente con la colla).
-
III gruppo (n=22) Bottiglia di plastica derivata dalle bibite con volume da 500 ml, modificata
secondo Zar, ma con spray non sigillato.
-
IV gruppo (n=22) Tazza di polistirene con volume da 200 ml, nel cui retro veniva inserito lo spray
attraverso un foro e con la parte anteriore fatta aderire al viso del paziente, per simulare una
mascherina.
I primi 3 spacer erano stati sottoposti a priming (15 spruzzi del farmaco a “vuoto” dentro di loro) per
saturare le cariche elettrostatiche delle pareti.
I risultati raggiunti sono illustrati nella tabella I: con tutti e 4 gli spacer si è ottenuto un miglioramento
di almeno il 15% del PEF dopo 15’ dalla somministrazione del fenoterolo (l’esito primario), ma le
modifiche della funzionalità polmonare sono risultate minori con la tazza di plastica, rispetto agli altri
apparecchi. La differenza è risultata particolarmente evidente nel sottogruppo con ostruzione
moderata-grave, in cui, usando il bicchiere di polistirene, non si è avuto con il broncodilatatore alcun
miglioramento del FEV1, mentre le performance migliori sono state realizzate dall’aerochamber e dalla
bottiglia di plastica sigillata.
Tabella 1 Risposta al broncodilatatore secondo il grado di ostruzione delle vie aeree ed il modello di
distanziatore
Aerochamber
Bottiglia sigillata
Bottiglia non sigillata
Tazza di plastica
Tutti i pazienti
FEV1
23.5 (14-37)
20 (15-33)
16.5 (10-34)
13 (0-23)
PEF
22.5 (14-59)
24.5 (10-44)
17 (1-42)
16 (2-23)
FEV1
20 (5-24)
16 (10-21)
15 (12-24)
16 (11-23)
PEF
17 (11-23)
19 (9-32)
2 (-2-36)
16 (9-23)
FEV1
37 (19-53)
33 (18-55)
18 (9-57)
0 (da -4 a 24)
PEF
59 (22-69)
36 (21-102)
21 (16-99)
12 (da – 5 a 37)
Con ostruzione
lieve*
Con ostruzione
moderatagrave*
Legenda: i dati rappresentano la mediana (25°-75° percentile) della differenza fra i valori pre e posttrattamento, espressa in %.* n= 11 in ciascun gruppo di spacer.
Quindi, anche se un bicchiere può risultare efficace per erogare un beta2 agonista nell’attacco acuto d’asma
lieve, non rappresenta una camera di espansione affidabile nelle forme moderate-gravi: questo
comportamento è probabilmente dovuto alle caratteristiche intrinseche dell’apparecchio “casalingo” e alla
notevole perdita di aerosol che inevitabilmente si produce per la non perfetta adesione della sua parte
anteriore al viso del paziente. E’ stato infatti dimostrato (6), utilizzando un modello sperimentale di vie
respiratorie superiori e di viso per simulare la somministrazione di un aerosol nel bambino, che per
un’efficace inalazione non ci devono essere soluzioni di continuità intorno al naso e alla bocca del paziente:
un altro studio (7) ha confermato come siano sufficienti anche piccole fessure fra la maschera e il volto,
come spesso avviene nella pratica, per ridurre la massa inalata di fluticasone dal 27-53% a solo il 4-29%,
quando questo viene erogato tramite spray ed aerochamber. Uno studio osservazionale (8) riporta
comunque come una buona adesione venga raggiunta solo nel 20% dei casi, anche se i genitori sono stati in
precedenza istruiti su come appoggiare correttamente la maschera al paziente. Esistono altri SCR, che
utilizzando tazze di carta come spacer ed un broncodilatatore in spray, hanno ottenuto risultati favorevoli,
ma avevano arruolato una popolazione di adulti, con broncospasmo lieve (9,10): si può dunque concludere,
sulla base delle migliori evidenze disponibili in questo momento, che soltanto la bottiglia di plastica delle
bibite adattata secondo il metodo di Zar rappresenta un distanziatore “home made” valido nell’attacco
acuto d’asma dei bambini (11,12), mentre tazze o bicchieri di plastica si possono impiegare solo….. se
proprio non abbiamo nulla a disposizione.
Bibliografia
1. Global Initiative for asthma 2006. Global strategy for asthma management and prevention.
NHLBI/WHO workshop . www.ginasthma.com
2. Henry RL, Milner AD. Simple drug delivery system for use by young asthmatics. BMJ 1983;286:2021.
3. Teo J, Kwang LW, Yip WCL. An inexpensive spacer for use with metered-dose bronchodilators in
young asthmatic children. Pediatr Pulmonol 1988;5:244-246.
4. Zar HJ, Brown G, Donson H, Brathwaite N, Mann MD, Weinberg EG. Home-made spacers for
bronchodilator therapy in children with acute asthma: a randomized trial. Lancet 1999;354:979-82.
5. Zar HJ, Streun S, Levin M, Weinberg EG, Swingler GH. Randomised controlled trial of the efficacy of
a metered dose inhaler with bottle spacer for bronchodilator treatment in acute lower airway
obstruction. Arch Dis Child 2007;92:142-146.
6. Esposito-Festen JE, Ates B, van Vliet FJ, Verbraak AF. Effect of a facemask leak on aerosol delivery
from a pMDI-spacer system. J Aerosol Med 2004;17:1-6.
7. Smaldone GC, Berg E, Nikander K. Variation in pediatric aerosol delivery: importance of face mask.
J Aerosol Med 2005;18(3):354-363.
8. Amirav I, Newhouse MT. Aerosol therapy with valved holding chambers in young children:
importance of the facemask seal. Pediatrics 2001;108:389-394.
9. Willemse BW, Toelle BG, Li JS, Shah S, Peat JK. Use of a paper disposable cup as a spacer is effective
for the first-aid management of asthma. Respir Med 2003;97(1):86-9.
10. Samaranayake SW, Perera BJ. Paper spacers coupled to metered dose inhalers in family practice.
Ceylon Med J 1998;43(3):147-50.
11. Radzik D. Ma guarda funzionano pure le bottigliette di plastica delle bibite per somministrare I
broncodilatatori nell’attacco acuto d’asma ! RIAP 2007;413-18.
12. Zar HJ, Motala C, Weinberg E. Incorrect use of a homemade spacer for treatment of recurrent
wheezing in children- a cause for concern. SAMJ 2005;95:389-90.