All A. Linee di indirizzo per la presa in carico di soggetti con

All A.
Linee di indirizzo per la presa in carico di soggetti con problemi di dipendenza che afferiscono
ai SERT
Le presenti Linee di indirizzo intendono semplificare la presa in carico delle persone con problemi
di dipendenza che afferiscono ai SERT in particolare per quanto concerne:
•
la fruizione dei Livelli Essenziali di Assistenza
•
la continuità assistenziale nelle diverse fasi di trattamento
•
la libera scelta del luogo di cura e dei professionisti secondo quanto previsto dalla
legislazione nazionale e regionale vigente.
La fruizione dei Livelli Essenziali di Assistenza – I SERT
I Servizi per le tossicodipendenze (SERT) sono servizi ad accesso diretto mediante i quali le
Aziende USL assicurano ai cittadini l’erogazione di tutti gli interventi previsti dalle norme,
nazionali e regionali, in materia di prevenzione, cura e riabilitazione degli stati di dipendenza da
sostanze stupefacenti e psicotrope illegali e legali (alcol e tabacco) e della dipendenza senza
sostanze (es. Gioco d'Azzardo Patologico). L'accesso diretto ai SERT rappresenta la condizione
iniziale necessaria a garantire la fruizione delle prestazioni sanitarie previste dai LEA.
Per le varie componenti che caratterizzano la situazione di dipendenza (cliniche, terapeutiche,
familiari, relazionali, sociali, di studio, lavorative etc.), il trattamento della persona con problemi di
dipendenza si configura naturalmente come una presa in carico globale, integrata e multidisciplinare
da parte dei SERT che attivano, quando necessario, altri competenti servizi territoriali (sanitari,
socio-sanitari e sociali) in cui il soggetto è residente.
I SERT esercitano la titolarità sulla diagnosi e sui trattamenti dei pazienti che hanno preso in carico
e di conseguenza ne sono responsabili.
La conditio sine qua non per una presa in carico è l’accertamento diagnostico, da effettuarsi a cura
del servizio pubblico per le tossicodipendenze (SERT) secondo precisi ed identificabili criteri
diagnostici (es, ICD-9-CM.e/o e loro aggiornamenti), anche supportati da esami di laboratorio o
strumentali.
In base all’esito della valutazione diagnostica i SERT possono certificare la presenza nel soggetto di
un abuso o di una dipendenza da sostanze stupefacenti o psicotrope, legali o illegali, o una
“dipendenza senza sostanze” (es. Gioco d’Azzardo Patologico).
Ove il SERT accerti la presenza di abuso/dipendenza la presa in carico comporta l'attivazione di un
iter volto alla formulazione e predisposizione di un piano terapeutico individualizzato che
rappresenta l’estrinsecazione, una volta effettuata la diagnosi ed in conseguenza diretta di essa,
degli interventi terapeutici volti a pervenire al superamento della patologia e/o a ridurre il rischio di
recidive o complicanze.
Il piano terapeutico deve peraltro essere formulato e attuato anche qualora i pazienti non accettino,
nell'immediato, un programma finalizzato al superamento della dipendenza.
Il piano terapeutico può comprendere una o più tipologie di intervento, concomitanti tra loro o in
successione cronologica; sono di competenza dei SERT gli interventi medico-farmacologici,
psicologici/psicoterapici, educativi, sociali e socio-riabilitativi che possono realizzarsi anche,
qualora il SERT ne ravvisi la necessità, mediante l’inserimento in strutture ospedaliere e territoriali
(comunità terapeutiche con programmi residenziali o semiresidenziali, case famiglia e alloggi di
reinserimento ecc.).
Il piano terapeutico predisposto dal SERT deve essere sempre formulato nel rispetto della dignità
della persona e deve tener conto anche delle esigenze di lavoro e di studio e delle condizioni di vita
familiare e sociale della persona che si rivolge al servizio.
Il trattamento accettato dal paziente deve essere sottoposto a una valutazione periodica del
raggiungimento degli obiettivi del piano terapeutico, previsti nelle varie fasi, fino al completamento
del trattamento medesimo.
Il passaggio di informazioni e dati clinici dai professionisti di un SERT ad altro SERT deve
effettuarsi nelle forme ritenute più idonee e comunque tali da non contravvenire a norme e
regolamenti relativi alla tutela della privacy.
Dal momento della presa in carico l’assistito deve essere reso edotto del piano terapeutico
predisposto a suo favore che, per essere attuato, necessita dell’espressione del consenso informato
secondo le modalità previste dalle norme in materia.
Il SERT è tenuto a conservare il piano terapeutico (MAC 07/RA approvato dalla Giunta regionale
con deliberazione n. 990 del 04/10/2004) sottoscritto per accettazione dal paziente e, ove
necessario, dagli altri soggetti cointeressati al trattamento (es. minorenni).
Deve essere sempre cura dei professionisti dei SERT coinvolti nel processo di cura o di recupero
favorire la reciproca collaborazione, nell’interesse dell’utente e nel rispetto delle rispettive funzioni
e competenze.
La compliance alla cura è un requisito essenziale per un completo ed efficace percorso assistenziale
o di recupero. Il paziente deve essere sempre e correttamente informato sugli obiettivi del
programma terapeutico-riabilitativo e sui singoli interventi terapeutici che lo compongono.
Pur tenendo presente che le condizioni psicofisiche del soggetto con problemi di dipendenza non
sempre gli consentono di cogliere appieno la validità dei programmi terapeutici multidisciplinari per
lui elaborati e proposti dai SERT e che è compito del personale del servizio pubblico orientare le
scelte del paziente, è indubbio che proprio ai fini dell’efficacia dell’intervento terapeuticoriabilitativo si debbano trovare il più possibile soluzioni per le quali il paziente esprima la propria
adesione e mostri una sufficiente motivazione.
Di per sé la tossico-alcoldipendenza ha una tendenza a recidivare e quindi ad esprimersi come
condizione “cronica recidivante”.
Le terapie farmacologiche non sono di per sé causa di cronicizzazione del paziente.
A
tali
terapie,
ove
vi
siano
le
indicazioni,
devono
associarsi
altri
interventi
(psicologici/psicoterapici, di riabilitazione, di reinserimento sociale ecc.) che aumentino il successo
delle cure e riducano il rischio di recidiva.
I servizi devono perseguire l’irrinunciabile obiettivo del superamento della patologia tenendo
presente che deve essere comunque fornito un programma terapeutico che utilizzi gli interventi
terapeutici adeguati al caso e garantisca l’imprescindibile diritto all’assistenza anche a pazienti che
abbiano avuto una scarsa compliance a precedenti trattamenti.
Continuità assistenziale
Il trasferimento da un SERT ad un altro SERT, previsto per la continuità assistenziale
farmacologica, può avvenire secondo le seguenti modalità:
1. Trasferimento temporaneo ad altro SERT per la continuità di somministrazione/erogazione
della terapia farmacologica in continuità assistenziale (appoggio temporaneo)
Ove l’utente sia nella necessità di dover accedere ad altro SERT diverso da quello che lo ha preso in
carico (es. per motivi legati ad attività lavorative, di studio, attività terapeutiche, a particolari
situazioni familiari, giudiziarie, etc) il Responsabile del SERT (o medico da lui delegato) trasmette
alla struttura ricevente, con apposita modulistica, al SERT di destinazione le specifiche relative a
tipo e posologia pro die della terapia farmacologica in atto, l’eventuale cronoprogramma dei
controlli tossicologici e il periodo di tempo previsto per l’appoggio temporaneo. Qualora nel
periodo di appoggio temporaneo dovesse necessitare, per sopraggiunti motivi terapeutici, una
modifica del piano di trattamento farmacologico, la stessa dovrà essere concordata e formalmente
validata consensualmente tra i Responsabili (o medici da loro delegati) dei SERT che in quel
momento hanno in carico/in appoggio l’utente (rispettivamente SERT inviante/SERT ricevente).
Il Servizio ricevente è tenuto all’erogazione della terapia farmacologica (anche nei giorni di
chiusura del servizio e nei festivi) per tutto il periodo di appoggio temporaneo previsto dal SERT
inviante; la somministrazione/erogazione delle terapie farmacologiche avverrà, comunque, secondo
le modalità operative e gli orari in uso nel SERT ricevente.
La responsabilità del piano di trattamento farmacologico e dei relativi dosaggi è del SERT inviante.
Il SERT di residenza dell’utente, titolare del caso e il SERT che lo ha in appoggio temporaneo sono
comunque tenuti a collaborare, per ricercare la/le soluzioni terapeutiche ritenute più efficaci.
L’inserimento in comunità terapeutica viene autorizzato dal Responsabile del SERT di residenza
dell'assistito e che lo ha in carico che ne assume pertanto anche i relativi oneri economici.
Per gli utenti in trasferimento provvisorio (continuità assistenziale/appoggio temporaneo) per i
quali si renda necessario un inserimento in comunità terapeutica, la competenza autorizzativa è
affidata in ogni caso al responsabile del SERT di residenza dell’assistito.
2. Trasferimento definitivo
In caso di trasferimento definitivo (es. variazione di residenza dell'assistito) il SERT che prenderà in
carico l’utente, ove riscontri trattamenti precedenti in altro SERT potrà richiedere, con l'assenso del
pazinte, al SERT che aveva in cura precedentemente il paziente stesso, copia di documento
riportante la diagnosi ed il progetto terapeutico (MAC07/RA) fino a quel momento in essere, oltre a
tutta la documentazione correlata, in modo da consentire al SERT ricevente una corretta presa in
carico formale e sostanziale. Nell’interesse dell’utente il SERT che riceve tale richiesta è tenuto a
fornire tempestivamente la documentazione richiesta.
Libertà di scelta del luogo di cura e dei professionisti
La valutazione diagnostica multidisciplinare, la predisposizione del piano di trattamento
personalizzato e la sua attuazione, di norma, sono effettuati dal SERT territorialmente competente
in base alla residenza dell’utente.
I SERT devono conformare la loro organizzazione e le loro modalità operative per favorire il più
possibile l’accesso anche delle persone con problemi di dipendenza che non si sono mai rivolte ai
servizi, per intervenire in modo precoce e per evitare che tali soggetti vadano incontro ad
aggravamento delle loro condizioni di salute dovuto al persistere nell’utilizzo della sostanza e/o
all’assenza di cure adeguate.
E’ pertanto indispensabile che i SERT accolgano ed assistano tutti i soggetti che fanno domanda di
cura indipendentemente dalla loro residenza, informandoli fin dal primo momento della necessità di
far comunque riferimento al SERT di competenza territoriale (quello ove il soggetto ha la sua
residenza anagrafica), che ha maggiori possibilità di assicurargli una presa in carico globale,
integrata e multidisciplinare da parte dei servizi del contesto territoriale di appartenenza e di
garantirgli anche interventi a preminente carattere socio-sanitario e sociale nonché eventuali
inserimenti in Comunità terapeutiche.
Qualora il paziente intenda comunque farsi curare da un SERT diverso da quello competente
territorialmente, il SERT a cui si è rivolto è tenuto a prenderlo in carico.
I costi delle prestazioni sanitarie erogate a livello ambulatoriale, sia farmacologiche che
specialistiche e di laboratorio, ad utenti residenti in altre Aziende USL saranno sottoposte alle
procedure di compensazione secondo le vigenti norme in materia.
In via sperimentale, a partire dal 20 dicembre 2012 e fino al 31 dicembre 2013, al fine di garantire
la necessaria continuità assistenziale/terapeutica per gli utenti che volontariamente abbiano scelto di
farsi curare da un SERT diverso da quello di residenza, il SERT che ha in carico il paziente, qualora
ne ravvisi la necessità e con il consenso del paziente stesso, potrà disporne l'inserimento in
Comunità terapeutiche gestite dagli Enti Ausiliari della Regione Toscana per l'effettuazione di un
programma residenziale o semiresidenziale.