Esecuzione, registrazione e corretta valutazione della schiascopia
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Esecuzione, registrazione e corretta valutazione della schiascopia statica a cura di Silvio Maffioletti e Letizia Ruggeri Anno Accademico 2003-2004 Corso di Laurea in Ottica e Optometria Università degli Studi di Milano Bicocca Indice Introduzione……………..………………………………pag. 3 La schiascopia………….………………………….....pag. 4 La procedura di rilevazione....…….…..…….pag. 14 Bibliografia…………….………….….................pag. 25 -2- Introduzione Nell'eseguire l'esame visivo l'optometrista verifica la condizione refrattiva valutando sia gli aspetti quantitativi che quelli qualitativi e facendo uso sia di tecniche oggettive che soggettive. La positiva peculiarità delle tecniche oggettive risiede nel fatto che esse non richiedono una partecipazione attiva da parte del soggetto esaminato, fornendo così un dato non dipendente dal suo atteggiamento e dalle sue risposte. Il dato oggettivo viene generalmente utilizzato come valore iniziale, da affinare successivamente attraverso la verifica refrattiva soggettiva; in altri casi esso può però essere l’unico dato rilevabile (bambini piccoli, persone con ritardo mentale, individui scarsamente collaboranti, soggetti ospedalizzati e/o non trasportabili...). In questi casi la conoscenza dettagliata e la padronanza strumentale di una fondamentale tecnica optometrica oggettiva quale la schiascopia risulta indispensabile, fornendo preziose indicazioni nei confronti del problema visivo del soggetto esaminato. La schiascopia, per essere attendibile e valida, deve essere eseguita seguendo una metodologia precisa. Qualsiasi misura si rilevi, sempre e comunque è necessario fare i conti con una certa quantità di errore; l’adozione di un metodo ben definito e la consapevolezza dei possibili errori nei quali si può incorrere nel corso dell'esecuzione è una premessa indispensabile per poter attribuire validità alle misure rilevate ed efficacia alle scelte compensative che ne conseguono. La schiascopia di Silvio Maffioletti -4- La schiascopia, definita anche retinoscopia, è un metodo oggettivo di valutazione e quantificazione della condizione rifrattiva dell'occhio. Il principio base della schiascopia considera l'occhio come una lente di potere sconosciuto. La condizione rifrattiva dell'occhio è determinata localizzando il suo fuoco immagine nello spazio, ad accomodazione rilassata; la sorgente nota è la retina, il punto nello spazio coniugato con essa è il suo punto remoto ed equivale al fuoco immagine dell'occhio stesso. L'inverso della distanza del punto remoto dai piani principali dell'occhio rappresenta la condizione rifrattiva dell'occhio. Per i miopi il punto remoto è reale e si trova a una distanza finita, davanti all'occhio. Per gli ipermetropi il punto remoto è virtuale ed è situato dietro all'occhio. Gli emmetropi, naturali o artificiali, hanno il punto remoto situato all'infinito. hanno il vantaggio di non proiettare l'ombra del foro nell'occhio del soggetto esaminato. Eseguendo la schiascopia l'optometrista osserva e valuta la radiazione luminosa proveniente da una piccola area retinica; la luce perviene all'occhio dell'esaminatore dopo essere stata riflessa dal fondo oculare e rifratta dalle strutture oculari trasparenti del soggetto esaminato. Muovendo lo strumento in una certa direzione e osservando il senso nel quale l'area luminosa sembra muoversi, il professionista è in grado di affermare se l'immagine coniugata con la retina del soggetto esaminato si focalizza davanti, dietro oppure in corrispondenza al proprio occhio. Successivamente l'optometrista quantifica la condizione rifrattiva dell'occhio esaminato interponendo lenti sferiche e/o cilindriche fino a quando l'immagine coniugata con la retina esaminata viene focalizzata esattamente in corrispondenza dell'occhio dell'esaminatore. Lo schiascopio Dal punto di vista costruttivo lo schiascopio è composto da una lente condensatrice, una sorgente luminosa e uno specchio. Lo specchio può presentare un foro nella parte centrale oppure può essere uno specchio piano semitrasparente, in modo che l'optometrista possa valutare l'occhio del soggetto esaminato lungo la direzione del fascio luminoso prodotto dallo schiascopio. Gli specchi semitrasparenti hanno lo svantaggio di non riflettere una parte della luce incidente su di essi, ma -5- In passato, per produrre la luce incidente e poi emergente dall'occhio esaminato, veniva utilizzato uno specchio per proiettare la luce proveniente da una sorgente posta a fianco del soggetto esaminato; tale specchio era munito di un piccolo diaframma che permetteva l'osservazione dell'optometrista (Henson, 1983). Il successivo sviluppo di strumenti autoilluminanti ha consentito di avere la sorgente apparente di luce dietro (effetto a specchio piano) o davanti (effetto a specchio concavo) all'osservatore anche se la sorgente reale è all'interno dello strumento. Negli strumenti autoilluminanti si ha un effetto a specchio piano quando la lampadina è posta all'interno della distanza focale della lente condensatrice, cosicchè la sorgente apparente si trova posizionata posteriormente al capo dell'esaminatore; si ha peraltro effetto a specchio piano anche quando la sorgente apparente si trova davanti all'esaminatore ma dietro all'occhio esaminato. Si ha un effetto a specchio concavo quando la lampadina è posta all'esterno della distanza focale della lente condensatrice cosicchè la sorgente apparente si trova posizionata tra l'osservatore e il soggetto esaminato. L'area luminosa formatasi sul fondo oculare dell'esaminato diviene, nella fase successiva della schiascopia, l'oggetto da osservare. L'elemento di rilievo è la posizione dell'immagine formata dalla luce proveniente dall'area luminosa retinica, che si può formare dietro oppure davanti all'occhio dell'optometrista e che si muove nella direzione opposta al movimento dell'area luminosa retinica. Così se l'area luminosa retinica si muove verso il basso, la sua immagine si muove verso l'alto. Nella fase in cui l'immagine formata dalla retina esaminata diviene l'oggetto di riferimento per l'occhio del professionista che esegue la verifica rifrattiva con lo schiascopio, possono realizzarsi tre possibilità. Nel primo caso si tratta di un'ipermetropia, nel secondo di una miopia, nel terzo caso di un'emmetropia. Nel caso dell'occhio ipermetrope, sulla retina dell'esaminatore si forma un'immagine sfuocata; quando l'immagine della retina dell'occhio esaminato si muove verso l'alto, allo stesso modo si comporta l'immagine sfuocata che si forma sulla retina dell'optometrista (movimento 'con'). Nel secondo caso, riguardante un occhio miope, sulla retina dell'esaminatore che esegue la schiascopia si forma un'immagine sfuocata ma, questa volta, a un movimento verso l'alto dell'immagine della retina dell'occhio esaminato corrisponde un movimento verso il basso -6- oftalmoscopia, permette di sviluppare la tecnica effettuandola a lungo e in varie modalità. L'occhio di prova, che può essere di metallo o di materiale plastico, è composto da una lente convergente, da un diaframma e da una retina disegnata sul fondo; due cilindri slittano uno dentro l'altro in modo da simulare diverse condizioni rifrattive. Si possono così simulare i diversi comportamenti relativi ai raggi luminosi riflessi dalla retina ed emergenti dalla pupilla: Quando l'occhio è posizionato nella posizione di emmetropia, la luce riflessa esce dirigendosi al suo punto remoto, situato all'infinito. Quando l'occhio è posizionato nella posizione di miopia, la luce riflessa esce convergendo verso il suo punto remoto reale, situato a distanza finita. Quando l'occhio è posizionato nella posizione di ipermetropia, la luce riflessa esce divergendo come se provenisse dal suo punto remoto virtuale, situato posteriormente all'occhio di prova. dell'immagine sfuocata che si forma sulla retina dell'optometrista (movimento 'contro'). Il terzo caso, ovvero il punto neutro che qualifica l'emmetropia, si realizza quando l'immagine della retina dell'occhio esaminato si forma sul piano corrispondente alla pupilla dell'esaminatore. In questa situazione l'intero campo circolare osservato dell'optometrista si illumina simultaneamente, senza che venga percepito alcun movimento. Ciò può essere così sintetizzato: 1. Ogni movimento verso il basso dello specchio piano provoca un movimento verso il basso della piccola superficie luminosa che si forma sulla retina del soggetto esaminato; 2. Un'immagine di questa superficie luminosa si muove nella direzione opposta, quindi verso l'alto; 3. L'optometrista riceve sulla propria retina un'immagine che si muove verso l'alto in caso di ipermetropia e verso il basso in caso di miopia. Poichè l'esaminatore proietta le immagini che raggiungono la propria retina nel campo visivo opposto, nell'ipermetropia egli nota un movimento concorde al movimento dello specchio, mentre nella miopia egli nota un movimento discorde al movimento dello specchio. Esercitandosi con l'occhio di prova si può simulare anche la condizione astigmatica anteponendo una lente cilindrica, che se è pianoconvessa realizza un astigmatismo miopico semplice mentre se è pianoconcava realizza un astigmatismo ipermetropico semplice. L'occhio di prova L'occhio di prova, utile per fare pratica di schiascopia e di -7- Caratteristiche schiascopi ottiche degli precisione della retinoscopia. Affinchè l'immagine riflessa sia facilmente identificabile, il contorno dell'immagine riflessa deve essere distinto e il suo movimento deve essere lento. Ciò può essere realizzato (Henson, 1983): 1. Mantenendo piccolo il diaframma di osservazione. Più ci si avvicina al punto neutro, più il riflesso è focalizzato vicino all'occhio dell'esaminatore; la sua immagine sulla retina dell'esaminatore è quindi sfuocata. Riducendo la grandezza del diaframma si può diminuire la sfuocatura dell'immagine e quindi definire meglio i suoi bordi (Bennett e Rabbetts, 1989). Naturalmente la riduzione del diaframma riduce anche la luminosità del riflesso. Alcuni strumenti hanno una sequenza di aperture che possono essere rapidamente cambiate dall'optometrista, che può così scegliere tra un'immagine riflessa più luminosa ma sfuocata e un'immagine riflessa meno luminosa ma con una definizione dei bordi più nitida. Nei casi in cui il soggetto esaminato ha i mezzi ottici opachi, l'esaminatore può utilizzare il diaframma più largo al fine di ottenere un'immagine riflessa maggiormante luminosa e brillante; esaminando soggetti normali con un'immagine riflessa brillante, l'esaminatore può invece scegliere un diaframma più piccolo e ottenere una maggiore sensibilità e precisione. E' possibile dividere gli schiascopi in due grandi categorie: gli schiascopi a spot e gli schiascopi a striscia. La sorgente luminosa dello schiascopio a spot è un'area di luce con intensità uniforme e forma circolare, mentre la sorgente luminosa dello schiascopio a striscia è una singola linea di luce che può essere ruotata attorno all'asse dello strumento; questa striscia è generalmente prodotta attraverso una lampadina a filamento diritto. Il retinoscopio a striscia permette all'optometrista, per mezzo di un regolatore che modifica la posizione della lente condensatrice, di focalizzare la sorgente luminosa in relazione alla retina del soggetto esaminato; la padronanza nel focalizzare la striscia luminosa e l'abilità nel ruotarla sono utilizzati per determinare con precisione l'asse dell'astigmatismo. I professionisti e gli studenti si trovano generalmente in difficoltà quando devono decidere il tipo di schiascopio da acquistare. Normalmente l'acquirente sceglie valutando la reperibilità, il costo e le caratteristiche meccaniche (forma, resistenza, qualità dei materiali, possibilità di essere utilizzato anche da professionisti che indossano occhiali). Oggi si può affermare che lo standard di produzione degli schiascopi è assai elevato, tanto che si possono raggiungere risultati precisi e affidabili con qualsiasi strumento. Le modalità attraverso le quali alcune specifiche caratteristiche strumentali influiscono sulla -8- 2. Posizionando la sorgente luminosa più vicina possibile allo specchio. Ciò produce due importanti effetti. Il primo è la riduzione della velocità del movimento; l'incremento del movimento di una sorgente, per qualunque rotazione dello specchio, è proporzionale alla sua distanza dallo specchio. Il secondo è la miglior definizione dell'immagine luminosa nell'occhio del soggetto esaminato, una volta raggiunta la neutralizzazione. diaframma pupillare e può essere notata sul viso del soggetto esaminato. Questa tecnica è simile alla metodica con cui si ricerca l'asse della lente cilindrica di un occhiale attraverso l'osservazione di una linea, valutando la discrepanza angolare tra la parte di linea vista attraverso la lente e la parte di linea vista esternamente alla lente stessa. In caso di non allineamento, osservando l'occhio del soggetto, l'optometrista vede una striscia luminosa che si sovrappone all'iride e che ha la medesima inclinazione della striscia luminosa emergente dallo schiascopio, mentre osservandone la pupilla egli vede un'immagine della striscia luminosa con un'inclinazione diversa. Mantenendo ridotta la dimensione dell'area luminosa sul fondo dell'occhio esaminato, i margini opposti vengono visti in rapida successione e ciò permette di migliorare il riconoscimento del movimento dell'immagine riflessa. Ciò è realizzabile mantenendo piccolo il diametro della sorgente luminosa. Gli schiascopi a striscia dotati di lampadina a filamento diritto hanno, in realtà, sorgenti luminose molto più piccole degli equivalenti schiascopi a spot e sono quindi più adatti a soddisfare questo criterio (Henson, 1983). Schiascopia e astigmatismo Quando invece la striscia luminosa emergente dallo schiascopio è allineata con uno dei meridiani principali dell'occhio astigmatico, l'immagine centrale (quella dentro il forame pupillare) è allineata con la barra di luce che la attraversa e può essere osservata sul viso della persona esaminata. Sono due le modalità per determinare l'asse di un astigmatismo con uno schiascopio a striscia. La prima tecnica consiste nel focalizzare la striscia luminosa sulla retina del soggetto esaminato e quindi ruotarla fino a quando si allinea con la parte di striscia luminosa che rimane esterna al -9- 2. Inserimento di una lente addizionale di +0.50 D davanti all'occhio del soggetto esaminato (se l'esaminatore lavora a 66 cm); 3. Regolazione della vergenza della luce in uscita dallo schiascopio, fino a quando la striscia luminosa non è a fuoco lungo il meridiano appena neutralizzato. La seconda tecnica per determinare l'asse di un astigmatismo è stata descritta da Francis (1973). E' basata sulla consapevolezza che producendo una striscia luminosa con lo schiascopio, mettendola a fuoco all'interno del forame pupillare e quindi ruotandola, si produce un ispessimento della sua immagine tanto maggiore quanto più ci si allontana dal meridiano principale. Gli errori in retinoscopia Nel 1978 Millodot e O'Leary hanno effettuato un attento studio riguardante le differenze esistenti tra i risultati ottenuti con la schiascopia e quelli ottenuti con l'esame soggettivo. Essi hanno scoperto che la differenza varia in relazione all'età. Nei giovani la schiascopia fornisce una valutazione della condizione rifrattiva maggiormente positiva rispetto alle tecniche soggettive, mentre negli anziani la situazione si ribalta e la schiascopia esprime un risultato più negativo rispetto all'esame soggettivo. Discutendo i dati raccolti nella loro ricerca, Millodot e O'Leary hanni individuato quattro fattori che possono essere responsabili del divario trovato tra le due stime della condizione rifrattiva: 1. E' realmente impossibile, quando si esegue la schiascopia, essere esattamente allineati all'asse visivo del soggetto esaminato. In questo modo la condizione rifrattiva non viene misurata in corrispondenza alla fovea, ma lievemente a lato della stessa. Cercando la posizione nella quale la larghezza della striscia è al suo livello minimo, si trova l'asse dell'astigmatismo. Francis ha indicato che l'incremento dello spessore, quando la striscia viene ruotata, non è il medesimo in tutte le condizioni rifrattive. Il massimo incremento dello spessore, e conseguentemente la maggior sensibilità di questa tecnica, si verifica quando l'occhio è reso artificialmente miope di 1 D nel suo meridiano più ipermetrope e quando la striscia è focalizzata lungo questo meridiano. Questa situazione è facilmente ottenuta attraverso tre sequenze: 1. Neutralizzazione del meridiano maggiormente ipermetrope; - 10 - L'errore conseguente a tale mancato allineamento rimane piccolo soltanto se l'esaminatore non si allontana dall'asse visivo più di 8 gradi. 2. Nell'occhio l'aberrazione sferica è piuttosto lieve e principalmente dovuta all'appiattimento del raggio di curvatura della cornea verso la sua periferia. Non è, di per sè, una causa di errore significativa. Può però produrre una situazione nella quale al centro della pupilla esaminata si realizza un movimento diverso da quello osservabile ai margini della pupilla stessa. 3. Il colore dell'immagine retinica osservata in schiascopia è rosso, quindi la schiascopia esprime un risultato più ipermetropico dell'esame soggettivo effettuato con luce bianca. Millodot e O'Leary (1980) affermano però che l'aberrazione cromatica può rendere conto soltanto di una parte del divario esistente tra la valutazione schiascopica e quella soggettiva e che, comunque, non può giustificare l'influenza dell'età sulla discrepanza. 4. Nella schiascopia l'origine dell'immagine riflessa dovrebbe coincidere con i fotorecettori della retina. Se, ipoteticamente, l'immagine riflessa fosse originata da una superficie posta anteriormente alle cellule della retina, all'esame schiascopico si otterrebbe un risultato più positivo che all'esame soggettivo, mentre se l'immagine riflessa fosse originata da una superficie posta posteriormente alle cellule della retina, all'esame schiascopico si otterrebbe un risultato meno positivo che all'esame soggettivo. Millodot e O'Leary (1978) giustificano quanto affermato all'ultimo punto spiegando che esistono due piani della struttura retinica che formano la maggior parte dell'immagine riflessa: la membrana limitante interna (situata tra lo strato delle fibre ottiche e l'umor vitreo) e la membrana di Bruch (situata tra la retina e la coroide). Millodot e O'Leary sostengono che nei soggetti giovani il riflesso proveniente dalla prima membrana predomina e, dato che essa è situata anteriormente ai fotorecettori, l'esame schiascopico risulta impreciso ed esprime un valore eccessivamente positivo. Nelle persone anziane invece il riflesso proverrebbe quasi totalmente dalla membrana di Bruch e, dato che essa è situata posteriormente ai fotorecettori, l'esame schiascopico esprime un valore eccessivamente negativo. Una conferma alla teoria di Millodot e O'Learly giunge dallo studio del fondo oculare in soggetti giovani e anziani. Il fondo oculare dei soggetti giovani è generalmente brillante, come se un piano posto anteriormente ai vasi retinici riflettesse la luce dell'oftalmoscopio. Tale brillantezza è raramente riscontrabile nei soggetti anziani (Henson, 1983). - 11 - Errori e precisione della schiascopia una regola semplice che indichi come valutare l’inversione del riflesso in un occhio del genere. Solitamente la registrazione della condizione rifrattiva in presenza di riflesso a forbice può essere messa 'tra parentesi', ricercando un risultato che permetta un complessivo movimento concorde quando, per esempio, si aggiunge una lente di sf-0.50 D e un complessivo movimento discorde quando si aggiunge una lente di sf+0.50 D. In ogni caso la presenza di irregolarità dovute ad anomalie della cornea oppure a opacità del cristallino riduce considerevolmente la precisione della schiascopia ma anche di tutti gli altri metodi oggettivi di valutazione rifrattiva. Sebbene i principi della retinoscopia possano essere descritti in semplici termini ottici, ci sono molte possibili fonti di errore. Nonostante queste difficoltà, i risultati della retinoscopia costituiscono una stima estremamente utile della condizione rifrattiva del soggetto esaminato. Data una pupilla di media dimensione e una condizione rifrattiva non irregolare, si ottiene facilmente una precisione superiore alle 0.50 D in entrambi i meridiani principali e una differenza minore di 15° in relazione all’asse di un astigmatismo di almeno 1.00 D. Il normale occhio con accomodazione rilassata ha un’aberrazione sferica positiva, in cui il potere rifrattivo aumenta dalla regione parassiale verso l’esterno. Tale aberrazione sferica diventa visibile con la retinoscopia quando la pupilla è più aperta, specialmente quando è dilatata con farmaci midriatici. Di conseguenza il riflesso può, in tali condizioni, mostrare contemporaneamente un movimento 'con' al centro della pupilla e un movimento 'contro' in periferia. Per la registrazione corretta del risultato, è importante guardare il riflesso al centro della pupilla e ignorare la periferia. Disallineamento L’astigmatismo obliquo del raggio luminoso riflesso dall'occhio esaminato può causare errori significativi se la retinoscopia è effettuata con un disallineamento maggiore di 5° dall’asse visivo. Un’inclinazione di osservazione di 10° induce un errore astigmatico di circa -0.50 D (Henson, 1983). Anormalità e asimmetrie oculari Se è presente un rigonfiamento localizzato o una depressione (per esempio uno stafiloma posteriore come nelle miopie elevate), una parte del fondo oculare riflette la luce più vicina oppure più lontana ai piani principali dell’occhio rispetto alla fovea. Ciò compromettere la Il riflesso a forbice Può accadere, soprattutto durante l’osservazione del meridiano verticale, che il riflesso appaia scisso, cioè che si muova simultaneamente dal centro della pupilla in direzioni opposte. Non c’è - 12 - precisione della componente sferica stimata. E’ possibile inoltre che gli errori derivanti dall’obliquità di osservazione vengano aumentati da varie asimmetrie oculari. L’aberrazione sferica, in particolare, raramente è simmetrica (Henson, 1983). piccole, poichè l'optometrista tende ad avvicinarsi senza rendersene conto. L’equilibrio sferico sarà ovviamente alterato se la schiascopia relativa ai due occhi verrà effettuata a distanze diverse. Verifica soggettiva Nonostante i possibili errori, la retinoscopia offre una buona stima della condizione rifrattiva della maggior parte dei soggetti esaminati e i dati espressi dall'esame retinoscopico sono un importante punto di riferimento nella verifica refrattiva. In ogni caso si deve sempre eseguire un controllo dei risultati della schiascopia effettuando il test soggettivo, poiché la visione nella vita di tutti i giorni è sempre mediata dalla soggettività. Se il responso del test soggettivo produce una qualità della visione scarsa e, al contrario, la visione con i risultati della retinoscopia è buona, allora (e solo allora) il dato espresso dal test soggettivo può esse messo in discussione. Tonicità dell'accomodazione Il risultato della rifrazione sferica ottenuta in retinoscopia può non essere confermato soggettivamente se l’annebbiamento indotto dalle lenti utilizzate nel corso dell'esame schiascopico ha rilassato eccessivamente l’accomodazione. In retinoscopia infatti si rileva spesso un valore positivo maggiore di quello manifestato soggettivamente, specialmente se il soggetto è ipermetrope e non è mai stato compensato in precedenza oppure possiede ma non indossa costantemente la compensazione. Tipico esempio in cui si evidenzia un valore positivo maggiore di quello manifestato soggettivamente è quello riguardante un giovane ipermetrope di sf+3.00 D senza problemi di squilibri oculo-motorii e che indossa l'occhiale solo per l'attività prossimale. Errori nella distanza di lavoro La componente sferica sarà ovviamente errata se la distanza di lavoro è imprecisa o scorretta. Questo può accadere facilmente se si effettua la schiascopia a un bambino o a un soggetto con pupille - 13 - La procedura di rilevazione di Letizia Ruggeri - 14 - Esecuzione della schiascopia con stecche di lenti sferiche o con lenti di prova sferiche inserite nell'occhiale di prova l'uso delle stecche di lenti sferiche che quello di lenti inserite nell'occhiale di prova. La schiascopia statica ha la finalità di quantificare l’ametropia del soggetto esaminato, per cui va eseguita inibendo il più possibile l'attività accomodativa del soggetto esaminato. Il dato rilevato in schiascopia è oggettivo e generalmente viene utilizzato come punto di partenza per l’esecuzione della verifica refrattiva soggettiva da lontano. Mira di fissazione E’ importante che la mira di fissazione si trovi almeno a 4 metri dal soggetto esaminato e che non presenti simboli o particolari troppo dettagliati che inducano una focalizzazione dell’immagine precisa e fine. Se ciò avvenisse, risulterebbe maggiormente difficile la valutazione di condizioni rifrattive particolari come quelle causate dall’attività accomodativa (come la pseudomiopia) o quelle nascoste dall'attività accomodativa (come l'ipermetropia latente). La mira di fissazione non deve essere troppo luminosa per non indurre miosi e fastidiosi riflessi sulle superfici oculari. Grosvenor (2002) consiglia l’uso di una E di acuità visiva di 0,05 con abbinato il filtro bicromatico. L’uso del filtro bicromatico rosso/verde offre il vantaggio di una riduzione dell’illuminamento dello schermo e delle conseguenti fastidiose riflessioni che si formano sulle lenti. Secondo Cockerhan (1957) la mira con il filtro bicromatico sortisce l’effetto di ridurre l’accomodazione attiva. Nel caso in cui si stia esaminando un bambino, può essere utile utilizzare filmini e immagini in grado di mantenere l'attenzione sul target per tempi prolungati e in modalità costante. La variazione dell’attenzione prestata al target induce variabilità della Strumentazione La schiascopia (definita anche retinoscopia) si esegue con lo schiascopio (definito anche retinoscopio). Si utilizza preferibilmente lo schiascopio a striscia in quanto permette una più semplice quantificazione delle ametropie astigmatiche. Si può cercare la neutralizzazione del riflesso schiascopico con stecche di lenti sferiche, con lenti di prova sciolte inserite nella montatura di prova oppure con il forottero. L’utilizzo di regoli o stecche di lenti sferiche risulta comodo e opportuno in quanto tali accessori permettono un rapido ed efficace cambio di un'ampia sequenza di lenti. Sono preferibili le stecche con poteri variabili di 0,50 dt piuttosto che stecche funzionanti attraverso la sovrapposizione di lenti (come nei regoli di Trousseau). Le tecniche schiascopiche descritte successivamente contemplano sia - 15 - risposta accomodativa durante l'esecuzione della schiascopia. Illuminazione ambientale Istruzioni al soggetto esaminato Si consiglia un’illuminazione ambientale moderata (circa 50 lux) con assenza di sorgenti di elevata intensità nel campo visivo del soggetto esaminato. Se questo non avvenisse, il soggetto si troverebbe in una condizione di miosi e ciò comporterebbe una maggior difficoltà di esecuzione dell’esame schiascopico e un minor controllo dell’attività accomodativa. Anche l’intensità della radiazione luminosa emessa dallo schiascopio è meglio sia ridotta. L'esecuzione della schiascopia in cicloplegia o in condizioni di elevata midriasi può essere problematica; in tali condizioni infatti si evidenziano aberrazioni che possono rendere di difficile interpretazione l’immagine schiascopica. Al soggetto esaminato viene chiesto di osservare la lettera E su sfondo rosso-verde, posta a distanza, con entrambi gli occhi aperti. L’esaminatore chiede all'esaminato di togliere la compensazione abituale e osserva il suo occhio destro con il proprio occhio destro, mantenendo aperti entrambi gli occhi. E' necessario regolare l’altezza del sedile in modo che gli occhi dell'esaminatore siano alla stessa altezza di quelli del soggetto esaminato. L'optometrista spiega alla persona sottoposta al test che la testa potrebbe coprirgli la visuale di una parte dell’immagine e gli chiede di avvertirlo nel caso in cui tutto il target venisse coperto (figura 1). Distanza di lavoro L’esaminatore decide di tenere il retinoscopio a una distanza a scelta tra le seguenti: 50 cm (2dt), 57 cm (1,75dt), 67 cm (1,50dt), 80 cm (1,25dt) dall'occhio del soggetto. Tale distanza va scelta in relazione alla praticità operativa, tenendo presente che minore è la distanza di lavoro e maggiore sarà la luminosità del riflesso. La scelta di distanze di lavoro ridotte amplifica gli effetti degli errori della distanza (quando, per esempio, invece di lavorare a 50 cm in realtà l'optometrista si pone a 45 cm). In base alla distanza di lavoro scelta varia il potere diottrico della lente di neutralizzazione, che corrisponde Figura 1. Posizione della testa dell’esaminatore in relazione al soggetto esaminato (tratta da Grosvenor, 2002) - 16 - all’inverso della distanza di lavoro espressa in metri (per esempio, se la distanza di lavoro è 0,5 m, la lente di neutralizzazione è 1/0,5 = 2 dt). Il valore della lente di neutralizzazione va sottratto al valore delle lenti di compensazione inserite nel corso dell'esame retinoscopico; tale calcolo permette di ricavare l’ametropia del soggetto esaminato. Il calcolo della lente di compensazione va effettuato in quanto durante l’esame retinoscopico lo strumento è posto a una distanza finita (50 cm, 67 cm, …) mentre il soggetto esaminato guarda a una distanza maggiore (4 m, 5 m, ...). Affinché si possa annullare tale differenza è necessario inserire una lente positiva che viene chiamata “lente di compensazione" oppure "fattore di compensazione per la distanza di fessura del retinoscopio su tutti i meridiani e osservando tre particolari situazioni: il fenomeno di rottura, il fenomeno dello spessore, il fenomeno obliquo. Se la condizione refrattiva è sferica, il riflesso luminoso proveniente dall'interno della pupilla si presenta in continuità con il riflesso luminoso proveniente dal viso del soggetto (non si verifica il fenomeno di rottura). Se la condizione refrattiva è astigmatica, il riflesso luminoso all'interno della pupilla non si presenta in continuità con il riflesso luminoso proveniente dal viso del soggetto (si verifica il fenomeno di rottura). Nella figura (tratta da Fonte, 2003), sulla sinistra è rappresentata la condizione in cui non è presente lavoro” o anche “lente di neutralizzazione”. Il valore diottrico di questa lente, sommato alla lente di compensazione dell’ametropia, esprime il valore lordo della schiascopia. astigmatismo mentre sulla destra si evidenzia la localizzazione dei meridiani principali dell'astigmatismo usando il fenomeno di rottura. Quando la fessura viene ruotata attraverso i 360°, lo spessore della fessura all'interno della pupilla rimane costante in caso di condizione refrattiva sferica, mentre varia in caso di astigmatismo (fenomeno dello spessore). Nella figura si nota lo stesso spessore in tutti i meridiani in Esecuzione L’esaminatore varia la posizione della slitta del retinoscopio cercando la massima luminosità del riflesso e determina se la condizione refrattiva è sferica o astigmatica ruotando la - 17 - caso di condizione refrattiva sferica, mentre appare uno spessore differenziato in caso di astigmatismo. Se la condizione refrattiva è sferica, l'optometrista osserva il movimento concorde o discorde e aggiunge lenti fino a quando non vi è più alcun movimento del riflesso. Il potere diottrico della lente necessaria alla neutralizzazione dipende dalla condizione refrattiva del soggetto, dalla posizione della slitta del retinoscopio (posizione con lo specchio piano o con lo specchio concavo) e dalla distanza di esecuzione del test. In caso di astigmatismo, la fessura va mossa lentamente attraverso la pupilla del soggetto esaminato. Il riflesso luminoso proveniente dall'interno della pupilla si muove nella stessa direzione del riflesso luminoso proveniente dal viso del soggetto esaminato quando la fessura è allineata con uno dei due meridiani principali, mentre si muove in una direzione diversa quando la fessura non è allineata con uno dei due meridiani principali (fenomeno obliquo). Il fenomeno obliquo non si verifica nella condizione refrattiva sferica. Nella figura è Movimento Specchio osservato piano Specchio concavo Movimento Aumentare Aumentare concorde (+) (-) Movimento Aumentare Aumentare discorde (-) (+) Per neutralizzare una condizione refrattiva astigmatica, anzitututto occorre identificare i due meridiani principali e quindi neutralizzare ogni meridiano separatamente. Quando entrambi i meridiani sono stati neutralizzati, occorre ricontrollare di nuovo la corretta neutralizzazione con la slitta in entrambe le posizioni, specchio piano e specchio concavo. Nella fase di rifinitura si apportano le lievi variazioni che appaioni necessarie per perfezionare la neutralizzazione. Le lenti (o le combinazioni di lenti) che producono la neutralità del riflesso sono definite 'risultati retinoscopici lordi' e rendono la retina del soggetto esaminato coniugata con la pupilla d'entrata dell'esaminatore. L’immagine neutra è caratterizzata dal fatto che la rappresentata la localizzazione del meridiano principale dell'astigmatismo durante la retinoscopia statica utilizzando il fenomeno obliquo. - 18 - pupilla si presenta o completamente illuminata o totalmente scura. E’ difficile osservare questo punto, quindi di solito si preferisce dedurne la posizione inserendola nella sequenza di riflessi chiaramente concord e poi esplicitamente discordi rilevati modificando le lenti. Infine si lasciano i risultati retinoscopici lordi davanti all'occhio destro del soggetto e si procede neutralizzando il l'occhio sinistro secondo la medesima procedura. Alcuni autori, considerando eccessivo l'annebbiamento indotto dalla lente di neutralizzazione anteposta all'occhio non esaminato nel corso dell'esame, consigliano di toglierla totalmente oppure di lasciare un annebbiamento ridotto, non superiore a sf+0,50 dt. Per trasformare i risultati retinoscopici lordi in risultati netti bisogna aggiungere algebricamente una lente sferica negativa il cui potere diottrico corrisponde all'inverso della distanza (in metri) esistente tra esaminatore e soggetto esaminato. Questo è il risultato netto della retinoscopia statica, coniuga la retina del soggetto esaminato con la distanza corrispondente alla mira di fissazione utilizzata nel test. Nella misurazione dell’ipermetropia a soggetti giovani è bene che venga ripetuta più volte la verifica schiascopica lasciando, nell'occhio non esaminato, una lieve ipercorrezione positiva (sf+0,50-0,75 dt) che induca il rilascio dell'accomodazione impegnata per compensare l'ipermetropia. Al termine della schiascopia va rilevata l’acuità visiva monoculare con le lenti corrispondenti ai risultati netti della schiascopia. Registrazione Si registrano i valori netti della retinoscopia per ciascun occhio e l’acuità visiva raggiunta dal soggetto. Esempio: OD sf+3.75, AV 0,8 6/7+2; OS sf+2.50 cil-0.50 ax170, AV 0,9 5/7+1 Verifica del punto neutro Sono tre le procedure che permettono di verificare se il punto neutro è stato rilevato accuratamente: 1. L’esaminatore si avvicina all’occhio dell’esaminato e dovrebbe trovare subito un movimento concorde, mentre allontanandosi il movimento dovrebbe diventare discorde. Questa procedura è anche detta 'tecnica di avanzamento e retrocessione'; quello che si verifica è una variazione della distanza di lavoro che rende Ametropia (risultato netto della schiascopia) = Lc (risultato lordo) – (1/DDL) Lc = lente usata per neutralizzare l’immagine schiascopica DDL = distanza di lavoro espressa in metri Per esempio, se Lc = sf+1,00 dt e DDL = 67 cm si avrà: A = +1 – (1/0,67) = 1 – (1,50) = sf0,50 dt - 19 - non più adeguato il risultato lordo della schiascopia. 2. Se antepone lenti davanti all’occhio, prima di sf+0,25 e poi di sf-0,25 dt, l'esaminatore dovrebbe notare rispettivamente un movimento discorde e poi un movimento concorde. 3. Se utilizza un cilindro crociato di +/- 0,25 dt e lo pone con asse negativo a 90°, l'esaminatore osservando il meridiano orizzontale (a 180°) dovrebbe notare un movimento concorde, mentre verificando il meridiano verticale (a 90°) lo dovrebbe trovare discorde. contemporaneamente sui due meridiani il punto neutro; si procederà quindi separatamente. All'inizio della procedura, se la direzione della fessura non coincide con l’asse dell’astigmatismo (fenomeno obliquo) bisogna ruotare la striscia luminosa fino a realizzare tale coincidenza. A questo punto si prende nota dell'inclinazione e si iniziano a inserire le lenti sferiche. Per esempio, lavorando a 50 cm (lente di neutralizzazione di sf+2,00 dt) l’esaminatore trova il punto neutro con una lente di sf+3,75 dt a 180° (cil+3,75 ax 90°) e con una lente di +4,25 dt a 90° (cil+4,25 ax 180°). Da questi valori va sottratto il “fattore di compensazione della distanza” per trovare i seguenti valori di lente bicilindrica: cil+3,75 ax 90° - 2,00 = cil+1,75 ax 90° cil+4,25 ax 180° - 2,00 = cil+2,25 ax 180° La lente sferocilindrica correttrice sarà quindi dedotta dai due valori cilindrici e sarà pari a sf+1,75 cil+0,50 ax 180° Neutralizzazione separata con lenti sferiche dei due meridiani Con questa procedura si calcola la lente sferocilindrica correttrice dopo aver individuato separatamente le lenti sferiche che definiscono il punto neutro nei due meridiani principali. Partendo dai valori deIle due lenti sferiche correttrici, si calcola la lente bicilindrica corrispondente e infine la relativa lente sferocilindrica. Quando la fessura dello strumento si trova in posizione verticale essa viene mossa lungo la direzione orizzontale; la direzione del movimento definisce quindi il meridiano esaminato mentre la posizione della fessura definisce l’asse al quale la correzione cilindrica dovrà riferirsi (figura 2). Usando lenti sferiche nell'occhiale di prova oppure regoli per schiascopia, non è possibile trovare Alcuni autori consigliano di procedere valutando entrambi i meridiani principali ad ogni cambio di lente. Non appena si trova il punto neutro sul primo meridiano sarà possibile stabilire il tipo di astigmatismo (secondo o contro regola), quindi si procede fino alla comparsa della seconda immagine neutra. - 20 - Figura 2. Posizione della fessura nella schiascopia, meridiano valutato e posizione del cilindro correttore (tratta da Rossetti, 2003). misto il primo meridiano da compensare con la lente sferica è quello ipermetrope. L’osservazione si effettua contemporaneamente sui due meridiani e, come precedentemente indicato, si compensa con la lente sferica la componente meno negativa o più positiva, poi con la lente cilindrica si compensa osservando il secondo meridiano. Nel caso in cui l'optometrista all’inizio della procedura inserisca già la lente di compensazione della distanza, a fine esecuzione potrà semplicemente rimuoverla dalla montatura di prova nella quale rimarranno inseriti i valori sferocilindrici netti; diversamente egli dovrà sottrarre dalla componente sferica il fattore di correzione opportuno, ottenendo il risultato schiascopico netto. Per esempio, se sferocilindrica lorda è sf+2.00 cil-0,75 ax90° e la distanza di lavoro è di 50 cm si avrà: lente sferocilindrica netta = sf+2.00 – (2,00) = sf0,00 cil-0,75 ax 90° Neutralizzazione contemporanea con lenti sferiche e cilindriche Con questa procedura si neutralizza un meridiano con la lente sferica e l’altro meridiano con una lente cilindrica (l’asse del cilindro inserito sarà parallelo alla striscia luminosa dello schiascopio). E’ opportuno utilizzare sempre lenti cilindriche negative per evitare di stimolare l’accomodazione nel corso dell'esame; quindi il primo meridiano da compensare (con lenti sferiche) in caso di astigmatismo ipermetropico composto sarà quello più ametrope; l’altro meridiano verrà compensato inserendo un valore cilindro negativo. Nel caso in cui ci si trovi invece in presenza di un astigmatismo miopico composto, per primo si compensa il meridiano meno miope utilizzando una lente sferica. In caso di astigmatismo Utilizzando questo tipo di procedura, che è la più diffusa, il punto neutro può essere individuato contemporaneamente sui due meridiani principali. Controllo del cilindro correttore Dopo aver compensato un’ametropia astigmatica, è opportuno verificare che l’asse del cilindro correttore sia stato posto nella giusta direzione. Si può farlo allineando la striscia di luce prodotta dal retinoscopio con l'asse della lente cilindrica di correzione, - 21 - osservando se vi è coincidenza tra la striscia luminosa interna e quella esterna. Se il cilindro correttore non è orientato in modo esatto, non si realizza la coincidenza tra le due strisce e si forma un astigmatismo residuo che, per 5°-10° di errore, avrà un valore uguale a 1/3 dell’astigmatismo totale iniziale mentre i meridiani principali di questo astigmetismo residuo saranno a circa 45° da quelli iniziali. Ruotando la striscia di 45° in senso orario e di 45° in senso antiorario rispetto al cilindro correttore, si dovrebbero riscontrare uguali riflessi in termini di focalizzazione, velocità e tipo di movimento. Se ciò non avviene bisogna ruotare il cilindro correttore finché, ripetendo il controllo, i riflessi appariranno uguali nelle due posizioni a 45° rispetto al cilindro correttore. Quando vengono effettuati degli aggiustamenti relativi all’asse, bisogna ricontrollare di nuovo il potere sferico e cilindrico della correzione inserita. neutra il sistema è sferico, mentre se compare un riflesso differente il sistema è ancora astigmatico. In questo modo si possono evidenziare anche astigmatismi di sole 0,25 dt. Schema riepilogativo delle diverse situazioni E’ possibile riassumere le varie condizioni che si possono presentare e le procedure da seguire in base al tipo di movimento del riflesso che si verifica (tabella 2). L’esaminatore si pone alla distanza di lavoro e inizia a esaminare il riflesso schiascopico senza anteporre lenti; le situazioni che si possono presentare sono tre: • • Controllo di una compensazione in uso • Si può utilizzare la schiascopia per controllare una prescrizione in uso, non soltanto se si tratta di un occhiale ma anche nel caso in cui il soggetto sia un portatore di lenti a contatto. In questo secondo caso, si inserisce una lente sferica per la compensazione della distanza e quindi l’esaminatore si sposta avanti (o indietro) valutando entrambi i meridiani fino a individuare almeno un’immagine neutra. Senza variare la posizione, osserva l’altro meridiano: se l’immagine è ancora - 22 - Movimento discorde; presenza di una miopia il cui valore è maggiore dell’inverso della distanza di lavoro; punto neutro; presenza di una miopia di entità pari all’inverso della distanza di lavoro; Movimento concorde; presenza di ipermetropia, emmetropia o lieve miopia (inferiore all'inverso della distanza di lavoro. In questo caso, aggiungendo la lente di compensazione della distanza di lavoro e osservando nuovamente il riflesso, le situazioni che si possono trovare sono le seguenti: 1. movimento ancora concorde: ipermetropia; 2. movimento discorde: miopia inferiore all’inverso della distanza di lavoro; 3. punto neutro: emmetropia. della luminanza e un diverso aspetto dei margini (Rossetti, 2003). La massima luminanza è ottenibile coniugando la sorgente dello strumento con il piano retinico, quindi il fascio luminoso ottimale è quello divergente nella miopia e convergente nell’ipermetropia. Per lo stesso motivo lo specchio piano e una vergenza nulla sono le migliori condizioni per l’osservazione del punto neutro. La velocità di spostamento dell’immagine retinica dipende dall’ametropia e dalla posizione Nel caso in cui venga utilizzato uno specchio concavo, tutti questi movimenti appariranno invertiti. Tabella 2. Schema riepilogativo (tratto da Abati, Migliori, Parenti, Volpe, 1999) dell’osservatore. Lo spostamento impresso dall’esaminatore allo specchio ha come corrispettivo un simile spostamento dell’immagine retinica formata all’esterno dell’occhio dai mezzi diottrici. Più l’immagine aerea della retina esaminata si trova vicina all’osservatore, maggiore appare la Aspetto del riflesso retinoscopico Il riflesso retinoscopico varia notevolmente d'aspetto nelle varie condizioni rifrattive. Nell’ipermetropia appare ben definito, mentre nella miopia presenta una differente distribuzione - 23 - sua velocità. La velocità quindi massima è relativa al punto neutro; per tale ragione Copeland ha sostenuto che la “neutralità è una zona dubbia”, in quanto è una condizione difficile da definire con precisione. In condizioni di miopia moderata il riflesso si muove rapidamente, mentre nell’ipermetropia di pari entità (in cui l’immagine aerea della retina si allontana) la velocità è minore e più agevole è la sua osservazione. Se l'ametropia è elevata, il riflesso schiascopico risultante appare molto stretto e il suo movimento assai lento. Nelle lievi ametropie non sono mai visibili entrambi i lati del riflesso, mentre essi lo sono per ametropie elevate. E possibile osservare una maggiore porzione del riflesso (quella occultata dalla pupilla) avvicinandosi maggiormente al soggetto esaminato. Più ci si approssima al punto neutro (l’immagine coniugata si avvicina allo specchio o pupilla dell’osservatore), più il riflesso schiascopico diviene luminoso, suoi margini divengono meno definiti, la figura nel suo complesso si allarga progressivamente (Rossetti, 2003). - 24 - Bibliografia - 25 - Abati S., Migliori G., Parenti L., Faini Volpe R. (1999). La schiascopia. optometrico Fabiano Editore I.S.S.O. Bennett A.G., Rabbetts R.B. (1989). Faini Clinical optometria visual optics. London: Butterworth Heinemann. M. M. (1987). L’esame preliminare. Milano: (1993). per il Lezioni di 1° corso di optometria. Milano: I.S.S.O. Faini M., Maffioletti S., Perris S., Bianchi C., Bandello F., Brancato R. (1995). Manuale di Pocaterra R. (2002). L’optometrista oftalmologia e l’astigmatismo. In: Rivista Italiana essenziale. Milano: Ghedini. di Optometria, vol. 25, n. 1, gennaio 2002, pagg. 16-27. Buoni A. (1992). L’occhio e la visione. Albagraph. Fonte R. (2002). L'esame visivo optometrico. Cappa S. (1985). Ottica per Milano: Federottica/Albo degli Optometristi. l’optometria. Milano: Unicopli. Grosvenor T. (2002). Primary care Cockerhan (1957) in Rossetti A. optometry. Butterworth Heinemann. (2003). Manuale di optometria e contattologia. Bologna: Zanichelli. Henson D.B. (1983). Optometric Faini M. (1996). Metodi di refrazione instrumentation. Butterworths per il 2° corso di optometria, Milano: Hubel I.S.S.O. D. cervello, H. (1989). visione. Occhio, Bologna: Zanichelli. Edwards K., Llewellyn R. (1988). Optometry. London: Butterworths Liuzzi, Bartoli. (1996). Manuale di Oftalmologia. Minerva. - 26 - Lupelli L., Fletcher R., Rossi A.L. (1998). Contattologia: una guida clinica. Palermo: Medical Book. Maffei L., Mecacci L. (1979). La visione: dalla neurofisiologia alla psicologia. Milano: Mondadori Est. Milton M. Hom. (2000). Manual of Contact Lens prescribing and fitting with CD Rom. Butterworth- Heinemann. Paliaga G.P. (1991). L’esame del visus. Torino: Minerva Medica. Rossetti A. (2003). Manuale di optometria e contattologia. Bologna: Zanichelli. SITI INTERNET DI INTERESSE www.b2eyes.com www.eye2eye.com www.vision3d.com - 27 -
