Esecuzione, registrazione e corretta
valutazione della schiascopia statica
a cura di
Silvio Maffioletti e Letizia Ruggeri
Anno Accademico 2003-2004
Corso di Laurea in Ottica e Optometria
Università degli Studi di Milano Bicocca
Indice
Introduzione……………..………………………………pag. 3
La schiascopia………….………………………….....pag. 4
La procedura di rilevazione....…….…..…….pag. 14
Bibliografia…………….………….….................pag. 25
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Introduzione
Nell'eseguire
l'esame
visivo
l'optometrista verifica la condizione
refrattiva valutando sia gli aspetti
quantitativi che quelli qualitativi e
facendo uso sia di tecniche
oggettive che soggettive.
La positiva peculiarità delle tecniche
oggettive risiede nel fatto che esse
non richiedono una partecipazione
attiva da parte del soggetto
esaminato, fornendo così un dato
non
dipendente
dal
suo
atteggiamento e dalle sue risposte.
Il dato oggettivo viene generalmente
utilizzato come valore iniziale, da
affinare successivamente attraverso
la verifica refrattiva soggettiva; in
altri casi esso può però essere
l’unico dato rilevabile (bambini
piccoli, persone con ritardo mentale,
individui scarsamente collaboranti,
soggetti ospedalizzati e/o non
trasportabili...). In questi casi la
conoscenza
dettagliata
e
la
padronanza strumentale di una
fondamentale tecnica optometrica
oggettiva quale la schiascopia
risulta
indispensabile,
fornendo
preziose indicazioni nei confronti del
problema visivo del soggetto
esaminato.
La
schiascopia,
per
essere
attendibile e valida, deve essere
eseguita seguendo una metodologia
precisa. Qualsiasi misura si rilevi,
sempre e comunque è necessario
fare i conti con una certa quantità di
errore; l’adozione di un metodo ben
definito e la consapevolezza dei
possibili errori nei quali si può
incorrere nel corso dell'esecuzione è
una premessa indispensabile per
poter attribuire validità alle misure
rilevate ed efficacia alle scelte
compensative che ne conseguono.
La schiascopia
di Silvio Maffioletti
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La schiascopia, definita anche
retinoscopia, è un metodo oggettivo
di valutazione e quantificazione
della condizione rifrattiva dell'occhio.
Il principio base della schiascopia
considera l'occhio come una lente di
potere sconosciuto. La condizione
rifrattiva dell'occhio è determinata
localizzando il suo fuoco immagine
nello spazio, ad accomodazione
rilassata; la sorgente nota è la
retina, il punto nello spazio
coniugato con essa è il suo punto
remoto ed equivale al fuoco
immagine
dell'occhio
stesso.
L'inverso della distanza del punto
remoto
dai
piani
principali
dell'occhio
rappresenta
la
condizione rifrattiva dell'occhio.
Per i miopi il punto remoto è reale e
si trova a una distanza finita, davanti
all'occhio.
Per gli ipermetropi il punto remoto è
virtuale ed è situato dietro all'occhio.
Gli emmetropi, naturali o artificiali,
hanno il punto remoto situato
all'infinito.
hanno il vantaggio di non proiettare
l'ombra del foro nell'occhio del
soggetto esaminato.
Eseguendo
la
schiascopia
l'optometrista osserva e valuta la
radiazione luminosa proveniente da
una piccola area retinica; la luce
perviene all'occhio dell'esaminatore
dopo essere stata riflessa dal fondo
oculare e rifratta dalle strutture
oculari trasparenti del soggetto
esaminato.
Muovendo lo strumento in una certa
direzione e osservando il senso nel
quale l'area luminosa sembra
muoversi, il professionista è in grado
di
affermare
se
l'immagine
coniugata con la retina del soggetto
esaminato si focalizza davanti,
dietro oppure in corrispondenza al
proprio occhio. Successivamente
l'optometrista
quantifica
la
condizione
rifrattiva
dell'occhio
esaminato
interponendo
lenti
sferiche e/o cilindriche fino a quando
l'immagine coniugata con la retina
esaminata
viene
focalizzata
esattamente
in
corrispondenza
dell'occhio dell'esaminatore.
Lo schiascopio
Dal punto di vista costruttivo lo
schiascopio è composto da una
lente condensatrice, una sorgente
luminosa e uno specchio.
Lo specchio può presentare un foro
nella parte centrale oppure può
essere
uno
specchio
piano
semitrasparente, in modo che
l'optometrista
possa
valutare
l'occhio del soggetto esaminato
lungo la direzione del fascio
luminoso prodotto dallo schiascopio.
Gli specchi semitrasparenti hanno lo
svantaggio di non riflettere una parte
della luce incidente su di essi, ma
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In passato, per produrre la luce
incidente e poi emergente dall'occhio
esaminato, veniva utilizzato uno
specchio per proiettare la luce
proveniente da una sorgente posta a
fianco del soggetto esaminato; tale
specchio era munito di un piccolo
diaframma
che
permetteva
l'osservazione
dell'optometrista
(Henson, 1983).
Il successivo sviluppo di strumenti
autoilluminanti ha consentito di avere
la sorgente apparente di luce dietro
(effetto a specchio piano) o davanti
(effetto
a
specchio
concavo)
all'osservatore anche se la sorgente
reale è all'interno dello strumento.
Negli strumenti autoilluminanti si ha
un effetto a specchio piano quando la
lampadina è posta all'interno della
distanza
focale
della
lente
condensatrice, cosicchè la sorgente
apparente si trova posizionata
posteriormente
al
capo
dell'esaminatore; si ha peraltro effetto
a specchio piano anche quando la
sorgente apparente si trova davanti
all'esaminatore ma dietro all'occhio
esaminato.
Si ha un effetto a specchio concavo
quando la lampadina è posta
all'esterno della distanza focale della
lente condensatrice cosicchè la
sorgente
apparente
si
trova
posizionata tra l'osservatore e il
soggetto esaminato.
L'area luminosa formatasi sul fondo
oculare dell'esaminato diviene, nella
fase successiva della schiascopia,
l'oggetto da osservare. L'elemento
di
rilievo
è
la
posizione
dell'immagine formata dalla luce
proveniente
dall'area
luminosa
retinica, che si può formare dietro
oppure
davanti
all'occhio
dell'optometrista e che si muove
nella
direzione
opposta
al
movimento
dell'area
luminosa
retinica. Così se l'area luminosa
retinica si muove verso il basso, la
sua immagine si muove verso l'alto.
Nella fase in cui l'immagine formata
dalla retina esaminata diviene
l'oggetto di riferimento per l'occhio
del professionista che esegue la
verifica rifrattiva con lo schiascopio,
possono realizzarsi tre possibilità.
Nel primo caso si tratta di
un'ipermetropia, nel secondo di una
miopia,
nel
terzo
caso
di
un'emmetropia.
Nel caso dell'occhio ipermetrope,
sulla retina dell'esaminatore si forma
un'immagine
sfuocata;
quando
l'immagine della retina dell'occhio
esaminato si muove verso l'alto, allo
stesso modo si comporta l'immagine
sfuocata che si forma sulla retina
dell'optometrista (movimento 'con').
Nel secondo caso, riguardante un
occhio
miope,
sulla
retina
dell'esaminatore che esegue la
schiascopia si forma un'immagine
sfuocata ma, questa volta, a un
movimento
verso
l'alto
dell'immagine della retina dell'occhio
esaminato
corrisponde
un
movimento
verso
il
basso
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oftalmoscopia,
permette
di
sviluppare la tecnica effettuandola a
lungo e in varie modalità.
L'occhio di prova, che può essere di
metallo o di materiale plastico, è
composto
da
una
lente
convergente, da un diaframma e da
una retina disegnata sul fondo; due
cilindri slittano uno dentro l'altro in
modo
da
simulare
diverse
condizioni rifrattive.
Si possono così simulare i diversi
comportamenti relativi ai raggi
luminosi riflessi dalla retina ed
emergenti dalla pupilla:
Quando l'occhio è posizionato
nella
posizione
di
emmetropia, la luce riflessa
esce dirigendosi al suo punto
remoto, situato all'infinito.
Quando l'occhio è posizionato
nella posizione di miopia, la
luce
riflessa
esce
convergendo verso il suo
punto remoto reale, situato a
distanza finita.
Quando l'occhio è posizionato
nella
posizione
di
ipermetropia, la luce riflessa
esce divergendo come se
provenisse dal suo punto
remoto
virtuale,
situato
posteriormente all'occhio di
prova.
dell'immagine sfuocata che si forma
sulla
retina
dell'optometrista
(movimento 'contro').
Il terzo caso, ovvero il punto neutro
che qualifica l'emmetropia, si
realizza quando l'immagine della
retina dell'occhio esaminato si forma
sul piano corrispondente alla pupilla
dell'esaminatore.
In
questa
situazione l'intero campo circolare
osservato
dell'optometrista
si
illumina simultaneamente, senza
che
venga
percepito
alcun
movimento.
Ciò può essere così sintetizzato:
1. Ogni movimento verso il
basso dello specchio piano
provoca un movimento verso
il
basso
della
piccola
superficie luminosa che si
forma
sulla
retina del
soggetto esaminato;
2. Un'immagine
di
questa
superficie luminosa si muove
nella direzione opposta,
quindi verso l'alto;
3. L'optometrista riceve sulla
propria retina un'immagine
che si muove verso l'alto in
caso di ipermetropia e verso
il basso in caso di miopia.
Poichè l'esaminatore proietta le
immagini che raggiungono la propria
retina nel campo visivo opposto,
nell'ipermetropia egli nota un
movimento concorde al movimento
dello specchio, mentre nella miopia
egli nota un movimento discorde al
movimento dello specchio.
Esercitandosi con l'occhio di prova
si può simulare anche la condizione
astigmatica anteponendo una lente
cilindrica, che se è pianoconvessa
realizza un astigmatismo miopico
semplice mentre se è pianoconcava
realizza
un
astigmatismo
ipermetropico semplice.
L'occhio di prova
L'occhio di prova, utile per fare
pratica di schiascopia e di
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Caratteristiche
schiascopi
ottiche
degli
precisione
della
retinoscopia.
Affinchè l'immagine riflessa sia
facilmente identificabile, il contorno
dell'immagine riflessa deve essere
distinto e il suo movimento deve
essere lento. Ciò può essere
realizzato (Henson, 1983):
1. Mantenendo
piccolo
il
diaframma di osservazione. Più
ci si avvicina al punto neutro, più
il riflesso è focalizzato vicino
all'occhio dell'esaminatore; la
sua immagine sulla retina
dell'esaminatore
è
quindi
sfuocata.
Riducendo
la
grandezza del diaframma si può
diminuire
la
sfuocatura
dell'immagine e quindi definire
meglio i suoi bordi (Bennett e
Rabbetts, 1989). Naturalmente
la riduzione del diaframma
riduce anche la luminosità del
riflesso. Alcuni strumenti hanno
una sequenza di aperture che
possono essere rapidamente
cambiate dall'optometrista, che
può
così
scegliere
tra
un'immagine
riflessa
più
luminosa
ma
sfuocata
e
un'immagine
riflessa
meno
luminosa ma con una definizione
dei bordi più nitida. Nei casi in
cui il soggetto esaminato ha i
mezzi
ottici
opachi,
l'esaminatore può utilizzare il
diaframma più largo al fine di
ottenere un'immagine riflessa
maggiormante
luminosa
e
brillante; esaminando soggetti
normali con un'immagine riflessa
brillante,
l'esaminatore
può
invece scegliere un diaframma
più piccolo e ottenere una
maggiore
sensibilità
e
precisione.
E' possibile dividere gli schiascopi in
due grandi categorie: gli schiascopi
a spot e gli schiascopi a striscia.
La
sorgente
luminosa
dello
schiascopio a spot è un'area di luce
con intensità uniforme e forma
circolare, mentre la sorgente
luminosa dello schiascopio a striscia
è una singola linea di luce che può
essere ruotata attorno all'asse dello
strumento;
questa
striscia
è
generalmente prodotta attraverso
una lampadina a filamento diritto.
Il retinoscopio a striscia permette
all'optometrista, per mezzo di un
regolatore che modifica la posizione
della
lente
condensatrice,
di
focalizzare la sorgente luminosa in
relazione alla retina del soggetto
esaminato; la padronanza nel
focalizzare la striscia luminosa e
l'abilità nel ruotarla sono utilizzati
per determinare con precisione
l'asse dell'astigmatismo.
I professionisti e gli studenti si
trovano generalmente in difficoltà
quando devono decidere il tipo di
schiascopio
da
acquistare.
Normalmente l'acquirente sceglie
valutando la reperibilità, il costo e le
caratteristiche meccaniche (forma,
resistenza, qualità dei materiali,
possibilità di essere utilizzato anche
da professionisti che indossano
occhiali). Oggi si può affermare che
lo standard di produzione degli
schiascopi è assai elevato, tanto
che si possono raggiungere risultati
precisi e affidabili con qualsiasi
strumento.
Le modalità attraverso le quali
alcune specifiche caratteristiche
strumentali
influiscono
sulla
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2. Posizionando
la
sorgente
luminosa più vicina possibile allo
specchio. Ciò produce due
importanti effetti. Il primo è la
riduzione della velocità del
movimento; l'incremento del
movimento di una sorgente, per
qualunque
rotazione
dello
specchio, è proporzionale alla
sua distanza dallo specchio. Il
secondo è la miglior definizione
dell'immagine
luminosa
nell'occhio
del
soggetto
esaminato, una volta raggiunta
la neutralizzazione.
diaframma pupillare e può essere
notata sul viso del soggetto
esaminato. Questa tecnica è simile
alla metodica con cui si ricerca
l'asse della lente cilindrica di un
occhiale attraverso l'osservazione di
una linea, valutando la discrepanza
angolare tra la parte di linea vista
attraverso la lente e la parte di linea
vista esternamente alla lente stessa.
In caso di non allineamento,
osservando l'occhio del soggetto,
l'optometrista vede una striscia
luminosa che si sovrappone all'iride
e che ha la medesima inclinazione
della striscia luminosa emergente
dallo
schiascopio,
mentre
osservandone la pupilla egli vede
un'immagine della striscia luminosa
con un'inclinazione diversa.
Mantenendo ridotta la dimensione
dell'area
luminosa
sul
fondo
dell'occhio esaminato, i margini
opposti vengono visti in rapida
successione e ciò permette di
migliorare il riconoscimento del
movimento dell'immagine riflessa.
Ciò è realizzabile mantenendo
piccolo il diametro della sorgente
luminosa. Gli schiascopi a striscia
dotati di lampadina a filamento
diritto hanno, in realtà, sorgenti
luminose molto più piccole degli
equivalenti schiascopi a spot e sono
quindi più adatti a soddisfare questo
criterio (Henson, 1983).
Schiascopia e astigmatismo
Quando invece la striscia luminosa
emergente dallo schiascopio è
allineata con uno dei meridiani
principali dell'occhio astigmatico,
l'immagine centrale (quella dentro il
forame pupillare) è allineata con la
barra di luce che la attraversa e può
essere osservata sul viso della
persona esaminata.
Sono
due
le
modalità
per
determinare
l'asse
di
un
astigmatismo con uno schiascopio a
striscia.
La prima tecnica consiste nel
focalizzare la striscia luminosa sulla
retina del soggetto esaminato e
quindi ruotarla fino a quando si
allinea con la parte di striscia
luminosa che rimane esterna al
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2. Inserimento di una lente
addizionale di +0.50 D davanti
all'occhio
del
soggetto
esaminato (se l'esaminatore
lavora a 66 cm);
3. Regolazione della vergenza
della luce in uscita dallo
schiascopio, fino a quando la
striscia luminosa non è a
fuoco lungo il meridiano
appena neutralizzato.
La seconda tecnica per determinare
l'asse di un astigmatismo è stata
descritta da Francis (1973). E'
basata sulla consapevolezza che
producendo una striscia luminosa
con lo schiascopio, mettendola a
fuoco all'interno del forame pupillare
e quindi ruotandola, si produce un
ispessimento della sua immagine
tanto maggiore quanto più ci si
allontana dal meridiano principale.
Gli errori in retinoscopia
Nel 1978 Millodot e O'Leary hanno
effettuato
un
attento
studio
riguardante le differenze esistenti tra
i risultati ottenuti con la schiascopia
e quelli ottenuti con l'esame
soggettivo. Essi hanno scoperto che
la differenza varia in relazione
all'età. Nei giovani la schiascopia
fornisce una valutazione della
condizione rifrattiva maggiormente
positiva rispetto alle tecniche
soggettive, mentre negli anziani la
situazione si ribalta e la schiascopia
esprime un risultato più negativo
rispetto all'esame soggettivo.
Discutendo i dati raccolti nella loro
ricerca, Millodot e O'Leary hanni
individuato quattro fattori che
possono essere responsabili del
divario trovato tra le due stime della
condizione rifrattiva:
1. E'
realmente
impossibile,
quando
si
esegue
la
schiascopia,
essere
esattamente allineati all'asse
visivo del soggetto esaminato.
In questo modo la condizione
rifrattiva non viene misurata in
corrispondenza alla fovea, ma
lievemente a lato della stessa.
Cercando la posizione nella quale la
larghezza della striscia è al suo
livello minimo, si trova l'asse
dell'astigmatismo.
Francis
ha
indicato che l'incremento dello
spessore, quando la striscia viene
ruotata, non è il medesimo in tutte le
condizioni rifrattive. Il massimo
incremento dello spessore, e
conseguentemente
la
maggior
sensibilità di questa tecnica, si
verifica quando l'occhio è reso
artificialmente miope di 1 D nel suo
meridiano più ipermetrope e quando
la striscia è focalizzata lungo questo
meridiano. Questa situazione è
facilmente ottenuta attraverso tre
sequenze:
1. Neutralizzazione
del
meridiano
maggiormente
ipermetrope;
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L'errore conseguente a tale
mancato allineamento rimane
piccolo
soltanto
se
l'esaminatore non si allontana
dall'asse visivo più di 8 gradi.
2. Nell'occhio
l'aberrazione
sferica è piuttosto lieve e
principalmente
dovuta
all'appiattimento del raggio di
curvatura della cornea verso
la sua periferia. Non è, di per
sè, una causa di errore
significativa.
Può
però
produrre una situazione nella
quale al centro della pupilla
esaminata si realizza un
movimento diverso da quello
osservabile ai margini della
pupilla stessa.
3. Il colore dell'immagine retinica
osservata in schiascopia è
rosso, quindi la schiascopia
esprime un risultato più
ipermetropico
dell'esame
soggettivo effettuato con luce
bianca. Millodot e O'Leary
(1980) affermano però che
l'aberrazione cromatica può
rendere conto soltanto di una
parte del divario esistente tra
la valutazione schiascopica e
quella soggettiva e che,
comunque,
non
può
giustificare l'influenza dell'età
sulla discrepanza.
4. Nella schiascopia l'origine
dell'immagine
riflessa
dovrebbe coincidere con i
fotorecettori della retina. Se,
ipoteticamente,
l'immagine
riflessa fosse originata da una
superficie posta anteriormente
alle cellule della retina,
all'esame
schiascopico
si
otterrebbe un risultato più
positivo
che
all'esame
soggettivo,
mentre
se
l'immagine
riflessa
fosse
originata da una superficie
posta posteriormente alle
cellule della retina, all'esame
schiascopico si otterrebbe un
risultato meno positivo che
all'esame soggettivo.
Millodot
e
O'Leary
(1978)
giustificano
quanto
affermato
all'ultimo punto spiegando che
esistono due piani della struttura
retinica che formano la maggior
parte dell'immagine riflessa: la
membrana limitante interna (situata
tra lo strato delle fibre ottiche e
l'umor vitreo) e la membrana di
Bruch (situata tra la retina e la
coroide).
Millodot
e
O'Leary
sostengono che nei soggetti giovani
il riflesso proveniente dalla prima
membrana predomina e, dato che
essa è situata anteriormente ai
fotorecettori, l'esame schiascopico
risulta impreciso ed esprime un
valore eccessivamente positivo.
Nelle persone anziane invece il
riflesso
proverrebbe
quasi
totalmente dalla membrana di Bruch
e, dato che essa è situata
posteriormente
ai
fotorecettori,
l'esame schiascopico esprime un
valore eccessivamente negativo.
Una conferma alla teoria di Millodot
e O'Learly giunge dallo studio del
fondo oculare in soggetti giovani e
anziani. Il fondo oculare dei soggetti
giovani è generalmente brillante,
come
se
un
piano
posto
anteriormente
ai
vasi
retinici
riflettesse la luce dell'oftalmoscopio.
Tale brillantezza è raramente
riscontrabile nei soggetti anziani
(Henson, 1983).
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Errori e precisione della schiascopia
una regola semplice che indichi
come valutare l’inversione del
riflesso in un occhio del genere.
Solitamente la registrazione della
condizione rifrattiva in presenza di
riflesso a forbice può essere messa
'tra
parentesi',
ricercando
un
risultato
che
permetta
un
complessivo movimento concorde
quando, per esempio, si aggiunge
una lente di sf-0.50 D e un
complessivo movimento discorde
quando si aggiunge una lente di
sf+0.50 D. In ogni caso la presenza
di irregolarità dovute ad anomalie
della cornea oppure a opacità del
cristallino riduce considerevolmente
la precisione della schiascopia ma
anche di tutti gli altri metodi oggettivi
di valutazione rifrattiva.
Sebbene i principi della retinoscopia
possano essere descritti in semplici
termini ottici, ci sono molte possibili
fonti di errore. Nonostante queste
difficoltà, i risultati della retinoscopia
costituiscono una stima
estremamente utile della condizione
rifrattiva del soggetto esaminato.
Data una pupilla di media
dimensione e una condizione
rifrattiva non irregolare, si ottiene
facilmente una precisione superiore
alle 0.50 D in entrambi i meridiani
principali e una differenza minore di
15° in relazione all’asse di un
astigmatismo di almeno 1.00 D.
Il normale occhio con
accomodazione rilassata ha
un’aberrazione sferica positiva, in
cui il potere rifrattivo aumenta dalla
regione parassiale verso l’esterno.
Tale aberrazione sferica diventa
visibile con la retinoscopia quando
la pupilla è più aperta, specialmente
quando è dilatata con farmaci
midriatici. Di conseguenza il riflesso
può, in tali condizioni, mostrare
contemporaneamente un
movimento 'con' al centro della
pupilla e un movimento 'contro' in
periferia. Per la registrazione
corretta del risultato, è importante
guardare il riflesso al centro della
pupilla e ignorare la periferia.
Disallineamento
L’astigmatismo obliquo del raggio
luminoso
riflesso
dall'occhio
esaminato può causare errori
significativi se la retinoscopia è
effettuata con un disallineamento
maggiore di 5° dall’asse visivo.
Un’inclinazione di osservazione di
10° induce un errore astigmatico di
circa -0.50 D (Henson, 1983).
Anormalità e asimmetrie oculari
Se è presente un rigonfiamento
localizzato o una depressione (per
esempio uno stafiloma posteriore
come nelle miopie elevate), una
parte del fondo oculare riflette la
luce più vicina oppure più lontana ai
piani principali dell’occhio rispetto
alla fovea. Ciò compromettere la
Il riflesso a forbice
Può accadere, soprattutto durante
l’osservazione
del
meridiano
verticale, che
il riflesso appaia
scisso,
cioè
che si muova
simultaneamente dal centro della
pupilla in direzioni opposte. Non c’è
- 12 -
precisione della componente sferica
stimata.
E’ possibile inoltre che gli errori
derivanti
dall’obliquità
di
osservazione vengano aumentati da
varie
asimmetrie
oculari.
L’aberrazione sferica, in particolare,
raramente è simmetrica (Henson,
1983).
piccole, poichè l'optometrista tende
ad avvicinarsi senza rendersene
conto. L’equilibrio sferico sarà
ovviamente
alterato
se
la
schiascopia relativa ai due occhi
verrà effettuata a distanze diverse.
Verifica soggettiva
Nonostante i possibili errori, la
retinoscopia offre una buona stima
della condizione rifrattiva della
maggior parte dei soggetti esaminati
e i dati espressi dall'esame
retinoscopico sono un importante
punto di riferimento nella verifica
refrattiva.
In ogni caso si deve sempre
eseguire un controllo dei risultati
della schiascopia effettuando il test
soggettivo, poiché la visione nella
vita di tutti i giorni è sempre mediata
dalla soggettività. Se il responso del
test soggettivo produce una qualità
della visione scarsa e, al contrario,
la visione con i risultati della
retinoscopia è buona, allora (e solo
allora) il dato espresso dal test
soggettivo può esse messo in
discussione.
Tonicità dell'accomodazione
Il risultato della rifrazione sferica
ottenuta in retinoscopia può non
essere confermato soggettivamente
se l’annebbiamento indotto dalle
lenti utilizzate nel corso dell'esame
schiascopico
ha
rilassato
eccessivamente l’accomodazione.
In retinoscopia infatti si rileva
spesso un valore positivo maggiore
di
quello
manifestato
soggettivamente, specialmente se il
soggetto è ipermetrope e non è mai
stato compensato in precedenza
oppure possiede ma non indossa
costantemente la compensazione.
Tipico esempio in cui si evidenzia un
valore positivo maggiore di quello
manifestato
soggettivamente
è
quello riguardante un giovane
ipermetrope di sf+3.00 D senza
problemi di squilibri oculo-motorii e
che indossa l'occhiale solo per
l'attività prossimale.
Errori nella distanza di lavoro
La
componente
sferica
sarà
ovviamente errata se la distanza di
lavoro è imprecisa o scorretta.
Questo può accadere facilmente se
si effettua la schiascopia a un
bambino o a un soggetto con pupille
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La procedura di
rilevazione
di Letizia Ruggeri
- 14 -
Esecuzione della schiascopia con
stecche di lenti sferiche o con lenti
di
prova
sferiche
inserite
nell'occhiale di prova
l'uso delle stecche di lenti sferiche
che
quello
di
lenti
inserite
nell'occhiale di prova.
La schiascopia statica ha la finalità
di quantificare l’ametropia del
soggetto esaminato, per cui va
eseguita inibendo il più possibile
l'attività accomodativa del soggetto
esaminato.
Il dato rilevato in schiascopia è
oggettivo e generalmente viene
utilizzato come punto di partenza
per l’esecuzione della verifica
refrattiva soggettiva da lontano.
Mira di fissazione
E’ importante che la mira di
fissazione si trovi almeno a 4 metri
dal soggetto esaminato e che non
presenti simboli o particolari troppo
dettagliati
che
inducano
una
focalizzazione dell’immagine precisa
e
fine.
Se
ciò
avvenisse,
risulterebbe maggiormente difficile
la valutazione di condizioni rifrattive
particolari come quelle causate
dall’attività accomodativa (come la
pseudomiopia) o quelle nascoste
dall'attività accomodativa (come
l'ipermetropia latente).
La mira di fissazione non deve
essere troppo luminosa per non
indurre miosi e fastidiosi riflessi sulle
superfici oculari. Grosvenor (2002)
consiglia l’uso di una E di acuità
visiva di 0,05 con abbinato il filtro
bicromatico.
L’uso
del
filtro
bicromatico rosso/verde offre il
vantaggio
di
una
riduzione
dell’illuminamento dello schermo e
delle
conseguenti
fastidiose
riflessioni che si formano sulle lenti.
Secondo Cockerhan (1957) la mira
con il filtro bicromatico sortisce
l’effetto di ridurre l’accomodazione
attiva. Nel caso in cui si stia
esaminando un bambino, può
essere utile utilizzare filmini e
immagini in grado di mantenere
l'attenzione sul target per tempi
prolungati e in modalità costante. La
variazione dell’attenzione prestata al
target
induce
variabilità della
Strumentazione
La schiascopia (definita anche
retinoscopia) si esegue con lo
schiascopio
(definito
anche
retinoscopio).
Si
utilizza
preferibilmente lo schiascopio a
striscia in quanto permette una più
semplice
quantificazione
delle
ametropie astigmatiche.
Si può cercare la neutralizzazione
del riflesso schiascopico con
stecche di lenti sferiche, con lenti di
prova
sciolte
inserite
nella
montatura di prova oppure con il
forottero. L’utilizzo di regoli o
stecche di lenti sferiche risulta
comodo e opportuno in quanto tali
accessori permettono un rapido ed
efficace
cambio di un'ampia
sequenza di lenti. Sono preferibili le
stecche con poteri variabili di 0,50 dt
piuttosto che stecche funzionanti
attraverso la sovrapposizione di lenti
(come nei regoli di Trousseau).
Le tecniche schiascopiche descritte
successivamente contemplano sia
- 15 -
risposta
accomodativa
durante
l'esecuzione della schiascopia.
Illuminazione ambientale
Istruzioni al soggetto esaminato
Si
consiglia
un’illuminazione
ambientale moderata (circa 50 lux)
con assenza di sorgenti di elevata
intensità nel campo visivo del
soggetto esaminato. Se questo non
avvenisse, il soggetto si troverebbe
in una condizione di miosi e ciò
comporterebbe
una
maggior
difficoltà di esecuzione dell’esame
schiascopico e un minor controllo
dell’attività accomodativa. Anche
l’intensità della radiazione luminosa
emessa dallo schiascopio è meglio
sia ridotta.
L'esecuzione della schiascopia in
cicloplegia o in condizioni di elevata
midriasi può essere problematica; in
tali condizioni infatti si evidenziano
aberrazioni che possono rendere di
difficile interpretazione l’immagine
schiascopica.
Al soggetto esaminato viene chiesto
di osservare la lettera E su sfondo
rosso-verde, posta a distanza, con
entrambi
gli
occhi
aperti.
L’esaminatore chiede all'esaminato
di togliere la compensazione
abituale e osserva il suo occhio
destro con il proprio occhio destro,
mantenendo aperti entrambi gli
occhi. E' necessario regolare
l’altezza del sedile in modo che gli
occhi dell'esaminatore siano alla
stessa altezza di quelli del soggetto
esaminato.
L'optometrista spiega alla persona
sottoposta al test che la testa
potrebbe coprirgli la visuale di una
parte dell’immagine e gli chiede di
avvertirlo nel caso in cui tutto il
target venisse coperto (figura 1).
Distanza di lavoro
L’esaminatore decide di tenere il
retinoscopio a una distanza a scelta
tra le seguenti: 50 cm (2dt), 57 cm
(1,75dt), 67 cm (1,50dt), 80 cm
(1,25dt) dall'occhio del soggetto.
Tale distanza va scelta in relazione
alla praticità operativa, tenendo
presente che minore è la distanza di
lavoro e maggiore sarà la luminosità
del riflesso.
La scelta di distanze di lavoro ridotte
amplifica gli effetti degli errori della
distanza (quando, per esempio,
invece di lavorare a 50 cm in realtà
l'optometrista si pone a 45 cm).
In base alla distanza di lavoro scelta
varia il potere diottrico della lente di
neutralizzazione, che corrisponde
Figura 1. Posizione della testa
dell’esaminatore in relazione al
soggetto esaminato (tratta da
Grosvenor, 2002)
- 16 -
all’inverso della distanza di lavoro
espressa in metri (per esempio, se
la distanza di lavoro è 0,5 m, la lente
di neutralizzazione è 1/0,5 = 2 dt).
Il
valore
della
lente
di
neutralizzazione va sottratto al
valore delle lenti di compensazione
inserite
nel corso dell'esame
retinoscopico; tale calcolo permette
di ricavare l’ametropia del soggetto
esaminato.
Il
calcolo
della
lente
di
compensazione va effettuato in
quanto
durante
l’esame
retinoscopico lo strumento è posto a
una distanza finita (50 cm, 67 cm,
…) mentre il soggetto esaminato
guarda a una distanza maggiore (4
m, 5 m, ...). Affinché si possa
annullare
tale
differenza
è
necessario inserire una lente
positiva che viene chiamata “lente di
compensazione" oppure "fattore di
compensazione per la distanza di
fessura del retinoscopio su tutti i
meridiani
e
osservando
tre
particolari situazioni: il fenomeno di
rottura, il fenomeno dello spessore,
il fenomeno obliquo.
Se la condizione refrattiva è
sferica, il riflesso luminoso
proveniente dall'interno della
pupilla si presenta in continuità
con
il
riflesso
luminoso
proveniente dal viso del
soggetto (non si verifica il
fenomeno di rottura). Se la
condizione
refrattiva
è
astigmatica, il riflesso luminoso
all'interno della pupilla non si
presenta in continuità con il
riflesso luminoso proveniente
dal viso del soggetto (si
verifica il fenomeno di rottura).
Nella figura (tratta da Fonte,
2003),
sulla
sinistra
è
rappresentata la condizione in
cui
non
è
presente
lavoro” o
anche “lente di
neutralizzazione”. Il valore diottrico
di questa lente, sommato alla lente
di compensazione dell’ametropia,
esprime il valore lordo della
schiascopia.
astigmatismo mentre sulla
destra
si
evidenzia
la
localizzazione dei meridiani
principali
dell'astigmatismo
usando il fenomeno di rottura.
Quando la fessura viene
ruotata attraverso i 360°, lo
spessore
della
fessura
all'interno della pupilla rimane
costante in caso di condizione
refrattiva sferica, mentre varia
in caso di astigmatismo
(fenomeno dello spessore).
Nella figura si nota lo stesso
spessore in tutti i meridiani in
Esecuzione
L’esaminatore varia la posizione
della slitta del retinoscopio cercando
la massima luminosità del riflesso e
determina se la condizione refrattiva
è sferica o astigmatica ruotando la
- 17 -
caso di condizione refrattiva
sferica, mentre appare uno
spessore differenziato in caso
di astigmatismo.
Se la condizione refrattiva è sferica,
l'optometrista osserva il movimento
concorde o discorde e aggiunge
lenti fino a quando non vi è più alcun
movimento del riflesso. Il potere
diottrico della lente necessaria alla
neutralizzazione
dipende
dalla
condizione refrattiva del soggetto,
dalla posizione della slitta del
retinoscopio (posizione con lo
specchio piano o con lo specchio
concavo) e dalla distanza di
esecuzione del test.
In caso di astigmatismo, la
fessura va mossa lentamente
attraverso la pupilla del
soggetto esaminato. Il riflesso
luminoso
proveniente
dall'interno della pupilla si
muove nella stessa direzione
del
riflesso
luminoso
proveniente dal viso del
soggetto esaminato quando la
fessura è allineata con uno dei
due
meridiani
principali,
mentre si muove in una
direzione diversa quando la
fessura non è allineata con
uno dei due meridiani principali
(fenomeno
obliquo).
Il
fenomeno obliquo non si
verifica nella condizione
refrattiva sferica. Nella figura è
Movimento Specchio
osservato piano
Specchio
concavo
Movimento Aumentare Aumentare
concorde
(+)
(-)
Movimento Aumentare Aumentare
discorde
(-)
(+)
Per neutralizzare una condizione
refrattiva astigmatica, anzitututto
occorre identificare i due meridiani
principali e quindi neutralizzare ogni
meridiano separatamente.
Quando entrambi i meridiani sono
stati
neutralizzati,
occorre
ricontrollare di nuovo la corretta
neutralizzazione con la slitta in
entrambe le posizioni, specchio
piano e specchio concavo. Nella
fase di rifinitura si apportano le lievi
variazioni che appaioni necessarie
per perfezionare la neutralizzazione.
Le lenti (o le combinazioni di lenti)
che producono la neutralità del
riflesso sono definite 'risultati
retinoscopici lordi' e rendono la
retina del soggetto esaminato
coniugata con la pupilla d'entrata
dell'esaminatore. L’immagine neutra
è caratterizzata dal fatto che la
rappresentata la localizzazione
del
meridiano
principale
dell'astigmatismo durante la
retinoscopia statica utilizzando il
fenomeno obliquo.
- 18 -
pupilla si presenta o completamente
illuminata o totalmente scura. E’
difficile osservare questo punto,
quindi di solito si preferisce dedurne
la posizione inserendola nella
sequenza di riflessi chiaramente
concord e poi esplicitamente
discordi rilevati modificando le lenti.
Infine
si lasciano i risultati
retinoscopici lordi davanti all'occhio
destro del soggetto e si procede
neutralizzando il l'occhio sinistro
secondo la medesima procedura.
Alcuni
autori,
considerando
eccessivo l'annebbiamento indotto
dalla lente di neutralizzazione
anteposta all'occhio non esaminato
nel corso dell'esame, consigliano di
toglierla totalmente oppure di
lasciare un annebbiamento ridotto,
non superiore a sf+0,50 dt.
Per
trasformare
i
risultati
retinoscopici lordi in risultati netti
bisogna aggiungere algebricamente
una lente sferica negativa il cui
potere
diottrico
corrisponde
all'inverso della distanza (in metri)
esistente tra esaminatore e soggetto
esaminato. Questo è il risultato netto
della retinoscopia statica, coniuga la
retina del soggetto esaminato con la
distanza corrispondente alla mira di
fissazione utilizzata nel test.
Nella misurazione dell’ipermetropia
a soggetti giovani è bene che venga
ripetuta più volte la verifica
schiascopica lasciando, nell'occhio
non
esaminato,
una
lieve
ipercorrezione positiva (sf+0,50-0,75
dt)
che
induca
il
rilascio
dell'accomodazione impegnata per
compensare l'ipermetropia.
Al termine della schiascopia va
rilevata l’acuità visiva monoculare
con le lenti corrispondenti ai risultati
netti della schiascopia.
Registrazione
Si registrano i valori netti della
retinoscopia per ciascun occhio e
l’acuità
visiva
raggiunta
dal
soggetto.
Esempio: OD sf+3.75, AV 0,8 6/7+2;
OS sf+2.50 cil-0.50 ax170, AV 0,9
5/7+1
Verifica del punto neutro
Sono tre le procedure che
permettono di verificare se il punto
neutro
è
stato
rilevato
accuratamente:
1. L’esaminatore si avvicina
all’occhio dell’esaminato e
dovrebbe trovare subito un
movimento concorde, mentre
allontanandosi il movimento
dovrebbe diventare discorde.
Questa procedura è anche
detta 'tecnica di avanzamento
e retrocessione'; quello che si
verifica è una variazione della
distanza di lavoro che rende
Ametropia (risultato netto della
schiascopia) = Lc (risultato lordo) –
(1/DDL)
Lc = lente usata per neutralizzare
l’immagine schiascopica
DDL = distanza di lavoro espressa
in metri
Per esempio, se Lc = sf+1,00 dt e
DDL = 67 cm si avrà:
A = +1 – (1/0,67) = 1 – (1,50) = sf0,50 dt
- 19 -
non più adeguato il risultato
lordo della schiascopia.
2. Se antepone lenti davanti
all’occhio, prima di sf+0,25 e
poi
di
sf-0,25
dt,
l'esaminatore
dovrebbe
notare rispettivamente un
movimento discorde e poi un
movimento concorde.
3. Se utilizza un cilindro crociato
di +/- 0,25 dt e lo pone con
asse
negativo
a
90°,
l'esaminatore osservando il
meridiano
orizzontale
(a
180°) dovrebbe notare un
movimento concorde, mentre
verificando
il
meridiano
verticale (a 90°) lo dovrebbe
trovare discorde.
contemporaneamente
sui
due
meridiani il punto neutro; si
procederà quindi separatamente.
All'inizio della procedura, se la
direzione della fessura non coincide
con
l’asse
dell’astigmatismo
(fenomeno obliquo) bisogna ruotare
la striscia luminosa fino a realizzare
tale coincidenza. A questo punto si
prende nota dell'inclinazione e si
iniziano a inserire le lenti sferiche.
Per esempio, lavorando a 50 cm
(lente di neutralizzazione di sf+2,00
dt) l’esaminatore trova il punto
neutro con una lente di sf+3,75 dt a
180° (cil+3,75 ax 90°) e con una
lente di +4,25 dt a 90° (cil+4,25 ax
180°). Da questi valori va sottratto il
“fattore di compensazione della
distanza” per trovare i seguenti
valori di lente bicilindrica:
cil+3,75 ax 90° - 2,00 = cil+1,75 ax
90°
cil+4,25 ax 180° - 2,00 = cil+2,25 ax
180°
La lente sferocilindrica correttrice
sarà quindi dedotta dai due valori
cilindrici e sarà pari a sf+1,75
cil+0,50 ax 180°
Neutralizzazione separata con lenti
sferiche dei due meridiani
Con questa procedura si calcola la
lente sferocilindrica correttrice dopo
aver individuato separatamente le
lenti sferiche che definiscono il
punto neutro nei due meridiani
principali. Partendo dai valori deIle
due lenti sferiche correttrici, si
calcola
la
lente
bicilindrica
corrispondente e infine la relativa
lente sferocilindrica.
Quando la fessura dello strumento
si trova in posizione verticale essa
viene mossa lungo la direzione
orizzontale;
la
direzione
del
movimento definisce quindi il
meridiano esaminato mentre la
posizione della fessura definisce
l’asse al quale la correzione
cilindrica dovrà riferirsi (figura 2).
Usando lenti sferiche nell'occhiale di
prova oppure regoli per schiascopia,
non
è
possibile
trovare
Alcuni
autori
consigliano
di
procedere valutando entrambi i
meridiani principali ad ogni cambio
di lente. Non appena si trova il punto
neutro sul primo meridiano sarà
possibile
stabilire
il
tipo
di
astigmatismo (secondo o contro
regola), quindi si procede fino alla
comparsa della seconda immagine
neutra.
- 20 -
Figura 2. Posizione della fessura
nella
schiascopia,
meridiano
valutato e posizione del cilindro
correttore (tratta da Rossetti, 2003).
misto il primo meridiano da
compensare con la lente sferica è
quello ipermetrope.
L’osservazione
si
effettua
contemporaneamente
sui
due
meridiani e, come precedentemente
indicato, si compensa con la lente
sferica
la
componente
meno
negativa o più positiva, poi con la
lente cilindrica
si compensa
osservando il secondo meridiano.
Nel caso in cui l'optometrista
all’inizio della procedura inserisca
già la lente di compensazione della
distanza, a fine esecuzione potrà
semplicemente rimuoverla dalla
montatura di prova nella quale
rimarranno
inseriti
i
valori
sferocilindrici netti; diversamente
egli
dovrà
sottrarre
dalla
componente sferica il fattore di
correzione opportuno, ottenendo il
risultato schiascopico netto.
Per esempio, se sferocilindrica lorda
è sf+2.00 cil-0,75 ax90° e la
distanza di lavoro è di 50 cm si avrà:
lente sferocilindrica netta = sf+2.00
– (2,00) = sf0,00 cil-0,75 ax 90°
Neutralizzazione
contemporanea
con lenti sferiche e cilindriche
Con questa procedura si neutralizza
un meridiano con la lente sferica e
l’altro meridiano con una lente
cilindrica (l’asse del cilindro inserito
sarà parallelo alla striscia luminosa
dello schiascopio). E’ opportuno
utilizzare sempre lenti cilindriche
negative per evitare di stimolare
l’accomodazione
nel
corso
dell'esame; quindi il primo meridiano
da compensare (con lenti sferiche)
in
caso
di
astigmatismo
ipermetropico composto sarà quello
più ametrope; l’altro meridiano verrà
compensato inserendo un valore
cilindro negativo. Nel caso in cui ci
si trovi invece in presenza di un
astigmatismo miopico composto, per
primo si compensa il meridiano
meno miope utilizzando una lente
sferica. In caso di astigmatismo
Utilizzando questo tipo di procedura,
che è la più diffusa, il punto neutro
può
essere
individuato
contemporaneamente
sui
due
meridiani principali.
Controllo del cilindro correttore
Dopo
aver
compensato
un’ametropia
astigmatica,
è
opportuno verificare che l’asse del
cilindro correttore sia stato posto
nella giusta direzione. Si può farlo
allineando la striscia di luce prodotta
dal retinoscopio con l'asse della
lente cilindrica di correzione,
- 21 -
osservando se vi è coincidenza tra
la striscia luminosa interna e quella
esterna. Se il cilindro correttore non
è orientato in modo esatto, non si
realizza la coincidenza tra le due
strisce e si forma un astigmatismo
residuo che, per 5°-10° di errore,
avrà un valore uguale a 1/3
dell’astigmatismo
totale
iniziale
mentre i meridiani principali di
questo
astigmetismo
residuo
saranno a circa 45° da quelli iniziali.
Ruotando la striscia di 45° in senso
orario e di 45° in senso antiorario
rispetto al cilindro correttore, si
dovrebbero riscontrare uguali riflessi
in termini di focalizzazione, velocità
e tipo di movimento. Se ciò non
avviene bisogna ruotare il cilindro
correttore finché, ripetendo il
controllo, i riflessi appariranno uguali
nelle due posizioni a 45° rispetto al
cilindro correttore. Quando vengono
effettuati degli aggiustamenti relativi
all’asse, bisogna ricontrollare di
nuovo il potere sferico e cilindrico
della correzione inserita.
neutra il sistema è sferico, mentre
se compare un riflesso differente il
sistema è ancora astigmatico. In
questo modo si possono evidenziare
anche astigmatismi di sole 0,25 dt.
Schema riepilogativo delle diverse
situazioni
E’ possibile riassumere le varie
condizioni
che
si
possono
presentare e le procedure da
seguire in base al tipo di movimento
del riflesso che si verifica (tabella 2).
L’esaminatore si pone alla distanza
di lavoro e inizia a esaminare il
riflesso
schiascopico
senza
anteporre lenti; le situazioni che si
possono presentare sono tre:
•
•
Controllo di una compensazione in
uso
•
Si può utilizzare la schiascopia per
controllare una prescrizione in uso,
non soltanto se si tratta di un
occhiale ma anche nel caso in cui il
soggetto sia un portatore di lenti a
contatto. In questo secondo caso, si
inserisce una lente sferica per la
compensazione della distanza e
quindi l’esaminatore si sposta avanti
(o indietro) valutando entrambi i
meridiani fino a individuare almeno
un’immagine neutra. Senza variare
la
posizione,
osserva
l’altro
meridiano: se l’immagine è ancora
- 22 -
Movimento
discorde;
presenza di una miopia il cui
valore
è
maggiore
dell’inverso della distanza di
lavoro;
punto neutro; presenza di
una miopia di entità pari
all’inverso della distanza di
lavoro;
Movimento
concorde;
presenza di ipermetropia,
emmetropia o lieve miopia
(inferiore all'inverso della
distanza di lavoro. In questo
caso, aggiungendo la lente di
compensazione
della
distanza
di
lavoro
e
osservando nuovamente il
riflesso, le situazioni che si
possono trovare sono le
seguenti:
1. movimento
ancora
concorde:
ipermetropia;
2. movimento discorde:
miopia
inferiore
all’inverso
della
distanza di lavoro;
3. punto
neutro:
emmetropia.
della luminanza e un diverso aspetto
dei margini (Rossetti, 2003).
La massima luminanza è ottenibile
coniugando la sorgente dello
strumento con il piano retinico,
quindi il fascio luminoso ottimale è
quello divergente nella miopia e
convergente nell’ipermetropia. Per
lo stesso motivo lo specchio piano e
una vergenza nulla sono le migliori
condizioni per l’osservazione del
punto neutro.
La
velocità
di
spostamento
dell’immagine
retinica
dipende
dall’ametropia e dalla posizione
Nel caso in cui venga utilizzato uno
specchio concavo, tutti questi
movimenti appariranno invertiti.
Tabella 2. Schema riepilogativo
(tratto da Abati, Migliori, Parenti,
Volpe, 1999)
dell’osservatore. Lo spostamento
impresso
dall’esaminatore
allo
specchio ha come corrispettivo un
simile spostamento dell’immagine
retinica
formata
all’esterno
dell’occhio dai mezzi diottrici.
Più l’immagine aerea della retina
esaminata
si
trova
vicina
all’osservatore, maggiore appare la
Aspetto del riflesso retinoscopico
Il
riflesso
retinoscopico
varia
notevolmente d'aspetto nelle varie
condizioni
rifrattive.
Nell’ipermetropia
appare
ben
definito,
mentre
nella
miopia
presenta una differente distribuzione
- 23 -
sua velocità. La velocità quindi
massima è relativa al punto neutro;
per tale ragione Copeland ha
sostenuto che la “neutralità è una
zona dubbia”, in quanto è una
condizione difficile da definire con
precisione.
In condizioni di miopia moderata il
riflesso si muove rapidamente,
mentre nell’ipermetropia di pari
entità (in cui l’immagine aerea della
retina si allontana) la velocità è
minore e più agevole è la sua
osservazione.
Se l'ametropia è elevata, il riflesso
schiascopico risultante appare molto
stretto e il suo movimento assai
lento.
Nelle lievi ametropie non sono mai
visibili entrambi i lati del riflesso,
mentre essi lo sono per ametropie
elevate. E possibile osservare una
maggiore porzione del riflesso
(quella occultata dalla pupilla)
avvicinandosi
maggiormente
al
soggetto esaminato.
Più ci si approssima al punto neutro
(l’immagine coniugata si avvicina
allo
specchio
o
pupilla
dell’osservatore), più il riflesso
schiascopico diviene luminoso, suoi
margini divengono meno definiti, la
figura nel suo complesso si allarga
progressivamente (Rossetti, 2003).
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