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ALLEGATI
Piano terapeutico AIFA per prescrizione SSN di clopidogrel
(ex Nota 9 bis)
Soggetto prescrittore
Centro prescrittore ....................................................................................................................................................................................................................................................
Medico prescrittore (nome e cognome) .......................................................................................................................................................................................................
Telefono ............................................................................................................... E-mail .............................................................................................................................................
Paziente
Nome e cognome ............................................................................................................................. Sesso M
F
Data di nascita ........ /........ /.................
Residente in ................................................................................................................................................ Provincia .............. Regione ........................................................
Telefono ............................................................................................................... E-mail ............................................................................................................................................
Codice fiscale
ASL di residenza ........................................................................
Medico di Medicina Generale .............................................................................................................................................................................................................................
Condizioni a carico del SSN
La prescrizione di clopidogrel è a carico del SSN solo se rispondente a una delle seguenti condizioni
(barrare la casella corrispondente alla condizione clinica del paziente):
Sindrome coronarica acuta senza innalzamento del tratto ST (angina instabile o infarto miocardio senza onda Q)
in associazione con ASA (trattamento di 6 mesi rinnovabile per 1-2 volte)
Angioplastica percutanea (PTCA) con applicazione di stent:
non medicato (trattamento di 1 mese in associazione con ASA)
medicato (trattamento di 12 mesi in associazione con ASA)
Terapia antiaggregante a breve termine per la prevenzione secondaria dell’infarto in associazione con ASA
Terapia antiaggregante a lungo termine per la prevenzione secondaria dell’infarto e dell’ictus, in pazienti per i quali
esiste controindicazione a ASA o ticlopidina
Dose e durata del trattamento
Dose/die ........................................................................ Durata prevista del trattamento .....................................................................................................................
Indicare se:
Prima prescrizione
Prosecuzione della cura (motivo ................................................................................................................................................................................)
Data ........ /........ /.................
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Timbro e firma del clinico prescrittore
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PIANO TERAPEUTICO AIFA PER PRESCRIZIONE SSN DI CLOPIDOGREL (EX NOTA 9 BIS)
Bibliografia
1. Yusuf S, et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin
in patients with acute coronary syndromes without STsegment elevation. N Engl J Med 2001 16; 345: 494-502.
2. Mehta SR, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel
and aspirin followed by long-term therapy in patients
undergoing percutaneous coronary intervention: the PCICURE study. Lancet 2001; 358: 527-33.
3. 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005
Guideline Update for Percutaneous Coronary
Intervention: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines: 2007 Writing Group to Review New
Evidence and Update the ACC/AHA/SCAI 2005
Guideline Update for Percutaneous Coronary
Intervention, Writing on Behalf of the 2005 Writing
Committee. Circulation 2008; 117: 261-95.
Erratum in Circulation 2008; 117.
4. Chen ZM, et al. Addition of clopidogrel to aspirin in
45,852 patients with acute myocardial infarction:
randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005;
366: 1607-21.
5. Sabatine MS, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and
fibrinolytic therapy for myocardial infarction with STsegment elevation. N Engl J Med 2005; 352: 1179-89.
6. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded,
trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of
ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348: 1329-39.
7. Ringleb, et al. Benefit of clopidogrel over aspirin is
amplified in patients with a history of ischemic events.
Stroke 2004; 35: 528-32.
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Piano terapeutico AIFA per prescrizione SSN di eritropoietine
(ex Nota 12)
Soggetto prescrittore
Centro prescrittore ....................................................................................................................................................................................................................................................
Medico prescrittore (nome e cognome) .......................................................................................................................................................................................................
Telefono ............................................................................................................... E-mail .............................................................................................................................................
Paziente
Nome e cognome ............................................................................................................................. Sesso M
F
Data di nascita ........ /........ /.................
Residente in ................................................................................................................................................ Provincia .............. Regione ........................................................
Telefono ............................................................................................................... E-mail ............................................................................................................................................
Codice fiscale
ASL di residenza ........................................................................
Medico di Medicina Generale .............................................................................................................................................................................................................................
Condizioni a carico del SSN
La prescrizione di eritropoietine è a carico del SSN solo se rispondente a una delle seguenti condizioni
(barrare la casella corrispondente alla condizione clinica del paziente):
Trattamento dell’anemia (Hb <11 g/dL e suo mantenimento tra 11 e 12 g/dL) associata ad IRC in pazienti adulti
e in soggetti pediatrici* sia in trattamento dialitico che in trattamento conservativo
Trattamento dell’anemia (Hb <10 g/dL) in pazienti adulti oncologici che ricevono chemioterapia antiblastica;
in caso di Hb <8 mg/dL è indicato il ricorso all’emotrasfusione
Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta e darbepoetina alfa, eritropoietina zeta
*per darbepoetina sono disponibili dati in età pediatrica solo per pazienti con età >11 anni
Trattamento dell’anemia (Hb <11 g/dL e suo mantenimento tra 11 e 12 g/dL) associata ad IRC in pazienti adulti
Principio attivo: metossipolietilenglicole-eritropoetina beta
Trattamento per incrementare la quantità di sangue autologo nell’ambito di programmi di predonazione
con le limitazioni previste in scheda tecnica
Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, eritropoietina zeta
continua
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PIANO TERAPEUTICO AIFA PER PRESCRIZIONE SSN DI ERITROPOIETINE (EX NOTA 12)
Prescrizione farmaco
eritropoietina alfa
eritropoietina beta
darbepoetina alfa
eritropoietina zeta
metossipolietilenglicole-eritropoietina beta
Dose/die ........................................................................ Durata prevista del trattamento .....................................................................................................................
Indicare se:
Prima prescrizione
Prosecuzione della cura (motivo .........................................................................................................................................................................)
Data ........ /........ /.................
Timbro e firma del clinico prescrittore
Bibliografia
1. Furuland H, et al. A randomized controlled trial of
haemoglobin normalization with epoetin alfa in predialysis and dialysis patients. Nephrol Dial Transplant
2003; 18: 353-61.
2. Vanrenterghem Y, et al. Randomized trial of darbepoetin
alfa for treatment of renal anemia at a reduced dose
frequency compared with rHuEPO in dialysis patients.
Kidney Int 2002; 62: 2167-75.
4. Bohlius J, et al. Erythropoietin or darbepoetin for
patients with cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006;
19: 3.
5. Gombotz H, et al. Preoperative treatment with
recombinant human erythropoietin or predeposit of
autologous blood in women undergoing primary hip
replacement. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 737-42.
3. Bohlius J, et al. Recombinant human erythropoietins and
cancer patients: updated meta-analysis of 57 studies
including 9353 patients. J Natl Cancer Inst 2006;
98: 708-14.
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Piano terapeutico AIFA per prescrizione SSN di fattori di crescita
granulocitari (ex Nota 30 e 30 bis)
Soggetto prescrittore
Centro prescrittore ....................................................................................................................................................................................................................................................
Medico prescrittore (nome e cognome) .......................................................................................................................................................................................................
Telefono ............................................................................................................... E-mail .............................................................................................................................................
Paziente
Nome e cognome ............................................................................................................................. Sesso M
F
Data di nascita ........ /........ /.................
Residente in ................................................................................................................................................ Provincia .............. Regione ........................................................
Telefono ............................................................................................................... E-mail ............................................................................................................................................
Codice fiscale
ASL di residenza ........................................................................
Medico di Medicina Generale .............................................................................................................................................................................................................................
Condizioni a carico del SSN
La prescrizione di fattori di crescita granulocitari è a carico del SSN solo se rispondente a una delle seguenti
condizioni (barrare la casella corrispondente alla condizione clinica del paziente):
Profilassi e trattamento della neutropenia febbrile da chemioterapia
Principi attivi: filgrastim, lenograstim, pegfilgrastim
Neutropenia congenita
Principio attivo: filgrastim
Trapianto di midollo osseo
Principi attivi: filgrastim, lenograstim
Mobilizzazione di cellule staminali periferiche
Principi attivi: filgrastim, lenograstim
Neutropenia HIV correlata o correlata ai farmaci antiretrovirali in pazienti pluritrattati che necessitino di farmaci
ad azione neutropenizzante
Principio attivo: filgrastim
continua
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PIANO TERAPEUTICO AIFA PER PRESCRIZIONE SSN DI FATTORI DI CRESCITA GRANULOCITARI (EX NOTA 30 E 30 BIS)
Prescrizione farmaco
Filgrastim
Lenograstim
Pegfilgrastim
Dose/die ........................................................................ Durata prevista del trattamento .....................................................................................................................
Indicare se:
Prima prescrizione
Prosecuzione della cura (motivo .........................................................................................................................................................................)
Data ........ /........ /.................
Timbro e firma del clinico prescrittore
Bibliografia
1. American Hospital Formulary Service – Drug
Information 20:16 – Hematopoietic Agents,
pag. 1469 / 2004.
2. Aapro MS, et al.; European Organisation for Research
and Treatment of Cancer (EORTC) Granulocyte ColonyStimulating Factor (G-CSF) Guidelines Working Party.
EORTC guidelines for the use of granulocyte-colony
stimulating factor to reduce the incidence of
chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult
patients with lymphomas and solid tumours.
Eur J Cancer 2006; 42: 2433-53. Epub 2006 Jun 5.
3. Crawford J. Risk assessment and guidelines for first-cycle
colony-stimulating factor use in the management of
chemotherapy-induced neutropenia. Oncology 2006;
20: 22-8.
4. Lyman GH. Guidelines of the National Comprehensive
Cancer Network on the use of myeloid growth factors
with cancer chemotherapy: a review of the evidence.
J Natl Compr Canc Netw 2005; 3: 557-71.
5. Clark DA, et al. Colony-stimulating factors for
chemotherapy-induced febrile neutropenia:
a meta-analysis of randomized controlled trials.
J Clin Oncol 2005; 23: 4198-214.
6. Kuritzkes DR. Neutropenia, neutrophil dysfunction,
and bacterial infection in patients with human
immunodeficiency virus disease: the role of granulocyte
colony-stimulating factor. Clin Infect Dis 2000;
30: 256-60.
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Piano terapeutico AIFA per prescrizione SSN di interferoni
(ex Nota 32)
Soggetto prescrittore
Centro prescrittore ....................................................................................................................................................................................................................................................
Medico prescrittore (nome e cognome) .......................................................................................................................................................................................................
Telefono ............................................................................................................... E-mail .............................................................................................................................................
Paziente
Nome e cognome ............................................................................................................................. Sesso M
F
Data di nascita ........ /........ /.................
Residente in ................................................................................................................................................ Provincia .............. Regione ........................................................
Telefono ............................................................................................................... E-mail ............................................................................................................................................
Codice fiscale
ASL di residenza ........................................................................
Medico di Medicina Generale .............................................................................................................................................................................................................................
Condizioni a carico del SSN
La prescrizione di interferoni è a carico del SSN solo se rispondente a una delle seguenti condizioni
(barrare la casella corrispondente alla condizione clinica del paziente):
Epatite cronica B
Epatite cronica B HBV-DNA-positiva, con ipertransaminasemia
Principi attivi: interferone alfa-2a ricombinante, interferone alfa-2b ricombinante, interferone alfa-2a peghilato,
interferone alfa naturale leucocitario*
Epatite cronica B-delta (monoterapia)
Principi attivi: interferone alfa-2a ricombinante, interferone alfa-2b ricombinante, interferone alfa naturale leucocitario*
*Interferone alfa naturale leucocitario è previsto solo in caso di intolleranza agli interferoni ricombinanti (presenza di documentata
intolleranza soggettiva o neutropenia o piastrinopenia con conta dei neutrofili persistentemente inferiore a 750/mmc e/o piastrine
persistentemente inferiori a 50.000/mmc, che compaiano in corso di terapia con altri interferoni, e che ne impediscano la prosecuzione in presenza di risposta terapeutica)
Epatite C
in combinazione con ribavirina o in monoterapia, se esistono controindicazioni alla ribavirina,
trattamento dell’epatite cronica C in pazienti adulti con ipertransaminasemia e positività per HCV-RNA,
inclusi pazienti con malattia epatica avanzata (cirrosi epatica compensata – Child A) e/o con coinfezione
da HIV, mai trattati in precedenza con interferoni o in recidiva dopo precedente trattamento con interferoni
Principi attivi: interferone alfa-2a peghilato, interferone alfa-2b peghilato, interferone alfa-2a ricombinante,
interferone alfa-2b ricombinante
Nota: vi sono evidenze in letteratura di maggiore efficacia degli Interferoni peghilati rispetto agli interferoni ricombinanti
in combinazione con ribavirina (o in monoterapia se esistono controindicazioni alla ribavirina,
trattamento dell’epatite cronica C, senza ipertransaminasemia, in soggetti senza scompenso epatico,
positivi per HCV-RNA sierico, mai trattati in precedenza con interferoni o in recidiva dopo precedente
trattamento con interferoni
Principio attivo: interferone alfa-2a peghilato
continua
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PIANO TERAPEUTICO AIFA PER PRESCRIZIONE SSN DI INTERFERONI (EX NOTA 32)
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Condizioni a carico del SSN
segue Epatite C
in combinazione con ribavirina o in monoterapia, se esistono controindicazioni alla ribavirina:
trattamento dell’epatite cronica C in pazienti che hanno fallito un precedente trattamento di combinazione
con interferone alfa (peghilato o non peghilato) e ribavirina o la monoterapia con interferone alfa.
Principi attivi: interferone alfa-2a peghilato, interferone alfa-2b peghilato
in combinazione con ribavirina o in monoterapia, se esistono controindicazioni alla ribavirina,
trattamento dell’epatite cronica C in pazienti adulti con ipertransaminasemia e positività per HCV-RNA:
da riservare a pazienti con problemi di intolleranza agli interferoni (presenza di documentata intolleranza
soggettiva o neutropenia o piastrinopenia con conta dei neutrofili persistentemente inferiore a 750/mmc e/o
piastrine persistentemente inferiori a 50.000/mmc, che compaiano in corso di terapia con altri interferoni,
e che ne impediscano la prosecuzione in presenza di risposta terapeutica).
Non utilizzare nei pazienti non responders a precedenti cicli di trattamento con interferoni
Principi attivi: interferone alfa naturale leucocitario
Altre patologie
leucemia a cellule capellute
Principi attivi: interferone alfa-2a ricombinante, interferone alfa-2b ricombinante, interferone alfa naturale leucocitario*
leucemia mieloide cronica
Principi attivi: interferone alfa-2a ricombinante, interferone alfa-2b ricombinante, interferone alfa naturale alfa leucocitario*
sarcoma di Kaposi correlato all’AIDS o ad altre condizioni cliniche di immunodepressione
Principi attivi: interferone alfa-2a ricombinante, interferone alfa-2b ricombinante, interferone alfa naturale leucocitario*
linfoma non Hodgkin follicolare
Principi attivi: interferone alfa-2a ricombinante, interferone alfa-2b ricombinante, interferone alfa naturale leucocitario*
melanoma maligno
Principi attivi: interferone alfa-2a ricombinante, interferone alfa-2b ricombinante, interferone alfa naturale a leucocitario*
carcinoma renale avanzato
Principio attivo: interferone alfa-2a ricombinante, interferone alfa naturale leucocitario*
linfoma cutaneo a cellule T
Principio attivo: interferone alfa-2a ricombinante
mieloma multiplo
Principio attivo: interferone alfa-2b ricombinante, interferone alfa naturale leucocitario*
tumore carcinoide
Principio attivo: interferone alfa-2b ricombinante
micosi fungoide
Principio attivo: interferone alfa naturale leucocitario
*Da impiegare in caso di intolleranza agli interferoni ricombinanti (in presenza di documentata intolleranza soggettiva o neutropenia o piastrinopenia con conta dei neutrofili persistentemente inferiore a 750/mmc e/o piastrine persistentemente inferiori a
50.000/mmc, che compaiano in corso di terapia con altri interferoni, e che ne impediscano la prosecuzione in presenza di risposta
terapeutica.
continua
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PIANO TERAPEUTICO AIFA PER PRESCRIZIONE SSN DI INTERFERONI (EX NOTA 32)
Prescrizione farmaco
Interferone alfa 2a ricombinante
Interferone alfa 2b ricombinante
Interferone alfa 2b peghilato
Interferone alfa naturale leucocitario
Interferone alfa 2a peghilato
Dose/die ........................................................................ Durata prevista del trattamento .....................................................................................................................
Indicare se:
Prima prescrizione
Prosecuzione della cura (motivo .........................................................................................................................................................................)
Data ........ /........ /.................
Timbro e firma del clinico prescrittore
Bibliografia
1. Stroffolini T, et al.; Italian Hospitals Collaborating
Group. The aetiology of chronic hepatitis in Italy: results
from a multicentre national study. Dig Liver Dis 2004;
36: 829-33.
2. Dienstag JL, et al. American Gastroenterological
Association medical position statement on the
management of hepatitis C. Gastroenterology 2006;
130: 225-30.
3. Bruno S, et al.; Italian Association of the Study of the
Liver Disease (AISF). Sustained virological response to
interferon-alpha is associated with improved outcome in
HCV-related cirrhosis: a retrospective study. Hepatology
2007; 45: 579-87.
4. Zeuzem S, et al. Peginterferon alfa-2a (40 kilodaltons)
and ribavirin in patients with chronic hepatitis C and
normal aminotransferase levels. Gastroenterology 2004;
127: 1724-32.
5. Alberti A. Towards more individualised management of
hepatitis C virus patients with initially or persistently
normal alanineaminotransferase levels. J Hepatol 2005;
42: 266-74.
6. Torriani FJ, et al. Peginterferon Alfa-2a plus ribavirin for
chronic hepatitis C virus infection in HIV-infected
patients. N Engl J Med 2004; 351: 438-50.
7. Soriano V, et al. Care of patients coinfected with HIV and
hepatitis C virus: 2007 updated recommendations from
the HCV-HIV International Panel. AIDS 2007;
21: 1073-89.
8. Poynard T, et al. Sustained Viral Response (SVR) is
dependent on vaseline characteristics in the retreatment
of previous alfa interferon/ribavirin (I/R) nonresponders
(NR): final results from the EPIC3 program. J Hepatol
2008; 48: S369.
9. Marcellin P, et al. Peginterferon alfa-2a alone, lamivudine
alone, and the two in combination in patients with
HBeAg-negative chronic hepatitis B. N Engl J Med 2004;
351: 1206-17.
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|
AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO
10. Carosi G. Treatment of chronic hepatitis B:
recommendations from an Italian workshop. Dig Liver
Dis 2008; 40: 603-17.
11. European Association for the study of the liver. EASL
Clinical Practice Guidelines: management of chronic
hepatitis. B J Hepatol 2009; 50: 227-42.
12. National Institutes of health consensus development
conference statement: management of hepatitis C: 2002
– June 10-12 2002. Hepatology 2002; 36: S3-S20.
13. Yoshida H, et al. Interferon therapy prolonged life
expectancy among chronic hepatitis C patients.
Gastroenterology 2002; 123: 483-91.
14. Kasahara A, et al. Interferon treatment improves survival
in chronic hepatitis C patients showing biochemical as
well as virological responses by preventing liver-related
death. J Viral Hepat 2004; 11: 148-56.
15. Lok ASF, et al. Chronic hepatitis B. Update of
recommendations. Hepatology 2004; 39: 1-5.
16. Keeffe EB, et al. A treatment algorithm for the
management of chronic hepatitis B virus infection in the
United States: an update. Clin Gastroenterol Hepatol
2006; 4: 936-62.
17. Dienstag JL, et al. American Gastroenterological
Association medical position statement on the
management of hepatitis C. Gastroenterology 2006;
130: 225-30.
18. Shiffman ML. Retreatment of patients with chronic
hepatitis C. Hepatology 2002; 36: S128-S34.
19. Shiffman ML, et al.; The HALT-C Trial Group.
Peginterferon alfa-2a and ribavirin in patients with
chronic hepatitis C who have failed prior treatment.
Gastroenterology 2004; 126: 1015-23.
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ALLEGATI
Piano terapeutico AIFA per prescrizione SSN di lamivudina
(ex Nota 32 bis)
Soggetto prescrittore
Centro prescrittore ....................................................................................................................................................................................................................................................
Medico prescrittore (nome e cognome) ........................................................................................................................................................................................................
Telefono ............................................................................................................... E-mail .............................................................................................................................................
Paziente
Nome e cognome ............................................................................................................................. Sesso M
F
Data di nascita ........ /........ /.................
Residente in ................................................................................................................................................ Provincia .............. Regione ........................................................
Telefono ............................................................................................................... E-mail ............................................................................................................................................
Codice fiscale
ASL di residenza ........................................................................
Medico di Medicina Generale .............................................................................................................................................................................................................................
Condizioni a carico del SSN
La prescrizione di lamivudina è a carico del SSN solo se rispondente a una delle seguenti condizioni
(barrare la casella corrispondente alla condizione clinica del paziente):
Epatite cronica B HBV-DNA-positiva, con malattia avanzata (con stadio di fibrosi ≥ F 2 o diagnosi clinica di cirrosi )
in cui l’interferone sia controindicato, o non tollerato o inefficace, come terapia soppressiva senza limiti temporali
né di associazione
Epatite cronica B HBV-DNA-positiva senza malattia avanzata, come terapia di durata definita e senza limiti di associazione
Riesacerbazioni dell’epatite B conseguenti a terapie con chemioterapici antitumorali o farmaci immunosoppressivi
o a trapianto di midollo o di organo solido, senza limiti temporali né di associazione
Prescrizione farmaco
Lamivudina cp 100 mg
Lamivudina sospensione 5 mg/ml
Dose/die ........................................................................ Durata prevista del trattamento .....................................................................................................................
Indicare se:
Prima prescrizione
Prosecuzione della cura (motivo .........................................................................................................................................................................)
Data ........ /........ /.................
Timbro e firma del clinico prescrittore
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PIANO TERAPEUTICO AIFA PER PRESCRIZIONE SSN DI LAMIVUDINA (EX NOTA 32 BIS)
Bibliografia
1. Carosi G, Rizzetto M. Treatment of chronic hepatitis B:
recommendations from an Italian workshop.
Dig Liver Dis 2008; 40: 603-17.
3. Marzano A, et al. Prophylaxis and treatment of hepatitis
B in immunocompromised patients. Dig Liver Dis 2007;
39: 397-408.
2. European Association for the Study of the Liver.
EASL Clinical Practice Guidelines: management of
chronic hepatitis B. J Hepatol 2009; 50: 227-42.
4. Loomba R, et al. Systematic review: the effect of
preventive lamivudine on hepatitis B reactivation during
chemotherapy. Ann Intern Med 2008; 148: 519-28.
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ALLEGATI
Piano terapeutico AIFA per prescrizione SSN di ivabradina
Soggetto prescrittore
Centro prescrittore ....................................................................................................................................................................................................................................................
Medico prescrittore (nome e cognome) ........................................................................................................................................................................................................
Telefono ............................................................................................................... E-mail .............................................................................................................................................
Paziente
Nome e cognome ............................................................................................................................. Sesso M
F
Data di nascita ........ /........ /.................
Residente in ................................................................................................................................................ Provincia .............. Regione ........................................................
Telefono ............................................................................................................... E-mail ............................................................................................................................................
Codice fiscale
ASL di residenza ........................................................................
Medico di Medicina Generale .............................................................................................................................................................................................................................
Condizioni a carico del SSN
La prescrizione di ivabradina è a carico del SSN solo se rispondente alla seguente condizione
Trattamento sintomatico dell’angina pectoris cronica stabile in pazienti in ritmo sinusale, che abbiano una contro-indicazione
o un’intolleranza ai beta-bloccanti* o ai calcio-antagonisti
*Il trattamento a base di b-bloccanti va considerato di prima scelta.
Prescrizione farmaco
Ivabradina cp 5 mg
Ivabradina cp 7,5 mg
Dose/die ........................................................................ Durata prevista del trattamento .....................................................................................................................
Indicare se:
Prima prescrizione
Prosecuzione della cura (motivo .........................................................................................................................................................................)
Data ........ /........ /.................
Timbro e firma del clinico prescrittore
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