Emovigilanza Rapporto annuale 2009

Emovigilanza Rappor to annuale 20 09
Estate 2010
1
Emovigilanza
Rapporto annuale
2009
Il rapporto annuale è stato allestito da:
Med. pract. Morven Rüesch e
Dr. med. Markus Jutzi
Clinical Reviewer
Haemovigilance/Swissmedic
[email protected]
[email protected]
Ulteriori informazioni sono scaricabili da:
http://www.swissmedic.ch/marktueberwachung/
00159/00160/00435/index.html?lang=it
Tutte le denominazioni al maschile valgono anche al
femminile.
2
Sommario
Editoriale
3
1.
Statistiche relative alle notifiche pervenute 4
1.1
In generale
4
1.2
Reazioni trasfusionali (RT)
4
1.3
IBPT (incorrect blood component trans
fused) e eventi Near-Miss (NM)
10
1.3.1 IBPT
10
1.3.2 Eventi Near-Miss
11
2.
Cifre trasfusionali
12
3.
Esempi
13
3.1
Decessi notificati
13
3.2
Reazioni trasfusionali gravi 14
3.2.1 TRALI/TACO/TAD/RT allergica?
14
• Insufficienza respiratoria acuta associata
a trasfusione (Transfusion related acute
lung injury, TRALI)
• Ipervolemia (Transfusion associated
circulatory overload, TACO)
• Dispnea associata a trasfusione
(Transfusion associated dyspnoea, TAD)
3.2.2 Reazione trasfusionale emolitica (RTE)
15
3.2.3 Infezione batterica
16
3.2.4 Reazione trasfusionale allergica
16
3.3
IBPT
17
3.4 Near-Miss (NM)
18
4.
Tema principale: Inattivazione dei
patogeni di concentrati piastrinici
19
5.
Raccomandazioni 2010
21
6.
Abbreviazioni
22
7.
Bibliografia
23
3
Editoriale
Emovigilanza significa registrare, notificare, analizzare e valutare i presunti eventi trasfusionali indesiderati. Il punto centrale consiste nel cercare le risposte
alle seguenti domande:
•
•
•
•
•
Quali eventi insorgono?
Quanto sono frequenti o suscettibili di aver esisto
letale?
Come avvengono?
Quali eventi si possono evitare?
Come si possono evitare?
Una volta trovate le risposte, si possono prendere le
misure necessarie a migliorare la qualità e la sicurezza
delle trasfusioni e contribuire in tal modo alla sicurezza dei pazienti.
Nella maggior parte delle istituzioni i compiti di emovigilanza sono svolti con grande impegno dai collaboratori, in più al loro usuale capitolato d’oneri. Cogliamo
l’occasione per ringraziare sentitamente i colleghi nei
diversi ospedali e centri trasfusionali per la preziosa
collaborazione: il loro contributo alla sicurezza delle
trasfusioni in Svizzera è estremamente importante.
Anche nel 2009 il team Haemovigilance di Swissmedic ha visitato più istituzioni e ha potuto discutere sul
posto con i collaboratori responsabili. Lo scambio di
esperienze nell’ambito di queste visite professionali riveste grande importanza per la rete dell’emovigilanza
e sarà proseguito anche nel 2010.
L’interesse mostrato nei confronti dei nostri seminari è
in forte aumento, il che mostra un’effettiva necessità
di contatti e di dibattiti specialistici. All’inizio questi avI dati sulla vigilanza internazionale e svizzera mostrano venivano perlopiù tra i responsabili dell’emovigilanza
che la trasmissione di un’infezione dovuta a concentra- e il team Haemovigilance di Swissmedic, ma nel
ti piastrinici (CP) contaminati da batteri rappresenta frattempo vi si sono aggiunti sempre più numerosi
attualmente uno dei maggiori rischi nella trasfusione. – un dato che rileviamo con soddisfazione – anche tecUna misura efficace e affidabile per ridurre simili rischi nici di laboratorio e operatori infermieristici.
è l’uso di un trattamento per l’inattivazione patogeni- In tal modo tutti i settori partecipanti al processo trasca. Tale trattamento (Intercept®) è stato omologato fusionale comunicano meglio tra di loro e il sistema
nel 2009 da Swissmedic e dovrebbe essere utilizzato di emovigilanza negli ospedali e nelle regioni risulta
quanto prima in tutta la Svizzera. Il presente rapporto consolidato.
contiene un articolo orientativo in merito.
Quest’anno sono nuovamente previsti diversi semiNel 2009 il numero di notifiche di emovigilanza per- nari e il 26 agosto 2010 si terrà un convegno nazionale
venute è rimasto pressoché invariato rispetto all’anno
sull’emovigilanza, aperto a tutti gli interessati. Siete
precedente, così come la ripartizione delle singole tutti invitati a parteciparvi.
classi di eventi. È stato invece registrato un lieve aumento degli eventi «Near-Miss». Questo è un dato po- Il team Haemovigilance di Swissmedic
sitivo, poiché analizzando precisamente queste osservazioni è possibile migliorare le varie fasi del processo
trasfusionale.
Secondo le ipotesi basate sui dati internazionali, ci
si deve aspettare cinque reazioni trasfusionali ogni
1000 emoderivati somministrati: ciò significa che in
Svizzera assistiamo ancora a un fenomeno di sottonotifica, poiché con ogni probabilità solo il 50% dei
casi viene effettivamente segnalato, mentre l’altro
50 continua a non esserlo. Sussiste tuttavia una forte
distinzione regionale, come lo illustra l’analisi del numero di notifiche per ogni 1000 trasfusioni pubblicata
nella prima parte del presente rapporto. Gli ospedali
con un tasso di notifiche più basso sono pertanto invitati a potenziare il loro sistema di emovigilanza ed
è compito delle autorità cantonali sostenere e verificare l’applicazione dei sistemi di garanzia della qualità
negli istituti di cura.
4
1.
Statistiche relative alle notifiche pervenute
1.1
In generale
1.2
Nel 2009 Swissmedic ha ricevuto complessivamente
1092 notifiche di emovigilanza: 817 notifiche hanno
descritto 832 eventi post-trasfusionali. In 15 casi si è
trattato di eventi doppi, ad esempio una reazione
febbrile accompagnata, nel contempo, da sintomi di
un sovraccarico volemico.
Le notifiche di errori trasfusionali (ET/IBPT, incorrect
blood component transfused) e di Near-Miss (NM)
sono state registrate separatamente dalle reazioni
trasfusionali. Nel 2009 sono stati notificati 34 IBPT e
275 NM, cifre corrispondenti a un aumento del 15 percento rispetto all’anno precedente (per i NM).
Tabella
Grafico3
1:
Numero di notifiche di emovigilanza ricevute nel 2009
Categoria
Numero
Numero di notifiche pervenute di effeti
indesiderati della trasfusione
783
Numero di eventi post-trasfusionali
798
Numero di notifiche di ET/IBPT
34
Numero di notifiche Near-Miss
275
Numero totale di notifiche
1092
Numero totale di eventi
1107
Grafico 1:
Numero di notifiche ricevute 2002–2009
Grafico 1
Numero di
notifiche
Reazioni trasfusionali (RT)
La rappresentazione delle reazioni trasfusionali notificate, allestita secondo la classificazione e la frequenza, non mostra notevoli cambiamenti nella ripartizione delle reazioni rispetto all’anno precedente. Come
sempre, tra le reazioni trasfusionali più notificate figurano le reazioni trasfusionali febbrili non emolitiche
(RTFNE), le formazioni di alloanticorpi e le reazioni
allergiche.
Tabella 2:
Numero di reazioni trasfusionali notificate nel 2009
secondo la classificazione e la frequenza
Numero
Percentuale
RT febrile non emolitica, RTFNE
282
35.3
Alloanticorpi
230
28.8
RT allergica
160
20.0
Ipervolemia
(transfusion associated
circulatory overload, TACO)
36
4.5
RT ipotensiva
26
3.3
Altra
19
2.4
RT emolitica, RTE
15
1.9
Infezione
12
1.5
Dispnea associata a trasfusione (Transfusion associated
dyspnoea, TAD)
10
1.3
Iperkaliemia
1
0.1
Porpora post-trasfusionale, PPT
1
0.1
Annullata
2
0.3
Evento non-trasfusionale
4
0.5
798
100.0
Classificazione
Totale degli eventi
Il numero totale delle notifiche pervenute nel 2009
rimane allo stesso livello dell’anno precedente.
5
Categoria «TRALI»
(transfusion related acute lung injury, insufficienza respiratoria acuta associata a trasfusione)
Per la prima volta nell’elenco delle classificazioni non figurano casi di TRALI. Sono stati notificati cinque casi sospetti che, una volta accertate le reazioni, sono tuttavia
stati classificati diversamente al momento della valutazione finale. Quattro casi sono stati classificati come
TAD, mentre il quinto è stato attribuito alla categoria
«altra». Per la descrizione di alcuni di questi casi si veda
il capitolo 3.2.1.
Categoria «Altra»
Questa categoria comprende tutte le reazioni che
presumibilmente sono in relazione con una trasfusione, ma che non possono essere attribuite con chiarezza a nessuna delle categorie descritte. Nel 2009 hanno
riguardato, ad esempio, manifestazioni algiche, quali
dolore addominale diffuso, dolore retrosternale / toracico senza messa in evidenza di una genesi cardiale o
di altro tipo, disturbi di nausea / malessere generale /
sudorazione oppure un’ipertensione isolata senza
segni di un sovraccarico volemico.
Categoria «IBPT»
Nell’anno in rassegna la categoria IBPT è riportata in
una statistica separata. Solo 4 degli errori notificati
hanno causato una reazione trasfusionale e figurano
nell’omonima categoria («Reazioni trasfusionali»).
hl gemeldeter Ereignisse 2007 – 2009 (in Prozent)
co 2:
Grafico 2:
Confronto
della frequenza
(procentuale) di
eventi
Confronto
della frequenza
(procentuale)
notificati dal 2007 al 2009
di eventi notificati dal 2007 al 2009
Rispetto al 2008 si delinea una ridistribuzione delle
mente meno frequenti, costituiscono sempre ancora
frequenze a favore delle notifiche di alloanticorpi e
le categorie principali.
2008che,siassieme
delinea
una ridistribuzione
a favore
delle notifich
RTFNE
alle reazioni
allergiche, legger- Indelle
generalefrequenze
le fluttuazioni sono
minime.
etto
al leichte Umverteilung der Häufigkeiten zugunsten der
eine
nticorpi
RTFNE che,
alle reazioni
leggermente
ern
undeFNHTR,
die assieme
zusammen
mit denallergiche,
etwas weniger
häufigmeno frequ
uiscono sempre ancora le categorie principali.
6
Tabella 3:
Numero di eventi notificati nel 2009, secondo la classificazione e l’imputabilità
Classificazione
Totale
N.v./
N.d.
Esclusa/
Improbabile
Possibile
Probabile
Certa
3
13
133
11
34
130
105
5
RT allergica:
160
RTFNE
282
Alloanticorpi
230
1
4
75
150
RTE
15
4
3
1
7
Iperkaliemia
1
RT ipotensiva
26
2
16
7
1
Infezione
12
6
2
1
3
TACO
36
1
5
26
4
TAD
10
4
4
2
TRALI
0
PPT
1
Altra
19
8
1
1
1
5
6
6
1
Reazione
non-trasf.
4
Annullata
2
Numero
di eventi
798
11
64
185
356
182
100%
1%
8%
23%
45%
23.0%
Percentuale
di tutti eventi
4
La nozione di imputabilità serve a valutare la relazione causale tra l’evento osservato e la trasfusione
avvenuta. Si può ricorrere alle seguenti categorie:
Non valutabile (n.v.) / Nessun dato (n.d.)
Esclusa/improbabile
La reazione è riconducibile certamente/quasi certamente ad altri motivi.
Possibile
La relazione è riconducibile sia alla trasfusione sia ad
altri motivi.
Probabile
La reazione non sembra riconducibile ad altri motivi.
Certa
La relazione è stata causata quasi certamente dalla
trasfusione.
L’imputabilità può essere determinata soltanto dopo
la conclusione di tutti gli accertamenti di un presunto
effetto trasfusionale indesiderato ed è essenziale per
accertare i rischi effettivi della terapia trasfusionale.
Per calcolare questi rischi, si tiene conto solo dei casi
in cui la relazione con la trasfusione è considerata probabile o certa (high imputability). Nel 2009, il 70% di
tutte le notifiche ha riguardato casi probabili o certi.
Per le reazioni febbrili, spesso la relazione con la trasfusione non può essere determinata con certezza; il
46% di questo tipo di reazione potrebbe avere ugualmente un’altra causa. Ciononostante occorre sempre
prenderle sul serio, poiché la febbre può essere anche
il primo sintomo di una reazione trasfusionale grave
(ad es. RTE acuta, contaminazione batterica).
7
Le seguenti considerazioni in merito alle reazioni trasfusionali concernono solo i casi con elevata imputabilità.
538 notifiche hanno descritto eventi che, con molta
probabilità, hanno una relazione causale con una
trasfusione.
Tabella 4: Numero di eventi notificati nel 2009, secondo
la classificazione e la gravità (solo «high imputability»)
Come negli anni passati, la maggior parte delle reazioni trasfusionali notificate non riguarda eventi gravi
(52 % di grado 1). Considerato il numero di casi di
formazioni di alloanticorpi che è stato notificato, la
quota delle reazioni con «danno permanente» (grado 2) ammonta al 42% circa. Il «danno permanente»
si riferisce in questi casi al fatto che l’insorgere di un
alloanticorpo riduce, per il paziente, la quota di emocomponenti compatibili a disposizione.
Classificazione Totale
Grado Grado Grado Grado
1
2
3
4
RT allergica:
lieva
112
112
anafilattoida
24
14
anafilattica
8
RTFNE
110
Alloanticorpi
225
10
Circa il 6% delle reazioni (31 casi) è stato di natura
grave, ossia suscettibile di avere esito letale. In 2 di
questi casi i pazienti sono deceduti a seguito di una
trasfusione.
8
110
225
RT emolitica:
acuta
6
4
ritardata
2
2
RT ipotensiva
8
7
1
1
1
Infezione:
batterica
4
TACO
30
24
6
TAD
2
1
1
Altra
7
7
538
281
225
30
2
52%
42%
5.7%
0.3%
Numero di
eventi
Percentuale
di tutti eventi 100%
3
1
8
Tabella 5:
High imputability – Eventi secondo la classificazione
e l’emocomponente/tasso
Classificazione
Tasso (numero di notifiche
per 1000 trasfusioni)
Emocomponente
Totale
Sotto-classe
CE
PFC
CP
Combinazione
CE
PFC
CP
lieva
112
43
17
45
7
0.14
0.24
1.5
anafilattoida
24
7
6
9
2
0.02
0.8
0.3
anafilattica
8
3
4
1
0.04
0.13
1
13
5
0.3
0.14
0.43
19
0.6
0.2
0.016
0.03
RT allergica:
144
RTFNE
110
91
Alloanticorpi
225
200
6
RT emolitica
8
1
acuta
6
5
ritardata
2
2
0.006
8
0.02
RT ipotensiva
8
Infezione
4
batterica
TACO
4
1
30
29
TAD
2
1
Altra
7
7
538
394
Numero di eventi
3
0.003
1
1
0.09
0.003
27
82
35
311‘000
100%
73% 5% 15%
La maggior parte delle reazioni trasfusionali insorge
con i concentrati eritrocitari trasfusi (CE) che, rispetto
agli altri emocopomponenti, sono più sovente utilizzati (al’anno in Svizzera si utilizzano circa 300‘000 CE,
contro 70‘000 PFC (plasma fresco congelato) e 30‘000
concentrati piastrinici (CP).
Il tasso di notifica (numero di notifiche per 1000 trasfusioni) oscilla secondo il tipo di emocomponente. Ad
esempio, il tasso di notifica delle reazioni allergiche di
natura lieve e media ammonta a 1.8 per i CP e a 0.17
per i CE. Nelle trasfusioni con CP, le RTFNE insorgono
con una frequenza 1.4 volte superiore rispetto alle
trasfusioni con CE.
Le reazioni trasfusionali in generale si manifestano,
nel caso dei CP, con una frequenza due volte superiore
rispetto alle trasfusioni con CE (tasso dell’1.26 per i CE,
dello 0.4 per il plasma, del 2.7 per i CP).
Reazioni anafilattiche sono state notificate solo in re-
0.03
0.02
Numero di trasfusioni
Percentuale
0.1
70’000
30’000
7%
lazione con trasfusioni di plasma o di trombociti.
Emerge inoltre che per le trasfusioni di plasma sono
state notificate, a prescindere da una RTFNE, esclusivamente reazioni allergiche (vedi tabelle e grafici).
Nel 2009 non sono state notificate reazioni che, alla
fine, soddisfacessero i criteri di TRALI.
I tassi di notifica indicano l’ordine di grandezza dei
rischi trasfusionali e possono essere presi come riferimento per l’informazione ai pazienti prima della
trasfusione.
9
PGrafico 3
Grafico 3:
Numero di reazioni transfusionali notificate secondo i prodotti
Combinazione
PFC
CP
CE
Grafico 4:
Grafico 4
Grafico 4
Numero di reazioni notificate ogni 1000 transfusioni
CE
PFC
CP
10
1.3
IBPT (incorrect blood component
transfused) e eventi Near-Miss
Finora nelle statistiche gli IBPT erano calcolati insieme
alle reazioni trasfusionali. Siccome non è del tutto corretto dire che ogni IBPT provoca una reazione trasfusionale, quest’anno, accanto ai Near-Miss, gli IBPT vengono
descritti separatamente.
1.3.1
IBPT
Un IBPT si manifesta, quando a un paziente viene trasfuso un emoderivato non idoneo o destinato a un altro paziente. Questo tipo di errore è dovuto a deviazioni dalle
prescrizioni di lavoro / direttive, oppure a una mancanza
di prescrizioni o a errori nelle stesse. Questi problemi inducono poi (ma non sempre) una reazione trasfusionale.
Nel 2009 sono pervenute 34 notifiche di IBPT, localizzate
come segue nella catena trasfusionale:
Localizzazione Numero Esempi (per estratto)
Preparazione
5
Applicazione
11
Laboratorio
18
–Richiesta di prodotto non
irradiato invece di irradiato,
richiesta per il paziente sbagliato
–7x trasfuso paziente sbag­
liato (1x trasfusione AB0 incompatibile con RT, gli altri
casualmente compatibili)
–4x incompatibilità nota
in situazione di emergenza
(cambiamento del fattore
Rh, CE non testati)
–15x consegne (ad es.
gruppo sanguigno errato,
per il paziente sbagliato,
nel reparto sbagliato, non
irradiato invece di irradiato
 3x AB0 incompatibile con
RT, di cui 1 letale)
–2x test
I 34 IBPT notificati corrispondono al 3% circa di tutte le
notifiche pervenute (incl. NM). Complessivamente sono
emersi 4 errori trasfusionali AB0-incompatibili con reazione trasfusionale, di cui 1 letale. In 7 casi è stata eseguita
la trasfusione al paziente sbagliato, ma gli emocomponenti erano casualmente compatibili e pertanto non si
è verificata alcuna reazione.
Tra le cause principali di questi errori trasfusionali – come
negli anni passati – si annovera la mancata o non corretta identificazione del paziente prima della trasfusione.
Controllare l’identità serve a verificare l’attribuzione
dell’emoderivato (giusto) al paziente (giusto). L’errore
può avvenire, com’è noto, anche nell’altro senso: emoderivato giusto – paziente sbagliato oppure paziente
giusto – emoderivato sbagliato.
Un altro fattore che induce l’errore è l’insufficiente
conoscenza delle regole trasfusionali da parte del personale incaricato. Negli eventi più gravi che sono stati
notificati si sono sommate, per la maggior parte, più
deviazioni.
La gravità di un IBPT si misura meno all’effetto clinico (che può non manifestarsi), che al potenziale rischio
della deviazione. 20 dei 34 IBPT notificati hanno infatti
comportato il rischio di una reazione trasfusionale suscettibile di avere esito letale, mentre negli altri il rischio
era inesistente o modesto (vedi gli esempi al capitolo
3.3.).
11
1.3.2 Eventi Near-Miss
Fondandoci sulle «ISBT Standard Definitions» (International Society of Blood Transfusion) e «SHOT»
(Serious Hazards of Transfusion) consideriamo eventi
Near-Miss:
Un errore o una deviazione dalle prescrizioni/direttive scoperto/a prima dell’inizio della trasfusione e
che, se non lo fosse stato/a, avrebbe potuto portare
a un’errata determinazione del gruppo sanguigno o
all’attribuzione, alla consegna o alla somministrazione di un emocomponente non destinato al paziente
o non idoneo.
Nel 2009 sono pervenute 275 notifiche di eventi nearMiss che, secondo la localizzazione nella catena trasfusionale, si possono classificare come segue:
Localizzazione
Preparazione
Numero Percentuale
218
89%
– commando
14
– prelievo per
T+S
200
– altro
Laboratorio
4
17
7%
–test
9
–consegna
7
Applicazione
2
1%
Altra
2
1%
Annullato
6
2%
Totale
245
100%
Stoccaggio,
(«handling
deposito interand storage
medio, manierrors»)
pulazione
30
Anche nel 2009 le manipolazioni nell’ambito dei prelievi di sangue per il Type and Screen (T+S) si sono
prestate particolarmente come causa di eventi NearMiss. Il più delle volte si è trattato di problemi di iscrizione o di etichettatura (campioni senza iscrizione, con
iscrizione sbagliata, scambio di etichette dei pazienti,
iscrizione discrepante tra richiesta e campione). In 11
casi sono stati notificati veri e propri scambi di paziente (prelevato sangue al paziente sbagliato).
Tali deviazioni possono essere evitate con semplici misure, in particolare:
•iscrizione sui campioni di fianco al letto del paziente
al momento del prelievo di sangue (non prima o
dopo nel locale del reparto).
•verifica corretta dell’identità del paziente (ID) prima
del prelievo del sangue
•controllo della conformità dell’iscrizione tra richiesta
e campione
Il 90% degli eventi Near-Miss viene scoperto in laboratorio, la maggior parte delle volte al momento del
controllo di accettazione o di registrazione della richiesta; in 43 casi (18%) il Near-Miss è scoperto solo di
fronte a una discrepanza rispetto a valori precedentemente registrati.
30 delle 275 notifiche di Near-Miss (11%) riguardano
deviazioni nella manipolazione/deposito intermedio
di emocomponenti (ad es. mancato uso, interruzione
della catena del freddo, immagazzinamento inappropriato, scadenza degli emocomponenti ordinati
in reparto), che non corrispondono esattamente alla
definizione, menzionata sopra, di NM. Tali deviazioni causano come minimo una perdita qualitativa del
prodotto, e portano solitamente alla sua distruzione.
Nella statistica dei NM figurano separatamente. La
loro registrazione è comunque opportuna, poiché
ogni prodotto non impiegato e distrutto a causa di
una simile deviazione comporta costi non indifferenti e rivela lacune conoscitive in merito all’uso degli
emocomponenti.
Gli eventi Near-Miss che occasionano maggiori accertamenti, comportano un’analisi del processo o
implicano correttivi che vanno oltre il singolo evento concreto, vanno notificati come eventi singoli. Le
deviazioni trattate alla fine con singoli correttivi (ad
esempio distruzione del campione difettoso e richiesta di uno nuovo) possono essere notificate a Swissmedic collettivamente. Queste notifiche collettive
devono tuttavia affluire nel sistema di gestione della
qualità delle singole istituzioni ed essere esaminate
sulla base delle frequenze o tendenze sistematiche
(determinate ore del giorno, singoli reparti, ecc.).
12
2.
Cifre trasfusionali
La statistica annuale dell’STS CRS mostra l’uso degli
emocomponenti in Svizzera. Qui viene indicata la tendenza degli ultimi tre anni.
Emoderivati
2007
2008
2009
Concentrati
eritrocitari
308’470
313’587
311’521
PFC q (unità
terapeutici)
60’222
58’451
65’071
PFC SD (unità
di 200 ml)
9600
7372
5282
CP ottenuti da sangue
intero (derivati)
1672
2043
2831
CP da aferesi (derivati)
21’265
25’626
26’823
Totale
emocomponenti
401’229 407’079 411’528
A partire da questa statistica abbiamo riprodotto il
numero di notifiche per 1000 emocomponenti trasfusi, come descritto nel capitolo 1.2.
In base al rilevamento effettuato presso i 233 istituti
che eseguono trasfusioni di sangue in Svizzera, è stata
accertata la quantità di sangue trasfusa nel 2009 per
ospedale. Da queste istituzioni abbiamo ricevuto 178
riscontri, sulla base dei quali abbiamo calcolato il tasso
di notifica per ogni ospedale.
In Svizzera, il tasso di notifica medio per il 2009 (numero di notifiche, inclusi NM per 1000 trasfusioni)
ammonta a 2.7.
La significatività di questa cifra dipende dal numero di
trasfusioni eseguite. Soltanto negli istituti con 1000 o
più trasfusioni all’anno queste cifre danno indicazioni
sull’attendibilità del sistema di notifica.
I tassi di notifica dei singoli ospedali presentano sempre ancora notevoli differenze e talvolta si distaccano
fortemente dalla media nazionale, tanto verso l’alto
quanto verso il basso.
I dati mancanti sul numero di trasfusioni per ospedale o i tassi di notifica inferiori a 1 fanno sorgere
dubbi sull’affidabilità del sistema di controllo della
qualità che, per legge, va applicato nella manipolazione di emoderivati labili.
Spetta alle autorità sanitarie cantonali sorvegliare se e
come questi sistemi vengano attuati ed è loro compito assistere gli ospedali, eventualmente introducendo
correttivi. Abbiamo quindi riassunto i tassi di notifica
per ospedale e per Cantone, che invieremo ai medici
cantonali per consentire loro di farsi un’idea delle circostanze nel loro settore di competenza e di accertare
l’eventuale necessità di intervenire.
13
3.
Esempi
3.1
Decessi notificati
Caso 1: infezione batterica
Un paziente di 49 anni riceve un concentrato piastrinico
allo scopo di posare un catetere venoso centrale (CVC).
Poco dopo l’inizio della trasfusione sorgono brividi,
nausea, ipotensione e tachicardia. La trasfusione viene
interrotta. Il paziente aveva già avuto reazioni trasfusionali allergiche; dopo la somministrazione di Tavegyl
si riprende rapidamente e il CVC può essere posato. La
reazione non è classificata come suscettibile di avere
esito letale e viene notificata come tale.
Nelle ore seguenti le condizioni del paziente peggiorano: sviluppa setticemia e circa 6 ore dopo la trasfusione
è ricoverato in terapia intensiva. Si riprende con trattamento antibiotico e terapia intensiva.
Lo stesso giorno, circa 10 ore dopo, un altro paziente
riceve una trasfusione con il secondo prodotto ottenuto
da questa doppia aferesi. Si tratta di un paziente che
ha subito un trapianto di cellule staminali e che si trova
in pessimo stato generale (aplasia). Circa 1 ora dopo
la fine della trasfusione insorge uno stato di shock con
ipotensione, tachicardia e dolori addominali e temperatura a 38°C. Vi sono diverse ipotesi sulla causa di questa
reazione, ma inizialmente non si pensa a una reazione
trasfusionale; soltanto ulteriori accertamenti permetteranno di riconoscere una possibile correlazione.
Il secondo paziente è deceduto in seguito a uno shock
settico, nonostante il trattamento antibiotico e la terapia intensiva.
Nelle colture ematiche di entrambi i pazienti e in quelle tratte dal secondo split è stato evidenziato lo stesso
batterio – Klebsiella pneumoniae – che, come è stato
accertato, aveva contaminato il concentrato piastrinico.
La fonte della contaminazione non ha potuto essere
confermata nonostante indagini approfondite. È sorto
quindi il sospetto che si trattasse di una batteriemia
asintomatica del donatore.
I fattori che hanno contribuito al decorso sono:
– decorso in due tempi della reazione nel paziente 1,
quindi
– nessun blocco tempestivo del secondo prodotto dal la stessa donazione
– note precedenti reazioni trasfusionali allergiche nel
paziente 1 (hanno favorito la cattiva interpretazione
della situazione?)
– la trasfusione è avvenuta il quinto giorno dopo
l’aferesi, quindi alla fine del periodo di conservazione
del CP;
– stato generale ridotto del paziente 2 prima della tras fusione.
Commento
Il rischio di una contaminazione batterica è particolarmente elevato nei concentrati piastrinici, a causa delle condizioni di conservazione. Siccome spesso più prodotti sono
fabbricati a partire da una sola donazione di piastrine, più
pazienti possono essere messi in pericolo. Un blocco di tutti i prodotti ottenuti dalla stessa donazione può ridurre
questo rischio. Pertanto ogni reazione sospetta nella quale
è coinvolto un CP – a prescindere dalla presunta gravità –
deve essere subito notificata al fabbricante.
Caso 2: RTE acuta dopo un errore trasfusionale
Una paziente di 72 anni è ricoverata per una frattura
dell’omero in più punti e dislocata, in seguito a caduta.
Siccome la paziente è polimorbida, ha avuto un recente
infarto miocardico ed è in pessimo stato generale, non si
intende sottoporla a un’operazione per la frattura. Soltanto alcune settimane più tardi si decide, dopo diverse
rivalutazioni, di operarla, pur sapendo che le condizioni
sono pessime e il rischio elevato.
Il mattino dell’operazione è mandata al laboratorio una
richiesta per T+S e per 2 CE. Nel laboratorio – probabilmente per un errore di manipolazione con le pipette –
viene determinato il gruppo sanguigno sbagliato: invece
del gruppo 0 positivo (già noto) è determinato il gruppo A
positivo, caricato poi nel sistema informatico del laboratorio e ripreso dal software senza messaggio di avvertimento
(e passato inosservato dal tecnico di laboratorio).
Sulla base di queste informazioni sono consegnati alla sala
operatoria 4 CE del gruppo sanguigno A.
Una copia della tessera per il gruppo sanguigno, sulla quale è annotato il gruppo sanguigno corretto della paziente,
0 positivo, è allegata ai 4 CE. Sulle etichette trasfusionali
apposte su ogni sacca figura però il gruppo A positivo.
Durante l’operazione, date le circostanze cardiocircolatorie precarie, sono somministrati 2 concentrati eritrocitari
senza però che la differenza del gruppo sanguigno venga
notata al momento del controllo pretrasfusionale, eseguito non correttamente. Le sacche sono confrontate soltanto
con le etichette trasfusionali consegnate invece che con
la tessera per il gruppo sanguigno (o con una copia della
stessa) poiché non si riesce a trovarla nella sala operatoria
al momento della trasfusione.
La discrepanza è scoperta solo dopo l’operazione, in terapia intensiva; circa 2 ore dopo la trasfusione del primo CE
emerge chiaramente che è avvenuto un errore trasfusionale. Un campione di sangue prelevato è emolitico. La
paziente è deceduta alcune ore dopo.
Commento
Alla base di questo errore trasfusionale vi è una concatenazione di fattori e di deviazioni a diversi livelli. Nel sistema
informatico del laboratorio non è stato scoperto l’errore
nella determinazione del gruppo sanguigno dovuto a una
14
manipolazione sbagliata delle pipette (ad es. confrontando il gruppo sanguigno già inserito con gli attuali risultati delle analisi). Solo così è stata possibile la consegna
dell’emoderivato sbagliato. In seguito non è stato correttamente eseguito l’ultimo confronto del gruppo sanguigno e della paziente subito prima della trasfusione, dovuto
all’urgenza clinica. L’errore trasfusionale si è quindi verificato a causa della determinazione erronea del gruppo
sanguigno, a sua volta dovuta al fallimento di queste due
«misure di barriera». Il controllo della corretta attribuzione
del gruppo sanguigno al paziente è particolarmente importante, poiché costituisce l’ultima possibilità per evitare
un errore trasfusionale.
3.2
Reazioni trasfusionali gravi
L’elenco degli eventi trasfusionali gravi (grado 3, pericolo per la vita) riporta 18 reazioni allergiche (10 anafilattoidi e 8 anafilattiche), seguite da 6 casi di TACO
e 3 di infezioni batteriche. Inoltre, vi figurano 1 RTE
acuta, 1 RT ipotensiva e 1 TAD.
3.2.1 TRALI/TACO/TAD/RT allergica?
La diagnosi differenziale delle reazioni trasfusionali
che iniziano con un’acuta dispnea, comprende una
TRALI, una TACO, una reazione allergica o una TAD.
All’inizio però è perlopiù difficile distinguerle e i casi
sono spesso notificati come presunta TRALI. Ecco alcuni esempi tipici:
Caso 1
Una paziente di 68 anni con malattia occlusiva arteriosa periferica, per la quale è stata eseguita
un’angioplastica transluminale percutanea (PTA),
soffre di un’emorragia arteriosa e le sono quindi somministrati 4 CE. Al momento della somministrazione
del terzo e del quarto CE (i primi 2 le sono stati trasfusi 2 ore prima, mentre i 3+4 CE sono trasfusi parallelamente) aumenta improvvisamente la pressione
sanguigna a 180/90 mmHG e insorge un’insufficienza
respiratoria con una desaturazione all’83%. Il polso
aumenta da 96 a 140. L’emogasanalisi risulta: pH 7.17,
pCo2 9,7 kPa, p02 6,7 sotto 10l O2/min tramite cannule
nasali.
A livello radiologico sono visibili infiltrazioni polmonari bilaterali, la sintomatica descritta è un edema
polmonare clinicamente fulminante. La paziente deve
essere intubata e messa sotto respirazione artificiale.
I disturbi respiratori migliorano somministrando Lasix.
Sette ore dopo, l’estubazione avviene senza problemi.
Si sospetta una TRALI.
I risultati degli esami immunoematologici non segnalano anomalie, non sono stati eseguiti esami batterici. L’accertamento degli anticorpi HNA e HLA nei
4 donatori è risultato negativo.
Commento
Dopo che gli esami negativi degli anticorpi hanno
escluso una TRALI immune, si sospetta una TRALI
non immune o una TACO. L’improvviso aumento della
pressione sanguigna e il miglioramento della sintomatica dopo la somministrazione del Lasix fanno supporre una TACO. La valutazione finale è: probabile TACO.
Caso 2
Una paziente di 42 anni che presenta uno shock emorragico in seguito a un’emorragia intraoperativa acuta
per isterectomia (emoglobina prima della trasfusione
pari a 65 g/l) è sottoposta a una trasfusione con 8 CE,
1 CP e 4 PFC. Riceve inoltre concentrati di fibrinogeno
e di fattore XIII nonché acido tranexamico e reagisce
con dispnea, ipossia, edema polmonare e tachicardia.
Si sospetta una TRALI.
Nella radiografia toracica sono visibili infiltrazioni bilaterali. Non sono stati eseguiti esami immunoematologici o batterici. L’accertamento della donazione
riguardo a anticorpi HLA e HNA è in corso.
La paziente risponde subito alle misure terapeutiche e
si riprende nell’arco di alcune ore in terapia intensiva.
Commento
Considerato il rapido miglioramento è improbabile
che si sia verificata una TRALI. A livello diagnosticodifferenziale si potrebbe trattare di una TACO o piuttosto di una sintomatica legata allo shock emorragico.
Questo caso è stato valutato come TAD, una relazione
con la trasfusione è considerata improbabile.
Nella notifica, questa presunta reazione trasfusionale
è stata classificata di grado 3 (suscettibile di avere esito
letale), ma ciò è discutibile, poiché la paziente si trovava già in stato più che precario. Siccome la sintomatologia poteva basarsi senz’altro su uno stato di shock
emorragico e non è possibile affermare con certezza
in che misura le trasfusioni abbiano contribuito allo
sviluppo dell’edema polmonare, abbiamo ritenuto opportuno declassificare la gravità al grado 1.
Caso 3
Un paziente con leucemia mieloide acuta riceve un
CP. Circa 30 minuti dopo la trasfusione sviluppa brividi. Subito dopo insorge dispnea con aumento della
frequenza respiratoria a 40/min e un calo della saturazione al 68 %, nonostante l’apporto massimo di
ossigeno via maschera. Il paziente è pallido e suda.
Breve perdita di conoscenza.
15
Prima della reazione la pressione sanguigna era 175/51
mmHg, poi è caduta a 120/56 mmHg. Il polso è sceso
da 111 a 87. Non sono note allergie o precedenti reazioni trasfusionali.
Grazie a una terapia con Tavegyl, Solu-Cortef e adrenalina (0.1 mg), il paziente si riprende gradualmente.
L’accertamento immunoematologico non segnala anomalie; la batteriologia dell’emoderivato e le colture
del sangue del paziente sono negative. Il valore IgA
normale e i risultati negativi per gli anticorpi anti-IgA
fanno escludere una mancanza di IgA.
Valutazione
Probabile reazione anafilattica.
3.2.2 Reazione trasfusionale emolitica (RTE)
Caso 1
In un ospedale di periferia che possiede una piccola
scorta di sangue un paziente con gruppo sanguigno
0 positivo è sottoposto a trasfusione. Il laboratorio
immunoematologico centrale del servizio di trasfusione invia per fax, conformemente alla prassi usuale, l’
etichetta di riservazione di una sacca di sangue adeguata, immagazzinata sul posto. Sull’etichetta sono
annotati il cognome, il nome, la data di nascita e il
gruppo sanguigno del paziente nonché il numero della sacca di CE assegnatagli.
L’operatore sanitario che riceve l’etichetta deve cercare la sacca corrispondente e incollarvi l’etichetta, ma
per errore prende una sacca del gruppo sanguigno
A+, con numero della sacca quasi identico. I numeri
divergevano di una cifra (…301535/…302535).
Nel reparto due operatori sanitari procedono al controllo pretrasfusionale, ma non notano l’incongruenza
né dei gruppi sanguigni né dei numeri di sacca.
La trasfusione inizia, ma dopo 5 minuti il paziente
mostra segni d’incompatibilità con malessere, nausea,
vomito e dolori addominali.
La trasfusione viene interrotta, viene chiamato il
medico di servizio e viene avviata una terapia con
steroidi e iperidratazione. Il controllo dei documenti
mostra l’incompatibilità AB0.
Analizzando l’incidente è risultato che l’etichetta
è stata incollata soltanto sulla base del numero
di sacca, senza controllo del gruppo sanguigno
dell’emoderivato. Nel controllo pretrasfusionale
l’etichetta della trasfusione è stata confrontata con
un foglio di analisi del laboratorio – entrambi indicavano il gruppo sanguigno corretto, ossia 0 positivo –,
mentre il gruppo sanguigno e il numero della sacca
non sono stati osservati.
Uno dei due operatori sanitari aveva notato che i gruppi sanguigni sull’etichetta e sulla sacca erano diversi,
ma pensava, erroneamente, che fossero compatibili,
siccome entrambi erano di fattore Rhesus positivo.
Commento
Si tratta di una concatenazione di diverse deviazioni:
•Attribuzione dell’etichetta trasfusionale al CE sbagliato
•Controllo pretrasfusionale incompleto
•Conoscenze lacunose delle regole di compatibilità
Il paziente si riprende completamente.
Siccome pochi mesi dopo si è verificato un incidente
simile, l’ospedale dovrebbe ora attrezzarsi con lettori di codici a barre, che permettono un confronto
elettronico dei numeri di sacca per l’attribuzione delle etichette.
Caso 2
Una paziente riceve in seguito a un T+S negativo due
concentrati eritrocitari. Prima della trasfusione il test
diretto dell’antiglobulina (DAT, Test di Coombs diretto)
è leggermente positivo (1+), il test di ricerca degli anticorpi negativo. L’aumento dell’emoglobina è inadeguato (prima della trasfusione 10.4, dopo la trasfusione
10.5) e 5 giorni dopo viene constatato un calo a 86
g/L in seguito al quale la paziente è sottoposta a una
trasfusione con un altro CE. Prima della trasfusione il
DAT era leggermente positivo (2+), l’eluzione e il test
di ricerca degli anticorpi erano però negativi.
Dopo altri 6 giorni il valore dell’emoglobina scende
a 8.1 g/L e il DAT risulta nuovamente positivo (2+)
nell’eluzione e anche nel siero della paziente è trovato un alloanticorpo della specificità anti-Jkb. Quattro
dei CE trasfusi nelle due settimane precedenti erano
positivi per l’antigene Jkb, il che spiega la riformazione
o il boostering dell’anticorpo.
Non sono insorti sintomi clinici. I parametri emolitici
non sono purtroppo disponibili.
Commento
Questa RT emolitica ritardata e gli anticorpi anti-Jkb
rilevanti per le ulteriori trasfusioni sono stati scoperti
solo grazie all’aumento inadeguato di emoglobina e
all’eluzione per il DAT positivo.
16
3.2.3 Infezione batterica
3.2.4 Reazione trasfusionale allergica
Una paziente con leucemia mieloide acuta in aplasia
riceve un concentrato piastrinico. Verso la fine della
trasfusione (durata circa 15 minuti) insorgono febbre,
brividi, nausea, vomito e dispnea, nonché un aumento
della temperatura da 36.5 a 40.2 °C. La sintomatica si
sviluppa ulteriormente fino a diventare shock settico,
rendendo così necessario un ricovero in terapia intensiva. La trasfusione è avvenuta il secondo giorno dopo
l’aferesi (secondo split).
L’accertamento immunoematologico non mostra anomalie, ma le colture del’emoderivato evidenziano già
dopo 4 ore E.coli; il batterio è presente anche nelle
colture sanguigne della paziente. Entrambi i campioni
presentano lo stesso antibiogramma, comprovando
che l’infezione batterica è certamente dovuta alla
trasfusione.
Caso 1
Un paziente di 60 anni con ipotensione arteriosa nota,
ipercolesterolemia, PAOD delle estremità inferiori con
conseguenze dopo diversi interventi vascolari sull’ arco
di parecchi anni , è ricoverato per l’impianto di una protesi endovascolare dell’aorta addominale. Per neutralizzare l’anticoagulante Sintrom gli sono somministrati
2 PFC prima dell’operazione. Alla fine della trasfusione
del secondo PFC il paziente soffre di prurito, sviluppatosi un esantema generalizzato con dispnea (broncospasmo) e un calo della pressione sanguigna a 77/40 mmHg.
I sintomi migliorano rapidamente con un trattamento
con Tavegyl, Solu-Medrol e inalazione con un broncodilatatore.
L’operazione vascolare è rinviata all’indomani.
Quanto all’anamnesi non sono note allergie.
Triptasi: 31.9 µg/l (n: < 13.5 µg/l) (aumento nell’arco
di 6 ore dopo la reazione)
IgA:
3.36 g/l (n: 0.71–4.07 g/l)
Il primo split era stato trasfuso 24 ore prima. Anche
questa paziente, che riceve la trasfusione in ambulatorio, torna all’ospedale accusando febbre, sviluppando in seguito una pulmonite (preesistevano già problemi polmonari). Nel decorso sono state effettuate
alcune colture sanguigne, che però non hanno mai
presentato una crescita batterica.
Nonostante le approfondite analisi, anche della
donatrice, non si è mai riuscito a trovare il focolaio
dell’infezione. Alla fine si è presunta una batteriemia
asintomatica nella donatrice, che è stata poi esclusa
da altre donazioni.
Il paziente presenta una reazione anafilattoide che
il medico curante classifica di grado 3, probabilmente legata a un’allergia alle proteine plasmatiche nel
PFC. La genesi allergica della reazione è confermata
dall’aumento della triptasi in seguito alla reazione
(nell’arco di 6 ore). Il valore IgA è normale, escludendo così una mancanza di IgA.
Lo specialista di medicina trasfusionale consultato
raccomanda in futuro di somministrare derivati contenenti plasma (PFC o CP) solo se assolutamente necessario (con indicazione rigorosa) e di preferire, nei
limiti del possibile, la somministrazione di fattori
coagulanti specifici (ad es. Prothromplex). I derivati
contenenti plasma dovrebbero essere somministrati sotto premedicazione con antistaminici e steroidi
nonché sotto sorveglianza medica. Inoltre si raccomanda un accertamento allergologico per individuare
eventuali altre cause della reazione.
Caso 2
Un paziente di 75 anni con insufficienza renale cronica
viene ricoverato a causa di un’ostruzione di una fistola artero-venosa. Per neutralizzare l’anticoagulazione,
riceve 1 PFC; alcuni minuti dopo l’inizio della trasfusione sviluppa eritema generalizzato, edema palpebrale,
brividi, tachicardia e calo della pressione sanguigna a
75/… mmHg. La situazione è classificata come suscettibile di aver esito letale.
17
Dopo la somministrazione per via venosa di antistaminici e steroidi il paziente si riprende. I risultati degli
esami consentono di escludere una mancanza di IgA
e il valore IgE è normale. L’esame batteriologico del
prodotto è negativo.
La reazione viene classificata come reazione anafilattoide grave di grado 3, presumibilmente causata dalle proteine del plasma, ma data la moltitudine delle
proteine è difficile identificare quale abbia provocato
la reazione.
In futuro occorre evitare, per quanto possibile, di
somministrare plasma a questo paziente. Se fosse indispensabile, occorre trattarlo previamente con antistaminici e steroidi e procedere alla trasfusione sotto
stretta sorveglianza, con possibilità di rianimazione.
3.3
IBPT
Caso 1
Due pazienti nella stessa camera sono sottoposti a
trasfusione. Le prossime sacche da somministrare sono
già nella camera. Un operatore sanitario, in sostituzione della persona incaricata, cambia la sacca di uno
dei due pazienti, ma prende la sacca destinata all’altro.
Prima della somministrazione controlla il gruppo sanguigno, ma non verifica l’identità del paziente. Dopo
circa 5–10 minuti ricontrolla intuitivamente la sacca e
nota lo scambio.
Deviazioni:
•Controllo delle sacche prima dell’inizio della tras fusione, ma nessun controllo dell’identità del paziente
subito prima della somministrazione del secondo CE
Fattori che favoriscono l’errore:
•2 pazienti da sottoporre a trasfusione nella stessa
camera
• Somministrazione della trasfusione in sostituzione
della persona effettivamente incaricata
Misure:
• Revisione delle istruzioni di lavoro con formazione
•Se possibile, mettere i pazienti da sottoporre a tras fusione in camere separate
•Se possibile, a livello del personale, accompagna mento da parte di un solo operatore sanitario
Caso 2
Nel controllare al mattino gli emoderivati consegnati
per quel giorno nel blocco operatorio si constata che,
nonostante la richiesta inoltrata il giorno precedente, non è stato consegnato il sangue per il paziente
AA, nato il 1.1.1935, gruppo sanguigno AB+. Dalla sala
operatoria vengono quindi richiesti per telefono al
centro trasfusionale 2 CE.
Il tecnico di laboratorio che risponde al telefono prende dalla cartella in cui era inserito anche il formulario di richiesta per un paziente omonimo AB, nato il
2.2.1940, gruppo sanguigno 0 negativo, il formulario
sbagliato e consegna due CE del gruppo sanguigno
0 negativo.
Durante l’operazione viene somministrata al paziente AA una di queste sacche. Siccome prima della
trasfusione non è stato eseguito un (altro) controllo dell’identità del paziente, la discrepanza dei nomi,
delle date di nascita e dei gruppi sanguigni non è stata
notata e il paziente AA riceve un CE 0 negativo, che è
stato consegnato per il paziente AB. La compatibilità
della sacca con il suo sangue è del tutto casuale.
L’errore viene scoperto soltanto durante il controllo
pretrasfusionale della seconda sacca nel reparto di
terapia intensiva alcune ore più tardi.
Procedure errate:
•Confusione nella richiesta di sangue il giorno prece dente, sangue non preparato, quindi nuova richiesta
necessaria
•Nuova richiesta dalla sala operatoria avvenuta per
telefono
•Il tecnico di laboratorio prende il formulario di richiesta sbagliato – nella cartella ci sono due formulari di richiesta per 2 pazienti omonimi – e consegna 2
CE con le copie della tessera per il gruppo sanguigno
del paziente sbagliato (0 negativo)
•Prima della somministrazione non viene eseguita
l’identificazione del paziente, lo scambio passa inos servato.
Possibili correttivi:
•Migliorare in generale l’attuazione della prescrizione
esistente secondo la quale le richieste di sangue de vono essere effettuate unicamente per scritto (ec cetto in caso di emergenza)
•Disposizione per l’identificazione del paziente
o prima della trasfusione nella sala operatoria
o di pazienti che non sono in grado di comunicare
•Considerare l’implementazione del braccialetto per
pazienti
•Nel laboratorio: messaggio di avvertimento elettro nico in presenza di T + S valido per diversi pazienti
omonimi
•Analisi del processo «richiesta di sangue prima delle
operazioni»
Commento
Errore trasfusionale grave che per puro caso non si è
concluso con una trasfusione incompatibile AB0.
18
3.4
Near-Miss
Caso 1
Un collaboratore è incaricato, nello stesso giorno, di
due pazienti ricoverati in camere diverse. Il paziente 1
deve essere sottoposto a trasfusione; il collaboratore
prende il vassoio con gli strumenti già preparati per
il prelievo di sangue per il T + S e va erroneamente
nella stanza del paziente 2. Il sangue viene prelevato dal paziente 2 senza previo controllo dell’identità
del paziente o dell’etichetta del campione. I campioni
vengono mandati al laboratorio con la richiesta di 2
CE e 1 CP per il paziente 1, che vengono consegnati
al reparto.
Nell’inserire i valori ricevuti dal laboratorio il collaboratore si accorge che non sono plausibili e sospetta uno scambio di campioni; avverte dello scambio il
laboratorio e il servizio trasfusionale. I due pazienti
vengono nuovamente sottoposti a prelievo di sangue.
Entrambi hanno lo stesso gruppo sanguigno e il paziente 1 non aveva ancora ricevuto sangue.
Commento
Un errore che capita spesso in questa fase del processo e sottolinea l’importanza dell’identificazione
del paziente e del controllo dell’etichetta dei campioni vicino al letto del paziente prima del prelievo di
sangue. Va considerato in termini positivi il fatto che
il collaboratore abbia notato la discrepanza dei valori
di laboratorio, il che ha portato alla scoperta di questo
evento Near-Miss.
Caso 2
Nel laboratorio ci si è accorti che i risultati di un T + S
non corrispondono ai dati noti della paziente. Viene
quindi richiesto un nuovo campione e il nuovo test
fornisce i risultati corrispondenti.
Viene effettuata un’analisi del processo nel reparto
interessato:
Stato effettivo:
•La direzione del reparto o le sue due sostitute ese guono ogni mattina i prelievi di sangue prescritti.
•Generalmente la persona incaricata compila i formu lari di richiesta e talvolta etichetta già le provette dei
campioni, ma non sempre.
•Il formulario viene rivisto dalla persona che esegue
il prelievo del sangue.
Punti deboli
•Non esistono standard uniformi concernenti il mo mento in cui i campioni devono essere etichettati
•Il paziente viene principalmente identificato con il
nome apposto sul letto. Rispetto agli operatori sa nitari impiegati in reparto, le persone che prelevano
sangue conoscono i pazienti meno bene.
•Il visto prescritto sul formulario di richiesta non è
rapportato alla corretta identificazione del paziente.
Misure
•La stessa persona che si occupa del T + S prepara
anche il materiale, così che l’iscrizione sulla provetta
e il prelievo del sangue sono effettuati dalla stessa
mano.
•Il formulario di richiesta deve essere vistato al letto
del paziente come conferma dei controlli effettuati.
•Il paziente deve essere identificato con il nome ap posto sul letto, anche verificando a voce con lo stesso
paziente o con un suo famigliare.
19
4.
Tema principale: Inattivazione dei
patogeni di concentrati piastrinici
Gli emocomponenti sono soggetti a contaminazione
batterica. I rischi, più o meno elevati, legati a questo
fenomeno clinicamente rilevante dipendono dalle specifiche condizioni di conservazione dei diversi prodotti.
Per impedire la proliferazione dei batteri, il plasma
fresco congelato (PFC) e i concentrati eritrocitari (CE)
sono conservati in congelatore o in frigorifero, mentre
i concentrati piastrinici (CP) sono conservati tra i 20 e
i 24°C, in un agitatore. Queste condizioni permettono
di mantenere la funzione trombocitica per alcuni giorni ma, nel contempo, favoriscono la proliferazione dei
patogeni eventualmente presenti nel prodotto. Per
questo motivo, gli emocomponenti che più rischiano
una contaminazione batterica clinicamente rilevante
sono i CP.
I dati di emovigilanza in Svizzera per gli anni 2005–
2009 mostrano che negli emocomponenti la contaminazione batterica di concentrati piastrinici (CP) costituisce attualmente il principale rischio evitabile. Questo
fenomeno è infatti all’origine di 2 decessi registrati nel
2005 e di uno registrato nel 2009. Nello stesso periodo
sono pervenute inoltre 12 notifiche di reazioni trasfusionali riconducibili sicuramente o molto probabilmente alla stessa causa. Sei eventi sono stati classificati
come suscettibili di avere esito letale, altre 6 reazioni
hanno avuto un decorso clinico non grave. Secondo
l’STS CRS ogni anno in Svizzera sono somministrati
circa 25‘000 CP. Ciò vuol dire che nel nostro paese circa una trasfusione di CP su 8‘000 causa una reazione
indesiderata dovuta a contaminazione batterica. Le
reazioni suscettibili di avere esito letale insorgono con
una frequenza di circa 1:14‘000 trasfusioni di CP e provocano il decesso una volta su 40‘000 trasfusioni di CP.
Dal punto di vista statistico, ogni 1,6 anni un paziente
muore a causa di un CP contaminato da batteri.
Studi internazionali hanno comprovato che da 1 CP fornito su 6’000 a 1 CP su 1‘000 è contaminato da batteri (1,
2). Questi tassi sono tuttavia giudicati come sottostime
sostanziali delle cifre reali (2). Le reazioni settiche si
sono manifestate con una frequenza di 1:100‘000 fino
a 1:16‘000 trasfusioni di CP (1, 3, 4). Anche questi valori
sono interpretati come nette sottostime delle reazioni
effettivamente insorte (4). I decessi riconducibili a una
contaminazione batterica di CP trasfusi sono valutati
a circa 1:500‘000, o 1:250‘000 oppure 1:150‘000 (2, 3).
Queste osservazioni mostrano che è necessario prendere misure per ridurre i rischi.
Procedura di riduzione dei rischi
Per minimizzare il rischio di un’infezione batterica si
possono applicare due strategie diverse: lo screening
batterico e il trattamento di inattivazione dei patogeni.
Lo screening batterico esamina i CP dopo la fabbricazione e durante la conservazione, con metodi di coltura
per individuare la presenza di batteri. Il vantaggio di
questo trattamento è che al prodotto destinato alla
trasfusione non vengono aggiunte sostanze che potrebbero avere effetti collaterali.
Lo svantaggio dello screening è che, malgrado tutto,
i CP contaminati da batteri arrivano comunque alla
trasfusione. Nei Paesi Bassi viene effettuato uno screening batterico sulla totalità dei CP; ciononostante, in
1,5 prodotti la contaminazione batterica è stata riconosciuta solo dopo la trasfusione. L’affermazione che
si tratti di risultati non clinicamente rilevanti (5) non
è sostenuta da rapporti provenienti dagli Stati Uniti,
dal Canada e dalla Germania, che descrivono decessi dovuti a CP contaminati da batteri in 1 su 80‘000
trasfusioni e che giungono alla seguente conclusione:
lo screening batterico non scoprirebbe più della metà
dei prodotti contaminati e comporterebbe pertanto
un rischio rimanente di reazioni trasfusionali settiche
con esiti falsamente negativi in 1 trasfusione su 45‘000
(2, 6, 7, 8, 9, 10).
Dal 2009 in Svizzera è omologato un trattamento di
inattivazione dei patogeni (Intercept ®) per i concentrati piastrinici. Il CP ottenuto da donazioni di sangue
completo o con aferesi è mescolato con amotosalen
(psoralene) e trattato con UVA in un illuminatore. In
tal modo le molecole di amotosalen si intercalano nella doppia elica del DNA e i due filamenti si legano covalentemente impedendo la replicazione del DNA. Gli
eventuali agenti infettivi e le cellule con DNA presenti
nel prodotto perdono così, irreversibilmente, la capacità di proliferare. In seguito l’amotosalen residuale e
i suoi prodotti di degradazione vengono in parte eliminati mediante un dispositivo di assorbimento (CAD,
Compound Adsorption Device). Secondo le conoscenze attuali, questo trattamento di inattivazione dei
patogeni sembrerebbe avere il vantaggio di impedire
in modo affidabile la trasmissione di infezioni batteriche. Inoltre, non sono state finora riferite setticemie
associate a trasfusione di CP trattati con Intercept. Lo
svantaggio è che si deve aggiungere una sostanza di
cui possono restare tracce nel prodotto finale e, quindi, nella trasfusione. Inoltre, non possono essere del
tutto esclusi potenziali effetti indesiderati e finora
sconosciuti. D’altro canto nell’ambito della procedura
20
di omologazione i dati tossicologici e preclinici non
hanno segnalato rischi rilevanti. Anche l’applicazione
terapeutica finora indicata delle sostanze dello stesso gruppo (psoralene) in elevati dosaggi nei pazienti
dermatologici ha rivelato una buona tollerabilità. Finora, ossia dopo la somministrazione di circa 450‘000
prodotti trattati mediante Intercept, non sono stati
osservati effetti collaterali che si distinguano da quelli
di CP consueti. I CP sottoposti all’inattivazione dei patogeni con il trattamento Intercept sono somministrati
in diversi servizi di trasfusione in Francia, in Germania
e in altri paesi a tutti i pazienti del rispettivo bacino
di utenza. Altri processi di inattivazione dei patogeni
sono in fase di sviluppo.
Conclusioni/panoramica
Sulla base di quanto esposto sopra e alla luce
dell’obbligo di diligenza sancito nella legge sugli agenti terapeutici (articolo 3: «Chi tratta agenti terapeutici
deve prendere tutte le misure necessarie secondo lo
stato della scienza e della tecnica affinché la salute delle persone e degli animali non sia messa in pericolo»)
emerge chiaramente la necessità di prendere, quanto
prima in tutto il paese e per tutti i gruppi di pazienti,
misure appropriate per impedire in modo affidabile le
contaminazioni batteriche clinicamente rilevanti di CP.
Finora in Svizzera questo trattamento è stato messo
a disposizione, con successo, di determinati gruppi di
pazienti trattati nell’ambito di ricerche scientifiche. Alcuni servizi regionali di trasfusione prevedono di introdurre entro quest’anno l’inattivazione dei patogeni
per tutti i CP da loro prodotti. A seconda delle tecniche
impiegate attualmente, essi dovranno dapprima adeguare i loro metodi di lavoro e riconvalidarne alcune
fasi. Al contempo occorre garantire, in tutta la Svizzera,
un approvvigionamento sufficiente di CP. Per assicurare i due aspetti durante l’imminente adeguamento,
l’STS CRS coordina l’introduzione di questo trattamento per tutto il paese. Secondo lo stato attuale della
tecnica, si considera possibile introdurre il trattamento
di inattivazione dei patogeni per tutti i CP prodotti in
Svizzera entro i prossimi 18 mesi.
In tal modo si potrà, con ogni probabilità, eliminare il
rischio di infezioni batteriche legato a una trasfusione
di CP.
21
5.
Raccomandazioni 2010
1. Notifica al centro trasfusionale di reazioni dopo
trasfusione con CP
Come già menzionato nell’ambito del tema particolare che costituisce l’inattivazione patogenetica degli
emoderivati, sottolineiamo l’importanza della notifica precoce al fabbricante dei casi sospetti di contaminazione. Raccomandiamo ad ogni settore di emovigilanza di verificare nella sua istituzione se e come
viene garantito che le presunte reazioni trasfusionali
sono notificate subito al fabbricante dell’emoderivato,
soprattutto al momento della trasfusione di CP, indipendentemente dal tipo e della gravità della reazione. Questa informazione permette al fabbricante di
richiamare o bloccare gli eventuali prodotti paralleli
e di eseguire, se necessario, esami presso il donatore
per ridurre il rischio per altri pazienti.
Fino a implementazione completa della procedura
menzionata di inattivazione patogenetica questa notifica è una tappa assolutamente indispensabile.
2. Evitare scambi
Le cause principali degli eventi Near-Miss e degli errori trasfusionali sono – come negli anni passati – le
deviazioni quanto al prelievo di sangue per il Type
and Screen (T + S) e la mancata o non corretta verifica
dell’attribuzione del paziente e del prodotto subito
prima della trasfusione.
Tali deviazioni possono essere evitate con semplici misure, in particolare:
•Verifica corretta dell’identità del paziente (ID) prima
del prelievo di sangue
•Iscrizione sui campioni di fianco al letto del paziente
al momento del prelievo di sangue (non prima o
dopo nel locale del reparto)
•Controllo della conformità dell’iscrizione tra richies ta e campione
Il prelievo del sangue per il T + S è il primo passo per
l’attribuzione corretta di un emoderivato al paziente
e deve pertanto essere effettuato con la massima attenzione.
•Confronto completo dei dati dei pazienti (cog nome, nome, data di nascita e gruppo sanguigno)
con la tessera per il gruppo sanguigno e l’etichetta
dell’emoderivato destinato alla trasfusione
Il controllo della corretta attribuzione del gruppo
sanguigno e del paziente subito prima della trasfusione è particolarmente importante, poiché costituisce
l’ultima possibilità per evitare un errore.
3. Istituzione di un comitato di trasfusione
Raccomandiamo agli ospedali che effettuano trasfusioni di emocomponenti labili di istituire un comitato
pluridisciplinare che allestisca e implementi le direttive vincolanti per l’applicazione di emocomponenti e
la relativa sorveglianza.
Scopo e compiti del comitato di trasfusione dell’ospedale
figurano nella Raccomandazione (2002) 11 del Consiglio d’Europa , sezione 7, e nella «Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components»
(Ed. 15, capitolo 10) della DEQM.
Inoltre il manuale pubblicato dalla AABB Press «The
transfusion committee: putting patient safety first»
offre descrizioni e istruzioni approfondite sul tema.
I comitati di trasfusione potrebbero essere istituiti
anche a livello regionale.
22
6.
Abbreviazioni
AABB
Ag
ALI
AML
ATP
AQ
ARDS
Art.
ASMT
CAD
CE
CMV
CP
CVC
DAT
DD
DNA
E.coli
ECG
FiO2
g/l
Hb HBV
HCV
HIV
HLA
HNA
IBPT
IgA
IgE
IgG
IHN
iv
Kg
LATer
LDH
Min.
mg
ml
mmHg
n.d.
American Association of Blood Banks
Antigene
Insufficienza polmonare acuta
(acute lung insufficiency)
Leucemia mieloide acuta
(acute myeloid leukemia)
Angioplastica trasluminale percutanea
Assicurazione della qualità
Sindrome da distress respiratorio acuto
(acute respiratory distress sindrome)
Articolo
Associazione svizzera medicina trasfusionale
Compound Adsorption Device
Concentrato eritrocitario
Citomegalovirus
Concentrato piastrinico
Catetere venoso centrale
Testo diretto dell’antiglobulina, detto
anche Coombs diretto
Diagnosi differenziale
Acido desossiribonucleico
(deoxyribo-nucelic acid)
Eschericia coli
Elettrocardiogramma
Pressione parziale dell’ossigeno nell’aria
Grammo per litro
Emoglobina
Virus dell’epatite B (hepatitis B virus)
Virus dell’epatite C (hepatitis C virus)
Virus dell’immunodeficienza umana
Antigene leucocitario umano
(human leucocyte antigen)
Antigene granulocitare umano
(human neutrophil antigen)
Incorrect blood product transfused
Immunglobulina della classe A
Immunglobulina della classe E
Immunglobulina della classe G
International Haemovigilance Network
Per via intravenosa
Chilogrammo
Legge sugli agenti terapeutici,
Legge federale del 15 dicembre 2000
sui medicamenti e i dispositivi medici
Lattato deidrogenasi (in questo contesto
impiegato nel senso di parametro di emolisi)
Minuto
Milligramma
Millilitro
Millimetro di mercurio, unità di misura
della pressione (sanguigna)
Nessun dato
n.v.
NM
O2
PaO2
PFC
PFC q
PFC-SD
pH
PT
PPT PVC
RT
RTE
RTFNE
SHOT
SITS
STS CRS
T+S
TACO
TAD
TCSE
TMO
TRALI
TTI
Non valutabile
Near-Miss
Ossigeno
Pressione parziale di ossigeno nel sangue
arterioso
Plasma fresco congelato (detto anche FFP,
fresh frozen plasma)
Plasma fresco congelato quarantenato
Plasma fresco congelato, virus-inattivato
Simbolo che esprima l’acidità o l’alcalinità
di una soluzione
Protesi totale
Porpora post-trasfusionale
Pressione venosa centrale
Reazione trasfusionale
Reazione trasfusionale emolitica
Reazione trasfusionale febbrile
non emolitica
Serious Hazards of Transfusion, ufficio di
emovigilanza, GB
Società internazionale delle trasfusioni di
sangue
Servizio trasfusione di sangue della
Crossa rossa svizzera
Type and Screen, esame pretrasfusionale
dal paziente
Ipervolemia
(transfusion associated circulatory overload)
Dispnea associata a trasfusione
(transfusion associated dyspnoea)
Trapianto di cellule staminali empoietiche
Trapianto del midollo osseo
Insufficienza respiratoria acuta associata
a trasfusione
(transfusion related acute lung injury)
Infezione trasmissibile per via trasfusionale
(transfusion transmitted infection)
23
7.
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