APPROPRIATEZZA
IN PATOLOGIA TIROIDEA:
medici di medicina generale e
specialisti a confronto
Sala Riunioni Ospedale San Martino di Belluno
30 settembre – 1 ottobre 2011
PERCORSI DIAGNOSTICI
E PRIORITARIZZAZIONI
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LE PATOLOGIE TIROIDEE
Le patologie tiroidee rappresentano le patologie endocrine più frequenti. L’impatto delle
tireopatie sulla popolazione generale è enorme. Circa il 50% dei soggetti apparentemente
sani sono portatori di alterazioni micronodulari tiroidee, il 10% ha una qualche alterazione
della funzione tiroidea, il 5% della popolazione generale è affetto da ipotiroidismo. Tale
numero è in costante crescita, nei paesi industrializzati per la tiroidite autoimmune, mentre
nei paesi in via di sviluppo ciò è dovuto alla carenza iodica.
Le tireopatie possono coinvolgere la funzione e/o la struttura della ghiandola; le alterazioni
morfologico-funzionali possono variamente combinarsi tra loro.
Le alterazioni della funzione si distinguono in:
- IPOTIROIDISMO
- IPERTIROIDISMO
Le alterazioni della struttura si distinguono in:
- GOZZO DIFFUSO
- GOZZO NODULARE
- GOZZO MULTINODULARE
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Diagnostica di laboratorio nella patologia tiroidea
· Il dosaggio del TSH (Thyroid stimulating hormone) con metodo “sensibile” o
“ultrasensibile” è il più accurato e specifico indicatore degli effetti biologici degli ormoni
tiroidei circolanti e quindi rileva nelle sue fasi più precoci una disfunzione tiroidea con
sensibilità superiore a quella dei dosaggi degli ormoni tiroidei
· La FT4 (tiroxina libera), che, a differenza della T4 non risente delle variazioni delle
proteine di trasporto degli ormoni tiroidei, misura la secrezione di T4 da parte della tiroide.
La combinazione del dosaggio di TSH e FT4, inoltre, riduce la possibilità di errore
diagnostico basato sull’alterazione di un solo dato, specie nei casi di interferenze da
farmaci e di malattie non tiroidee. Di conseguenza, la determinazione di FT4 e di TSH è in
grado di rilevare iperfunzioni o ipofunzioni tiroidee nelle loro fasi più precoci.
· La determinazione della FT3 (triiodotironina libera) è un esame di secondo livello,
indicato per:
- completamento di una diagnosi di ipertiroidismo
- per diagnosi di una forma di T3 – tireotossicosi
- per casi dubbi
- per monitoraggio della terapia dell’ipertiroidismo
· Gli anticorpi anti-tireoglobulina (AAT) e anticorpi anti -tireoperossidasi
(ATPO), rappresentano la manifestazione di un’autoimmunità tiroidea. Sono presenti
nell’80% del morbo di Basedow e nel 90-95% della tiroidite di Hashimoto. Il loro dosaggio
va prescritto in caso di TSH alterato ed in presenza di un quadro ecografico compatibile
con tiroidite autoimmune, anche se il TSH è normale. Non è utile la loro monitorizzazione
nel tempo.
−
Gli anticorpi anti recettore del TSH (TRAb) vanno prescritti all'esordio nella diagnosi
differenziale dell'ipertiroidismo ed in caso di gravidanza. Controversa è l'utilità della loro
determinazione alla sospensione della terapia antitiroidea.
−
La tireoglobulina (TG) è aumentata in tutte le condizioni di aumento di volume della
tiroide, indipendentemente dalla loro causa. Non è pertanto indicato eseguire il
dosaggio della Tg nell'inquadramento della patologia nodulare tiroidea. E' un esame di
secondo livello; viene richiesta in casi selezionati da parte dello specialista
endocrinologo.
−
La calcitonina è il marcatore del carcinoma midollare della tiroide (CMT).
Non esiste una posizione definitiva delle diverse società scientifiche sulla necessità di
dosare la calcitonina nella patologia nodulare.
Per le Linee guida AACE/AME il dosaggio della calcitonina dovrebbe essere eseguito
in tutti i pazienti con storia familiare di carcinoma midollare tiroideo (CMT) o MEN2, non
in altri casi.
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IPOTIROIDISMO
Le cause principali dell’ipotiroidismo primitivo da deficit di ormoni tiroidei sono: tiroidite di
Hashimoto, tiroidectomia, terapia con I131, irradiazione del collo, farmaci (amiodarone, sali
di litio, interferone), recente tiroidite (transitorio).
Le cause principali di ipotiroidismo secondario (da deficit di TSH) sono: pregressi interventi
chirurgici sull’ipofisi, traumi, tumori, pregressa radioterapia, sella vuota, flogosi, danno
vascolare da parto.
Sintomi clinici: rallentamento psichico, depressione, demenza, astenia, pelle secca,
sonnolenza, intolleranza al freddo, aumento ponderale, stipsi, voce roca, irregolarità
mestruali, sterilità, rigidità, impaccio e dolore muscolare, bradicardia, ipercolesterolemia,
difficoltà di concentrazione.
In caso di sospetto ipotiroidismo richiedere TSH e FT4
Se TSH elevato e FT4 ridotto: ipotiroidismo conclamato. Richiedere dosaggio di AAT e
ATPO, ecografia tiroidea e consulenza specialistica. Può essere iniziata la terapia
sostitutiva con l-tiroxina, iniziando con 25 mcg/die, da somministrare al mattino, almeno
20’ prima di colazione; nei soggetti anziani o cardiopatici iniziare con 12.5 mcg/die.
Se TSH aumentato e FT4 normale: ipotiroidismo subclinico. Per la gestione vedi la
sezione successiva.
Se TSH basso o normale e FT4 basso: ipotiroidismo secondario. Richiedere consulenza
specialistica.
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IPOTIROIDISMO SUBCLINICO
L’ipotiroidismo subclinico è caratterizzato da aumentati valori di TSH e normali valori di
FT3 e FT4.
Le cause sono le stesse dell’ipotiroidismo conclamato (post-tiroidite autoimmune,
iatrogeno, etc).
Storia naturale: 1) rischio del
5-8% annuo di evolvere verso l’ipotiroidismo; 2)
normalizzazione (ipertireotropinemia transitoria); 3) ipotiroidismo subclinico stabile per
anni.
Solitamente il valore di TSH oltre il quale si inizia la terapia sostitutiva con l-tiroxina è 10
mU/l, ma la terapia è raccomandata anche per valori inferiori, qualora si tratta di donne in
gravidanza o che programmano una gravidanza, in pazienti con il gozzo o fortemente
sintomatici.
Raccomandazioni per il monitoraggio dell’Ipotiroidismo subclinico:
− Dopo il primo riscontro di TSH elevato ed ormoni tiroidei nella norma, effettuare il
dosaggio di TSH, FT4 e ATPO dopo 2-3 mesi
- Se TSH nella norma non eseguire ulteriori controlli
- Se l’IPO subclinico è persistente:
1) eseguire ecografia tiroidea
2) la funzione tiroidea (TSH e FT4) dovrebbe essere valutata ogni 6 mesi per i primi 2
anni; dopo il 2° anno valutarla annualmente
3) i pazienti senza sintomi, gozzo e ATPO possono interrompere i controlli dopo 3
anni
4) dopo 3 anni la funzione tiroidea dovrebbe essere valutata nelle donne in
gravidanza, in chi sviluppa sintomi di ipotiroidismo od in occasione di altri esami
ematochimici
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IPERTIROIDISMO
Le cause principali dell’ipertiroidsmo sono: morbo di Basedow, adenoma di Plummer,
GMN tossico, tireotossicosi amiodarone indotta, tireotossicosi factizia, tumori rari
(TSHoma, struma ovarii), fasi transitorie di tiroiditi post-partum, tiroiditi irali, interferenza da
beta-HCG.
Richiedere TSH, FT4 e FT3.
Se TSH soppresso ed ormoni tiroidei nella norma: ipertiroidismo subclinico.
Se TSH soppresso ed ormoni tiroidei aumentati: ipertiroidismo conclamato.
Se TSH aumentato ed ormoni tiroidei aumentati: ipertiroidismo secondario od interferenze
dovute all’assunzione di alcuni prodotti.
Sintomi clinici: agitazione, insonnia, calo ponderale, cardiopalmo, tremori fini alle
estremità, intolleranza al caldo, alterazioni dell’alvo di tipo diarroico, eventuale
coinvolgimento oculare (rarità dell’ammiccamento, retrazione palpebrale mono o bilaterale,
proptosi del bulbo oculare- esoftalmo, iperemia congiuntivale, strabismo), dermografismo,
mixedema pretibiale, aritmie, fibrillazione atriale
NB. nell’anziano possono essere presenti esclusivamente disturbi di tipo cardiologico.
Le suddette patologie sono di competenza specialistica. E' importante fare un’anamnesi
accurata sull’assunzione di farmaci o prodotti parafarmaceutici o cosmetici. Bisogna
richiedere un'ecografia tiroidea. La richiesta della scintigrafia tiroidea è da riservare
all’endocrinologo.
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SOSPETTA TIROIDITE ACUTA O SUBACUTA
La presenza di dolore spiccato, spontaneo o provocato, di febbre e di altri segni di
compromissione generale può orientare direttamente verso il sospetto di una tiroidite
acuta / subacuta; la contemporanea comparsa di sintomi di tireotossicosi può suggerire
una dismissione di ormoni tiroidei da lisi follicolare. In ogni caso è necessario eseguire
una ecografia per documentare la caratteristica ipoecogenicità focale o diffusa, il
prelievo per TSH e ormoni tiroidei per identificare l’eventuale iniziale ipertiroidismo da
aumentata liberazione di ormoni, e la determinazione di VES e PCR per la valutazione
della componente flogistica. La scintigrafia risulta utile specialmente per una conferma
diagnostica in casi dubbi, ad esempio nelle forme con dolorabilità modesta o fugace: il
reperto tipico è bassa o assente captazione.
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SOSPETTO GOZZO DIFFUSO O NODULARE (UNI O MULTI)
In caso di aumento di volume del collo o di comparsa di una tumefazione nella regione
anteriore del collo, richiedere un’ecografia del collo (Linee Guida ATA 2009). Se aumento
di volume della tiroide o riscontro di uno o più noduli tiroidei, richiedere dosaggio di TSH,
FT4 e consulenza specialistica.
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PATOLOGIE TIROIDEE IN GRAVIDANZA
Durante la gravidanza la funzione tiroidea materna può modificarsi in risposta a:
• aumentate richieste di ormoni tiroidei e di iodio per la presenza del feto;
• effetto TSH-simile della beta HCG durante il primo trimestre di gravidanza;
• modifiche del sistema immunitario per cui pazienti con autoimmunità tiroidea
positiva ed ipertiroidismo possono andare incontro a normalizzazione per aumento
della “tolleranza immunitaria”, mentre pazienti con anticorpi positivi e funzione
tiroidea precedentemente normale possono richiedere trattamento; inoltre la
positività degli anticorpi anti tiroide può essere correlata con diminuita fertilità,
aumento dell’abortività e rischio aumentato di tiroidite post-partum.
Le patologie tiroidee in gravidanza (ipotiroidismo, ipertiroidismo e gozzo nodulare o
multinodulare) richiedono un trattamento specialistico endocrinologico.
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DIAGNOSTICA STRUMENTALE NELLA PATOLOGIA TIROIDEA
ECOGRAFIA TIROIDEA
L’ecografia tiroidea fornisce informazioni morfologiche molto precise. Non è un esame di
screening da eseguire nella popolazione generale.
INDICAZIONI ALL’ESECUZIONE DELL’ECOGRAFIA:
-
il rilievo di alterata funzionalità tiroidea (ipo o ipertiroidismo);
il riscontro di una massa palpabile nella regione anteriore del collo;
una sensazione di corpo estraneo in gola/disfagia/disfonia;
familiarità positiva per patologia tiroidea;
pazienti sottoposti ad irradiazione del collo.
L’ecografia tiroidea permette di :
- misurare i diametri dei lobi tiroidei calcolandone il volume;
- ottenere informazioni sulla struttura della ghiandola e valutare l’eventuale presenza
di tiroidite (parenchima ipoecogeno, disomogeneità diffusa, aspetto
pseudonodulare);
- studiare la vascolarizzazione ghiandolare mediante la tecnica doppler;
- rilevare la presenza di noduli tiroidei;
- valutare i linfonodi della regione del collo;
I noduli tiroidei si riscontrano alla palpazione nel 3-7% della popolazione generale; con
l’ecografia tale numero aumenta dal 20 al 76%; inoltre dal 20 al 48% dei pazienti con un
nodulo palpabile hanno altri noduli riscontrati ecograficamente.
Informazioni ecografiche sui noduli:
- l’ecografia deve descrivere la posizione, la forma, le dimensioni, i margini, il
contenuto, l’ecogenicità, la vascolarizzazione del nodulo
- descrivere i singoli noduli, valutando con attenzione le caratteristiche ecografiche
di malignità (ipoecogenicità, margini irregolari, altezza maggiore della larghezza,
microcalcificazioni, vascolarizzazione intranodulare caotica) (Linee Guida
AACE/AME/ETA 2010)
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ESAME CITOLOGICO (FNA)
E’ un esame fondamentale per indagare la natura citologica del nodulo. L’esame citologico
rappresenta l’esame chiave per ottenere informazioni sulla natura del nodulo ed ha una
precisione molto elevata (sensibilità 95%).
INIDICAZIONI ALL’ESECUZIONE DELL’FNA
a) GOZZO NODULARE
- nodulo solido con diametro > 10 mm;
- nodulo di qualunque diametro se ha crescita extracapsulare o linfonodi metastatici;
- nodulo di qualunque diametro in pazienti con: 1) irradiazione del collo durante
l’infanzia o adolescenza; 2) carcinoma papillifero tiroideo, carcinoma midollare o
MEN 2 nei familiari di I grado; 3) pregressa tiroidectomia parziale per carcinoma
tiroideo; 4) aumento della calcitonina;
- nodulo di diametro < 10 mm con caratteristiche ecografiche associate a malignità
(la coesistenza di 2 o più criteri ecografici sospetti aumenta notevolmente il rischio
di carcinoma);
- il nodulo scintigraficamente caldo non va sottoposto a FNA;
se nodulo misto (solido e liquido) eseguire FNA della componente solida ed
analizzare il tessuto solido ed il liquido drenato.
b) GOZZO MULTINODULARE
- sulla base dei criteri sopradescritti, raramente è necessario eseguire FNA su più di
due noduli;
- non eseguire FNA nei noduli caldi;
- in presenza di linfonodi sospetti eseguire FNA del linfonodo e del nodulo/i sospetti
L’esame citologico dà origine a referti classificabili in 5 categorie:
- non diagnostico (TIR1): 10-15%;
- patologia benigna (gozzo cistico, gozzo con flogosi, adenomatoso…) (TIR2): 6070%;
- proliferazione follicolare (TIR3): 20%;
- sospetto di malignità (TIR4): 5%;
- positivo per cellule maligne (TIR5): 5%
Da TIR 3 a TIR 5 indicazione chirurgica per rischio di malignità, rispettivamente, del
20% se TIR3, del 60% se TIR4 e 100% se TIR5.
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SCINTIGRAFIA TIROIDEA
E’ un esame che fornisce informazioni funzionali, ed in misura minore, morfologiche;
attualmente presenta una indicazione di esecuzione limitatamente ad alcuni casi. E’
considerato un esame di secondo livello; insieme ai dosaggi ormonali è utile nella
diagnosi differenziale delle varie forme di ipertiroidismo. La curva di iodocaptazione
serve a calcolare la dose di I131 da somministrare a scopo terapeutico.
Da richiedere da parte dello specialista endocrinologo.
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PATOLOGIE TIROIDEE AMIODARONE-INDOTTE
L’amiodarone, potente antiaritmico, contiene nella sua molecola due atomi di iodio ed
esercita un effetto unico sulla tiroide, sia per le proprietà intrinseche del farmaco che per
l’effetto iodio-indotto.
L’amiodarone può indurre ipotiroidismo ed ipertiroidismo.
Controllare la funzione tiroidea e gli anticorpi anti tiroide prima dell’inizio della terapia. Nei
pazienti in terapia cronica con amiodarone controllare FT4 e TSH dopo 3 mesi dall’inizio
della terapia e successivamente ogni 6 mesi.
Per il trattamento dell’ipotiroidismo o ipertiroidismo amiodarone-indotto, richiedere
consulenza endocrinologica.
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INTERFERENZE FARMACOLOGICHE
Le interferenze farmacologiche possono complicare notevolmente la diagnostica tiroidea.
I farmaci possono indurre:
• anomalie interpretative dei risultati dei test diagnostici (con possibili conclusioni
diagnostiche errate);
• reali quadri di disfunzione tiroidea (con possibili stati patologici secondari a famaci
impiegati)
Elenco di farmaci che interferiscono con la funzione tiroidea: idrossido di alluminio,
amiodarone, carbonato di calcio, carbamazepina, diazepam, colestiramina,
estroprogestinici, difenilidantoina, dopamina e dopamino-agonisti, eparine, interferone
alfa, iodoformi, litio, metadone, metoclopramide, anti-dopaminergici, soia, sucralfato,
TRIAC; inoltre farmaci quali ASA, FANS, furosemide, penicilline, interferiscono con la
funzione tiroidea in fase acuta se utilizzati ad alte dosi.
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ESENZIONI PER PATOLOGIE TIROIDEE
Esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria per malattie croniche ed invalidanti
(decreto 329/99 e succ.)
027 Ipotiroidismo congenito, ipotiroidismo acquisito (grave)
• 243 ipotiroidismo congenito
• 244 ipotiroidismo acquisito
035 Morbo di Basedow, altre forme di ipertiroidismo
• 242.0 gozzo tossico diffuso
• 242.1 gozzo tossico uninodulare
• 242.2 gozzo tossico multinodulare
• 242.3 gozzo tossico nodulare non specificato
056 Tiroidite di Hashimoto
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Raccomandazioni per pazienti da sottoporre ad indagini con
mezzo di contrasto iodato
Possono essere sottoposti ad esami con mezzi di contrasto iodati:
• gli ipotiroidei
• gli ipertiroidei già in trattamento;
• i sospetti ipertiroidei purchè controllati nei tre mesi successivi per il rischio di
tireotossicosi (indotta dalla iodio)
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CRITERI DI PRIORITARIZZAZIONE
URGENTE Codice U - in giornata tramite PS
• Di norma non esistono visite endocrinologiche urgenti perché la tireotossicosi o il
mixedema o il gozzo con segni compressivi impongono il ricovero
• Qualora il MMG richieda comunque, per particolari motivate circostanze, una visita
con codice U, il paziente transiterà per il PS dove saranno presi i provvedimenti del
caso e l’eventuale visita sarà effettuata dal CAD dalle ore 8.30 alle 14.00 e dal MdG
della UOA di Medicina Generale dalle ore 14.00 alle 20.00.
BREVE Codice B - entro 10 giorni
• Ipertiroidismo franco
• Alterazioni della funzione tiroidea in gravidanza
DIFFERITA Codice D - entro 30 giorni
• Ipotiroidismo conclamato
• Ipotiroidismo subclinico: In generale, il paziente con ipotiroidismo subclinico viene
seguito dal MMG.
La consulenza specialistica è appropriata:
• se il TSH è o diventa nel tempo >10 µU/ml;
• se si realizzano condizioni per le quali è da prendere in considerazione il
trattamento sostitutivo con tiroxina, con particolare riferimento ai pazienti con storia
di scompenso cardiaco o con sintomatologia ipotiroidea.
• ipertiroidismo subclinico: inquadramento iniziale dopo aver ripetuto il dosaggio del
TSH dopo 1 mese e questo fosse ancora < 0.02
• nodulo tiroideo sospetto per malignità
PROGRAMMATA Codice P – entro 180 giorni
• Tutto ciò che non rientra nei punti precedenti
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BIBLIOGRAFIA
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Treatment for primary hypothyroidism: current approaches and future possibilities. Review.
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