Rischio biologic..

Vicenza 27-05-2006
Il rischio biologico per l’operatore sanitario nel
D.Leg. 626/94:
la prevenzione dell’esposizione
Remo Dalla Fontana
Qualcuno copia da noi!
DIPARTIMENTO DELLA PUBBLICA SICUREZZA
27-05-2004
“RACCOMANDAZIONI PER LA TUTELA DEGLI OPERATORI
DELLE FORZE DI POLIZIA DAL RISCHIO DA ESPOSIZIONE AD
AGENTI BIOLOGICI”
Gli operatori delle Forze di polizia per la molteplicità ed eterogeneità
dei servizi che sono chiamati a svolgere, possono essere esposti, in
svariate circostanze, a potenziali rischi biologici.
…………..
Scopo del presente documento, pertanto, è quello di fornire, alle
Amministrazioni interessate, indicazioni operative e schemi procedurali,
secondo criteri di uniformità ed omogeneità ………….
Suddivisione situazioni di rischio:
1) Rischi da esposizione ad agenti biologici trasmissibili per via ematica:
• interventi comportanti contatto accidentale con sangue o altri liquidi
biologici (lesioni da colluttazioni, da procedure di immobilizzazione, ecc.);
• interventi (perquisizioni personali o ambientali) comportanti ferite
penetranti (tagli, punture ecc.) prodotte da oggetti potenzialmente
contaminati (siringhe, armi da taglio, ecc.);
• assistenza ed eventuale esecuzione di manovre di primo soccorso nei
confronti di soggetti traumatizzati.
2) Rischi da esposizione ad agenti biologici trasmissibili per via aerea:
•servizi di polizia di frontiera e servizi di contrasto alla immigrazione
clandestina comportanti contatti con soggetti provenienti da aree ove siano
presenti malattie infettive, a carattere endemico od epidemico, a diffusione
aerogena;
•servizi svolti in ambienti confinati in condizioni di sovraffollamento quando
comportino contatti con soggetti provenienti da aree ove siano presenti
malattie infettive, a carattere endemico od epidemico, a diffusione
aerogena;
•servizi di sorveglianza nei confronti di soggetti in condizione di restrizione
della libertà personale, affetti da malattie infettive a diffusione aerogena, o
trattenuti in ambienti ove siano presenti soggetti affetti da malattie a
diffusione aerogena (strutture ospedaliere o sanitarie carcerarie);
•assistenza ed eventuale esecuzione di manovre di primo soccorso nei
confronti di soggetti traumatizzati.
3) Rischi da esposizione ad agenti biologici trasmissibili per contatto
cutaneo:
• interventi di coazione fisica effettuati su soggetti portatori di affezioni
cutanee, infettive o parassitarie;
• interventi (perquisizioni personali o ambientali, raccolta di reperti ecc.)
comportanti contatto con soggetti portatori di affezioni cutanee, infettive o
parassitarie, o con materiali contaminati (effetti personali);
• assistenza e soccorso a favore di soggetti portatori di affezioni cutanee,
infettive o parassitarie.
3. PROCEDURE GENERALI DI PREVENZIONE
Le molteplici situazioni a rischio alle quali può essere esposto l’operatore
delle Forze di polizia non consentono la adozione di specifiche misure di
prevenzione nei confronti di un determinato agente biologico…….
Il modello di riferimento per le “precauzioni universali” è quello delineato in
numerose linee guida elaborate dal Ministero della Salute il cui criterio
ispiratore è basato sul principio che tutti i soggetti “assistiti” siano
portatori di agenti biologici potenzialmente trasmissibili ……….
Tale criterio, elaborato per gli operatori sanitari, può essere utilmente
adattato anche a quelli delle Forze di polizia i quali dovranno essere
adeguatamente informati e formati sulle misure cui devono attenersi per
prevenire la esposizione ad agenti biologici in tutti i casi in cui possa
realizzarsi un contatto anche accidentale, della cute e/o delle mucose,
con liquidi biologici (sangue, goccioline di saliva o di espettorato ecc.) di
altri soggetti indipendentemente dal fatto di essere a conoscenza o meno
del loro stato di salute.
3.1 Lavaggio delle mani
Il lavaggio delle mani costituisce la principale e più elementare misura di
controllo della diffusione di agenti biologici; gli operatori devono essere
informati sull’opportunità che nell’espletamento delle attività di istituto :
- le unghie siano tenute sempre corte;
- sia evitato l’uso di anelli e bracciali;
- le mani non siano portate alla bocca o agli occhi;
- non si fumi né siano consumati cibi o bevande senza aver lavato
precedentemente le mani.
In particolare le mani dovranno essere lavate:
- in tutti i casi in cui si sia venuti a contatto con oggetti o materiali ove si
sospetti possano essere presenti agenti patogeni;
- dopo aver effettuato operazioni che abbiano comportato l’uso di guanti;
- in caso di contatto accidentale con sangue o altri liquidi biologici. Si
raccomanda il lavaggio delle mani, per almeno 30 secondi, con acqua e
sapone, seguito da un “lavaggio antisettico” .
RISCHIO BIOLOGICO
I dati del sistema di sorveglianza SIROH-EPINet, relativi
al oltre 40.000 incidenti con esposizione ad agenti
biologici registrati nel periodo 1994-2002 [Gruppo di Studio
"phase", Rischio biologico e punture accidentali negli operatori
sanitari. Lauri, Milano, settembre 2003], confermano :
• il sangue come materiale più pericoloso
• gli infermieri come categoria più a rischio.
n° esposizioni
n° contagi
Il rischio biologico non fa differenze: non è un
problema solo degli infermieri!
c’ è un particolare risvolto che coinvolge
particolarmente i medici
Qualche dato sul rischio biologico da
esposizione a sangue
RISCHIO BIOLOGICO
Virus Epatite B
L’operatore sanitario, se non vaccinato, ha una probabilità di
sieroconversione dopo esposizione parenterale con sangue infetto
da virus dell’Epatite B, mediamente del 30% (che può arrivare
fino al 43% nel caso in cui il soggetto fonte sia anche HBeAg+).
Si calcola che il rischio per gli operatori sanitari, se non
vaccinati, di contrarre infezione epatica sia di 3-6 volte
maggiore rispetto alla popolazione in generale.
Nel SIROH dal 1986 al 1999, è stato osservato 1 caso di
sieroconversione per HBV in un operatore non vaccinato a
seguito di puntura con ago (su un totale di 183 esposti).
RISCHIO BIOLOGICO
Virus Epatite C
L’operatore sanitario ha una probabilità di sieroconversione dopo
esposizione parenterale con sangue infetto da virus dell’Epatite C,
mediamente da 1 a 3% (che può arrivare fino al 10% nel caso in cui
il soggetto fonte sia HCV-RNA +).
Da questi dati emerge evidente l’ampiezza del rischio di contrarre
una malattia per la quale, fra l’altro, non esiste per ora vaccino e che
ha tendenza alla cronicizzazione in oltre il 50% dei casi (Il 20%
circa di questi casi evolve in cirrosi).
Lo studio SIROH ha osservato, dal 1992 al 2001, 14 sieroconversioni
per HCV dopo esposizione percutanea (puntura accidentale) e 2
sieroconversioni dopo contaminazione congiuntivale con sangue, su
circa 3000 esposizioni.
RISCHIO BIOLOGICO
Virus HIV
La prevalenza di HIV nella popolazione dei pazienti è uno dei fattori
determinanti del rischio occupazionale da infezione da HIV.
Gli studi di maggiori dimensioni (SIROH in Italia e NaSH[1] negli
USA) hanno osservato un tasso di incidenza di infezione da HIV a
seguito di esposizione percutanea di circa 0,3%. Nessun caso di
infezione è stato invece osservato negli studi di incidenza a seguito di
contaminazione di cute integra con sangue.
Uno studio caso-controllo condotto su 31 casi di sieroconversione in
operatori sanitari (23 riportati negli USA, 5 in Francia, 3 in Inghilterra)
e 679 controlli (operatori sanitari esposti che non avevano
sieroconvertito) ha dimostrato che il rischio di trasmissione dell'HIV
era principalmente associato ad esposizioni con ferite profonde, con
sangue visibile sullo strumento che aveva procurato la ferita,
[1] NaSH:
NaSH: National Surveillance System for Hospital Health Care Workers,
Workers, centro di afferenza degli
studi di sorveglianza epidemiologica degli ospedali degli Stati Uniti.
Come viene percepito il rischio biologico
dagli operatori ?
Clima di sicurezza in ospedale e rischio biologico per gli
operatori sanitari
Vincenzo Puro, Gabriella De Carli,
Carli, Mirella Bombonato,
Bombonato, Massimo Desperati,
Desperati, Adrianne Segata,
Luca Fabbri, Gianmarco Simonini,
Simonini, Irene Pandiani,
Pandiani, Maria Losardo e Giuseppe Ippolito
gruppo SIROH
Campione studiato: operatori sanitari esposti tra il 1
gennaio ed il 30 giugno 2002 indipendentemente dalla
modalità di esposizione e dalle caratteristiche del
paziente fonte, e che abbiano terminato il follow up di
sei mesi da non oltre un anno.
Ospedali partecipanti: 21 di 48 che prendevano
parte al SIROH nel 2002: 2 ospedali di malattie
infettive, 1 IRCCS, 2 aziende USL, 8 aziende
ospedaliere, 8 presidi ospedalieri
SIROH
Conclusioni
Il clima di sicurezza assume crescente importanza in
tempi di riqualificazione, ristrutturazione e aumentata
produttività degli ospedali. L’aumentato turnover dei
pazienti e l’aumentata gravità dei casi trattati in
ambito ospedaliero si associano ad una tendenza alla
riduzione dell’organico del personale di assistenza e
alla diminuita disponibilità di tempo da dedicare a
formazione e addestramento degli operatori. Questi
fattori rischiano di riflettersi negativamente sulle
possibilità di incidenti occupazionali.
SIROH
Conclusioni
Lo studio ha evidenziato un’alta percentuale di infermieri
che non percepisce un buon clima di sicurezza nel proprio
ospedale, un tasso di incidenti non trascurabile e un’elevata
tendenza a non notificare gli incidenti. Infine, lo studio ha
confermato la correlazione positiva tra percezione di un
buon clima di sicurezza e riduzione del numero di incidenti
a rischio biologico.
Lo studio evidenzia la necessità di un maggior impegno da
parte delle amministrazioni ospedaliere nello sviluppare un
adeguato programma di sicurezza e prevenzione e di una
maggiore compartecipazione al problema da parte degli
operatori.
SIROH
Che fare? Ignorare il problema porta solo
a estreme conseguenze!
RISCHIO BIOLOGICO
l’attenzione centrata solo sull’assistito
…..ad Acquapendente (Viterbo) trovò la gente
che fuggiva esclamando, pazza di terrore: "La
peste, la peste!". "Se tutti fuggono, si domandò
il giovane pellegrino, chi assisterà gli
appestati?". E, mosso dalla grazia di Dio, volle
trasformarsi in infermiere e consolatore dei
morenti.
RISCHIO BIOLOGICO
l’attenzione centrata solo sull’assistito
È tradizione che il santo abbia offerto a Dio la
vita per ottenere a Piacenza la liberazione dalla
peste nera. La sua preghiera fu esaudita. Colpito
dal male, per non essere di peso a nessuno, un
giorno si rifugiò in aperta campagna. Nella
capanna che si costruì fu scoperto dal cane di un
cacciatore. Il cane gli divenne subito tanto amico
che ogni giorno gli portò un pane da lui
addentato, nel momento più propizio, sulla
mensa del ricco padrone.
RISCHIO BIOLOGICO
l’attenzione centrata solo sull’assistito
In Italia il culto di questo santo protettore degli
appestati prese uno straordinario sviluppo nella
seconda metà del secolo XV in occasione di violente
pestilenze. Nel 1485 le sue reliquie furono
misteriosamente traslate a Venezia dove, nel secolo
XVI, sorsero la chiesa e la sontuosa scuola di
S. Rocco, famosa per le vigorose rappresentazioni
del Tintoretto.
RISCHIO BIOLOGICO
l’attenzione centrata solo sull’assistito
San Rocco
RISCHIO BIOLOGICO
l’attenzione centrata solo su chi assiste
Il medico era esposto fortemente al
rischio del contagio e doveva
prendere molte precauzioni: era
coperto di una veste nera,
probabilmente di tela cerata, ben
profumata di bacche di ginepro.
Portava guanti e una maschera che
copriva il viso e i capelli con un
caratteristico naso adunco che
conteneva aromatici antidoti.
RISCHIO BIOLOGICO
quando non c’è la giusta attenzione
emergono pregiudizi e preconcetti
AIDS la peste del duemila!
Perché è stata definita così?
1) il panico generato dalla notevole diffusione, del resto evitabile
con poche e semplici precauzioni;
2) il carattere di punizione divina o di condanna morale
strettamente collegato da alcuni alla sua diffusione, come era
avvenuto per la "peste nera";
3) l'isolamento e l'emarginazione dei colpiti dalla malattia, cosa
del resto assolutamente immotivata da un punto di vista
scientifico e che ha portato solo alla creazione di un grave
problema sociale
RISCHIO BIOLOGICO
altre “pesti”
Oltre all'AIDS esistono malattie che per le loro caratteristiche possono
essere considerate affini alla “peste del 2000”:
Virus Ebola: febbre emorragica caratterizzata de febbre e diarrea con
sangue. Nel giro di pochi giorni il sangue esce da tutti i pori e da tutti gli
interstizi. Si formano grumi che causano necrosi nel cervello, nei reni, nel
fegato e nei polmoni. Non si trasmette per via aerea tranne nel caso
dell’Ebola Reston, forse non letale agli uomini.
Virus Marburg: affine all’Ebola, predilige gli occhi e i testicoli, ha un tasso
di morte del 25% ed è trasmissibile per contatto con il caratteristico vomito
nero. Di entrambi non si conosce il vettore.
Encefalopatie spongiformi: gruppo di malattie del cervello che causano la
morte cerebrale. Tra queste si distinguono il Kuru, il morbo di
Creutzfeldt-Jakob e il morbo delle mucca pazza, tutti letali per l’uomo.
RISCHIO BIOLOGICO
Probabilità di contatto con un agente infettivo
Pci = P x F x E
dove:
Pci =
P =
F =
E =
probabilità di contatto infettivo;
probabilità che il soggetto fonte sia infetto;
frequenza dei contatti utili tra soggetto fonte ed esposto;
efficacia di trasmissione.
Il rischio di contrarre la malattia dipende invece:
a) dalla carica infettante;
b) dall’aggressività dell’agente;
c) dalla resistenza del soggetto.
RISCHIO BIOLOGICO
La probabilità che il “soggetto fonte” sia una
persona infetta (P) dipende dalla prevalenza
dell’infezione nella popolazione generale o
nel gruppo di popolazione al quale il
“soggetto fonte” appartiene.
RISCHIO BIOLOGICO
Italia - prevalenza HBV, HCV, HIV
Istituto Superiore di Sanità: Consensus Conference su HIV, HBVe HCV
Popolazione
generale
Popolazione
afferente a
strutture sanitarie
Operatori
Sanitari
HBV
1-2%
2%
2%
HCV
3-16%
4%
2%
HIV
0,1%
1%
< 0,1%
RISCHIO BIOLOGICO
Probabilità di contatto con un agente infettivo
Pci = P x F x E
dove:
Pci =
P =
F =
E =
probabilità di contatto infettivo;
probabilità che il soggetto fonte sia infetto;
frequenza dei contatti utili tra soggetto fonte ed esposto;
efficacia di trasmissione.
RISCHIO BIOLOGICO
La frequenza di contatti (F), in ambito ospedaliero,
dipende da diverse variabili operative:
• il numero di atti sanitari eseguiti sul “soggetto fonte”;
• il numero medio dei pazienti assistiti da ciascun
operatore sanitario;
• il numero di ore di lavoro durante le quali l’operatore
sanitario interagisce con i possibili “soggetti fonte”;
• il contesto lavorativo specifico (è evidente che i
contatti attivi in un Pronto Soccorso sono molto più
numerosi di un Servizio Ambulatoriale)
RISCHIO BIOLOGICO
Infezioni occupazionali da HIV in operatori sanitari al 30 settembre 1997, documentate nel
mondo ed elencate per categoria professionale.
Categorie
professionali
N° di casi
Incidenza % sul
totale
Infermieri
Prelevatori*
Laboratoristi
Medici non chirurghi
Ausiliari
Chirurghi
Altre categorie
49
17
3
9
5
1
10
52%
18%
3%
10%
5%
1%
11%
* figura professionale addetta esclusivamente al prelievo di campioni biologici per conto del Laboratorio.
RISCHIO BIOLOGICO
Probabilità di contatto con un agente infettivo
Pci = P x F x E
dove:
Pci =
P =
F =
E =
probabilità di contatto infettivo;
probabilità che il soggetto fonte sia infetto;
frequenza dei contatti utili tra soggetto fonte ed esposto;
efficacia di trasmissione.
RISCHIO BIOLOGICO
L’efficacia di trasmissione (E) varia al variare sia
delle modalità di trasmissione dei microrganismi,
che delle caratteristiche e delle modalità di
accadimento del contatto accidentale. Dipende,
insomma, sia dalle caratteristiche dei patogeni
stessi, sia dalle modalità di esposizione.
RISCHIO BIOLOGICO
Relazione tra modalità di esposizione e rischio di infezione HIV
MODALITA’ DI ESPOSIZIONE
RISCHIO DI INFEZIONE
Ferita profonda (con sanguinamento) causata da ago cavo pieno
di sangue
Elevato
Contatto diretto con virus concentrato (laboratorio)
Elevato
Ferita o lacerazione (con sanguinamento) causata da strumenti
visibilmente contaminati
Medio
Contaminazione di una ferita aperta o delle congiuntive
Medio
Ferita superficiale (senza sanguinamento)
Basso
Contaminazione di una ferita chiusa o di mucose diverse dalle
congiuntive
Basso
Contatto prolungato di larghe porzioni cutanee
Basso
Contaminazione di piccole porzioni di cute integra con sangue o
con sangue o ferita da oggetti non visibilmente contaminati
Non dimostrato
RISCHIO BIOLOGICO
Probabilità di contatto con un agente infettivo
Pci = P x F x E
Come possiamo abbattere la probabilità di contatto infettivo?
Su quale di questi fattori possiamo agire?
P
F
E
=
=
=
probabilità che il soggetto fonte sia infetto;
frequenza dei contatti utili tra soggetto fonte ed esposto;
efficacia di trasmissione.
RISCHIO BIOLOGICO
Solo sull’efficacia di trasmissione è possibile
intervenire con buoni risultati
ossia
Intervenire sulle modalità di esposizione
RISCHIO BIOLOGICO
Obblighi del Datore di Lavoro
D.Lgs. 6262/94 art. 3 Misure generali di tutela
1. Le misure generali per la protezione della salute per la sicurezza dei
lavoratori sono:
a) Valutazione dei rischi ………
b) Eliminazione dei rischi in relazione alle conoscenze acquisite
in base al progresso tecnico e, ove ciò non è possibile, la loro
riduzione al minimo
……….continua……..
Precauzioni Standard
Proposta di Linee Guida per l’implementazione delle Precauzioni Standard
I.
L’igiene delle mani
II.
Uso dei Dispositivi di Protezione Individuale (DPI)
III.
Le disposizioni relative al paziente
IV.
L’ambiente
V.
Le procedure di lavoro
VI.
Maneggio ed eliminazione del materiale tagliente (aghi, bisturi, etc.)
VII. Maneggio e trasporto dei campioni biologici
VIII. Apparecchiature: trasporto, manutenzione e pulizia
Ago per prelievo multiplo
Set per prelievo venoso con ago
a farfalla
Ago a farfalla di sicurezza
Ago X prelievo multiplo a sganciamento rapido
Ago di sicurezza per prelievo arterioso
Bisturi di sicurezza
Contenitori smaltimento aghi
Contenitori trasporto campioni
SIROH
SIROH
RISCHIO BIOLOGICO
ognuno
equipe
conosce
applica
utilizza
formazione
individua
sperimenta
valida
dispositivi di
protezione
procedure
attrezzature
azienda
promuove
acquista
cura strutture e impianti
cura organizzazione e logistica
RISCHIO BIOLOGICO
Imboccare la strada della qualità:
Proteggere i pazienti
Proteggere gli operatori
RISCHIO BIOLOGICO
Obiettivo:
Sicurezza dei pazienti
Obiettivo:
Sicurezza dell’operatore
dunque
La sicurezza come qualità intrinseca
Vicenza 27-05-2006
Grazie per l’attenzione
Remo Dalla Fontana