Semeiotica chirurgica - Prof. Marongiu Lezione 2, parte 1 21/03

Semeiotica chirurgica - Prof. Marongiu
Lezione 2, parte 1
21/03/2013
Paola Soddu
Continuiamo il nostro ragionamento sulla raccolta anamnestica.
Come dicevo alla fine della scorsa lezione, un corretto approccio al paziente mette in evidenza
un’associazione di sintomi e sarà nostro compito individuare quello che possiamo definire il sintomo
principale o sintomo d’allarme. Dobbiamo tener presente che in chirurgia il dolore è sicuramente il sintomo
preminente. Come regole quali possiamo utilizzare? Come abbiamo già detto tante volte, bisogna cercare
di far descrivere al paziente correttamente i sintomi, individuare quindi il sintomo d’allarme e soprattutto
cercare di utilizzare una sequenza standard per effettuare la nostra indagine. Potremmo ad esempio
ricordare la regole delle 3 W (when?, what?, why?) utilizzata molto negli Stati Uniti che consiste nel
domandarsi: Quando è iniziata la sintomatologia? Qual è il disturbo principale e quali eventualmente i
sintomi associati? Come il disturbo compare? E inoltre, se esistono provvedimenti che lo attenuano, lo
esacerbano o addirittura lo eliminano.
Avremo a che fare con i seguenti sintomi di allarme:
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Il dolore, che abbiamo detto essere il sintomo più frequente nel paziente chirurgico.
La febbre
La presenza di emorragia
La comparsa di tumefazione, cioè di un aumento di volume di un organo o di una parte del nostro
organismo
La comparsa di una soluzione di continuo, che potrà essere legata a un evento traumatico, come
nel caso di una ferita, ma potrà anche essere per esempio la comparsa di una lezione di tipo
ulcerativo.
Il paziente potrà rivolgersi a noi per l’alterazione di una funzione fisiologica, per esempio si accorge di una
modificazione della funzione alvina o della funzione urinaria e infine un altro gruppo saranno tutte le
manifestazioni legate a un deficit di transito del contenuto liquido, solido e gassoso nel tubo digerente
(come le occlusioni intestinali); deficit di transito a livello dell’albero biliare con un sintomo quanto mai
patognomonico e caratteristico: l’ittero; alterazioni del transito a livello urinario. Tutto questo potrà avere
delle sfumature che variano a seconda della situazione e che vedremo nel corso del tempo.
Torniamo a quello che dicevamo la volta scorsa riguardo le caratteristiche dei sintomi e come dobbiamo
impostare sempre il ragionamento.
In primo luogo dobbiamo sempre domandarci qual è la regione corporea colpita dal sintomo.
Bisogna attribuire una qualità, in genere utilizzando delle similitudini; pensiamo ad esempio alla comparsa
di una tumefazione con la possibilità di utilizzare molti aggettivi che cercano di specificarne meglio le
caratteristiche. Dare delle caratteristiche in termini di quantità, di modalità di comparsa, cronologia,
specificare se esistono dei fattori aggravanti e dei fattori attenuanti.
Adesso iniziamo a entrare più nello specifico e a fare una rapida carrellata su quella che è l’anatomia clinica
di base; andiamo rapidamente a prendere in considerazione tutte le regioni corporee soffermandoci su
alcuni punti di repere.
Il nostro organismo lo possiamo distinguere in:
-un capo
-un tronco, che comprende il collo, il torace, l’addome
-gli arti superiori
-gli arti inferiori
COLLO
dobbiamo ricordare che i LIMITI utilizzano alcuni punti di repere:
Il limite superiore è dato dalla sinfisi mentoniera e dall’angolo della mandibola, dal processo mastoideo e
da una linea immaginaria che collega quest’ultimo alla protuberanza occipitale esterna.
Il limite inferiore è dato dalla fossetta del giugulo, il margine superiore della clavicola, l’articolazione
acromio-clavicolare e una linea curvilinea che grossomodo segue il margine superiore del trapezio e
termina a livello del processo spinoso della 7° vertebra cervicale (prominente).
Il collo si suddivide in regioni che per comodità didattica definiamo: anteriore, laterale e posteriore. Se
utilizziamo come riferimento anatomico l’osso ioide, la regione anteriore la potremmo distinguere in una
regione mediana sovraioidea e in una regione mediana sottoioidea (o laringotracheale, perché a questo
livello abbiamo la proiezione cutanea della laringe e della trachea). Le regioni laterali permettono di
distinguere una regione sottomascellare, una regione carotidea (attenzione perché questa è molto
importante, può essere definita anche come la regione della proiezione cutanea del muscolo
sternocleidomastoideo e vi ricordo essere un punto di repere molto importante perché a livello del margine
anteriore del muscolo sternocleidomastoideo abbiamo la possibilità di palpare la pulsazione dell’arteria
carotide) e una regione sopraclaveare. Posteriormente distinguiamo la regione nucale.
TORACE
Limiti superiori: corrispondono ai limiti inferiori del collo.
Limiti inferiori: sono più arbitrari. Di solito si utilizza una linea orizzontale che anteriormente passa per
l’apofisi xifoidea dello sterno e posteriormente passa per il processo spinoso della 12° vertebra toracica.
Nell’ambito del torace dobbiamo distinguere tutta una serie di linee che ci permettono di definire regioni
anatomiche del torace. Posteriormente abbiamo la linea mediana o interspinosa, tesa tra tutti i processi
spinosi dei corpi vertebrali toracici. Spostata di 2-3 cm abbiamo la linea paravertebrale. Ancora più
lateralmente abbiamo una linea verticale che passa per il punto inferiore dell’angolo della scapola mentre
sempre posteriormente abbiamo una linea tesa dal pilastro posteriore del cavo dell’ascella e prende il
nome di linea ascellare posteriore. Procedendo anteriormente in senso lateromediale abbiamo la linea
ascellare anteriore che è l’equivalente della posteriore, tesa a livello del pilastro anteriore del cavo
ascellare (quella prominenza dovuta all’inserzione del muscolo gran pettorale); più medialmente la linea
emiclaveare, tesa verticalmente dal punto di mezzo della clavicola; la linea parasternale, tesa a circa 2cm
dal margine laterale dello sterno; la linea margino-sternale che segue il margine laterale dello sterno;
infine, la linea mediana.
Queste linee ci permettono di definire alcune regioni nel torace. La proiezione cutanea dello sterno prende
il nome di regione sternale. Al di sotto della clavicola, sino normalmente a livello del 2° -3° spazio
intercostale abbiamo la regione sottoclaveare. Tra il 3° e il 6° spazio intercostale abbiamo l’area
mammaria dove normalmente è localizzata l’omonima ghiandola.
Come fate a definire gli spazi intercostali? Cioè, se voi palpando a un certo punto trovate uno spazio
intercostale, come fate a dire che si tratta del 5° e non del 6° ad esempio? Esiste una regola molto
semplice: si parte dalla fossetta del giugulo, si scende sino a trovare una piccola prominenza che è la
congiunzione tra il manubrio e il corpo dello sterno (angolo sternale o angolo del Louis); facendo scivolare
il dito lateralmente sulla linea margino-sternale a livello dell’angolo del Louis si raggiunge il 2° spazio
intercostale. Da questo si possono contare gli altri.
Posteriormente, altro punto di repere importante è l’angolo inferiore della scapola, perché a questo livello
è localizzata la 7° costa.
Lateralmente abbiamo: la regione ascellare superiore e la regione ascellare inferiore, comprese tra la linea
ascellare anteriore e la linea ascellare posteriore e che vengono anche utilizzate come prolungamenti in
basso per definire le regioni laterali dell’addome.
Posteriormente utilizziamo alcune linee come punti di repere:
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la interspinosa
2 linee verticali poste a circa 5cm lateralmente ad essa
2 linee orizzontali, la superiore che passa per il margine inferiore delle coste libere (coste
fluttuanti), mentre la inferiore è una linea che è tesa tra le due spine iliache posterosuperiori.
Con questa suddivisione abbiamo la possibilità di individuare tutta una serie di regioni. Andando dall’alto al
basso e tenendo presente la proiezione cutanea della scapola, che viene divisa dalla spina in due aree,
abbiamo la regione sovraspinosa e quella sottospinosa o scapolare; ancora più in basso una regione
sottoscapolare; la regione lombare compresa tra la linea orizzontale superiore (tesa dal margine inferiore
delle coste) e tra quella linea tesa tra le spine iliache postero superiori; ancora più in basso la regione
glutea; medialmente abbiamo la regione interscapolovertebrale, la regione lombosacrale e la regione
sacrale.
ADDOME.
Limite superiore: corrisponde al limite inferiore del torace; quindi anche in questo caso utilizziamo
arbitrariamente una linea orizzontale che passa anteriormente per il processo xifoideo dello sterno e
posteriormente per il processo spinoso della 12° vertebra toracica.
Limite inferiore: è dato dalla congiunzione di una serie di punti di repere che sono: la sinfisi pubica, la spina
iliaca anterosuperiore; segue il margine superiore della cresta iliaca, la spina iliaca postero-superiore e
posteriormente termina a livello del processo spinoso della 5° vertebra lombare.
Tra il tubercolo pubico e la spina iliaca antero-superiore è presente la proiezione cutanea del legamento
inguinale. Prende il nome di LINEA DI MALGAIGNE. È un punto di repere FONDAMENTALE (Il professore ha
rimarcato più volte l’importanza di questo punto di repere) in chirurgia perché il legamento inguinale rappresenta la parete
inferiore del canale inguinale. Per cui, avendo la proiezione cutanea del legamento inguinale abbiamo allo
stesso tempo la proiezione cutanea della parete inferiore del canale inguinale. La linea di Malgaigne è
fondamentale per distinguere un’ernia inguinale da un’ernia crurale. Non si fa altro che valutare la
posizione della tumefazione erniaria rispetto alla linea di Malgaigne: se si trova al di sopra, è un’ernia
inguinale; se è al di sotto si può ragionevolmente pensare a un’ernia crurale.
Altro aspetto importante della linea di Malgaigne è legato al fatto che ci fornisce un importante punto di
repere dell’arteria femorale; scomponendo la linea in tre parti -terzo esterno, terzo medio e terzo internoal punto di congiunzione tra il terzo medio e il terzo interno si percepisce la pulsazione dell’arteria
femorale.
REGIONI DELLA PARETE ANTERIORE DELL’ADDOME.
L’addome offre a considerare due varianti per quel che riguarda la divisione della sua parete anteriore.
-La più semplice prevede l’utilizzo di due linee perpendicolari tra loro, passanti per la cicatrice ombelicale, e
permette di distinguere l’addome in 2 quadranti superiori e 2 quadranti inferiori.
-Molto più corretto è però l’utilizzo di una suddivisione della parete anteriore dell’addome in 9 regioni
utilizzando le seguenti linee:
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2 orizzontali. La bisottocostale superiormente e la bicrestoiliaca inferiormente, che passano
rispettivamente per il limite inferiore delle coste e per il margine superiore della cresta iliaca.
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2 linee verticali. Si possono utilizzare o i prolungamenti addominali delle linee emiclaveari, cioè
delle linee verticali tese dal punto di mezzo della clavicola oppure possiamo utilizzare il punto di
mezzo del legamento inguinale.
Le nove regioni sono definite dall’alto in basso:
Ipocondrio destro
Epigastrio
Ipocondrio sinistro
Fianco destro
Mesogastrio o
regione ombelicale
Ipogastrio
Fianco sinistro
Fossa iliaca destra
Fossa iliaca sinistra
È utile avere questa suddivisione in 9 regioni perché la localizzazione, ad esempio, di una sintomatologia
dolorosa a livello della parete addominale può avere un collegamento con gli organi che si proiettano sulla
superficie dell’addome. Per cui bisogna ricordare che:
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Nell’epigastrio è presente buona parte dello stomaco, in profondità il pancreas e l’aorta
soprarenale.
L’ipocondrio di destra è occupato quasi interamente dal fegato, dalla colecisti, è presente la
flessura colica destra.
Nell’ipocondrio di sinistra è presente la milza, profondamente la coda del pancreas, la flessura
colica sinistra.
A livello del mesogastrio diciamo che è presente buona parte della matassa ileale, in profondità il
margine inferiore del pancreas e l’aorta laddove hanno origine le arterie renali.
Il fianco di destra è occupato principalmente dal colon ascendente, dal margine inferiore del
fegato e dal rene di destra.
Il fianco di sinistra è occupato dal colon discendente e dal rene di sinistra.
A livello dell’ipogastrio abbiamo la proiezione della vescica (soprattutto quando piena di urina), ma
anche la proiezione cutanea del sigma e dell’utero.
Nella fossa iliaca destra abbiamo il cieco, l’appendice e l’ovaio.
A livello della fossa iliaca sinistra abbiamo il sigma, l’ovaio e il colon di sinistra.
Per quanto riguarda le regioni dell’organismo dobbiamo ricordare il PERINEO che presenta anch’esso punti
di repere precisi.
Il perineo ha grossolanamente la forma di losanga che permette di distinguere un triangolo anteriore e uno
posteriore. È teso tra il margine inferiore della sinfisi pubica, le tuberosità ischiatiche e il coccige.
Anteriormente è presente il trigono urogenitale che nell’uomo contiene lo scroto e nella donna la vagina e
l’uretra; il triangolo posteriore è caratterizzato dalla regione anale con canale e sfintere anale.
Per quanto riguarda la visita del perineo possiamo utilizzare diverse posizioni.
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Decubito gomito-pettorale: il paziente si posiziona sul letto della visita facendo appoggiare i gomiti
e le ginocchia.
Posizione ginecologica: si utilizza uno specifico lettino da visita dotato di particolari sostegni per
l’appoggio delle gambe.
Posizione di Sims (la più utilizzata in chirurgia per l’esame obiettivo del perineo): Il paziente viene
fatto decombere sul fianco di sinistra, le regioni glutee vengono fatte sporgere leggermente
all’esterno del letto di esplorazione; si può anche posizionare un piccolo cuscino di sostegno che
solleva leggermente il perineo; le cosce vengono leggermente flesse rispetto al tronco mentre le
gambe rimangono verticali. Questa posizione è anche normalmente utilizzata per gli esami
endoscopici (rettoscopia o colonscopia) o per lo studio del perineo, con esami strumentali come ad
esempio un’ecografia transanale o transrettale.
Ancora, per quanto riguarda la divisione in regioni corporee, a livello dell’ARTO SUPERIORE possiamo
distinguere: braccio, avambraccio, mano.
A livello dell’ARTO INFERIORE: regione glutea, coscia, regione poplitea posteriormente, la gamba e il piede.