ISCHEMIA CEREBRALE
Cattedra di Chirurgia Vascolare
Seconda Università degli studi di Napoli
RIDUZIONE DEL FLUSSO
EMATICO CEREBRALE
ACUTA
Patologia dei tronchi sopraortici
Prof. A. Matarazzo
CRONICA
RIPERCUSSIONI FUNZIONALI PER
LO SQUILIBRIO TRA RICHIESTE
METABOLICHE E DISPONIBILITA’
DI SANGUE
GLOBALE
FOCALE
IPOTENSIONE, RIDUZIONE
GITTATA CARDIACA
EMBOLIA,
TROMBOSI ACUTA,
STENOSI
EMODINAMICA
CENNI DI ANATOMIA DELL’IRRORAZIONE CEREBRALE
CAROTIDE COMUNE DI DESTRA
RAMO DEL TRONCO BRACHIO CEFALICO , CHE DA
ORIGINE ANCHE ALLA SUCCLAVIA
CAROTIDE COMUNE DI SINISTRA
NASCE DIRETTAMENTE DALL’ARCO AORTICO E
NELL’8% DEI CASI DELL’ANONIMA
L’arteria vertebrale è il primo ramo ascendente della
succlavia, in circa il 65% dei casi la sinistra è dominante.
La presenza di stenosi o occlusioni
favorisce l’attivazione di un sistema di
sicurezza, che attraverso collaterali tra
le arterie extra-craniche ed
intracraniche, è in grado di supplire al
ridotto flusso sanguigno
La carotide esterna fornisce la quota
più efficiente di circoli collaterali
exstracranici
LUNGHEZZA MEDIA 98mm PER LA CAROTIDE
DESTRA E 115 PER LA SINISTRA
CALIBRO TRA 8 e 10 mm
Un foglietto proveniente dalla
fascia cervicale profonda riveste
la carotide comune, la vena
giugulare interna che decorre
antero-lateralmente all’arteria, e il
nervo vago.
Biforcazione è a livello della
cartilagine tiroidea nel 70% dei casi
Tra questa ed osso ioide nel
15-20%
10% tra osso ioide ed angolo della
mandibola
POLIGONO DEL WILLIS
È formato dalle arterie cerebrali posteriori,
che nascono dall’arteria basilare
identificabile con il circolo posteriore e dalla
carotide interna con i due rami terminali, la
cerebrale media e l’anteriore ( circolo
anteriore)
I circoli anteriore e posteriore sono tra loro in
connessione mediante i rami comunicanti
posteriori delle cerebrali posteriori.
L’irrorazione dei due emisferi
cerebrali è collegata attraverso la
comunicante anteriore, la quale
connette in circa il 50% dei
soggetti le due arterie cerebrali
anteriori
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EZIOLOGIA
L’ISCHEMIA CEREBRALE E’ LEGATA ALLA
PATOLOGIA DEL TERRITORIO CAROTIDEO, IN
MINOR MISURA DI QUELLO VERTEBRO
BASILARE, DELLE SUCCLAVIE E DEL TRONCO
BRACHIO CEFALICO.
O AD EMBOLIE A PROVENIENZA
CARDIACA
QUADRI CLINICI
T.I.A. (TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK)
z Improvvisa
comparsa di segni e/o sintomi
riferibili a deficit focale cerebrale o oculare
attribuibile ad insufficiente apporto di
sangue e di durata inferiore alle 24 ore.
z T.I.A.
z STROKE
T.I.A. CRESCENDO
Due o più episodi riferibili a TIA in 24 ore o tre in più di
72 ore, con risoluzione completa dei sintomi tra un TIA e
l’altro.
z ICTUS
STROKE
Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale delle funzioni
cerebrali di durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile a causa apparente se
non a vasculopatia cerebrale. Vengono compresi gli infarti ischemici, gli infarti emorragici,
l’emorragia intracerebrale primaria e l’emorragia subaracnoidea.
DIAGNOSTICA VASCOLARE
z Esame
obiettivo
z Ecocolor-doppler
z Angiografia
STROKE in PROGRESSIONE
Stroke con peggioramento del deficit neurologico attribuibile ad estensione
della lesione cerebrale nell’arco di ore o giorni dall’insorgenza dei primi sintomi
MINOR STROKE
MAJOR STROKE
Stroke con esito di minima o nessuna
compromissione dell’autonomia nelle
attività della vita quotidiana
Stroke con esiti di media o grave
compromissione dell’autonomia.
z Angio-Rmn
z Angio-TC
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TERAPIA CHIRURGICA
z Endoarteriectomia
z By-pass
(carotido-carotideo)
TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE
INDICAZIONI
1.RESTENOSI CAROTIDEA DOPO UNA
PRECEDENTE TEA.
2.STENOSI CAROTIDEA PRIMARIA IN
PAZIENTI CON GRAVI COMORBIDITA’.
3.STENOSI CAROTIDEA CON PRECEDENTE
TERAPIA RADIANTE OMOLATERALE
Cattedra di Chirurgia Vascolare
Seconda Università degli studi di Napoli
Aneurismi Arteriosi
Prof. A. Matarazzo
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DEFINIZIONE
Dilatazione progressiva e permanente di un segmento arterioso
che raggiunge un diametro pari o superiore al 50% di quello
Fisiologico. (Aneurisma vero)
Per convenzione internazionale si considera per l’aorta
addominale un diametro pari o superiore a 3 cm, per le arterie
periferiche degli arti e le arterie viscerali si considera un
diametro pari o superiore a 2 cm.
CLASSIFICAZIONE
1) Etiopatogenetica:
Aterosclerorici
Congeniti
A.Veri
Displasici
Post-infettivi
Post-stenotici
Infiammatori
Pseudoaneurismi
2) Morfologica
Sacciformi
Fusiformi
3) Localizzazione
Distretto aorto-iliaco
Post- traumatici
Periprotesici o anastomotici
Iatrogeni ( accessi percutanei)
Periferici
Aorta addominale sottorenale
Aorto-iliaci
Aorta addominale soprarenale
Toraco - addominali
Aorta Toracica
Arterie degli arti sup e/o inferiori
Arterie viscerali
Indipendentemente dalla causa, la patogenesi degli aneurismi
comporta una progressiva deplezione di elastina dal tessuto
connettivale della lamina media ad opera di metalloproteinasi ed
elastasi con sostituzione da parte di tessuto connetivo fibroso (
collagene tipo III) determinante scarsa elasticità parietale e scarsa
resistenza agli insulti meccanici.
La causa scatenante l’attivazione proteolitica non è nota; si
suppone un meccanismo multifattoriale: alterazione loci MHC,
infezioni da Clamidya ed Herpes virus, tabagismo, ipertensione
arteriosa, BPCO.
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EPIDEMIOLOGIA
Sono i più frequenti, seguiti da quelli iliaci, poplitei,
femorali e carotidei
Interessano prevalentemente la porzione sottorenale
dell’aorta addominale
Incidenza: 36 casi/100.000/anno (in aumento)
Prevalenza: 2-5% dopo i 60 anni (variabile con sesso ed
età)
Età più colpita > 65 aa
ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE
E DELLE ARTERIE ILIACHE
• L’aneurisma più
comune è quello che
si localizza a livello
dell’aorta addominale
sottorenale
• Il rapporto tra
aneurisma dell’aorta
addominale e toracica
è 7:1 nel maschio e
3:1 nella femmina
CLASSIFICAZIONE
Rapporto M:F = 5:1
Razza caucasica:afro-americana 3.5:1
Principali fattori di rischio: ipertensione e fumo di
sigaretta
La familiarità è presente in circa il 25-30%
AAA: clinica
Sottorenali: originano al di sotto delle aa. Renali, clampaggio sottorenale
Iuxtarenali /pararenali: sottorenali con assenza di colletto prossimale
Soprarenali: almeno una delle due arterie renali origina dall’aneurisma
Sopraceliaco o TAA IV: aneurisma toracoaddominale con estensione all’aorta celiaca
AAA: clinica
Asintomatici:
rappresentano il 75-80% di tutti gli AAA al momento
della diagnosi iniziale
sono diagnosticati nel corso di un esame obiettivo di
routine o durante una ecografia addominale/TC eseguita
per altro motivo
Asintomatici:
rappresentano il 75-80% di tutti gli AAA al momento
della diagnosi iniziale
sono diagnosticati nel corso di un esame obiettivo di
routine o durante una ecografia addominale/TC eseguita
per altro motivo
Sintomatici:
dolore addominale e/o lombare (rottura o fissurazione)
sintomi legati alle complicanze ( embolizzazione arti inf)
Sintomatici:
dolore addominale e/o lombare (rottura o fissurazione)
sintomi legati alle complicanze ( embolizzazione arti inf)
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COMPLICANZE
¾ Rottura:
Modalità:
Sede:
franca
tamponata
peritoneo
retroperitoneo
duodeno
grosse vene
¾ Embolizzazione periferica
¾ Compressione:
Ureteri
Grosse vene
Strutture nervose
Corpi vertebrali
Rischio di rottura di AAA non trattato: DIAMETRO
Diametro AAA
< 4 cm
4-5
5-6
6-7
7-8
>8
Rischio di rottura(%/anno)
0,5-5
3-15
10-20
20-40
30-50
Diagnosi
Esame obiettivo
Eco-color-Doppler
Spiral-TC
Angio-RM
Angiografia
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CHIRURGIA TRADIZIONALE
Opzioni Terapeutiche
¾ Chirurgia tradizionale
¾ Chirurgia endovascolare
VIE DI ACCESSO
Laparotomia classica via
transperitoneale.(incisione xifo-pubica)
¾ Chirurgia mini-invasiva:
Mini-laparotomia
Videolaparoscopia
Minilaparotomia
Via retroperitoneale
TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE EVAR
(ENDOVASCULAR ANEURYSM REPAIR)
Selezione del paziente
Criteri anatomo-morfologici di fattibilità:
Colletto prossimale
Arterie iliache
CONFIGURAZIONE DELL’ENDOPROTESI
RETTA
BIFORCATA
AUI
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ANEURISMI PERIFERICI
LOCALIZZAZIONI PIÙ FREQUENTI
Poplitea
Femorale
Iliaca (in forma isolata)
Succlavia
Carotidea
ANEURISMA POPLITEO
Al primo posto per frequenza tra gli aneurismi
periferici
Bilaterale nel 25% dei casi
Sede più colpita da complicanze trombotiche ed
emboliche
Causa
frequente
di
amputazione
d’arto
nell’anziano
QUADRO CLINICO
EZIOLOGIA
Aterosclerotici
Post-traumatici
Iatrogeni
Post-stenotici
Infettivi
Correlati a collagenopatie
COMPLICANZE
Trombosi
Embolizzazione
Rottura
Compressione nervosa
Compressione venosa
TERAPIA CHIRURGICA
Asintomatico
Compressione di strutture contigue
Claudicatio
Ischemia acuta
ITER DIAGNOSTICO
Esame obbiettivo
Eco-color-Doppler
TC
RM
Angiografia
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Aneurisma
perianastomotico in
by-pass axillo
femorale
sinistro
Aneurisma perianastomotico
arteria femorale
comune
Asportazione sacca
aneurismatica con
sostituzione protesica
termino-terminale
Sacca aneurismatica
ANEURISMA ARTERIA ILIACA
COMUNE DESTRA
Sostituzione protesica con
anastomosi termino-terminale
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