STUDENTE
Nome e Cognome ______________________________
Anno di Corso _____________
Data ___________
Firma Guida di Tirocinio _________________________
Firma Studente ________________________________
N° Cartella Pz ______________
Data ricovero ___ / ___ / ___
Data U. M.
certa
presunta
Gravidanza
Parità …...
TC …..
IVG …..
Ultimi Pap Test
Altezza ( cm ) ________
Gruppo sanguigno AB0 + Rh
Abort ...
Peso pre gravidico (kg ) ______
Anno
_______
Peso attuale ( kg ) _____
Anno
_______
PA (sistolica/diastolica) ____/____
Anno
_______
HBsAg
___/___/___ _______________ Proteinuria
___/___/___ _______________
HCV
___/___/___ ______________
___/___/___ _______________
TPHA / VDRL
Glicemia
___/___/___ _______________ Glicosuria
___/___/___ _______________
HIV
___/___/___ ______________
Azotemia
___/___/___ _______________
Rosolia
___/___/___ ______________
Piastrine
___/___/___ _______________
PT
___/___/___ _______________
PTT
___/___/___ _______________
Toxoplasmosi
CMV
___/___/___ ______________
___/___/___ ______________
Coombs indiretto ___/___/___ ______________ Fibrinogeno
Anti A, Anti B
___/___/___ ______________
Es. Urine
___/___/___ ______________
Hb
___/___/___ _______________
Elettroforesi Hb ___/___/___ ______________
Protidemia
___/___/___ ______________
AST/ALT/γGT
___/___/___ ______________
Albuminemia
___/___/___ _______________
___/___/___ _______________
Salmonella spp.___/___/___ _______________
Data ____/____/____
Inizio travaglio
Travaglio Spontaneo
SI
Tipo di induzione
pre-induzione
induzione
NO
Integre
Rotte
Rotte?
Liq. amniotico
Parte rappresentata
cefalica
podalica
spalle
variante
Chiaro
Tinto lievem.
Tinto fortem.
Ora di induzione
amniorexi
PGE2
ossitocina
indicazione all' induzione
Membrane
Ora ____:____
____:____ ____:____ ____:____
____:____ ____:____ ____:____
____:____ ____:____ ____:____
Bishop Score
Dilatazione
0
1
Lunghezza cervice
0
1\2
Llivello parte presentata
-3
-2
Consistenza cervicale
NORMALE MEDIA
Posizione cervicale
POSTER. MEDIO
2
3\4
-1\0
SOFFICE
ANTER.
3
5\6
+1\2
-
Partogramma
10
Fase di azione
9
8
7
6
5
4
3
Fase latente
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Partogramma dell' OMS
0
Decorso del Parto
Data ____/____/____
parto eutocico
Kristeller:
no
parto distocico per _________________________________
si (n°___ )
Ventosa ostetrica
SECONDAMENTO
dopo minuti _______
ESAME ISTOLOGICO
no
_____________
forcipe
PLACENTA
taglio cesareo
PERDITE EMATICHE
peso _______
spontaneo
spremitura Credè
manuale
strumentale
si
Ora ____:____
quantità (cc) _______
completa
incompleta
membrane complete
membrane incomplete
scovolo
si
no
si
no
revisione
nodi veri _____
FUNICOLO
inserzione centrale
normalmente lungo
nodi falsi ____
inserzione eccentrica
normalmente corto
abnormemente lungo
giri cordone-----
Lacerazione spontanea
clitoride
forchetta
fornici
PERINEO
vagina-perineo I
vagina-perineo II
vagina-perineo III
EPISIOTOMIA / EPISIORRAFIA
vagina-perineo III
complicata
collo
ANESTESIA
no
si
si, semplice
locale
generale
subaracnoidea
peridurale
POST PARTUM
1° ora
2° ora
PA/FC/TEMPERATURA
____/____/____
____/____/____
FONDO UTERINO/ LOCHIAZIONI
____/____/____
____/____/____
DECORSO CLINICO DEL PUERPERIO
FONDO UTERINO
LOCHIAZIONI
SUTURA PERINEALE
MINZIONE
TEMPERATURA
ALLATTAMENTO
CONDIZIONE PSICOLOGICA
1° giornata
2° giornata
3° giornata
4° giornata
mattino pomerigg.
mattino pomerigg.
mattino pomerigg.
mattino pomerigg.
SCHEDA NEONATO
Peso (g)
Data nascita ____/____/____
Sesso
Ora nascita ____:____
Maschio
Età gestazionale stimata _______
Femmina
Età gestazionale __________
Sesso incerto
____________ (____% ile)
Lunghezza (cm)
____________ (____% ile)
Circonferenza cranica (cm)
____________ (____% ile)
APGAR
1'
5'
10'
GRUPPO
NEONATO
TEST DI
COOMBS
DIRETTO
Frequenza cardiaca
Respirazione
Tono muscolare
Reattività
Profilassi
Colorito Cutaneo
TOTALE
con vitamina K
oculare
IMMUNOPROFILAS
SI ANTI-Rh
SI
NO
