Dolori da cancro e loro cura - Una guida della Lega contro il cancro
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Dolori da cancro e loro cura Una guida della Lega contro il cancro per pazienti e familiari Impressum _Editore Lega svizzera contro il cancro Effingerstrasse 40 Casella postale 8219 3001 Berna Tel. 031 389 91 00 Fax 031 389 91 60 [email protected] www.legacancro.ch _Direzione del progetto, redazione testi Susanne Lanz, Lega svizzera contro il cancro, Berna _Supervisione specialistica (in ordine alfabetico) Dr. med. Daniel Büche, MSc, Capo del Servizio di cure palliative, Ospedale cantonale, San Gallo Sabine Jenny, lic. phil., Responsabile del Servizio Info cancro, Lega svizzera contro il cancro, Berna Claudia Müller, Caporeparto, Unità di cure palliative, Affoltern am Albis Dr. med. Hans Neuenschwander, Primario del Servizio di cure palliative, IOSI/EOC, Lugano Hansruedi Stoll, MSc APN, Caporeparto, Oncologia, Ospedale universitario, Basilea Dr. Andreas Weber, consulente medico per le cure palliative, Gesundheitsversorgung Zürcher Oberland, Onko Plus, Wetzikon _Traduzione Cornelia Orelli, infermiera specialista in cure oncologiche e traduttrice DOZ, Lega svizzera contro il cancro, Berna _Lettorato Francesca Pedrocchi, laureata in traduzione ETI UNIGE, Solduno _Immagini Copertina: Driss Manchoube, Fotoatelier, Berna pp. 4, 28, 34, 48: Shutterstock _Design Wassmer Graphic Design, Zäziwil _Stampa Vogt-Schild Druck SA, Derendingen Il testo originale è in tedesco. L’opuscolo è stato tradotto anche in francese. © 2014, 1996 Lega svizzera contro il cancro, Berna 3a edizione rivista LSC / 10.2014 / 3000 I / 3107 Indice Editoriale5 L’essenziale in breve 6 Dolori da cancro 8 Possibili cause di dolore nel paziente oncologico8 Dolore acuto 10 Dolore cronico 10 Percezione del dolore 11 Rilevazione dei dolori Scala di valutazione dell’intensità del dolore 15 16 Potenzialità della terapia del dolore 19 È quasi sempre possibile alleviare i dolori 19 Terapia causale del dolore 20 Terapia sintomatica del dolore 21 Metodi non farmacologici per il controllo del dolore22 Terapia farmacologica dei dolori da cancro Principi attivi diversi Trattamento con analgesici non oppioidi Trattamento con oppioidi (p. es. morfina) Perplessità nei confronti della morfina e di altri oppioidi Terapia di supporto 25 25 25 26 Terapia farmacologica dei dolori Impostazione individuale, monitoraggio e rimodulazione della terapia Modalità di somministrazione Effetti collaterali più frequenti degli analgesici Gestione degli effetti collaterali 35 Convivere con il cancro 47 Questionario per l’accertamento del dolore Diario del dolore 49 55 27 32 37 39 43 43 Appendice56 Dolori da cancro e loro cura 3 4 Dolori da cancro e loro cura Cara lettrice, caro lettore Per agevolare la lettura, nel testo ci si riferisce a entrambi i sessi usando la sola forma femminile o maschile. Forse soffre da tempo di cancro, ha alle spalle già molte terapie e altre l’aspettano ancora. Forse ha già sofferto di dolori, per esempio a seguito di un intervento chirurgico, di un trattamento radioterapico o di una terapia farmacologica. Molto probabilmente i dolori dopo un certo tempo sono passati. Forse, però, il timore che si ripresentino è rimasto. Questo opuscolo vuole incoraggiarLa a parlare dei Suoi dolori o della Sua paura di doverne soffrire. Scoprirà che, nella maggior parte dei casi, i dolori da cancro possono essere ridotti a un livello accettabile per il paziente o soppressi del tutto. L’importante è che l’équipe curante e il paziente tentino insieme d’individuare l’origine dei dolori e i fattori che li scatenano o che li peggiorano. Soltanto così è possibile impostare una terapia antalgica efficace e ben tollerata. In realtà gli oppiacei non inducono dipendenza, se sono somministrati a scopo antalgico e secondo un preciso piano terapeutico, a pazienti che soffrono di forti dolori. Ci auguriamo che questo opuscolo aiuti Lei e i Suoi cari a vincere qualsiasi perplessità in merito all’impiego degli oppiacei contro i dolori. Per riuscire a combattere efficacemente i dolori, occorre che tutti contribuiscano alla risoluzione del problema: Lei stesso, i Suoi familiari, il Suo medico e l’équipe curante. Soprattutto, però, è indispensabile che Lei dica di avere dolori invece di sopportarli in silenzio, che chieda spiegazioni, che esprima eventuali Sue perplessità e paure. Lega contro il cancro È possibile che, come tanti, anche Lei nutra riserve nei confronti di determinati analgesici come per esempio gli oppiacei (fra cui la morfina) perché teme che possa sviluppare una dipendenza da tali sostanze. Dolori da cancro e loro cura 5 L’essenziale in breve Cura del dolore È possibile, anzi necessario curare i dolori da cancro. Se non sono trattati e persistono, i dolori costano energia e forza vitale. Il controllo dei dolori cronici richiede un approccio interdisciplinare. Al bisogno, il Suo medico (di base) si consulterà pertanto con esperti o La indirizzerà a degli specialisti. L’obiettivo è di controllare efficacemente i dolori e di contenere al massimo gli effetti collaterali. È possibile prevedere e quindi prevenire taluni effetti collaterali. Valutazione del dolore È importante che Lei collabori, nei limiti del possibile, quando si tratta di descrivere e di valutare i Suoi dolori. Nessuno, infatti, conosce i Suoi dolori come Lei. Anche il Suo stato psichico nonché il Suo entourage familiare e sociale giocano un ruolo significativo. La scelta della terapia antalgica non si basa solo sull’intensità, ma anche sulla natura, sulla causa e sul meccanismo d’insorgenza dei Suoi dolori (vedi pp. 15 sgg.). È importante quindi caratterizzare con precisione i dolori. 6 Dolori da cancro e loro cura Farmaci diversi La domanda fondamentale è se sia indicato un analgesico non oppioide o oppioide, come p. es. la morfina. La scelta dipende dal tipo di dolore, dall’intensità del dolore e dal suo meccanismo d’insorgenza. Qualora Lei stesso, i Suoi cari o il Suo medico nutriste riserve nei confronti degli oppioidi, consigliamo di leggere il capitolo «Perplessità nei confronti della morfina e di altri oppioidi» e di chiedere consiglio a un esperto nella terapia del dolore. Oltre agli analgesici, Le saranno prescritti co-analgesici, farmaci che ne rafforzano l’efficacia, e farmaci contro gli effetti collaterali nonché farmaci in riserva che può assumere al bisogno, in caso di dolori episodici intensi (vedi p. 38). Si attenga alle modalità di somministrazione prescritte, ossia agli orari e ai dosaggi indicati dal medico (vedi pp. 37 sgg.). È importante che non aspetti di sentire male per prendere i farmaci antalgici. Prescrizione individuale In caso di dolori persistenti, solitamente non si riesce a trovare di primo acchito la terapia antalgica giusta. Ogni persona risponde in modo diverso a uno stesso principio attivo. Ecco perché è necessaria una fase di adattamento della dose (vedi p. 38). Il diario del dolore è uno strumento di valutazione dell’efficacia e della tollerabilità della terapia antalgica che consente al Suo medico di adeguarla, se necessario. Altri aiuti Qualora … … avesse delle limitazioni nella vita quotidiana riconducibili alla Sua malattia o ai Suoi dolori, necessitasse di sostegno, si sentisse profondamente scoraggiato e solo, … riscontrasse difficoltà finanziarie dovute alla malattia o avesse altre preoccupazioni, … oltre alle terapie convenzionali volesse fare qualcosa che La faccia sentire meglio, si rivolga a uno specialista per essere consigliato e accompagnato. Legga il capitolo «Altri aiuti» e consulti l’appendice. All’inizio, la terapia antalgica è rivalutata e, se ve n’è bisogno, reimpostata quotidianamente, poi settimanalmente e, infine, mensilmente o prima, se necessario. Si rivolga al Suo medico senza attendere il prossimo appuntamento qualora la terapia antalgica fosse inefficace o comportasse gravosi effetti collaterali. Quasi sempre è possibile modificare la terapia antalgica, passando, per esempio, ad un altro farmaco analgesico. Si attenga rigorosamente alle dosi e agli orari di somministrazione prescritti dal medico. Modificare di propria iniziativa la posologia può avere conseguenze spiacevoli o addirittura gravi. Dolori da cancro e loro cura 7 Dolori da cancro La maggior parte delle persone si aspetta che una grave malattia come il cancro sia dolorosa. In effetti il 60–80% dei pazienti oncologici, a un certo punto del loro percorso di malattia, accusano dolori dovuti al cancro e/o alle terapie. Tali dolori possono essere passeggeri oppure persistenti. Cos’è il dolore? L’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) definisce il dolore «una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o comunque descritta come tale». Secondo tale definizione, il dolore non è soltanto un‘esperienza fisica, ma anche emotiva. Ne consegue che il dolore è soggettivo: ognuno conosce soltanto il proprio dolore. Altrettanto soggettiva è la reazione al dolore: paura, malumore, profonda tristezza, rabbia, aggressività, isolamento sociale. I dolori inducono spesso a chiedere aiuto medico. 8 Dolori da cancro e loro cura Dolori associati a una malattia oncologica Qualsiasi malattia oncologica può – ma non deve – provocare dolori. La natura, la frequenza e l’intensità dei dolori possono variare a seconda del tipo di cancro. All’incirca un terzo dei pazienti oncologici sono esenti da dolori significativi per tutta la durata della malattia. Possibili cause di dolore nel paziente oncologico Le cause e i fattori innescanti associati ai dolori da cancro sono molteplici. Vi sono pazienti che soffrono di diversi tipi di dolore. È importante individuare l’origine dei dolori per poter prendere le misure terapeutiche adeguate. Si distingue … … tra dolori provocati direttamente o indirettamente dal tumore, allorché > il tumore comprime organi adiacenti. > il tumore ha contaminato le ossa, ossia in presenza di metastasi ossee e in caso di fratture spontanee. > il tumore comprime o si infiltra in nervi o vasi sanguigni. > il tumore occlude, deforma o perfora organi cavi (ad es. l’intestino). > il tumore, crescendo, provoca un edema cerebrale (raccolta di liquido nel cervello). > si è in presenza d’infiammazioni, infezioni, lesioni, trombosi, linfedemi e simili. > dolori durante o dopo una chemioterapia o una radioterapia: mucosite (orale, gastrica, intestinale) e altre infiammazioni; problemi di pelle; danni neurologici (neuropatie); tumori benigni del tessuto connettivale fibroso (fibromi) ecc. Nella maggior parte dei casi, i dolori nel paziente oncologico sono causati dal tumore stesso. … dolori non provocati dal tumore Insorgono indipendentemente dalla malattia tumorale o dalla terapia oncologica o esistevano già prima della diagnosi di cancro, come ad es. > artrite reumatoide/artrosi >emicrania > dolori cronici alla schiena > neuropatie, nevralgie … dolori indotti dalla terapia > dolori postoperatori: dolori in sede operatoria e cicatriziali; dolori fantasma, ossia dolori percepiti in una parte del corpo che non c’è più. Sofferenza e dolore Onde evitare malintesi ed errori terapeutici, occorre distinguere la «sofferenza» dal «dolore». Con il termine «sofferenza» si designa uno stato che può essere associato all‘esperienza primordiale della malattia e del dolore e comporta anche una ferita emotiva. Questo tipo di «sofferenza» può intensificare un dolore fisico o può essere una conseguenza dei dolori, ma non può dare origine a dolori. È quindi importante integrare la terapia farmacologica contro i dolori con varie forme di sostegno: colloqui, consulenze, ascolto, accompagnamento, sostegno spirituale. Chieda di essere segnalato al servizio competente, qualora desiderasse usufruire di una o più forme di sostegno di questo tipo. Dolori da cancro e loro cura 9 Dolore acuto Dolore cronico Di solito i dolori acuti possono essere ricondotti a una precisa causa e localizzati con esattezza; insorgono improvvisamente, per esempio in seguito a un ferimento o a un’infiammazione (mal di denti). Di regola durano solo per un tempo limitato e regrediscono – in parte – spontaneamente. I dolori cronici sono spesso la conseguenza di una malattia già esistente; di solito incominciano piano piano, di modo che risulta difficile ricordare come siano iniziati. Inoltre, i dolori acuti possono essere le prime avvisaglie di una malattia. I dolori acuti possono regredire e ripresentarsi a più riprese, ma non permangono; sono un segnale d’allarme. Per questo motivo i medici greci consideravano il dolore acuto il cane da guardia che abbaia quando la nostra salute è in pericolo. Di solito i dolori acuti possono essere curati efficacemente. La maggior parte dei pazienti oncologici, quando accusa un dolore acuto, pensa che abbia a che vedere con il cancro. Si tratta di una reazione normale. Tuttavia, anche nel paziente oncologico il dolore acuto è spesso da ricondurre a un‘altra causa. Metta subito al corrente il Suo medico di eventuali dolori acuti. 10 Dolori da cancro e loro cura I dolori cronici sono diffusi: il paziente, in generale, non è in grado di localizzarli né di caratterizzarli. I dolori cronici sono logoranti: disturbano il sonno, rendono difficoltose le attività quotidiane e possono portare allo sfinimento psicofisico. In tale stato, si è estremamente sensibili e inclini a sviluppare paure e a soffrire di depressioni. Sindrome da dolore cronico Se non sono curati, i dolori cronici possono sfociare in un quadro clinico vero e proprio: la sindrome da dolore cronico (ad es. lombalgia cronica, emicrania). La sindrome da dolore cronico è spesso associata a una labilità psichica che può arrivare fino alla depressione. Occorre tenere conto di questo aspetto quando si imposta la terapia. Dolori cronici da cancro I dolori da cancro sono quasi sempre cronici; non vanno però confusi con la sindrome da dolore cronico. Vi sono fattori psichici che influiscono sul modo di affrontare la diagnosi di cancro; essi non possono tuttavia innescare dolori da cancro. I dolori cronici da cancro richiedono una terapia continuativa. Dolori episodici intensi, attacchi di dolore Si parla di dolori episodici intensi allorché insorgono improvvisamente forti dolori, nel corso di una terapia antalgica di base correttamente impostata. I dolori episodici intensi possono risolversi entro pochi minuti e ripresentarsi più volte al giorno. Possibili fattori innescanti: > un preciso movimento, deglutizione, tosse ecc. > il tumore comprime un nervo (dolori neurologici) > progressione della malattia I dolori possono ricomparire improvvisamente e persistere se la durata dell’efficacia dei farmaci antalgici è troppo breve, ossia nella fase d’impostazione della terapia (vedi pp. 37 sgg.). Percezione del dolore La causa, l’intensità e la durata dei dolori non sono gli unici criteri che determinano la scelta della terapia antidolorifica. È importante tenere conto anche del meccanismo d’insorgenza dei dolori. Recettori del dolore Influssi esterni come il calore, il freddo o lesioni e processi morbosi interni, come ad es. infiammazioni, generano stimoli sensoriali che sono trasmessi a una «centrale» posta sulle terminazioni nervose. Il segnale doloroso raccolto dalle terminazioni nervose è trasmesso al sistema nervoso centrale (midollo spinale, cervello). Ciò fa sì che il dolore sia percepito consapevolmente. La pelle, i muscoli, le ossa, le articolazioni e gli organi viscerali sono dotati delle descritte terminazioni nervose sensibili agli stimoli dolorosi, chiamate in gergo nocicettori. Il nostro corpo dispone di milioni di recettori in grado di ricevere, come antenne, segnali dolorosi, ma anche segnali di altro tipo. Dolori da cancro e loro cura 11 Dolori nocicettivi Si parla di dolore nocicettivo quando un recettore del dolore, posto su una terminazione nervosa, è stimolato in seguito a una lesione tissutale (vedi «Recettori del dolore» p. 11). Dolori neuropatici Si parla di dolori neuropatici in presenza di un danno alle vie o alle fibre nervose. In altre parole: il dolore neuropatico nasce nel nervo stesso e non nel recettore del dolore. I dolori nocicettivi si distinguono in somatici e viscerali. In generale, i dolori neuropatici non sono percepiti laddove hanno origine. I dolori fantasma dopo un’amputazione ne sono un esempio: si sente male a un arto che non c’è più. Somatici I dolori somatici sono prodotti dalla stimolazione di recettori del dolore posti nella pelle, nelle ossa (p. es. in presenza di metastasi ossee), nei muscoli e nelle articolazioni. In generale i dolori somatici sono ben localizzabili. Viscerali Se i dolori provengono da organi toracici e addominali, sono chiamati viscerali. I dolori viscerali sono spesso accompagnati da nausea, vomito, sudorazione ecc. I dolori viscerali sono diffusi; possono irradiare in altre zone del corpo: per esempio, un‘irritazione del diaframma può manifestarsi attraverso dolori alla spalla. 12 Dolori da cancro e loro cura Gli specialisti sono in grado di ricostruire il meccanismo d’insorgenza dei dolori neuropatici perché conoscono il sistema nervoso e i singoli apparati. I dolori neuropatici sono più difficili da controllare dei dolori nocicettivi: gli antidolorifici comuni, ottenibili senza ricetta medica, in generale, sono inefficaci contro questo tipo di dolori. Quadri misti di dolore nocicettivo e neuropatico Può accadere che un paziente soffra contemporaneamente di dolori nocicettivi e di dolori neuropatici. Quadri misti di dolore nocicettivo e neuropatico sono difficili da curare perché spesso non ci si accorge di primo acchito di essere in presenza di diversi tipi di dolore. Ecco perché è molto importante monitorare, valutare e documentare sistematicamente il dolore. La rilevazione del dolore va affidata di preferenza a squadre interdisciplinari di professionisti appositamente istruiti. I dolori vanno curati I dolori legati al cancro possono sempre essere trattati e, nella maggior parte dei casi, eliminati del tutto. Ciò presuppone, tuttavia, che il paziente segnali i dolori al medico. Può essere molto logorante soffrire di dolori. Pertanto è essenziale chiedere al medico di alleviarli. La Lega contro il cancro consiglia di rivolgersi a un medico specializzato nella terapia del dolore in caso di difficoltà nel controllo dei dolori. I luoghi di cura che non dispongono di specialisti nella terapia del dolore possono fare capo a un medico consulente esterno. A volte, riserve nei confronti di farmaci antalgici riconosciuti come la «morfina» precludono al paziente un controllo ottimale del dolore. Tali riserve sono da ricondurre principalmente a una scarsa o cattiva informazione, anche del personale sanitario. Dolori da cancro e loro cura 13 Endorfine: difesa naturale dal dolore Può trascorrere qualche tempo dal momento in cui si verifica l’evento innescante il dolore e il momento in cui il dolore è effettivamente percepito. Ciò accade, per esempio, quando ci concentriamo su qualcosa o quando qualcosa distoglie la nostra attenzione. Questo fenomeno si verifica pure sotto ipnosi. Inoltre, il corpo stesso produce sostanze che impediscono temporaneamente la trasmissione del dolore, le endorfine. Le endorfine sono «morfine» prodotte dal corpo stesso. La designazione «endorfine» è coniata da «morfine endogene» (il termine «endogeno» deriva dal greco e significa letteralmente «nato dentro»). Ciò aiuta forse a capire perché la morfina e altri oppioidi (vedi pp. 26 sgg.) siano disponibili anche sotto forma di farmaci antalgici e siano impiegati nella cura dei dolori da cancro. Il corpo rilascia endorfine in situazioni di stress: per esempio sotto intenso sforzo, in una situazione d’emergenza, in caso d’incidente ecc. 14 Dolori da cancro e loro cura Le endorfine vanno a occupare precisi recettori, i cosiddetti recettori oppioidi. Ciò ostacola temporaneamente la trasmissione del dolore. Per questo motivo inizialmente i feriti gravi spesso non sentono dolore. Anche situazioni di stress positivo, come per esempio un’attività sportiva intensa, stimolano la produzione di endorfine. Ecco perché, nel linguaggio popolare, le endorfine sono chiamate anche «ormoni della felicità». Fattori esacerbanti La paura, l’ansia e altri stati di sofferenza emotiva possono intensificare il dolore attraverso l’aumento delle pulsazioni, la contrazione dei vasi sanguigni e le tensioni muscolari che caratterizzano tali fattori esacerbanti. Viceversa, la psicoterapia, la meditazione, il rilassamento, la concentrazione e la distrazione possono ridurre il dolore perché la mente si concentra su altro. Rilevazione dei dolori È importante annotare ogni singolo episodio di dolore, specificandone le caratteristiche, le cause e l’intensità per contribuire all’impostazione di una terapia antalgica ottimale. Tanto più precisa è la Sua descrizione dei dolori, quanto più facile è la scelta della cura più idonea. > Dove ho male? > Quando ho male? > Quanto forti sono i dolori? > Che cosa allevia o acutizza i dolori? > Che cosa provo quando ho male? Strumenti di rilevazione del dolore Vi sono scale di valutazione dell’intensità del dolore (vedi pp. 16 sgg.) e raffigurazioni stilizzate del corpo umano che Le consentono d’indicare in fretta e non obbligatoriamente a parole dove ha male e quanto forti sono i Suoi dolori. Inoltre vi sono questionari e diari del dolore che Le consentono di caratterizzare i dolori, di annotare l’ora in cui insorgono e di registrarne le variazioni d’intensità. Nell’appendice a partire da pagina 49 trova un questionario sui dolori e dettagli sul diario del dolore. Ne faccia richiesta Anche i medici e gli infermieri usano questionari e diari del dolore standardizzati per la rilevazione del dolore. L’esperienza insegna che il trattamento è più efficace se i dolori sono rilevati e monitorizzati mediante strumenti di questo tipo. È essenziale che sia Lei stesso a valutare i Suoi dolori perché la percezione del dolore è soggettiva. I Suoi appunti Le torneranno utili durante i colloqui con i medici e nel dialogo con il personale infermieristico. Valutazione dei dolori da parte di terzi I dolori sono valutati da terzi allorché il paziente è incapace di esternarli, per esempio in caso di ventilazione assistita nel paziente incosciente o in caso di demenza. Il personale infermieristico si serve di una lista di controllo e si basa sull’osservazione per giudicare se il paziente ha verosimilmente dolori e per individuarne la natura. Dolori da cancro e loro cura 15 Scala di valutazione dell’intensità del dolore Quanto forti sono i Suoi dolori? Vi sono diverse scale di valutazione dell’intensità dei dolori. Alcune prevedono un sistema a crocette, altre sono dotate di un indicatore scorrevole che Le consente di indicare quanto forti sono i dolori che accusa nel momento della valutazione. Scala analogica visiva VAS dolori insopportabili nessun dolore Scala numerica dolori insopportabili nessun dolore 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Scala verbale nessun dolore dolori lievi Scala a faccine 16 Dolori da cancro e loro cura dolori moderati dolori forti dolori molto forti dolori insopportabili Diverse designazioni Le scale verbali non usano tutte la stessa terminologia per designare la massima intensità dei dolori. Vi sono diverse designazioni possibili, come per esempio: > dolore più forte immaginabile > dolore insopportabile > dolore estremo > dolore fortissimo Dove ha male? Indichi sulle figure dove accusa dolore. > Indichi con una dolori puntiformi, circoscritti. > Indichi con barre oblique dolori che interessano una zona più estesa. > Indichi con freccette in quale direzione irradiano i dolori. > In caso di dolori plurimi, usi colori diversi per contrad- destra sinistra destra sinistra sinistra distinguere i vari tipi di dolore di cui soffre. > Alla pagina seguente è illustrato un esempio. Dolometro della Lega contro il cancro Il dolometro DOLOMETER®VAS della Lega contro il cancro è una scala analogica visiva VAS (dall’inglese «visual analogue scale») ed è munito di un indicatore scorrevole che Le consente d’indicare in qualsiasi momento e ogni volta che si rendesse necessario quanto forti sono i Suoi dolori. La maggior parte dei medici tiene una scorta di dolometri di questo genere da consegnare ai pazienti. Se preferisce, può ordinarne gratuitamente presso la Lega contro il cancro (vedi p. 58). destra destra sinistra Dolori da cancro e loro cura 17 Mappa del dolore destra sinistra destra sinistra sinistra destra destra Il diagramma con figura umana sul quale sono riportate sede e irradiazione del dolore è uno strumento utile, ma del tutto facoltativo per fornire al medico un quadro completo e preciso della propria sintomatologia. Consigli utili >Se in questo momento accusa dolori che La preoccupano, chiami subito il Suo medico affinché ne sia chiarita la causa e Lei possa beneficiare al più presto di un’efficace terapia antalgica. >Altrimenti si prepari al colloquio con il medico compilando il questionario del dolore. >Trova il questionario del dolore nell’appendice a partire da pagina 49 o sul sito della Lega contro il cancro www.dolori.ch. >Può compilare il questionario del dolore online, stamparlo e portarlo con sé quando si recherà dal medico. 18 Dolori da cancro e loro cura sinistra Potenzialità della terapia del dolore Per ogni persona si valuta individualmente quale terapia del dolore è la più indicata. Prima di decidere, è fondamentale soppesare i possibili effetti collaterali e i benefici che è lecito attendersi dalle singole opzioni terapeutiche. L’essenziale è che si tentino tutte le vie possibili secondo lo stato dell’arte per combattere il dolore. Anche l’esperienza accumulata dal medico nel trattamento dei dolori da cancro è di fondamentale importanza. Chieda sempre al Suo medico quali sono i pro e i contro di ogni trattamento. Un paziente oncologico che ha meno dolori può dedicarsi di nuovo ai propri interessi e ritrovare così un po‘ di gioia di vivere. È quasi sempre possibile alleviare i dolori L’obiettivo generale della terapia antidolorifica è di ridurre al massimo i dolori. Non è sempre possibile eliminarli completamente. Tuttavia, è quasi sempre possibile ridurli a un livello sopportabile per il paziente o eliminarli almeno temporaneamente. Per un paziente l’obiettivo della terapia antidolorifica può essere di trascorrere la notte senza dolori oppure di non sentire dolore almeno a riposo. Per un altro paziente, che soffre per esempio di dolori persistenti, l’obiettivo di eliminare i dolori sotto sforzo può essere irrealistico. Possibili limiti Paure, pregiudizi e mancanza d’informazione impediscono a taluni pazienti oncologici e ai loro familiari di accedere alle terapie più efficaci. I medici stessi possono essere scarsamente informati o vittima di preconcetti e timori. Ciò li induce a non prescrivere i farmaci più efficaci ogni qualvolta sarebbero indicati (vedi anche pp. 27 sgg.). Il persistere di pregiudizi infondati conduce a un insufficiente controllo dei dolori. Altrettanto pregiudizievoli possono essere, fra l’altro, una mancata o carente diagnosi di dolore o un dosaggio insufficiente degli antidolorifici. Dolori da cancro e loro cura 19 Terapia causale del dolore Nel migliore dei casi è possibile eliminare la causa dei dolori e con essa i dolori stessi. Questa è la terapia causale del dolore. La terapia causale del dolore consiste p. es. nell’asportazione chirurgica del tumore o delle sue metastasi o nella riduzione del volume di tali masse mediante un intervento chirurgico, una radioterapia e/o una terapia farmacologica. Nel valutare la possibilità di una terapia causale del dolore, occorre tener conto dell’onere che l’ospedalizzazione, le terapie ambulatoriali, gli effetti collaterali ecc. rappresentano per il paziente. Poiché la terapia causale non ha effetto immediato, è necessario instaurare una terapia farmacologica transitoria contro i dolori, nell’attesa che il tumore sia stato prelevato o si sia rimpicciolito. I fattori che determinano la scelta terapeutica sono molteplici, per esempio … … la qualità, l’intensità e il meccanismo d’insorgenza del dolore (vedi pp. 8 sgg.), … le terapie precedenti, … la funzionalità degli organi interessati, in particolare dei reni e del fegato, … il Suo stato psicofisico generale, … le Sue aspettative, i Suoi valori e il Suo contesto familiare. 20 Dolori da cancro e loro cura Operazione In molti casi un intervento chirurgico è risolutivo rispetto ai dolori o contribuisce ad alleviarli, ad es. > quando il tumore comprime dei nervi, > quando il tumore occlude organi cavi (come l’esofago, l’intestino), > quando un osso deve essere stabilizzato perché è rotto o a rischio di frattura a causa di metastasi. Radioterapia Anche la radioterapia può essere applicata a scopo antalgico, per esempio in presenza di un tumore non operabile che comprime dei nervi o un organo cavo, come la vescica urinaria, oppure di metastasi ossee o cerebrali. Per saperne di più sulle terapie oncologiche … … e sui loro effetti può consultare gli opuscoli della Lega contro il cancro, fra cui «La radioterapia», «Terapie medicamentose dei tumori», «Senza forze», «Difficoltà di alimentazione e cancro» (vedi p. 58). Terapia farmacologica dei tumori Altri tumori non operabili e altri tipi di metastasi rispondono invece meglio alla chemioterapia. In casi specifici, anche la chemioterapia può quindi essere efficace contro i dolori. Terapia sintomatica del dolore Terapie farmacologiche contro i dolori Se la causa dei dolori non può essere eliminata, non resta che curare la sintomatologia dolorosa. Oggigiorno disponiamo di una grande varietà di farmaci e di metodi non farmacologici per il controllo del dolore. Negli ultimi decenni si sono fatti molti progressi nel campo della cura sintomatologica del dolore. Questo argomento sarà approfondito nel capitolo «Terapia farmacologica dei dolori da cancro» (vedi pp. 25 sgg.). Dolori da cancro e loro cura 21 Blocco nervoso Nei rari casi in cui il dolore rimane intrattabile, è possibile ricorrere al blocco nervoso. Il blocco nervoso può essere temporaneo o permanente e può essere effettuato in vari modi. Questa tecnica è praticata presso centri specializzati nel trattamento del dolore. Chieda un consulto specialistico. Metodi non farmacologici per il controllo del dolore Fisioterapia La fisioterapia comprende una grande varietà di trattamenti del corpo. Attraverso i trattamenti fisici si possono ridurre i dolori al movimento e i dolori da tensione, rimuovere blocchi fisici e quindi restituire o migliorare la mobilità. Molti fisioterapisti sono inoltre abilitati al linfodrenaggio (vedi p. 58, opuscoli). I trattamenti fisici comprendono tecniche che prevedono la stimolazione cutanea attraverso il calore o il freddo, tecniche di elettroterapia, la stimolazione nervosa, massaggi e simili. 22 Dolori da cancro e loro cura A seconda della tecnica fisioterapica applicata, il trattamento può «limitarsi» a dare sollievo e quindi a rendere più sopportabile, almeno momentaneamente, la sofferenza. Valuti con il Suo medico o con un’infermiera se potrebbe beneficiare di un trattamento fisioterapico. Terapie complementari incentrate sul corpo Oltre alla fisioterapia classica, terapie complementari come l’agopuntura, l’agopressione, la riflessologia plantare, il metodo Feldenkrais e lo shiatsu possono integrare la terapia convenzionale del dolore. Accompagnamento e sostegno psicosociale La malattia o i dolori Le impediscono di provvedere autonomamente alle incombenze quotidiane? Ciò accresce la Sua sensibilità al dolore? Presumibilmente ne soffre sia Lei, sia chi Le sta vicino, ossia > il partner > i figli > i parenti, gli amici e i conoscenti > i colleghi di lavoro Chieda consiglio alla lega cantonale contro il cancro. Sostegno psiconcologico Sente il bisogno di parlare delle ripercussioni della malattia sul Suo stato psichico? Gli psiconcologi sono formati appositamente per seguire i pazienti oncologici e il loro familiari. Con loro può affrontare aspetti che vanno oltre le cure mediche come la paura o la sofferenza psicologica (vedi anche p. 56). Molteplici offerte di sostegno Gli opuscoli della Lega contro il cancro «Accompagnare un malato di cancro» e «Se un genitore si ammala di cancro: Come parlarne con i figli» (vedi p. 59) si rivolgono a chi cerca suggerimenti su come comportarsi nei confronti della persona malata o dei bambini di genitori malati di cancro. Scelga ciò che fa per Lei La scelta del metodo dipende dalla diagnosi, dal tipo di dolori e dalle Sue preferenze. Non accetti nulla contro voglia. Ne parli con il Suo medico; l’aiuterà nella scelta della misura più idonea. In certe situazioni la medicina complementare può non essere indicata. Se ha fatto buone esperienze con un certo metodo per altri problemi, non vuol dire necessariamente che lo stesso metodo sia adatto per lenire i dolori da cancro. Informi il terapista complementare della Sua malattia, in modo che possa adeguare il trattamento di conseguenza. Diffidi di terapisti che promettono miracoli o che Le consigliano di sospendere la terapia antidolorifica convenzionale; la delusione è programmata. A condizione che siano prescritte dal medico, la fisioterapia, la psicoterapia e alcune terapie complementari sono coperte in parte o completamente dalla cassa malati obbligatoria di base o dall’assicurazione facoltativa integrativa. Dolori da cancro e loro cura 23 Ha difficoltà finanziarie legate alla malattia o altre preoccupazioni? Si rivolga al Servizio sociale della Sua lega cantonale contro il cancro. Un assistente sociale rileverà i Suoi bisogni e Le suggerirà delle soluzioni. È importante individuare cosa potrebbe alleviare la Sua sofferenza e migliorare la Sua qualità di vita, per esempio: > colloqui individuali, consulenza (sociale) >psicoterapia >rilassamento > esercizi di respirazione > training autogeno >yoga >meditazione > arteterapia, musicoterapia > ipnosi, tecniche di visualizzazione 24 Dolori da cancro e loro cura Le pratiche summenzionate possono essere facilmente integrate nella vita quotidiana. È preferibile esercitarle previa istruzione da parte di un terapista dedicato. Chieda consiglio al Suo medico, all’équipe curante o alla Lega contro il cancro del Suo cantone di residenza. I vari opuscoli della Lega contro il cancro forniscono informazioni e suggerimenti su come gestire le sequele di una malattia oncologica. Trova informazioni e indirizzi utili in particolare a partire da pagina 56. Terapia farmacologica dei dolori da cancro Principi attivi diversi I farmaci a disposizione appartengono a diversi gruppi e sottogruppi di principi attivi. Un gruppo di principi attivi comprende farmaci che hanno una struttura chimica e uno spettro d’azione simili. I farmaci contro i dolori sono chiamati in gergo analgesici (dal greco an = senza, algos = dolore). Si suddividono in due gruppi: gli analgesici non oppioidi e gli analgesici oppioidi. Gli analgesici non oppioidi e gli analgesici oppioidi possono essere somministrati in combinazione tra loro. Non esiste un analgesico indicato per tutti i tipi di dolore oncologico. Azioni diverse L’azione di un farmaco non è determinata soltanto dal gruppo di principi attivi al quale appartiene. La risposta ai farmaci è individuale: dipende, fra l’altro, da come l’organismo assimila, metabolizza ed elimina il principio attivo. Anche la concentrazione del principio attivo nel sangue o nei tessuti è diversa da individuo a individuo. Per una persona può essere necessario un dosaggio più elevato che per un’altra al fine di raggiungere la voluta concentrazione del principio attivo, oppure più tempo finché l’analgesico fa effetto. Trattamento con analgesici non oppioidi Sono chiamati non oppioidi i farmaci contro i dolori che non contengono oppiacei, ossia sostanze derivate dall’oppio. Analgesici non oppioidi: > i cosiddetti farmaci antireumatici/anaflogistici non steroidei (FANS): ad es. i principi attivi ibuprofene e diclofenac nonché i farmaci a base di acido salicilico; hanno un’azione antinfiammatoria e antipiretica. > Metamizolo: principio attivo ad azione antinfiammatoria, antipiretica non appartenente al summenzionato gruppo. > Paracetamolo: principio attivo ad azione antipiretica, ma non antinfiammatoria. Non si lasci confondere da designazioni del tipo «antireumatici». I dolori oncologici non sono dolori reumatici; tuttavia i dolori che derivano da metastasi ossee insorgono spesso in seguito a un’infiammazione, come avviene per i dolori reumatici. Ecco perché, per particolari tipi di dolore oncologico, possono essere indicati antireumatici ad azione antinfiammatoria. Dolori da cancro e loro cura 25 Gli effetti indesiderati più comuni Ogni analgesico può produrre effetti collaterali diversi. Inoltre, la malattia oncologica stessa e le malattie concomitanti influiscono anch’esse sull’insorgenza di effetti collaterali. Specialmente se il paziente deve assumere analgesici per un lungo periodo di tempo, occorre monitorare periodicamente gli effetti collaterali della terapia antalgica. Vi sono analgesici che irritano la mucosa gastrointestinale. Ciò può causare nausea e, a lungo termine, ulcere gastriche (rischi gastrointestinali). Altri analgesici comportano invece rischi per il sistema cardiovascolare, inibiscono la coagulazione sanguigna aumentando così il rischio di sanguinamenti, oppure danneggiano il fegato o i reni. Infine, la terapia concomitante con altri farmaci comporta ulteriori rischi. p. 13, meccanismi di difesa dal dolore). Sono considerati oppioidi ad es. la morfina o la codeina, derivati naturali dell’oppio, principi attivi semisintetici, come il tramadolo o il Fentanyl, e le endorfine, prodotte naturalmente dall’organismo. Si distingue tra: > oppioidi deboli (ad es. tramadolo, codeina); spesso possono essere combinati con analgesici non oppioidi > oppioidi forti (ad es. morfina, Fentanyl); possono anch’essi essere combinati con analgesici non oppioidi Gli effetti indesiderati più frequenti Variano da farmaco a farmaco. Tutti gli oppioidi riducono la motilità dell’intestino e causano così costipazione e, in taluni casi, inappetenza. Terapia con oppioidi (p. es. morfina) Nei primi giorni di somministrazione della terapia antalgica, si osservano spesso sonnolenza, difficoltà di concentrazione, nausea e vomito. Tali effetti collaterali normalmente regrediscono dopo alcuni giorni. Stati confusionali e allucinazioni sono rari. Gli oppioidi sono un gruppo di sostanze che possono legarsi con i recettori oppioidi (vedi Per informazioni su come gestire gli effetti collaterali rinviamo a pagina 43 e segg. Per informazioni su come gestire gli effetti collaterali rinviamo a pagina 43 e segg. 26 Dolori da cancro e loro cura Perplessità nei confronti della morfina e di altri oppioidi Ancora oggi si possono osservare pazienti che soffrono di forti dolori che sarebbero curabili. Spesso ciò è riconducibile a paure diffuse o a perplessità nei confronti degli oppioidi e a una mancanza d’informazione. Persino fra i medici, gli infermieri, i familiari e la popolazione in generale persistono preconcetti, a scapito di chi soffre di dolori. È importante eliminare le false credenze. Non esiti a esternare le Sue perplessità e paure, a porre domande. L’équipe curante Le darà volentieri tutte le spiegazioni necessarie. Qui di seguito sfateremo le credenze più diffuse. All’inizio della terapia con oppioidi possono insorgere effetti indesiderati, come nausea/vomito o stordimento (sedazione). Essi regrediscono entro alcuni giorni, purché gli oppioidi siano correttamente somministrati. La stitichezza, invece, è un effetto collaterale che permane per tutta la durata della terapia con oppioidi. In compenso, tale disturbo è ben trattabile. L’impiego profilattico di lassativi è obbligatorio. I lassativi vanno assunti fin dall’inizio della terapia con oppioidi e con assoluta regolarità (vedi p. 44). Le conseguenze di dolori non trattati sono ben più gravose degli effetti collaterali degli oppioidi: la sofferenza induce all’isolamento sociale e rende la malattia ancor più difficile da sopportare. Preconcetto: Gli oppioidi comportano importanti effetti collaterali La morfina e gli altri oppioidi sono molto meglio tollerati di altri farmaci antalgici forti, se correttamente somministrati. Preconcetto: Gli oppioidi creano dipendenza L’obiettivo di una terapia con oppioidi, come p. es. la morfina, è la massima riduzione possibile dei dolori. La dose minima necessaria è tarata in funzione della risposta antalgica e somministrata a intervalli di tempo regolari. Contrariamente ad altri analgesici, gli oppioidi non danneggiano i reni, il fegato, lo stomaco o l’intestino, neppure se assunti per un periodo prolungato. La somministrazione di oppioidi può essere sospesa senza che insorgano sintomi di astinenza, a condizione che la loro dose sia ridotta gradatamente. Ciò può renDolori da cancro e loro cura 27 28 Dolori da cancro e loro cura dersi opportuno allorché i dolori regrediscono spontaneamente o sono controllabili con analgesici non oppioidi. Nei tossicodipendenti gli oppioidi agiscono diversamente. La sostanza stupefacente è iniettata in vena come dose unica, raggiunge velocemente il cervello producendo così un effetto psicotropo che il tossicodipendente desidera riprovare. Questo meccanismo crea una dipendenza dalla quale è difficile liberarsi. Esistono oggi preparati a effetto ritardato sotto forma di compresse, capsule, cerotti ecc., che rilasciano il principio attivo lentamente e in modo costante (vedi p. 40). Tali preparati «retard» non producono un effetto stupefacente. Preconcetto: Gli oppioidi creano assuefazione La falsa credenza che gli oppioidi creino assuefazione, ossia che occorra aumentarne continuamente la dose perché l’organismo si abituerebbe a ricevere una certa dose di oppiaceo e dopo qualche tempo si annullerebbe la sua efficacia, induce a non ricorrere «troppo presto» alla morfina o a qualsiasi altro oppiaceo. La paura di alcuni pazienti, familiari, medici e infermieri è che, se i dolori s’intensificassero, non ci sarebbe più modo di combatterli. In realtà, un incremento della dose non si rende necessario perché l’oppiaceo non fa più effetto, bensì per altri motivi: per esempio perché il tumore comprime un nervo oppure perché è cresciuto. La dose e gli intervalli di assunzione degli oppioidi sono determinati individualmente e sulla base di un’accurata valutazione dei dolori (vedi pp. 37 sgg.). In questo modo si evita sia il sottodosaggio sia il sovradosaggio. Inoltre, vi sono diversi oppioidi a disposizione: se con un oppioide non si riesce a controllare in modo soddisfacente i dolori, si può provare con un altro oppioide. Preconcetto: gli oppioidi alterano lo stato di coscienza Spesso la paura degli oppioidi conduce a un controllo insufficiente dei dolori e quindi a insonnia. Una volta introdotti gli oppioidi nella terapia contro i dolori, il paziente accusa meno dolori o non ne accusa affatto, per cui recupera il sonno perduto. Si può essere indotti a dedurre da ciò che gli oppioidi rendano sonnolenti. Di solito la sonnolenza che il paziente accusa all’inizio della terapia con morfina o altri oppioidi è solo temporanea. Dolori da cancro e loro cura 29 La dose e gli intervalli di assunzione degli oppioidi sono fissati in maniera da non provocare alterazioni dello stato di coscienza. Se la terapia è impostata a regola d’arte, il paziente non è obnubilato; non è nemmeno da escludere a priori che possa guidare. In caso di progressione della malattia o in seguito alle sequele della terapia oncologica, il paziente può manifestare sonnolenza, svogliatezza, apatia, senza che vi sia un legame causale con l’assunzione di oppioidi. In presenza di dolori molto forti e quando la malattia è in uno stadio avanzato, si chiede al paziente se preferisce > essere pienamente vigile per poter comunicare con i suoi familiari e, in compenso, sopportare i dolori oppure > avere meno dolori o non averne del tutto e, in cambio, essere meno vigile Preconcetto: Dio vuole mettermi alla prova o punirmi Un tempo, nella nostra cultura la malattia e la sofferenza erano considerate punizioni divine per errori commessi nel passato. C’era la convinzione che il dolore andasse sopportato per espiare le proprie colpe. 30 Dolori da cancro e loro cura Benché questo modo di vedere le cose oggigiorno sia molto meno diffuso, il retaggio religioso e morale continua a influire sulla gestione del dolore, insieme alle convinzioni e alle esperienze personali. Tanto è vero che è ancora in uso l’espressione «sta patendo le pene dell’inferno», quando ci si riferisce a qualcuno che sta sopportando un grave dolore fisico o morale. La parola «pena» deriva dal latino poena che significa punizione per colpa commessa. Si rivolga a un assistente spirituale di Sua fiducia, qualora fosse tormentato da dubbi di questo genere o qualcuno tenti di farla sentire in colpa nei confronti di Dio. Preconcetto: oppioidi è sinonimo di morte prossima C’è chi pensa che la morfina e gli oppioidi in generale siano il preludio della fine. Questo non è vero: in qualsiasi stadio della malattia possono insorgere forti dolori che richiedono l’uso di oppioidi. Per la terapia con oppioidi sono decisivi il tipo di dolori e la loro intensità, non lo stadio della malattia. Gli ultimi giorni di vita del paziente possono essere caratterizzati da un’esacerbazione dei dolori che rende necessario incrementare la dose di morfina per alleviare i dolori nella fase terminale. Ecco perché la morfina è spesso associata erroneamente alla morte. Preconcetto: Gli oppioidi provocano una depressione respiratoria Persino fra i medici, vi è chi pensa che gli oppioidi usati a scopo antalgico inibiscano l’attività respiratoria. Questo non è vero: se impostata correttamente, una terapia antalgica con oppioidi non conduce a un arresto respiratorio. Prescrizione di oppioidi Gli oppioidi sono i farmaci più importanti nella cura del dolore oncologico cronico. La somministrazione degli oppioidi deboli come il tramadolo sottosta alla Legge sugli agenti terapeutici. La somministrazione degli oppioidi forti come la morfina sottosta alla Legge federale sugli stupefacenti e sulle sostanze psicotrope. È previsto un modulo ufficiale per la prescrizione di tali farmaci. La ricetta medica per oppioidi ha una validità di un mese, dopo di che deve essere rinnovata. Tuttavia, con la dovuta giustificazione, il medico ha la possibilità di prescrivere una dose maggiore affinché gli oppioidi bastino per tre mesi. Avvisi per tempo il Suo medico se intende intraprendere un viaggio all’estero: non è autorizzata l’esportazione di oppioidi in quantità illimitata; inoltre, generalmente è richiesto un certificato medico. Le norme sull’importazione variano da Paese a Paese. In caso d’incertezze, s’informi presso l‘Istituto svizzero per gli agenti terapeutici, Swissmedic (vedi p. 57). Fonte: Ordinanza sul controllo degli stupefacenti, OCStup, 812.121.1, stato al 1° luglio 2011, artt. 41–43 e 45–49. Dolori da cancro e loro cura 31 È vero invece che gli oppioidi, oltre che a scopo antalgico, sono impiegati in caso di forte tosse o d’insufficienza respiratoria grave. Gli oppioidi riducono l’angoscia nel paziente dispnoico. Terapia di supporto La terapia di supporto serve a prevenire o a lenire gli effetti collaterali della terapia di base. Esempi: Antiemetici (dal greco emesis = vomito) Gli antiemetici agiscono contro la nausea e il vomito. Lassativi (dal lat. laxare = rilassare) I lassativi agiscono contro la stitichezza (costipazione). Co-analgesici Altri farmaci di supporto, chiamati co-analgesici, rafforzano l’efficacia terapeutica dei farmaci antalgici. Sono considerati co-analgesici i seguenti farmaci: Antidepressivi L’indicazione principale di tali farmaci è il trattamento di stati depressivi. Tuttavia vi sono anche antidepressivi che leniscono il dolore, riducono l’ansia (effetto ansiolitico) o favoriscono il sonno (effetto sedativo). 32 Dolori da cancro e loro cura Nella terapia del dolore gli antidepressivi agiscono più in fretta e già a dosi nettamente inferiori a quelle indicate per il trattamento della depressione. Anestetici locali Gli anestetici locali sono utilizzati per esempio contro i dolori provocati da lesioni alle mucose orali oppure in caso di ricorso al blocco nervoso (vedi p. 22). Specialmente in presenza di dolori neuropatici, gli anestetici locali possono essere applicati sulle parti doloranti anche sotto forma di cerotti (p. es. cerotti di lidocaina). Cortisone Il cortisone è un ormone d’importanza vitale che è prodotto dall’organismo stesso, nella corteccia delle ghiandole surrenali (cortisone naturale). Il cortisone può essere prodotto anche artificialmente (cortisone sintetico). Tutte le sostanze che derivano dal cortisone e che sono utilizzate a scopo terapeutico sono chiamate glucocorticoidi, corticosteroidi o, in breve, steroidi. In oncologia il cortisone è utilizzato soprattutto per la sua azione antinfiammatoria. Attorno alle metastasi, p. es. cerebrali o epatiche, spesso si formano edemi (raccolte di liquido nei tessuti) che possono provocare dolori e altri disturbi. Il cortisone riduce tali edemi. Farmaci usati in caso di metastasi ossee In presenza di metastasi ossee trovano applicazione i bifosfonati e, dal 2011, anticorpi che ne prevengono e ne limitano le se- quele. Tali co-analgesici preservano il tessuto osseo contaminato dal tumore. Così facendo riducono i dolori e prevengono le complicanze. Anticonvulsivi Gli anticonvulsivi o antiepilettici normalmente sono indicati in caso di crisi epilettiche. Gli anticonvulsivi possono però essere utilizzati anche nel trattamento del dolore neuropatico (vedi p. 12). Buono a sapersi >I co-analgesici hanno effetti collaterali, come p. es. secchezza orale, stanchezza, ritenzione urinaria. La suscettibilità agli effetti collaterali e la gravità con la quale si manifestano varia molto da persona a persona. >Assuma esclusivamente farmaci che Le sono stati prescritti dal medico. Si astenga anche dal prendere farmaci da banco, per il cui acquisto non è richiesta una ricetta medica. Possono sussistere delle incompatibilità tra i farmaci. Possono aggravarsi gli effetti collaterali o insorgerne dei nuovi. Ciò vale anche per i prodotti vegetali o detti «naturali». >Generalmente non si può sapere con quale co-analgesico si ottengono i migliori risultati per il singolo paziente. Bisogna provare e, se necessario, reimpostare la terapia finché non si trova quella ottimale. >Tenga al corrente il Suo medico sull’andamento dei dolori e sulla Sua risposta alla terapia antalgica affinché, se occorre, possa adeguarla. Dolori da cancro e loro cura 33 34 Dolori da cancro e loro cura Terapia farmacologica dei dolori In generale i dolori cronici richiedono una terapia combinata. Per impostare una terapia di questo tipo occorrono conoscenze specialistiche. Soprattutto gli ospedali si avvalgono pertanto di un approccio multidisciplinare, basato sulla collaborazione di diverse specialità come anestesiologia, cure palliative, psichiatria, reumatologia, per menzionarne solo alcune. Anche i medici di famiglia collaborano strettamente con i colleghi specializzati nella cura del dolore oncologico e ricorrono ai servizi di cure oncologiche o palliative a domicilio, quando sono confrontati con complessi quadri di dolore (vedi p. 57). Una terapia individualizzata e condivisa dagli esperti è il presupposto fondamentale per un buon esito. Raccomandazioni dell‘OMS Già anni fa l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) emise raccomandazioni per la terapia farmacologica dei dolori oncologici. Il cosiddetto schema a tre livelli ne è parte integrante. L’obiettivo della terapia antalgica a tre livelli è di ottenere la massima riduzione dei dolori con il minimo di farmaci e di effetti collaterali. In altre parole: si tenta di evitare un sovradosaggio farmacologico. Voglia notare il riquadro «Buono a sapersi» a pagina 36 e le spiegazioni sui vari farmaci a pagina 25. Schema a tre livelli dell’OMS A partire da pagina 25 trova dettagli sugli analgesici non oppioidi, sugli oppioidi e sui co-analgesici. Livello I La terapia antalgica di livello 1 consiste nell’impiego di un farmaco non oppioide contro particolari tipi di dolore oncologico fino al raggiungimento, se necessario, della dose massima consentita. Oltre la dose massima consentita aumenta il rischio che gli effetti collaterali diventino inaccettabili o incontrollabili, senza che aumenti l’efficacia del farmaco non oppioide. Per i dolori neuropatici (vedi p. 12) e per i dolori di una certa intensità, spesso non è indicata la terapia antalgica di livello 1 e si introduce subito un oppioide di livello II o III, in combinazione con un co-analgesico. Livello II Se la terapia antalgica di livello I non consente di controllare in modo soddisfacente il dolore, s’introduce un oppioide debole (ad es. Tramadolo) che si combina, di solito, con un farmaco di livello I. Dolori da cancro e loro cura 35 Per gli oppioidi deboli di livello II è stabilita una dose giornaliera massima consentita. A seconda dell’intensità dei dolori, si tralascia la terapia antalgica di livello II e s’introduce fin dall’inizio un oppioide forte di livello III. Livello III Contro i dolori oncologici d’intensità medio-alta è indicato un oppioide forte (ad es. morfina, Fentanyl), eventualmente in combinazione con un farmaco non oppioide di livello I. Buono a sapersi >Non è obbligatorio rispettare la successione numerica dei livelli prevista dallo schema dell’OMS. >A qualsiasi livello appartenga la terapia antalgica prevista per Lei, Le sarà prescritta una terapia di supporto per il controllo degli effetti collaterali ed ev. un co-analgesico (vedi p. 32). >Quando la terapia antalgica si protrae nel tempo, non appena si ottiene un controllo soddisfacente dei dolori, si passa, se possibile, a formulazioni retard (vedi riquadro a p. 40), ossia a preparati che rilasciano il principio attivo lentamente, su un arco di tempo più lungo. >Gli oppioidi deboli, se altodosati, possono essere altrettanto efficaci degli oppioidi forti a basse dosi e comportare effetti collaterali paragonabili. >È scettico nei confronti degli oppioidi? O lo sono i Suoi familiari? Ne parli con il Suo medico e legga a pagina 27 e segg. perché è utile superare eventuali preconcetti limitanti. 36 Dolori da cancro e loro cura Impostazione individuale, monitoraggio e rimodulazione della terapia La risposta agli antidolorifici è individuale. Di conseguenza, occorre tempo prima d’individuarne la dose e le cadenze di somministrazione ottimali. Per essere considerata ottimale, la terapia contro i dolori deve essere impostata > su misura per Lei > tenere conto dell’intensità e del tipo di dolore di cui soffre Lei > in modo tale che Lei la possa considerare efficace Questa fase d‘impostazione della terapia è chiamata in gergo anche fase di titolazione. Terapia di base Per combattere efficacemente i dolori e per prevenirne la ricomparsa, è importante che assuma gli analgesici e i farmaci per il controllo degli effetti collaterali > nella combinazione e alle dosi che Le sono state prescritte > rispettando gli orari indicati dal medico > per tempo, ossia prima che compaiano i dolori Monitoraggio della terapia antidolorifica All’inizio della terapia antidolorifica e fino al raggiungimento di una certa stabilità, la risposta agli analgesici e i loro effetti collaterali vanno monitorati giornalmente, poi settimanalmente. Più tardi si raccomanda di effettuare un controllo periodico ogni due, quattro settimane. Informi il Suo medico qualora la terapia contro i dolori o contro gli effetti collaterali fosse inefficace. Non modifichi lo schema di terapia di Sua iniziativa, senza prima aver consultato il Suo medico. Il dialogo tra medico e paziente è il presupposto fondamentale per un buon controllo dei dolori. Dolori da cancro e loro cura 37 Quando si soffre di dolori cronici, è sbagliato aspettare di avere male prima di ricorrere agli antidolorifici. Così facendo, la concentrazione dei farmaci nel sangue varia di continuo ed è difficilmente monitorabile. Inoltre gli effetti collaterali sono più forti. È importante sapere che si può chiedere al medico di fissare gli orari di somministrazione dei farmaci tenendo conto delle Sue abitudini, per esempio delle Sue attività quotidiane e del Suo ritmo sonno-veglia. Farmaci di riserva È possibile che insorga un dolore episodico intenso, ossia che il dolore di base, normalmente ben controllato, s’intensifichi temporaneamente (vedi p. 11). Pertanto, in aggiunta alla terapia di base contro i dolori, il medico Le prescrive un analgesico che può prendere quando ne ha bisogno, ossia in caso di dolore episodico intenso. Gli analgesici di riserva agiscono più in fretta della terapia di base (a dipendenza del farmaco, entro 15–40 min.), ma fanno effetto meno a lungo. Buono a sapersi >Nella misura del possibile, collabori all’impostazione di un‘efficace terapia antalgica, fornendo informazioni precise sui Suoi dolori, sulla Sua risposta agli antidolorifici e sui loro eventuali effetti collaterali. Si serva a tale scopo del diario del dolore (vedi p. 55), uno strumento per la raccolta sistematica di utili informazioni per il medico. >In generale, la ricerca della terapia ottimale contro i dolori persistenti richiede tempo. Può accadere, per esempio, che non si azzecchi subito il farmaco o la combinazione di farmaci giusta oppure che occorra aggiustarne più volte le dosi. >Può richiedere in qualsiasi momento un secondo parere. Il Suo medico curante non considererà ciò un segno di sfiducia nei suoi confronti, bensì un Suo legittimo diritto. 38 Dolori da cancro e loro cura Esempio di fase di titolazione Si parte con una dose giornaliera di base possibilmente bassa. Inoltre Le saranno prescritti farmaci di riserva che potrà assumere quando ne ha bisogno, ossia nel caso in cui la terapia di base non riducesse il dolore a un livello sopportabile per Lei o fosse efficace solo temporaneamente. Se necessario, può ricorrere alla terapia di riserva fino a una volta all’ora. Sulla base del diario del dolore e delle dosi di riserva di cui ha avuto bisogno, si procede quotidianamente all’aggiustamento della terapia antalgica di base (titraggio). S’incrementa la dose fino al raggiungimento dell’effetto desiderato o fino alla comparsa di effetti collaterali inaccettabili per Lei. Se necessario, si cambia analgesico. Gli effetti collaterali prevedibili, come la stipsi o la nausea, sono trattati in via preventiva fin dal primo giorno di terapia, ossia prima che insorgano. Modalità di somministrazione Vi sono diverse vie di somministrazione dei farmaci antalgici. Si privilegia la via di somministrazione che lascia al paziente la maggiore autonomia possibile, come quella orale o transdermica. Si faccia spiegare dal medico quali sono le vie di somministrazione che entrano in linea di conto per Lei. Per Sua informazione preliminare, qui di seguito sono sommariamente descritti alcuni concetti fondamentali. Somministrazione orale Se possibile, i farmaci antalgici sono somministrati per via orale, ossia per bocca, sotto forma di compresse, gocce, capsule o soluzioni (sospensioni). La somministrazione orale consente al paziente di mantenere una certa autonomia. Somministrazione transdermica Alcuni oppioidi sono disponibili sotto forma di cerotti, ossia nella formulazione transdermica a lento rilascio. Tali cerotti possono rimanere in sede per alcuni giorni senza perdere la loro efficacia (vedi riquadro «formulazioni retard», p. 40). Dolori da cancro e loro cura 39 Occorrono fino a dodici ore dalla prima applicazione, finché il cerotto agisca. Per assicurare la continuità della copertura farmacologica all’introduzione della formulazione transdermica, è quindi necessario somministrare un analgesico supplementare in questa fase transitoria di dodici ore. Viceversa, l’azione antalgica del cerotto perdura per dodici ore dalla sua rimozione definitiva. La formulazione transdermica è indicata specialmente per i pazienti la cui terapia contro i dolori è ben impostata e i cui dolori non presentano variazioni significative d’intensità. Si ricorre al cerotto anche in caso di nausea, vomito, disturbi alla deglutizione ecc., ossia quando non è possibile la somministrazione orale. Occorre tener conto del fatto che la temperatura influisce sull’assorbimento del principio attivo attraverso la pelle. In caso di febbre, infiammazioni cutanee o pelle sottile l’assorbimento può risultare eccessivo. Se il cerotto è applicato su una porzione di pelle molto pelosa oppure in caso di forte sudorazione, l’assorbimento può essere irregolare. Formulazioni retard Le formulazioni retard (dal lat. retardare = ritardare, trattenere) rilasciano i principi attivi lentamente. Gli analgesici a lento rilascio sono disponibili sotto forma di compresse, capsule o cerotti e sono contrassegnati con la dicitura «retard» in coda al nome del prodotto indicato sulla confezione. Molti analgesici retard non possono essere frantumati con il mortaio perché perderebbero così il loro effetto prolungato. Nella fase di ricerca della dose ottimale per l’oppioide a lento rilascio, i dolori vanno controllati con un oppioide a rilascio immediato. 40 Dolori da cancro e loro cura Somministrazione rettale Gli analgesici possono essere somministrati per via rettale, sotto forma di supposte, allorché non è possibile la somministrazione orale a causa di disturbi nel cavo orale. La somministrazione rettale è controindicata in presenza di particolari tipi di tumore (p. es. tumori ginecologici o urologici), in caso di diarrea, d’infiammazioni dell’ano o del retto, di elevato rischio d’infezioni ecc. Contrariamente alla somministrazione orale e transdermica, la somministrazione rettale limita l’autonomia del paziente. La via di somministrazione rettale non è pertanto indicata nel caso di dolori cronici. Somministrazione continua sottocutanea, venosa o intratecale Un apparecchio elettronico, connesso a una siringa, inietta i farmaci alla velocità preimpostata È importante attenersi alle dosi e alle modalità di somministrazione prescritte Assuma i farmaci come da prescrizione: se, per esempio, è indicato che le compresse vanno fatte sciogliere sotto la lingua, occorre attenersi alla via di somministrazione sublinguale. Controlli anche se sono specificati i tempi di somministrazione del farmaco (prima, durante o dopo i pasti). Si attenga inoltre alle dosi e agli intervalli prescritti tra una somministrazione e l’altra. Assumendo il farmaco troppo presto potrebbero intensificarsi gli effetti collaterali, mentre ritardandone l’assunzione potrebbero aggravarsi i dolori. Non esiti a chiedere spiegazioni qualora la prescrizione medica non Le fosse chiara. Dolori da cancro e loro cura 41 e in maniera continua attraverso un ago posizionato sotto la pelle e fissato con un cerotto oppure attraverso un catetere venoso centrale o un sistema port-a-cath. Al posto dell’apparecchio elettronico si può usare un elastomero, una sorta di palloncino riempito di farmaci, che si svuota in modo controllato. Tale via di somministrazione è indicata, per esempio, in caso di difficoltà a deglutire compresse e capsule. Il paziente è così libero di svolgere le normali attività senza alcun impedimento. Più raro è il ricorso alla somministrazione intratecale (attraverso il liquido cerebrospinale) e alla somministrazione epidurale (nello spazio compreso tra le pareti del canale vertebrale e la dura madre). Il catetere può essere impiantato chirurgicamente in maniera permanente, in vista di un‘analgesia prolungata. Iniezioni uniche Nell’ambito della terapia del dolore cronico, le iniezioni in bolo sono somministrate soltanto in casi eccezionali. Vi sono rimedi contro gli effetti collaterali >Prima di assumere un analgesico, s’informi sui suoi possibili effetti collaterali. Avvisi il Suo medico qualora ne accusasse. In degenza, può chiedere consiglio anche alla Sua infermiera di riferimento. >Vi sono misure preventive e di supporto contro gli effetti collaterali. >Se gli effetti collaterali non sono controllabili, nella maggior parte dei casi è possibile cambiare tipo di analgesico. >In taluni casi, si può provare a ridurre la dose. A volte ciò produce una diminuzione degli effetti collaterali senza comportare un aumento dei dolori. >In tal altri casi, basta passare a un’altra via di somministrazione. 42 Dolori da cancro e loro cura Effetti collaterali più frequenti degli analgesici La maggior parte degli analgesici usati in oncologia possono comportare effetti collaterali. La probabilità che si verifichino, il modo in cui si manifestano e la loro gravità dipende da più fattori: per esempio dalla malattia di base, dal quadro di dolore, dalle condizioni generali del paziente, dalle dosi ecc. Leggere il bugiardino, il foglietto illustrativo allegato ai farmaci, può essere sconcertante. Tanto più che è difficile valutare il rischio individuale di accusare i possibili effetti collaterali elencati. Ne parli con il Suo medico. Sarebbe peccato se non prendesse i farmaci contro i dolori per paura dei loro possibili effetti collaterali. Non è detto, infatti, che ne debba per forza accusare. Inoltre, vi sono effetti collaterali ben trattabili. Il Suo oncologo, un medico specialista nella terapia del dolore o un palliativologo (vedi p. 57) possono consigliarLa e farLe una proposta terapeutica. L’obiettivo è di trovare un equilibrio tra un soddisfacente controllo dei dolori e una tollerabilità accettabile. Gestione degli effetti collaterali Disturbi gastrointestinali Nausea e vomito, bruciori di stomaco Alcuni analgesici, specialmente gli oppioidi, nei primi giorni di somministrazione possono provocare nausea e vomito. Generalmente la nausea e il vomito si risolvono entro una settimana. Gli analgesici di livello I come gli antinfiammatori non steroidei e l’acido acetilsalicilico possono causare acidità o bruciore di stomaco. Una chemioterapia concomitante può aggravare tali sintomi poiché può ledere la mucosa gastrica. Anche mangiare di fretta o ingerire insieme precisi alimenti come per esempio caffè o tè nero con pasticcini può provocare acidità o bruciore di stomaco. Come può aiutarsi il paziente stesso > Assuma in via profilattica l’antiemetico che Le è stato prescritto dal medico. Un antiemetico è un farmaco in grado d’impedire la comparsa della nausea e del vomito. Dolori da cancro e loro cura 43 > Consulti il Suo medico qualora soffrisse di nausea e/o vomito malgrado stia assumendo l’antiemetico prescrittoLe oppure dopo che l’antiemetico è stato sospeso. Vi sono diversi tipi di antiemetici. Qualora tutti si rivelassero inefficaci, può essere opportuno verificare se un altro analgesico sia meglio tollerato. > Chieda al Suo medico se un farmaco contro l’acidità di stomaco possa contribuire ad alleviare la nausea e/o il vomito. Chieda inoltre di essere indirizzato a una dietista diplomata qualora intendesse modificare le Sue abitudini alimentari. > Spesso i rimedi casalinghi come le tisane (ad es. camomilla, finocchio/anice/cumino) o esercizi di rilassamento alleviano il bruciore di stomaco. > Consulti a tale proposito l’opuscolo «Difficoltà di alimentazione legate al cancro» (vedi p. 58). Stitichezza Simultaneamente alla prescrizione di oppioidi (morfina, Fentanyl ecc.) vanno sempre prescritti lassativi. 44 Dolori da cancro e loro cura Anche i psicofarmaci, i chemioterapici e gli antiemetici sono spesso costipanti. Come può aiutarsi il paziente stesso > L’impiego profilattico di lassativi in concomitanza con una terapia antalgica con oppioidi è obbligatorio. > È essenziale che il medico Le prescriva la combinazione di lassativi raccomandata, da abbinare alla terapia con oppioidi. Assuma scrupolosamente i lassativi secondo prescrizione, dal primo giorno di terapia con oppioidi. Molti lassativi comunemente usati non sono indicati per la profilassi della stitichezza indotta dagli oppioidi. > Si muova nella misura delle Sue possibilità. Il movimento favorisce il transito delle feci. > In caso di stitichezza refrattaria al trattamento con lassativi, può rendersi necessario il ricorso a un enteroclisma o alla rimozione manuale dei fecalomi. > Consulti a tale proposito anche l’opuscolo «Difficoltà di alimentazione legate al cancro» (vedi p. 58). Buono a sapersi Nei pazienti in terapia con oppioidi sono controindicati gli agenti ricchi di fibre. Infatti, per essere efficaci, questi lassativi richiedono un apporto di liquidi che la maggior parte dei pazienti non riesce ad assumere. Le abitudini del paziente sono il dato di riferimento più attendibile per stabilire la presenza di stitichezza. Infatti, la frequenza della defecazione e la consistenza abituale delle feci variano da individuo a individuo. Stanchezza All’inizio di una terapia antalgica con oppioidi spesso i pazienti soffrono di sonnolenza e si sentono svogliati. Anche un incremento della dose degli oppioidi può avere un effetto sedativo. Ciò è dovuto in parte al fatto che il paziente ricupera il sonno arretrato che ha accumulato quando i dolori gli impedivano di dormire sonni tranquilli. Se l’oppioide è associato a un antidepressivo, l’effetto sedativo può essere ancora più forte. Lo stato di sedazione (dal latino sedare = calmare) di solito si risolve entro alcuni giorni. Possibili misure > Si rivolga al Suo medico qualora l’effetto sedativo non si fosse affievolito entro una settimana e Lei si sentisse sempre ancora molto stanco. > Chieda consiglio alla Sua infermiera di riferimento in merito al Suo aumentato fabbisogno di sonno. > Si conceda il riposo di cui ha bisogno. > Se possibile, esca all’aria aperta e faccia del movimento. > Consulti a tale proposito gli opuscoli «Senza forze» e «Attività fisica e cancro» (vedi p. 58). Disturbi della bocca Un‘infiammazione delle mucose della bocca (mucosite, stomatite), disturbi della deglutizione e secchezza del cavo orale (xerostomia) sono frequenti complicanze orali della radioterapia della regione testa/collo e della chemioterapia. La secchezza orale può essere indotta anche dagli analgesici oppioidi. Informi il medico e chieda misure lenitive, qualora accusasse disturbi della bocca. Dolori da cancro e loro cura 45 Alimentarsi per via normale diventa difficile e, in casi gravi, persino impossibile, se si accusa bruciore o dolore alla masticazione e alla deglutizione. È importante intervenire sui disturbi della bocca per salvaguardare la qualità di vita. Un anestetico locale può lenire i dolori al cavo orale. Inoltre, i farmaci che assume contro i dolori legati alla malattia oncologica sono efficaci anche contro questo tipo di dolori. Come può aiutarsi il paziente stesso Nell‘opuscolo «Difficoltà di alimentazione legate al cancro» (vedi p. 58) trova vari suggerimenti utili e consigli sull’igiene orale. L’igiene orale è molto importante per prevenire e curare i disturbi orali. > Chieda consiglio alla Sua infermiera di riferimento, specialmente in merito all’igiene orale. In caso di bisogno, chieda un consulto dietetico (vedi p. 57). 46 Dolori da cancro e loro cura > In condizioni di secchezza orale, scelga preferibilmente cibi «umidi», creme, salse, minestre e simili. > Sorseggi costantemente dell’acqua, anche durante i pasti. > Provi a succhiare di tanto in tanto cubetti di ghiaccio, inumidisca spesso le labbra e la lingua. Altri effetti collaterali Giramenti di testa, forte sudorazione, edemi (ritenzione idrica; in particolare, gambe e braccia gonfie e pesanti) sono sequele generalmente riconducibili alla malattia oncologica e alla terapia; di solito non hanno nulla a che vedere con la terapia antalgica. Chieda al Suo medico o alla Sua infermiera di riferimento cosa si possa fare contro tali disturbi. Convivere con il cancro Oggigiorno le persone con una diagnosi di cancro in generale vivono più a lungo e godono di una qualità di vita migliore di un tempo. Spesso, tuttavia, le terapie sono lunghe e pesanti. Alcuni riescono a conciliare le terapie con la loro abituale routine quotidiana. Per altri invece ciò non è possibile. Ascoltare se stessi Si prenda tempo per adattarsi alle mutate circostanze. Cerchi di capire cosa contribuisce a migliorare la Sua qualità di vita. Questi interrogativi potrebbero aiutarLa a fare più chiarezza: > Che cosa conta di più per me in questo momento? > Di cosa ho bisogno? > Come posso ottenere ciò di cui ho bisogno? > Chi potrebbe aiutarmi? Una volta concluse le terapie, non è sempre facile tornare alla propria vita di tutti i giorni. Per orientarsi è importante rendersi conto quali siano le proprie esigenze. A tale proposito trova utili informazioni in questo opuscolo e specialmente nella sua appendice. Comunicare con gli altri Così come ognuno affronta a modo suo le questioni esistenziali, ogni paziente ha il proprio modo di vivere la malattia. Gli atteggiamenti possono essere i più disparati e spaziare da «Andrà tutto bene», a «Basta che vada tutto bene», fino a «Ormai non c‘è più niente da fare» o «Sento che debbo morire». Il cancro incute paura, indipendentemente dalla prognosi. Alcuni non vogliono o non osano parlare delle proprie angosce, inquietudini e preoccupazioni. Altri invece sentono il bisogno di confidarsi con qualcuno. Altri ancora si aspettano che sia il loro entourage a rompere il ghiaccio e sono delusi se ciò non accade. Non ci sono regole valide per tutti. Ciò che una data persona considera utile, agli occhi di un’altra può apparire del tutto sconveniente. Chiedere aiuto Non esiti a usufruire delle molteplici offerte di sostegno. Chieda consiglio al Suo medico o all’équipe curante. Le saranno proposte e prescritte misure di sostegno riconosciute dalla cassa malati. La lega cantonale contro il cancro e il Servizio sociale dell’ospedale sono al Suo servizio per questioni psicosociali e per domande riguardanti la riabilitazione oncologica. Dolori da cancro e loro cura 47 48 Dolori da cancro e loro cura Questionario per l’accertamento del dolore In preparazione alla visita medica, può rispondere alle seguenti domande. Quanto più precise saranno le Sue risposte, tanto più efficace sarà il colloquio con il medico. Trova un questionario di autovalutazione dei dolori anche sul sito della Lega contro il cancro: www.dolori.ch. Può compilarlo online, stamparlo e portarlo con sé quando si recherà dal medico. Del resto è utile che anche il medico stesso si serva di un questionario anamnestico per raccogliere sistematicamente, con il Suo aiuto, informazioni sui Suoi dolori. A partire da pagina 15 trova ulteriori informazioni utili sull’accertamento del dolore. Data della compilazione: Da quando ha dolori? da Con quale frequenza si manifestano i dolori? sono costanti a intervalli di minuti Riconosce una certa ritmicità dei dolori? ore sì, più precisamente giorni no Dolori da cancro e loro cura 49 Quando i dolori raggiungono la loro massima intensità? di giorno di notte Quando i dolori sono minimi? soprattutto di giorno soprattutto di notte Quanto sono forti i Suoi dolori? Se non dispone di uno strumento per la misurazione del dolore, indichi con una barra trasversale l’intensità del dolore che prova in questo momento. dolori insopportabili Nessun dolore Come descriverebbe i Suoi dolori? Può segnare con una crocetta anche più di una variante. I miei dolori sono 50 pulsanti, martellanti irradianti a scossa elettrica, lancinanti associati a nausea pungenti terrificanti trafittivi brutali crampiformi brucianti sordi trapananti taglienti Dolori da cancro e loro cura Che cosa allevia o acutizza i Suoi dolori? I dolori aumentano I dolori Nessun diminuisconoinflusso Attività fisica pesante Attività fisica leggera Stare seduti Stare in piedi a lungo Muoversi, camminare a lungo Stare sdraiati a lungo Masticare Deglutire Andare di corpo Urinare Dolori da cancro e loro cura 51 Vi sono precise circostanze che influiscono sui dolori? I dolori aumentano I dolori Nessun diminuisconoinflusso Caldo Freddo Umidità Cambiamenti meteorologici Paura del dolore Scoraggiamento Nervosismo, tensione Tranquillità, rilassamento Distrazione Assume farmaci contro il dolori? no sì, ossia da Assumo i farmaci antalgici secondo uno schema, più precisamente (p. es. alle ore 9 e 21). Assumo i farmaci antalgici quando ho dolori. 52 Dolori da cancro e loro cura Quanto efficaci sono gli analgesici che assume? Soffre di effetti collaterali che riconduce ai farmaci antalgici? sono sempre efficaci non sono sempre efficaci non sono mai serviti a nulla no In quale misura i dolori sono limitanti per Lei? Non mi sento assai estremamente limitatolimitatolimitato Attività in generale Faccende domestiche Stato d’animo Mobilità Rapporti sociali Sonno Gioia di vivere Dolori da cancro e loro cura 53 Ha trovato altri modi per combattere o «dimenticare» i dolori? (p. es. esercizi di rilassamento, applicazioni fredde/calde, agopuntura ecc.) no sì, più precisamente: Possibili fattori psicosociali La diagnosi di cancro, il suo impatto sulle abitudini e sulla qualità di vita, sulle condizioni psicofisiche, l’incertezza sul futuro, sentimenti di rassegnazione o di colpa, la solitudine, l’insonnia, la spossatezza, le paure, le ansie, le preoccupazioni, problemi finanziari, familiari e relazionali possono influire sulla percezione del dolore abbassando la cosiddetta soglia del dolore. Ciò non significa che tali fattori siano all’origine dei Suoi dolori. Se ignorati o rimossi, essi possono tuttavia aumentare la Sua sensibilità al dolore e diminuire l’efficacia della terapia antalgica. Discuta con il Suo medico anche di problemi di natura emotiva. Se ne sente il bisogno, può chiedere al medico o all’équipe curante di essere seguito da uno psiconcologo oppure può usufruire delle offerte di sostegno proposte dalla lega cantonale contro il cancro (vedi pp. 56 sgg.). 54 Dolori da cancro e loro cura Diario del dolore > se i farmaci che ha assunto hanno fatto effetto oppure no > l’orario d’insorgenza, la durata e l’intensità di eventuali dolori refrattari alla terapia antalgica > eventuali effetti collaterali della terapia antalgica > eventuali misure concomitanti (applicazioni calde o fredde ecc.) In certi casi, specialmente nella fase di aggiustamento della terapia antalgica, è opportuno registrare l’andamento del dolore, compilando il cosiddetto diario del dolore. Il diario del dolore Le sarà consegnato dal medico o fornito gratuitamente dalla Lega contro il cancro (vedi p. 58). Questo strumento di valutazione del dolore consente di verificare l’efficacia della terapia farmacologica contro i dolori e d’individuare metodi non farmacologici per il controllo del dolore che potrebbero arrecare sollievo. Nel diario del dolore può annotare, o far annotare da qualcuno, fra l’altro: > i farmaci che Le sono stati prescritti, le dosi e gli intervalli di assunzione > a che ora ha preso i farmaci della terapia di base e a che ora ha preso i farmaci di riserva di un diari o del dolore A Data settimana Giorno della Ora Esempio io immaginar Diario del dolori bili insopporta dolore Marco oni Bernasc Nome: Cognome: B lutazione Scala di va del dolore ttizio Esempio fi Se è soddisfatta della terapia contro i dolori che sta seguendo, non è necessario che compili il diario del dolore. 10 9 7 6 16.30 17.30 7.3. Me 5.00 6.00 X X X 8 nessun dolore 4.3. Do 10.00 11.00 X 5 4 X 3 2 1 0 X chinandomi a letto ni: C Osservazio D Terapia di / 20.00 2x1 08.00 cp. 10 mg, / 20.00 0 0 8. 0 Oxycontin ret. 1 2x cp. 800 mg, t. re en of pr Ibu base: Terapia di E riserva: Oxynorm Paracetamol Paspertin F (5 mg) soluzione 0,5 ml mg 0 50 da 2 cp. 20 gocce supporto: nausea 0.00 contro contro stipsi .00/14.00/2 um cp. 3x1 08 Terapia di se dolori se dolori ossei se nausea X X X X Dolori da cancro e loro cura 55 nausea Appendice Chieda consiglio Equipe curante L’équipe curante può consigliare cosa fare in caso di disturbi legati alla malattia e alle terapie. Rifletta anche Lei su possibili misure in grado di lenire i Suoi sintomi, di rinvigorirLa e di favorire la Sua riabilitazione. Sostegno psico-oncologico Una malattia oncologica non ha ripercussioni solo fisiche, ma anche psichiche che possono manifestarsi attraverso stati di ansia, di tristezza o di depressione. Se sentisse che il carico emotivo della malattia sta per diventare troppo pesante per Lei, chieda di poter usufruire di un sostegno psico-oncologico. Uno psico-oncologo accoglie la sofferenza psichica dei malati di cancro e dei loro cari, li aiuta a riconoscere modalità utili nell’affrontare e nell’elaborare le esperienze legate alla malattia. Varie figure professionali possono offrire un sostegno psico-oncologico (p. es. medici, psicologi, infermieri, assistenti sociali, teologi ecc.). L’essenziale è che abbiano esperienza nella presa a carico di pazienti oncologici e dei loro familiari e che abbiano seguito una formazione che abiliti a tale ruolo. Lega contro il cancro Le leghe cantonali e sovracantonali consigliano, accompagnano e sostengono i malati e i loro familiari in tutte le fasi della malattia. Offrono aiuto pratico per risolvere problemi organizzativi (p. es. servizio trasporti), aiuti finanziari in situazioni di disagio economico legato alla malattia nonché consulenza 56 Dolori da cancro e loro cura assicurativa e orientamento in ambito giuridico. Forniscono materiale informativo. Organizzano gruppi di autoaiuto e corsi. Indirizzano agli specialisti (p. es. nei campi delle terapie complementari, della psico-oncologia ecc.). Linea cancro 0800 11 88 11 Le operatrici specializzate della Linea cancro Le offrono un ascolto attivo, rispondono alle Sue domande sui molteplici aspetti della malattia, La orientano verso altre forme di sostegno consone ai Suoi bisogni, accolgono le Sue paure e incertezze, il Suo vissuto di malattia. Le chiamate al numero verde e le consulenze telefoniche sono gratuite. Malati di cancro: come dirlo ai figli? Una delle prime domande che si pone un genitore che riceve una diagnosi di cancro è «Come faccio a dirlo ai miei figli?» Il pieghevole intitolato «Malati di cancro: come dirlo ai figli?» vuole aiutare i genitori malati di cancro in questo difficile e delicato compito. Contiene anche consigli per gli insegnanti. Inoltre, chi volesse approfondire l’argomento può leggere l’opuscolo intitolato «Se un genitore si ammala di cancro – Come parlarne con i figli?» (vedi p. 58). Guida cancro La «Guida cancro» della Lega contro il cancro è un albo virtuale per la divulgazione di servizi psicosociali offerti in Svizzera: www.legacancro.ch/guidacancro. Il sito informa su corsi, servizi di consulenza ecc. volti a salvaguardare la qualità di vita dei pazienti e dei loro familiari e a facilitare loro la convivenza con il cancro nella quotidianità. Seminari di riabilitazione Sotto il motto «Scoprire nuovi orizzonti» la Lega contro il cancro tiene seminari di riabilitazione in diverse località della Svizzera: www.legacancro.ch/riabilitazione e programma corsi nell’opuscolo «Scoprire nuovi orizzonti» (vedi p. 59). Altri malati di cancro Intrattenersi con persone accomunate da uno stesso vissuto può infondere coraggio e aiutare a sentirsi meno soli. Può essere utile confrontare il proprio modo di far fronte a determinate situazioni con le modalità di gestione della malattia o del lutto adottate da altri. Ognuno deve comunque fare le proprie esperienze e scegliere le strategie più consone alla propria personalità. Non c’è, in effetti, un modo giusto o sbagliato di vivere la malattia. Piattaforme virtuali di scambio Chi sente l’esigenza di condividere le proprie esperienze legate alla malattia può usufruire della piattaforma virtuale di scambio, moderata dalle operatrici della Linea cancro www.forumcancro.ch. Anche l’Associazione Italiana Malati di Cancro, parenti e amici (AIMaC) ha aperto un forum di discussione per i pazienti e i loro familiari: http://forumtumore.aimac.it Gruppi di autoaiuto Partecipando agli incontri delle associazioni di autoaiuto (vedi p. 61), si ha l’opportunità di parlare con persone che hanno vissuto o stanno vivendo un’esperienza analoga alla propria e di scambiarsi informazioni di vario tipo. Si informi presso la Sua lega cantonale o sovracantonale se vi sono gruppi di autoaiuto o gruppi parola che si riuniscono nelle Sue vicinanze e sull’offerta di corsi per malati di cancro e i loro familiari. Servizi di Assistenza e di Cura a Domicilio (SACD) o Spitex per malati di cancro Vi sono servizi di assistenza e cura a domicilio o spitex specializzati nella presa a carico del paziente oncologico. Prenda contatto con la Lega contro il cancro per ottenerne gli indirizzi. Tali organizzazioni intervengono in qualsiasi fase della malattia. Le offrono la loro consulenza e il loro sostegno al Suo domicilio, tra un ciclo di terapia e l'altro e una volta conclusa la terapia, fra l'altro, nella gestione degli effetti collaterali. Consulenza dietetica Molti ospedali dispongono di un servizio di dietetica. Sul territorio operano dietiste e dietisti indipendenti che, in generale, collaborano con i medici e sono membri dell’ ASDD Associazione Svizzera Dietiste-idiplomate-i SSS/SUP Altenbergstrasse 29 Casella postale 686 3000 Berna 8 Tel. 031 313 88 70 [email protected] www.svde-asdd.ch Sul sito dell’ASDD può cercare un/una dietista diplomato/a per cantone, località o codice di avviamento postale: www.svde-asdd.ch → Für Ärztinnen und Ärzte → Freipraktizierende Ernährungsberater/innen Dolori da cancro e loro cura 57 palliative ch Presso il segretariato dell’Associazione Svizzera per la medicina, la cura e l’accompagnamento palliativi e sul sito dell'associazione trova gli indirizzi delle sezioni cantonali di palliative ch e degli enti erogatori di cure palliative che operano nella sua zona. palliative ch Bubenbergplatz 11 3011 Berna Tel. 044 240 16 21 [email protected] www.palliative.ch Swissmedic – Istituto svizzero per gli agenti terapeutici Gli analgesici a base di oppioidi forti, come per esempio la morfina, sottostanno alla legge sugli stupefacenti. All’estero la regolamentazione è simile. Chi lascia i confini nazionali deve pertanto attenersi alle disposizioni in materia d’importazione e di esportazione di farmaci stupefacenti. Per chiarimenti, si rivolga in prima istanza al Suo medico curante e in seconda istanza alla Swissmedic > Tel. 031 324 91 88 >[email protected] Su www.swissmedic.ch → Autorizzazioni d‘esercizio → Stupefacenti trova informazioni sulla legislazione in materia, indicazioni destinate ai viaggiatori, domande frequenti e risposte, moduli, liste di controllo ecc. Prestazioni assicurative Le spese di cura in caso di cancro sono rimborsate dall’assicurazione malattie obbligatoria di base (LAMal), a condizione che risultino da modalità terapeu58 Dolori da cancro e loro cura tiche riconosciute risp. che il farmaco figuri nel cosiddetto Elenco delle specialità dell’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP). Chieda al Suo medico curante di informarLa compiutamente a tale proposito. L’assicurazione malattie obbligatoria di base (LAMal ) e le assicurazioni integrative non garantiscono la copertura delle spese dovute a consulti o a trattamenti aggiuntivi non medici nonché a lungodegenze. Verifichi la Sua copertura assicurativa prima di sottoporsi a qualsiasi terapia oppure chieda alla Sua équipe curante o alla lega contro il cancro del Suo Cantone di residenza di farlo per Lei. Verifichi preventivamente se l’assicurazione malattie obbligatoria di base (LAMal) o l’assicurazione integrativa garantisce la copertura delle spese dovute a consulti o a trattamenti aggiuntivi non medici nonché a lungodegenze. Legga anche l’opuscolo «Cancro – le prestazioni delle assicurazioni sociali?». Opuscoli della Lega contro il cancro > Diario del dolore Ascolto i miei dolori Strumento di valutazione del dolore e di monitoraggio dell’efficacia della terapia antalgica > DOLOMETER®VAS Strumento per la misurazione dell’intensità del dolore con indicatore scorrevole > Terapie medicamentose dei tumori Chemioterapia, terapia antiormonale, immunoterapia > Scoprire nuovi orizzonti – Seminari di riabilitazione Programma annuale proposto dalla Lega contro il cancro > La radioterapia > Senza forze Cause e gestione della stanchezza associata al cancro > Difficoltà di alimentazione e cancro > Il cancro e la sessualità femminile > Il cancro e la sessualità maschile > Il linfedema e il cancro > Attività fisica e cancro Riacquistare fiducia nel proprio corpo > La terapia antitumorale ha cambiato il mio aspetto Consigli e suggerimenti da capo a piedi > Alternativi? Complementari? Rischi e benefici di metodi non provati in oncologia > Accompagnare un malato di cancro Una guida per familiari e amici > Se un genitore si ammala di cancro Come parlarne con i figli? > Malati di cancro: come dirlo ai figli? Un’informazione per i genitori con consigli per i docenti Volatino di 8 pagine > Cancro – le prestazioni delle assicurazioni sociali > Rischio di cancro ereditario Una guida per le famiglie in cui le malattie tumorali sono frequenti > Direttive anticipate della Lega contro il cancro Fr. 15.– o download gratuito da www.legacancro.ch/direttiveanticipate > Cancro – quando le speranze di guarigione svaniscono Guida alle offerte di sostegno nell’ambito delle cure palliative Modalità di ordinazione > Lega cantonale contro il cancro > Telefono 0844 85 00 00 >[email protected] >www.legacancro.ch/opuscoli Sul sito www.legacancro.ch/opuscoli trova tutte le pubblicazioni disponibili presso la Lega contro il cancro. La maggior parte delle pubblicazioni sono gratuite e sono fornite per posta o possono essere scaricate da internet. Sono offerte dalla Lega svizzera contro il cancro e dalla lega del Suo cantone di residenza. Ciò è possibile soltanto grazie ai generosi donatori. Il Suo parere ci interessa Sul sito www.forumcancro.ch può esprimere la Sua opinione sugli opuscoli della Lega contro il cancro compilando un breve questionario. La ringraziamo fin d’ora per il Suo riscontro. Dolori da cancro e loro cura 59 Opuscoli di altre organizzazioni «La terapia del dolore», 2010, libretto della Collana del Girasole a cura dell’Associazione italiana malati di cancro, parenti e amici (AIMaC): http://www. aimac.it «Terapia oncologica nell’ambito di uno studio clinico», 2009, opuscolo informativo per pazienti oncologici e loro parenti, ottenibile presso il Gruppo Svizzero di Ricerca Clinica sul Cancro (SAKK), tel. 031 389 91 91, email [email protected], o scaricabile da internet: http://sakk.ch/it/ page/61 Internet (in ordine alfabetico) Italiano www.sportellodolore.net Azienda ospedaliera San Giovanni Battista di Torino, Unità Operativa di Terapia del Dolore e Cure palliative. www.sicp.it Società italiana di cure palliative. www.salus.it Forum sul dolore. www.forumcancro.ch Piattaforma virtuale di scambio della Lega contro il cancro. www.legacancro.ch Sito della Lega svizzera contro il cancro e link ai siti delle leghe cantonali. www.legacancro.ch/migranti Schede informative in albanese, portoghese, serbo-croato-bosniaco, spagnolo, turco e in parte anche in inglese su alcuni frequenti tipi di cancro e sulla prevenzione. La varietà degli argomenti e delle lingue sarà via via ampliata. 60 Dolori da cancro e loro cura www.legacancro.ch/guidacancro Albo virtuale per servizi psicosociali, corsi e manifestazioni. www.aisd.it Associazione italiana per lo studio del dolore. www.palliative.ch Associazione svizzera per la medicina, la cura e l’accompagnamento palliativi. www.acsi.ch L’associazione consumatrici e consumatori della Svizzera italiana ha ripreso l’attività dell’Associazione Pazienti della Svizzera Italiana, scioltasi nel 2009. www.psycho-onkologie.ch Società Svizzera di Psico-Oncologia. www.dolori.ch Sito della Lega svizzera contro il cancro. www.swissmedic.ch → Autorizzazioni d’esercizio → Stupefacenti L’Istituto svizzero per gli agenti terapeutici fornisce moduli e liste di controllo, informa sulle norme vigenti per viaggi all’estero. Inglese www.cancer.gov/cancertopics/coping → physical effects → pain National Cancer Institute, USA. www.macmillan.org.uk/Cancerinformation → Living with and after cancer → Symptoms & Side effects → Pain A non-profit cancer information service. Fonti La Lega contro il cancro attinge alle pubblicazioni e ai siti internet menzionati in questo opuscolo quali fonti d’informazione. I siti indicati corrispondono a grandi linee ai criteri di qualità della Health On the Net Foundation e sono pertanto conformi al cosiddetto standard HONcode (www.hon.ch/HONcode/Italian). Associazioni di autoaiuto per malati di cancro e i loro cari Gruppo sostegno pazienti per donne con una diagnosi di cancro al seno in Ticino Contatto: Tel. 079 605 12 60 [email protected] ilco, Associazione Svizzera dei gruppi regionali degli stomizzati Tiziano Belotti, Presidente del gruppo regionale «ilco-Ticino» Via Cantonale 20 6618 Arcegno Tel. 091 791 46 78 [email protected] www.ilco.ch Nella Svizzera francese: www.vivre-comme-avant.ch Fondazione Elisa per il sostegno alle famiglie con un bambino malato Via della Posta 18A 6600 Locarno Tel. 091 796 30 01 [email protected] www.fondazione-elisa.ch Laringectomizzati Svizzera italiana Gruppo di autoaiuto per laringectomizzati Lega ticinese contro il cancro Piazza Nosetto 3 Casella postale 1717 6500 Bellinzona Tel. 091 820 64 40 [email protected] www.laringectomizzati.ch Kinderkrebshilfe Schweiz Birgitta Setz, Direttrice Florastrasse 14 4600 Olten Tel. 062 297 00 11 [email protected] www.kinderkrebshilfe.ch ho/noho Svizzera italiana Organizzazione svizzera per pazienti colpiti da linfoma e per i loro familiari Nicoletta Toga Tel. 078 636 32 11 [email protected] www.linfomi.ch GIST-Gruppe Schweiz, Organisation für Betroffene mit Gastrointestinalen Stromatumoren Helga Meier Schnorf, Direttrice Sterenweg 7 6300 Zug Tel. 041 710 80 58 [email protected] www.gist.ch Consulenza e informazioni solo in tedesco e in francese. Le persone interessate di lingua italiana possono rivolgersi alla Linea cancro 0800 11 88 11. Si informi presso la Lega contro il cancro del Suo cantone o della Sua zona se vi sono gruppi di autoaiuto e gruppi parola per malati di cancro e i loro familiari. Dolori da cancro e loro cura 61 La Lega contro il cancro offre aiuto e consulenza 10 12 2 1 11 17 16 8 9 18 7 3 19 9 6 4 14 5 1 Krebsliga Aargau Milchgasse 41 5000 Aarau Tel. 062 834 75 75 Fax 062 834 75 76 [email protected] www.krebsliga-aargau.ch PK 50-12121-7 2 Krebsliga beider Basel Mittlere Strasse 35 4056 Basel Tel. 061 319 99 88 Fax 061 319 99 89 [email protected] www.klbb.ch PK 40-28150-6 3 62 Bernische Krebsliga Ligue bernoise contre le cancer Marktgasse 55 Postfach 184 3000 Bern 7 Tel. 031 313 24 24 Fax 031 313 24 20 [email protected] www.bernischekrebsliga.ch PK 30-22695-4 Dolori da cancro e loro cura 15 4 5 13 Ligue fribourgeoise contre le cancer Krebsliga Freiburg route St-Nicolas-de-Flüe 2 case postale 96 1705 Fribourg tél. 026 426 02 90 fax 026 426 02 88 [email protected] www.liguecancer-fr.ch CP 17-6131-3 Ligue genevoise contre le cancer 11, rue Leschot 1205 Genève tél. 022 322 13 33 fax 022 322 13 39 [email protected] www.lgc.ch CP 12-380-8 6 Krebsliga Graubünden Alexanderstrasse 38 Postfach 368 7000 Chur Tel. 081 252 50 90 Fax 081 253 76 08 [email protected] www.krebsliga-gr.ch PK 70-1442-0 7 Ligue jurassienne contre le cancer rue des Moulins 12 2800 Delémont tél. 032 422 20 30 fax 032 422 26 10 [email protected] www.liguecancer-ju.ch CP 25-7881-3 8 Ligue neuchâteloise contre le cancer faubourg du Lac 17 case postale 2001 Neuchâtel tél. 032 721 23 25 [email protected] www.liguecancer-ne.ch CP 20-6717-9 9 Krebsliga Ostschweiz SG, AR, AI, GL Flurhofstrasse 7 9000 St. Gallen Tel. 071 242 70 00 Fax 071 242 70 30 [email protected] www.krebsliga-ostschweiz.ch PK 90-15390-1 10 Krebsliga Schaffhausen Rheinstrasse 17 8200 Schaffhausen Tel. 052 741 45 45 Fax 052 741 45 57 [email protected] www.krebsliga-sh.ch PK 82-3096-2 11 Krebsliga Solothurn Hauptbahnhofstrasse 12 4500 Solothurn Tel. 032 628 68 10 Fax 032 628 68 11 [email protected] www.krebsliga-so.ch PK 45-1044-7 12 Thurgauische Krebsliga Bahnhofstrasse 5 8570 Weinfelden Tel. 071 626 70 00 Fax 071 626 70 01 [email protected] www.tgkl.ch PK 85-4796-4 13 Lega ticinese contro il cancro Piazza Nosetto 3 6500 Bellinzona Tel. 091 820 64 20 Fax 091 820 64 60 [email protected] www.legacancro-ti.ch CP 65-126-6 14 Ligue vaudoise contre le cancer place Pépinet 1 1003 Lausanne tél. 021 623 11 11 fax 021 623 11 10 [email protected] www.lvc.ch CP 10-22260-0 15 Ligue valaisanne contre le cancer Krebsliga Wallis Siège central: rue de la Dixence 19 1950 Sion tél. 027 322 99 74 fax 027 322 99 75 [email protected] www.lvcc.ch Beratungsbüro: Spitalzentrum Oberwallis Überlandstrasse 14 3900 Brig Tel. 027 970 35 41 Mobile 079 644 80 18 Fax 027 970 33 34 [email protected] www.krebsliga-wallis.ch CP/PK 19-340-2 16 Krebsliga Zentralschweiz LU, OW, NW, SZ, UR Hirschmattstrasse 29 6003 Luzern Tel. 041 210 25 50 Fax 041 210 26 50 [email protected] www.krebsliga.info PK 60-13232-5 17 Krebsliga Zug Alpenstrasse 14 6300 Zug Tel. 041 720 20 45 Fax 041 720 20 46 [email protected] www.krebsliga-zug.ch PK 80-56342-6 18 Krebsliga Zürich Freiestrasse 71 8032 Zürich Tel. 044 388 55 00 Fax 044 388 55 11 [email protected] www.krebsligazuerich.ch PK 80-868-5 19 Krebshilfe Liechtenstein Im Malarsch 4 FL-9494 Schaan Tel. 00423 233 18 45 Fax 00423 233 18 55 [email protected] www.krebshilfe.li PK 90-4828-8 Uniti contro il cancro Lega svizzera contro il cancro Effingerstrasse 40 Casella postale 8219 3001 Berna Tel. 031 389 91 00 Fax 031 389 91 60 [email protected] www.legacancro.ch CP 30-4843-9 Opuscoli Tel. 0844 85 00 00 [email protected] www.legacancro.ch/opuscoli Forum www.forumcancro.ch, piattaforma virtuale della Lega contro il cancro Guida cancro www.legacancro.ch/guidacancro, albo virtuale della Lega contro il cancro per la pubblicazione di offerte psicosociali di sostegno (corsi, consulenze ecc.) in Svizzera Linea stop tabacco Tel. 0848 000 181 massimo 8 centesimi al minuto (rete fissa) lunedì–venerdì ore 11.00–19.00 Siamo molto grati del Suo sostegno. Linea cancro 0800 11 88 11 (chiamata gratuita) lunedì–venerdì ore 9.00–19.00 [email protected] Dolori da cancro e loro cura 63 Fornito dalla Sua lega contro il cancro:
