Trapianto cardiaco

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Il Trapianto Cardiaco
Prof. Flavio CERASUOLO
Seconda Università di Napoli
Dipartimento di Scienze Cardio-Toraciche e Respiratorie
Divisione di Cardiochirurgia
A.O.N. “V. Monaldi”
1
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Trapianto di
Trapianto
di cuore
cuore
• Omologo
ortotopico
eterotopico
• Eterologo
ortotopico
Trapianto cuore - polmoni
2
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20 novembre 1967
Norman Shumway dichiara che lui e il suo team
sono pronti per trapiantare il cuore umano ed
afferma :
“ La strada è aperta per tentare nell’uomo ”
Shumway
afferma:
“Ladel
strada
aperta
perche
tentare
nell’uomo”.
320
dicembre
Atrapianto
Città
Capo,
Sudafrica,
il lui
Dr.ed
Christian
Barnard
novembre
sono pronti
1967.
per
trapiantare
Norman
Shumway
ilècuore
dice
umano.
il suo team
pratica
il1967.
primo
di
cuore
nell’uomo.
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Il Trapianto Cardiaco
9 1960, Stanford (U.S.A.):
Storia
il Dr. Norman Shumway mette a punto le tecnica chirurgica del
trapianto cardiaco ortotopico.
9 1967, Città del Capo (Sudafrica):
il Dr. Christiaan Barnard esegue il primo trapianto di cuore
9 1981, Shumway e Reitz eseguono il primo trapianto cuorepolmoni
9 1985, il Prof. Gallucci a Padova esegue il primo trapianto
cardiaco in Italia
9 1988, il Prof. Cotrufo esegue il primo trapianto cardiaco a
Napoli
Patologie cardiache come indicazione al
trapianto di cuore
(in assenza di ipertensione polmonare)
•
•
•
•
•
Miocardiopatie primitive
Miocardiopatie reumatiche
Miocardiopatie ischemiche
Forme miste
Fibrosi endomiocardiche
La situazione clinica deve essere terminale con una
sopravvivenza prevedibile inferiore ai 6 mesi
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
1967
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1977
1980
1981
1985
1988
Primo trapianto
Protocollo criteri di selezione ricevente
Misure di prevenzione dell’aterosclerosi
Biopsia endomiocardica
Uso del RATG come immunosoppressore
Monitoraggio immunologico
Retrapianto
Uso di donatori lontani
Ciclosporina A
Trapianto Cuore-Polmoni
Trapianto in Italia
Trapianto a Napoli
Il Trapianto Cardiaco
Indicazioni
♥ Insufficienza cardiaca terminale non responsiva a
terapia medica e chirurgica con meno del 10% di
possibilità di sopravvivenza a 6 mesi
♥ Pazienti in III - IV classe NYHA in terapia medica
massimale
♥ Sopravvivenza ad 1 anno senza trapianto < 75%
♥ Reni e fegato normofunzionanti o con disfunzioni
reversibili
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Trapianto di cuore: Controindicazioni
Il Trapianto Cardiaco
Criteri di eleggibilità
♥ Età <55 - 65 anni (a discrezione dei centri)
♥ Assenza di patologie importanti di organi ed
apparati
♥ Compliance alla terapia medica
♥ Stabilità psicosociale, supporto familiare
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Età > 60 anni
RVP > 6 Unità Wood
Patologia irreversibile di rene e/o fegato
Ipotensione severa acuta con anuria e coma
Insufficienza respiratoria organica
Patologie vascolari severe
Infezioni in atto
Infarto polmonare recente (< 8 settimane)
Stati cachettici
Diabete grave insulino-dipendente
Ulcera peptica attiva
Incapacità manifesta all’assunzione di farmaci
I trapianti di cuore
Criteri di selezione del donatore
Controindicazioni relative
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
Insufficienza polmonare cronica ostruttiva
Insufficienza vascolare periferica o cerebrovascolare
Ulcera peptica
IDDM con danno d’organo
Tumori
Infarto polmonare recente e non risolto
Diverticolosi in atto o recente
Altri danni d’organo che possono limitare la sopravvivenza od una
buona riabilitazione
Cachessia
Uso di alcool o droghe
Storia di non-compliance o disfunzioni psichiatriche che possano
interferire con una terapia a lungo termine
Assenza di supporto psicosociale
• Età
Maschi
55
Femmine
55
• Compatibilità AB0
• Compatibilità per superficie corporea
• Cuore normale per :
»storia
»esame clinico
»indagini strumentali
»funzione
• Assenza di malattie sistemiche
• Assenza di traumi cardiaci
• Tempo ischemico < 5 ore
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Il Trapianto Cardiaco
trapianto di cuore
Valutazione del donatore di cuore
criteri basilari per la donazione del cuore
♥ Esame fisico ed anamnestico
♥ Elettrocardiogramma
♥ Rx torace
♥ Emogasanalisi
♥ Tests di laboratorio (ABO, HIV, HBV, HCV)
♥ Consulenza cardiologica (ecocardiogramma ed,
in casi selezionati, coronarografia)
Indicazioni al rifiuto del cuore
• funzione ventricolare sinistra depressa
all’ispezione e palpazione
• inotropi > 15-20 µg/Kg con PVC > 14 mmHg
• emodinamica insoddisfacente e/o instabile
• episodi prolungati di fibrillazione ventricolare,
ipotensione e/o arresto cardiaco
• evidenza di malattia coronarica
9 età < 55-60 anni
9 PAM > 60-70 mmHg
9 PVC 6-12 mmHg
9 dopamina <10 γ /kg/min
9 assenza di alterazioni ischemiche del tracciato
ECG
9 assenza di patologie valvolari e di anomalie della
contrattilità all’ecocardiogramma
Organizzazioni Interregionali di trapianto in Italia
NITp (Nord Italia Transplant):
Lombardia, Veneto, Friuli Venezia Giulia, provincia
autonoma di Trento, Liguria, Marche
AIRT(Associazione Interregionale Trapianti):
Valle d’Aosta, Piemonte, Emilia-Romagna, Toscana,
provincia autonoma di Bolzano, Puglia
OCST (Organizzazione Centro SudTrapianti):
Umbria, Abruzzo, Molise, Lazio, Campania, Basilicata,
Calabria, Sardegna
• malattie valvolari
• traumi del cuore
La Regione Sicilia non ha deciso a quale organizzazione
interregionale appartenere.
6
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Donazioni in Italia
Donatori per milione di abitanti (1998 e 2003)
35
35
31,7
31,7
30
30
2003
2003
26,2
26,2
19
19
21,5
21,5
17,8
17,8
13
13
12,4
12,4
10
10
77
77
9,2
9,2
77 77
70
422 trapianti in 417 pazienti
38
32
30
28 27
36 35
32
28
25
10 10
5
'88
'89
6
'90
8
'91
40
30,3
30
0
0
0
5,5
3,4 3,4
0
0
1988-1995
'93
'94
'95
'96
'97
'98
'99
Campania
Campania
Lazio
Lazio
36,6
35,3
20
9
'92
Abruzzo
Abruzzo
Umbria
Umbria
Marche
Marche
Toscana
Toscana
Emilia R.
R.
Emilia
Friuli
Friuli
Liguria
Liguria
Veneto
Veneto
Trento
Trento
55,5
50
12
8
99
33
33
62,9
10
15
0
22
20
20
64,7
60
37
34
33
Cause di morte del donatore
Casistica Chirurgica 1988 - 2005
35
Bolzano
Bolzano
Piemonte
Piemonte
Lombardia
Lombardia
33
Il Trapianto Cardiaco
40
12,1
12,1
66 66
55
00
12,2
12,2
10,9
10,910,3
10,3
99 99
Sicilia
Sicilia
13
13
Sardegna
Sardegna
16,4
16,4
10,1
10,1
10
10
1998
1998
Puglia
Puglia
20
20 19,2
19
19,218,2
19
18,2
17
17
15
15
24
24 23
23
Calabria
Calabria
23,2
23,2
23
23
21
21
Basilicata
Basilicata
25
25
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Trauma cranico
Ischemia cerebrale
Neoplasia cerebrale
1996-2000
1,2 1,2
2001-2005
Emorragia cerebrale
Arma da fuoco
7
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Il Trapianto Cardiaco
Provenienza organi
Criteri per l’assegnazione d’organo secondo la
“United Network for Organ Sharing” (UNOS)*
69,5
69,8
70
55
60
45
50
40
9 STATUS I
ƒ Pazienti in attesa che richiedano un’assistenza meccanica
cardiaca e/o polmonare
30,5
•
•
•
•
30,2
30
20
10
0
1988-1995
Regionale
1996-2000
2001-2005
Extra-regionale
Il Trapianto di cuore
Cuore artificiale totale
Assistenza ventricolare meccanica destra e/o sinistra
Contropulsatore aortico
Ventilazione meccanica
ƒ Pazienti che si trovino ricoverati in unità di TI e pazienti che
richiedano l’infusione continua di agenti inotropi per
mantenere un’adeguata gittata cardiaca
9 STATUS II
ƒ Tutti gli altri pazienti in lista che non sono in STATUS I
*UNOS Executive Order, June 24,1992
Sopravvivenza dopo trapianto cardiaco
Decessi totali: 136 / 418 procedure (32.5%)
100%
100%
100,0%
100,0%
90,8%
90,8%
90%
90%
89,5%
89,5%
88,5%
88,5%
79,7%
79,7%
77,4%
77,4%
83,5%
83,5%
80%
80%
71,4%
71,4%
70%
70%
64,7%
64,7%
60%
60%
84,6%
84,6%
84,6%
84,6%
75,8%
75,8%
69,1%
69,1%
60%
60%
63,8%
63,8%
59,0%
59,0%
50%
50%
40%
40%
30%
30%
p = 0.001 A vs C
20%
20%
p = 0.042 B vs C
10%
10%
0%
0%
00
11 mese
mese
1988-1995
1988-1995
66 mesi
mesi
1a
1a
1996-2000
1996-2000
3a
3a
5a
5a
2001-2005
2001-2005
8
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Mortalità a distanza 86/367 procedure
Il Trapianto Cardiaco
Mortalità ospedaliera (30gg)
¾
51/418 procedure
(12.2%)
♥Graft failure
♥Insufficienza multiorgano
♥Stroke
♥Infezioni ospedaliere
♥Complicanze emorragiche
¾
¾
¾
31
13
2
3
2
60%
26%
4%
6%
4%
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Valutazione intra-operatoria
del cuore del donatore
• Ispezione:
contusioni/traumi
contrattilità
anomalie (PFO, altro)
Aterosclerosi del graft
Morte improvvisa
Infezione
Neoplasia
Rigetto acuto
Pancreatite
Stroke
IRC
Pericardite costrittiva
Cirrosi epatica
Dissezione aortica
Fibrosi polmonare Id.
Rottura AA addominale
Non compliance terapeutica
19 (22.1%)
16 (18.6%)
14 (16.2%)
12 (13.9%)
8 (9.3%)
4 (4.6%)
3 (3.5%)
3 (3.5%)
2 (2.3%)
1 (1.2%)
1
1
1
1
Intervento di prelievo del cuore
Quando tutte le équipes chirurgiche sono pronte alla perfusione
degli organi, in rapida successione:
• fuori campo, l’anestesista rimuove il CVC
• legatura della vena cava superiore (decompressione delle cavità
cardiache)
• clampaggio aortico
• inizio della cardioplegia (registrare il tempo di clampaggio)
• Palpazione
fremiti
lesioni coronariche
contrattilità
• taglio della vena polmonare inferiore di sinistra o incisione con
bisturi della parete posteriore dell’atrio sinistro nel punto di mezzo
tra seno coronarico e vene polmonari di sinistra (decompressione
del circolo polmonare)
• taglio della vena cava inferiore a livello del suo sbocco in atrio
destro (decompressione del circolo venoso refluo addominale)
• raffreddamento topico con soluzione fisiologica ghiacciata
9
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Cardiectomia
Protezione del cuore
• cardioplegia
• decompressione delle cavità cardiache
• raffreddamento topico
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Preparazione del cuore al banco
• il cuore appena prelevato viene immediatamente
immerso in una bacinella piena di soluzione fisiologica
fredda a 4°C
• preparazione del cuore per l’impianto
- apertura dell’atrio sinistro
- lavaggio ripetuto con soluzione fisiologica
fredda a 4°C delle cavità cardiache
- separazione dell’aorta dalla polmonare
- preparazione dell’arteria polmonare
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Conservazione del cuore
• prima sacca sterile contenente 150-200 ml
di Celsior
• altre 2 sacche sterili, una nell’altra, ciascuna
contenente 150-200 ml di soluzione fisiologica
fredda (4°C)
• contenitore sterile a tenuta ermetica di adeguate
dimensioni, riempito con soluzione fisiologica
fredda (4°C)
• contenitore per il trasporto
cardiectomia nel ricevente
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Tecnica chirurgica dell’impianto
del cuore
impianto del cuore
13
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Tecniche chirurgiche
¾ STANDARD
“cuffia bi-atriale”
tecnica immodificata rispetto a quella messa a punto da
Shumway nel 1960 e realizzata da Barnard nel 1967
¾ MODIFICATA
“anastomosi bi-cavale”
rimozione completa dell’atrio destro del ricevente e
impianto dell’intero atrio destro del donatore mediante
due anastomosi cavali
Right atrium technique
Bicaval anastomosis technique
15
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Tecnica bi-cavale
I vantaggi riportati in letteratura dai Centri che adottano
tale tecnica sono:
• minore incidenza di insufficienza tricuspidale;
• funzione atriale destra preservata (ritmo);
• minore incidenza di embolie sistemiche
Il trapiantato
nei primi mesi
Decorso post-trapianto
Complicanze
Precoci
• Infezioni
• Rigetto
Tardive
• Ipertensione
• Insufficienza renale
cronica
• Effetti collaterali
terapia steroidea
• Rigetto cronico
Il trapiantato dopo i primi tre mesi
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Protocolli Immunosoppressivi
•
•
•
•
Convenzionale
Prednisone ad alte dosi
RATG (immediato
post-operatorio o
rigetto acuto)
Azatioprina
Metilprednisolone
1g/die X 3 (solo per rigetto
acuto)
•
•
•
•
•
Ciclosporina A
Ciclosporina A
Prednisone a basse
dosi
RATG (solo immediato
post-operatorio)
Azatioprina
Metilprednisolone
1g/die X 3 (solo per rigetto
Il Trapianto Cardiaco
Complicanze cardiache
Tardive
♥ Infarto miocardico
♥ complicanza generalmente sottostimata per la frequente assenza
di una sintomatologia specifica.
♥ Malattia Aterosclerotica del graft
♥ rappresenta oggi il principale problema del trapianto cardiaco
per quanto riguarda la prognosi a distanza.
♥ E’ caratterizzata da un processo coronarite e pericoronarite
immunomediata che porta alla ischemia cronica del muscolo
cardiaco.
♥ Non è sensibile alle terapie standard per la cardiopatia
ischemica.
acuto)
Il Trapianto Cardiaco
Sorveglianza del rigetto cronico
♦ Esame coronarografico a 3 mesi
♦ Nuova coronarografia ad un anno
ed a 5 anni dal trapianto
Questo è il problema da risolvere !
Da Marzo 2004 l’esame coronarografico viene associato
di routine ad IVUS per la valutazione dello spessore
intimale endoluminale
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Il Trapianto Cardiaco
Sorveglianza del rigetto cronico
Re-trapianto in 5 pazienti
PTCA in 7 pazienti
- 2 casi su coronaria destra
- 2 casi su discendente anteriore
- 1 caso su OM1
- 1 caso su discendente anteriore, intermedio ed OM1
- 1 caso su discendente anteriore e circonflessa
Il Trapianto Cardiaco
Segni e Sintomi di rigetto
Sintomi
♥dolore toracico
♥Edema e aumento di peso
♥Sonnolenza ed astenia
Segni
♥febbre
♥edema e aumento di peso
♥Sfregamenti pericardici
♥Aritmie
Il Trapianto Cardiaco
Sorveglianza del rigetto acuto
♦ Biopsia endomiocardica settimanale nei
primi
due
mesi
post-trapianto,
bisettimanale nel terzo mese
♦ Ecocardiogramma in occasione della BEM
♦ Esami ematochimici con dosaggi dei
farmaci immunosoppressori
♦ ECG e visita con aggiornamento terapia
18
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Il trapianto di cuore
Il successo immediato e a distanza del
trapianto di cuore è legato a:
•
•
•
•
Corretta scelta del ricevente
Corretta scelta del donatore
Assiduo controllo dei parametri immunologici
Precoce identificazione e trattamento degli
episodi di rigetto acuto
• Monitoraggio accurato e trattamento mirato
delle infezioni
• Assistenza psico-sociale del paziente
Conclusioni
I
notevoli
progressi
nel
campo
della
immunosoppressione e della diagnosi precoce
e il trattamento del rigetto e delle infezioni,
hanno trasformato il trapianto cardiaco in un
trattamento di routine praticato in tutto il
mondo
Il trapianto di cuore
I trapianti di cuore
Conclusioni
Conclusioni
Oggi il successo del trapianto cardiaco non è
relativo solo alla sopravvivenza del paziente
ma deve tener conto, in modo egualmente
importante, della qualità di vita del paziente
trapiantato
L’obiettivo principale nella selezione dei
candidati al trapianto è di identificare
pazienti con insufficienza cardiaca terminale,
non guaribile con altra terapia, che possano
tornare ad una vita normale e che siano
capaci di rispettare il rigoroso regime
terapeutico post-operatorio
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Conclusioni
Xenotrapianto
♦ Il trapianto ortotopico di cuore è allo stato attuale l’unica
terapia valida dello scompenso terminale in grado di restituire
una buona qualità di vita al 70% dei pazienti per cinque anni, al
55% per 10 anni ed al 46,5% per 17 anni
♦ La prevenzione e la cura del rigetto acuto hanno raggiunto
soddisfacenti livelli di efficacia. Lo stesso puo’ dirsi per le
complicanze infettive ivi comprese quelle virali
♦ I problemi che persistono sono la carenza degli orgnai
disponibili e la mancanza di una valida prevenzione e terapia
del rigetto cronico
Diversamente dal trapianto da donatore umano, nel
quale le più importanti differenze tra donatore e
ricevente sono determinate dagli antigeni del
sistema maggiore di istocompatibilità e del gruppo
sanguigno,
lo
xenotrapianto
comporta
il
superamento di multiple differenze antigeniche.
Nello xenotrapianto maiale-uomo, il principale
ostacolo è l’insorgenza del rigetto iperacuto.
Tecniche di ingegneria genetica hanno consentito la
creazione di maiali transgenici che inducono un
minor grado di rigetto iperacuto. Rimane tuttavia
notevole la predisposizione alle forme di rigetto di
tipo acuto e cronico.
Trapianto miocitario:
Trapianto miocitario:
cardiomiociti neonatali
miociti scheletrici
Il trapianto cellulare è una promettente strategia terapeutica
E’ stato recentemente sperimentato l’auto-trapianto di
nei pazienti affetti da cardiomiopatia dilatativa.
Il trapianto sperimentale di cardiomiociti neonatali e fetali
ha infatti dimostrato che le cellule trapiantate si integrano
con quelle native e aumentano la performance miocardica.
L’applicazione
clinica,
oltre
ad
essere
miociti scheletrici (satellite cells).
I
risultati
in
termine
di
sopravvivenza
appaiono
confrontabili mentre è minore l’integrazione funzionale a
causa della diversità tra miocardiociti e miociti scheletrici.
eticamente
controversa, è tuttavia limitata dalla scarsità di donatori e
Studi di bioingegneria miranti alla trasformazione genetica
dei miociti scheletrici sono attualmente in corso.
dall’insorgenza di rigetto cronico.
20
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Trapianto miocitario:
cellule staminali
Risultati altrettanto incoraggianti sono stati ottenuti con
l’autotrapianto di cellule staminali prelevate dal midollo
osseo.
21