PDT Patologia Articolare _diagnostica per immagini

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
NELLA PATOLOGIA ARTICOLARE
Il gruppo di lavoro ha elaborato il presente testo concentrando la propria attenzione su tre aspetti
fondamentali: la giustificazione delle indagini (e quindi l’appropriatezza), la radioprotezione ed il
contenimento della spesa.
L’obbiettivo primario che si attende dall’utilizzo di queste Linee di Indirizzo è una riduzione del numero di
esami radiologici inappropriatamente richiesti ed eseguiti. Questi esami comportano uno spreco di risorse, un
allungamento dei tempi di attesa e, se eseguiti con radiazioni ionizzanti, una indebita irradiazione del
paziente ed un aumento della dose collettiva alla popolazione.
Nella diagnostica strumentale dell’apparato muscolo-scheletrico le metodiche disponibili sono:
− radiologia convenzionale (RX)
− ecografia
− TC
− RM
− artroTC, artroRM
Radiologia convenzionale (RX)
a) valuta la struttura ossea,
b) non valuta le strutture articolari e fibrolegamentose, i tendini, le parti molli,
c) comporta l'uso di radiazioni ionizzanti (dosi minori rispetto alla TC),
d) è facile da ottenere, rapida, poco costosa,
e) rappresenta solitamente il primo esame nella patologia traumatica ed è utile per la localizzazione di
corpi estranei radiopachi,
-
le indicazioni in patologia non traumatica sono attualmente più limitate che in passato; tuttavia l'RX
continua a mantenere il ruolo di primo esame o di esame complementare in un ampio spettro di
condizioni non traumatiche (4, 5, 8, 12), rappresentate principalmente da:
1. valutazione/esclusione di lesioni ossee focali, primitive o metastatiche (bassa sensibilità: il radiogramma è
positivo dopo la perdita di circa il 50% di sostanza ossea),
2. alterazioni articolari nell'artrosi e nelle artriti infiammatorie (i segni rx sono tardivi),
3. corpi mobili intrarticolari nel blocco articolare,
4. calcificazioni periarticolari in patologia degenerativa (es: periartrite scapolo-omerale),
5. alcune condizioni metaboliche (iperparatiroidismo, osteodistrofia renale, rachitismo,..) e il morbo di Paget,
6. numerose patologie congenite o malformative,
7. monitoraggio dell'osteomielite,
8. valutazione preoperatoria.
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Ecografia
−
valuta le parti molli, non l'osso,
−
non usa radiazioni ionizzanti,
−
ha scarsa panoramicità e scarsa profondità di campo, in pratica valuta solo alcuni distretti anatomici
e per lo più strutture superficiali,
−
non è riproducibile ed è fortemente operatore dipendente,
−
le indicazioni consolidate sono rappresentate principalmente da (10, 13):
1. versamento articolare,
2. cisti periarticolari e/o borsiti,
3. lesioni tendinee,
4. ematoma nei tessuti molli
5. neoformazioni nei tessuti molli (distinzione formazione cistica o solida, distribuzione vascolare all'esame
eco-color-doppler).
TC
•
valuta bene la struttura ossea calcifica, con una accuratezza maggiore della radiologia
convenzionale, ma è scarsamente sensibile per la patologia muscolare, tendinea, capsulare,
legamentosa,
•
usa radiazioni ionizzanti (dosi significativamente maggiori dell'Rx),
•
è indicata principalmente per (11):
1. valutazione di fratture complesse,
2. valutazione post-operatoria,
3. migliore definizione di lesioni ossee focali, primitive o metastatiche.
RM
−
è altamente sensibile alle alterazioni della struttura ossea non calcifica (non valuta direttamente la
corticale o le trabecole ossee, ma il midollo interposto), ma è scarsamente specifica per la patologia
ossea focale,
−
valuta accuratamente le cartilagini e le strutture articolari, le strutture fibrolegamentose, i tendini, le
parti molli,
−
non usa radiazioni ionizzanti,
−
ha alcune controindicazioni (pace-maker)
−
ha scarsa distribuzione territoriale e costi elevati,
−
le applicazioni e l'utilizzo nella patologia osteoarticolare sono in continua espansione (2, 3, 6, 7, 9,
14, 15), ma è opportuno sottolineare che nella pratica clinica le indicazioni vanno ristrette ai casi in
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cui l'indagine contribuisce effettivamente a modificare l'impatto prognostico-terapeutico della
patologia in esame,
−
sue principali indicazioni sono rappresentate da:
1. patologia articolare, capsulo-legamentosa e tendinea post-traumatica o degenerativa,
2. osteocondriti, osteonecrosi,
3. fratture occulte, fratture da fatica e fratture da insufficienza nell'osteoporosi,
4. stadiazione di tumori ossei e/o delle parti molli,
5. osteomielite e flemmone/ascesso delle parti molli,
6. diagnosi precoce e monitoraggio della risposta terapeutica nell'artrite reumatoide e nelle artriti
seronegative.
ArtroTC, artroRM
−
le due metodiche si basano sull'iniezione di mdc nell'articolazione con lo scopo di distendere la cavità
articolare per evidenziare alcune strutture anatomiche o valutare l'integrità capsulare,
−
la prima utilizza mdc iodato e radiazioni ionizzanti, la seconda mdc a base di gadolinio e campi
magnetici,
−
sono indagini complesse e modicamente invasive,
−
sono indagini specialistiche indicate per lo più nella spalla per lo studio dell'instabilità o di lesioni
della cuffia dei rotatori.
Per quanto riguarda la trattazione sistematica delle indagini diagnostiche sulla base del distretto
anatomico e del problema clinico, si ritengono tuttora valide le linee guida nazionali di riferimento
elaborate nel 2004 da un gruppo di lavoro istituito presso l'Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR),
con la collaborazione anche della Società Italiana di Radiologia Medica.
Tali linee guida sono consultabili sul sito della SIRM: www.sirm.org .
Le linee guida sono strutturate a partire dal problema clinico. Per ogni problema clinico vengono illustrate le
possibili indagini di diagnostica di imaging, ciascuna di esse correlata con il tipo di raccomandazione, il grado
di evidenza circa l'appropriatezza e l'eventuale dose di radiazioni.
Per quanto riguarda il tipo di raccomandazione si indica:
indagine indicata (opportuna, con alta probabilità di diagnosi),
indagine specialistica (complessa e costosa: il richiedente è in grado di valutarne il risultato e agire di
conseguenza),
indagine inizialmente non indicata (il problema clinico di solito si risolve spontaneamente nel tempo),
indagine non indicata di routine (la richesta è soddisfatta qualora motivata in modo incontrovertibile),
indagine non indicata (manca la base logica per l'esecuzione).
Per quanto riguarda il grado di evidenza:
A: metanalisi, studi clinici controllati randomizzati,
B: studi sperimentali e osservazionali,
C: opinione di esperti e autorità.
Per quanto riguarda le dosi di radiazioni si fa riferimento a classi da 0 a IV.
Classe 0: ecografia, RM
Classe I (<1mSv): RX torace, RX bacino,.....
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Classe II (1-5 mSV): RX addome, Urografia, RX rachide lombare,...
Classe III (5-10 mSv): TC torace, TC addome,....
Classe IV (>10 mSv): alcuni esami TC, radiologia interventistica,...
Nelle pagine 24 e 25 del documento si possono consultare le tabelle che riportano i valori delle dosi efficaci
tipiche (espresse in milli-Sievert-mSv), relative ad alcuni tra gli esami radiologici più frequenti.
A titolo esemplificativo si riportano le dosi di alcuni di questi esami, espresse in numero equivalente di RX
torace (0,02 mSv):
RX torace = 1
RX bacino = 35,
RX addome = 50,
RX rachide lombare = 65,
Clisma opaco = 350,
TC cranio = 85,
TC torace = 385,
TC addome = 390,
TC pelvi = 440.
Per dare un’idea di quanto reperibile sul sito della SIRM – con la chiave di lettura sopra descritta – si
allegano le pagine relative alle indagini diagnostiche per problemi clinici alla colonna vertebrale.
Viene ribadita l'importanza che ogni richiesta di indagine di diagnostica per immagini sia corredata dalla
formulazione del sintomo clinico e/o del quesito diagnostico. Tali informazioni sono indispensabili al radiologo
per individuare per ogni singolo paziente sia l'indagine più appropriata, sia - nell'ambito della stessa indagine
- il protocollo tecnico più idoneo (ad es: se il quesito diagnostico è meniscopatia la metodica più indicata è
RM ginocchio, non TC ginocchio; il protocollo RM del ginocchio è diverso nel sospetto di osteomielite,
meniscopatia, condropatia).
Autori e Gruppo di Lavoro:
Dott.ssa Elena Maria Abati – Fisiatra – Humanitas Gavazzeni
Dott. Enzo Angeli – Resp. UO Radiologia – Humanitas Gavazzeni
Dott.ssa Daniela Arnoldi – Neuroradiologa – Casa di Cura Habilita Sarnico
Dott. Luigi Bellini – Resp. UO Motoria e Respiratoria – AO Seriate
Dott. Dario Buffoli – Resp.UO Riabilitazione – Policlinico San Pietro
Dott. Domenico Casanova – Resp. UO Radiologia – AO Seriate
Dott. Stefano Dova – Radiologo – Policlinico San Pietro
Dott. Lodovico Gilardoni – Direttore UO Radiologia – AO Treviglio
Dott. Marco Incerti – Resp. UO Ortopedia – Policlinico San Pietro
Dott. Alfredo Mangili – Dir. Medico UO Ortopedia e Traumatologia – AO Ospedali Riuniti di Bergamo
Dott.ssa Francesca Marchesi – Medico di Assistenza Primaria – ASL di Bergamo
Dott. Guido Molinero – Direttore USC Medicina Fisica e Riabilitazione - AO Ospedali Riuniti di Bergamo
Dott. Paolo Moro – Resp. UO Riabilitazione - Policlinico San Marco - Zingonia
Dott.ssa Giovanna Perugini – Dir. Medico USC Radiologia - AO Ospedali Riuniti di Bergamo
Dott. Emiliano Petrò – Dir. Medico UO Riabilitazione - Policlinico San Pietro
Dott. Vincenzo Russo - Medico di Assistenza Primaria – ASL di Bergamo
D.ssa Maria Rosaria Rutili – Medico di Assistenza Primaria – ASL di Bergamo
Dott.ssa Anna Spinetti – Direttore di Presidio – Casa di Cura San Donato – Osio Sotto
Dott. Nicola Taiocchi – Dir. Medico Medicina Fisica e Riabilitazione - Casa di Cura Habilita Zingonia
Dott. Pierluigi Vaj – Dir. Medico UO Radiologia – Casa di Cura Habilita Zingonia
Coordinatore del Gruppo di Lavoro:
Dott.ssa Giovanna Perugini – Dott. Enzo Angeli
Responsabile di Processo:
Dott.ssa Laura Perego - Direttore Dipartimento Cure Primarie e Continuità Assistenziale - ASL di Bergamo
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BIBLIOGRAFIA
1. Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali. Linee guida nazionali di riferimento. La diagnostica per
immagini. www.sirm.org/it/documenti.
2. Garry E et al. Recent Advances in MRI of Aricular Cartilage. AJR 2009; 193: 628-638.
3. Gopinathan Anil et al. Radiology of Osteoporosis. Radiol Clin North Am 2010; 48: 497-518.
4. Jacobson JA et al. Radiographic Evaluation of Arhritis: Inflammatory Conditions. Radiology 2008;
248: 378-389.
.
5. Jacobson JA et al. Radiographic Evaluation of Arhritis: Degenerative Joint Disease and Variations.
Radiology 2008; 248: 737-747.
6. Kaplan PA ey al. Musculoskeletal MRI. Saunders 2001.
7. Link TM. Osteoporosis Imaging: State of the Art and Advanced Imaging. Radiology 2012; 263: 3-17.
8. Miller TT. Bone Tumors and Tumorlike Conditions: Analysis with Conventional Radiography.
Radiology 2008; 246: 662-674.
9. Narvaez JA et al. MR Imaging of Early Rheumatoid Arthritis. Radiographics 2010; 30: 143-163.10.
10. Nazarian LN. The top 10 reasons musculoskeletal sonography is an important complementary or
alternative technique to MRI. AJR 2008; 190:1621–1626.
11. Ohashi K et al. Musculoskeletal CT: Recent Advances and Current Clinical Applications. Radiol Clin
North Am 2009; 47: 387-409.
12. Renner JB. Conventional Radiography in Musculoskeletal Imaging. Radiol Clin North Am 2009; 47:
357-372.
13. Robinson P. Sonography of Common Tendon Injuries. AJR 2009; 193: 607-618.
14. Roemer FW et al. Advances in Imaging of Ostheoarthritis and Cartilage. Radiology 2011; 260: 332354.
15. Stoller DW. Magnetic Resonance Imaging in Orthopeaedics and Sports Medicine. Lippincott Williams
& Wilkins 2007.
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COLONNA VERTEBRALE ( colonna in toto)
Problema
COLONNA
IN TOTO
Anomalie
Congenite
Indagine
Raccomandazione
Commento
Dose
RX
indagine
specialistica
C
es: radiografia panoramica
II
in stazione eretta per indivire scoliosi.
RM
indicata
A
utile per identificare tutte le 0
malformazioni del rachide e
escludere anomalie associate
del contenuto. La TAC può
essere utile per meglio definire la struttura ossea.
_________________________________________________________________
Mielopatie
RM
(tumori,
infiammazioni,
infezioni,
infarti)
TAC
COLONNA
CERVICALE
Possibile
RX
sublussazione
atlantooccipitale
indicata
B
di prima istanza nel sospetto 0
di lesione del midollo spinale
e nel caso di compressione
midollare e nella valutazione
prognostica post–operatoria.
indagine
specialistica
B
la TAC può essere utile per III
meglio definire la struttura
ossea. Mielografia solo se la
RM non è disponibile o non
è possibile eseguirla. La MN
ancora ampiamente utilizzata
nella ricerca di metastasi o di
lesioni scheletriche focali
(osteoma osteoide).
indicata
B
una RX laterale del tratto cer- I
vicale, con il capo del paziente
in flessione è sufficiente per evidenziare sublussazioni significative in soggetti con artrite
reumatoide, sindrome di Down, etc.
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COLONNA VERTEBRALE ( colonna in toto)
Problema
Indagine
segue
Possibile
RM
sublussazione
atlantooccipitale
Raccomandazione
indagine
specialistica
B
Commento
Dose
la RM (flessione/estensione) 0
evidenzia l’eventuale interessamento del midollo spinale.
Se RX positiva e/o se sono
presenti segni neurologici.
________________________________________________________________
Dolori cervicali, RX
brachialgia,
alterazioni
degenerative
non indicata
di routine
B
le alterazioni degenerative ini- I
ziano con la mezza età e spesso non hanno rapporto con la
sintomatologia che è dovuta a
modificazioni dei dischi/legamenti non rilevabili con una
semplice RX. La RM trova
sempre maggiore impiego
specialmente quando è presente brachialgia.
RM
indagine
specialistica
B
prendere in considerazione la 0
RM se i dolori modificano la
qualità di vita e/o in presenza
di segni neurologici. Una mielografia (con TAC) può essere
talora necessaria per fornire ulteriori informazioni o quando
la RM non sia disponibile o
risulti non eseguibile.
COLONNA DORSALE
Dolore senza
RX
trauma
patologie
degenerative
non indicata
di routine
C
le alterazioni degenerative
I
sono pressoché costanti a partire dalla mezza età. Esame raramente utile in assenza di segni
neurologici, sospetto di metastasi
o di infezioni.
Prendere in esame l’urgenza
dell’indagine nei pazienti
anziani con dolore improvviso, sospetto per crollo vertebrale o altre forme di alterazioni
strutturali ossee.
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