GIUSEPPE TROMBETTA
IL FUMO DI TABACCO NEL
PAZIENTE PSICHIATRICO
PROBLEMATICHE TERAPEUTICHE
Il fumo di tabacco nel
paziente psichiatrico
Problematiche terapeutiche
INTRODUZIONE
•
L’ASSUNZIONE CRONICA DI NICOTINA INDUCE UNA SERIE DI EFFETTI COGNITIVI E
COMPORTAMENTALI.
•
IN CORSO DI PATOLOGIE MENTALI TALI EFFETTI RISULTANO STRETTAMENTE
CONNESSI AI MECCANISMI FISIOPATOLOGICI DEI DISTURBI E NE POSSONO
CONDIZIONARE IL DECORSO E LE MANIFESTAZIONI CLINICHE
•
L’INCIDENZA DI TABAGISMO NEI SOGGETTI AFFETTI DA PATOLOGIE
PSICHIATRICHE E’ DA DUE A QUATTRO VOLTE MAGGIORE CHE NELLA
POPOLAZIONE GENERALE (20-35%) ED E’ ASSOCIATA CON LA SEVERITA’ DEI
SINTOMI
•
CIRCA IL 60% DEI FUMATORI CRONICI NEGLI USA HA UNA PREGRESSA STORIA
PSICHIATRICA CON ALMENO UNA DIAGNOSI DI ASSE1 O UNA CONDIZIONE DI
ASSE2 NELLA LORO VITA
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paziente psichiatrico
Problematiche terapeutiche
INTRODUZIONE
•
FATTORI GENETICI SONO ALLA BASE SIA DELLA DIPENDENZA DA NICOTINA CHE DI
PATOLOGIE COME LA DEPRESSIONE E LA SCHIZOFRENIA, IN CUI VI E’ LA
MAGGIORE INCIDENZA DI TABAGISMO
•
L’IPOTESI DELLA SELF-MEDICATION E’ SOSTENUTA DALLA NORMALIZZAZIONE DEI
SOFT NEUROLOGICAL SIGNS (PPI, MOVIMENTI SACCADICI ED ANORMALITA’ EEG)
INDOTTA DALL’ASSUNZIONE DI NICOTINA
•
L’ASTINENZA DA NICOTINA INCREMENTA I LIVELLI PLASMATICI DEI FARMACI ED
AUMENTARE IL RISCHIO DI EVENTI AVVERSI
•
I PROTOCOLLI DI TRATTAMENTO DEI SOGGETTI FUMATORI AFFETTI DA
PATOLOGIE MENTALI DI BASANO SIA SU INTERVENTI FARMACOLOGICI CHE SU
INTERVENTI PSICOTERAPICI
L’insorgenza ed il decorso molte patologie sono
influenzati da fattori ambientali che interagiscono
con la componente genetica
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Problematiche terapeutiche
Interazione geni-ambiente
STRESSORS AMBIENTALI,
NUTRIZIONE, STILE DI VITA
RISPOSTA METABOLICA , FATTORI
DI SUSCETTIBILITA’ GENETICA
Geni ed ambiente trovano una naturale convergenza nel concetto di endofenotipo,
cioè di un tratto quantitativo che riflette tratti intermedi tra geni predisponenti ed
espressione sintomatologica di un determinato disturbo.
Il tabagismo può essere considerato un induttore di taluni aspetti sintomatologici
e comportamentali nel contesto di alcuni disordini psichici
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Problematiche terapeutiche
•
•
•
TABAGISMO ED EFFETTI DELLA NICOTINA SUL SNC
INDUCE UN USO COMPULSIVO
HA EFFETTI PSICOATTIVI
PROMUOVE UN RINFORZO COMPORTAMENTALE POSITIVO ATTRAVERSO
MECCANISMI NEUROBIOLOGICI DI GRATIFICAZIONE
nicotinic acetylcholine receptors (nAChRs)
9 subunità a (da a2 a a10) e 3 subunità b (da b2 a b4 )
Le sottopopolazioni recettoriali più diffuse sono a4b2
a7 e a3b4
la sottopopolazione a4b2 è la più diffusa nel cervello
umano e media la dipendenza da nicotina
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Problematiche terapeutiche
NICOTINA
DOPAMINA
piacere, effetto anoressizzante
NORADRENALINA
attenzione, effetto anoressizzante
ACETILCOLINA
attenzione, incremento dei processi cognitivi
GLUTAMMATO
apprendimento, memoria
SEROTONINA
modulazione dell’umore, effetto anoressizzante
BETA-ENDORFINE
riduzione dell’ansia e della tensione emotiva
GABA
riduzione dell’ansia e della tensione emotiva
La nicotina modula principalmente i livelli di dopamina e noradrenalina nel sistema
mesolimbico, ma svolge anche attività farmacologica su altre aree cerebrali
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Problematiche terapeutiche
IL CRAVING
Esperienza soggettiva di forte intensità che
spinge l’individuo verso l’ottenimento di un
target desiderato così da proverne gli effetti
gratificanti: questo desiderio impulsivo sostiene
il comportamento di addiction finalizzato alla
fruizione dell’oggetto desiderato
Marlatt G.A., 1987
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Problematiche terapeutiche
IL CRAVING
la corteccia prefrontale (PFC) nei primati è suddivisa in
tre regioni: laterale (dorso-mediale), mediale (cingolato
anteriore) ed orbitale (orbito-frontale)
Corteccia cingolata
Reward System
I processi di craving da tabacco vengono elicitati da
stimoli afferenti a specifiche regioni:
IPOTALAMO
NUCLEO SOPRACHIASMATICO
• giro del cingolo e corteccia cingolata ventrale
anteriore
• Corteccia prefrontale mediale superiore destra e
superiore sinistra
la corteccia cingolata anteriore è coinvolta nella
regolazione affettiva e nella risposta motivazionale ai
drug-related cues
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Problematiche terapeutiche
Effetti farmacologici
• La nicotina è uno dei più potenti alcaloidi conosciuti, la sua emivita
plasmatica è di circa due ore
• 60 mg possono causare effetti altamente tossici nell’adulto
Un fumatore di 20 sigarette /die ne assume circa 16 mg
• Gli effetti «attivanti» (attenzione, performance psicomotoria,
modulazione timica e riduzione dell’ansia) – propri anche di altri
alcaloidi – sono alla base del rinforzo positivo comportamentale
• L’attività farmacologica della nicotina è anche alla base del suo ruolo
nel contesto di alcuni disordini psichici
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Problematiche terapeutiche
COMORBIDITA’ TRA FUMO E DISTURBI PSICHIATRICI
•
INTERFERENZA DELLA NICOTINA SUL FUNZIONAMENTO DEI SISTEMI
NEUROTRASMETTITORIALI ED EFFETTI NEUROENDOCRINI
•
DUE DISTINTE AREE DI STUDIO:
•
TABAGISMO E COMORBIDITA’ PSICHIATRICA (IN PARTICOLARE SCHIZOFRENIA E
DISTURBI DEPRESSIVI)
INTERAZIONE DELLE CONDOTTE TOSSICOMANICHE (ALCOOL E NICOTINA)
NELL’ESPRESSIVITA’ SINTOMATOLOGICA
•
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Problematiche terapeutiche
TABAGISMO E PERSONALITA’
Tre dimensioni personologiche predominanti nel tabagismo, in accordo con il
modello teoretico di Eysenck nel 1967:
Estroversione – elevata interazione con le determinanti sociali ed ambientali
Neuroticismo – elevata vulnerabilità a stressors ambientali per ridotta
capacità dei meccanismi di autoregolazione nella risposta allo stress
Psicoticismo: impulsività e tendenza al discontrollo comportamentale e
«seeking behaviour»
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Problematiche terapeutiche
TABAGISMO E DISTURBI DEPRESSIVI
•
FREQUENTE COMORBIDITA’ E MAGGIORE RICORRENZA DI RELAPSES DURANTE I PERIODI DI
ASTINENZA RISPETTO AI SOGGETTI CON D.D. NON FUMATORI
•
TABAGISMO COME AUTOMEDICAZIONE: LA NICOTINA POTREBBE AGIRE COME
MODULATORE DEI SISTEMI 5-HT-ERGICI E DA-ERGICI COINVOLTI NELLA REGOLAZIONE
TIMICA
•
FATTORI GENETICI E PSICOSOCIALI POTREBBERO PREDISPORRE ALL’ESPRESSIONE
ENDOFENOTIPICA SIA DEL TABAGISMO CHE DEI D.D.
•
FARMACI AD SPESSO USATI NEL TRATTAMENTO DELLA DIPENDENZA, IN PARTICOLARE IL
BUPROPIONE
•
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE
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Problematiche terapeutiche
TABAGISMO E DISTURBI DELLO SPETTRO ANSIOSO
•
MINORE RICORRENZA DI COMORBIDITA’ IN RELAZIONE AL GAD O ANSIA LIBERA
•
IL TASSO DI PREVALENZA DEL TABAGISMO NEI SOGGETTI CON DOC E’ MINORE SE
CONFRONTATO CON LA POPOLAZIONE GENERALE O ALTRE PATOLOGIE PSICHIATRICHE
•
NEL DOC VI E’ UNA MAGGIORE ATTIVITA’ METABOLICA CORTICOFRONTALE
(IPERFRONTALISMO) IN CONTRASTO CON QUANTO AVVIENE NEI DISTURBI SCHIZOFRENICI
•
MAGGIORE PREVELENZA DEL TABAGISMO NEI SOGGETTI SCHIZOFRENICI E MINORE NEL
DOC
•
EFFETTI NEUROCHIMICI DELLA NICOTINA SULLA PFC CON INCREMENTO DELL’ATTIVITA’
METABOLICA NEI SOGGETTI SCHIZOFRENICI
•
PEGGIORAMENTO DELLA SINTOMATOLOGIA OSSESSIVA NEL DOC A SEGUITO DI UNA
ACCENTUAZIONE DELL’ IPERFRONTALISMO NEL DISTURBO
•
RELAZIONE TRA TABAGISMO E DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO (DAP) CON MAGGIORE
RISCHIO DI INSORGENZA DOPO ASSUNZIONE DI NICOTINA
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Problematiche terapeutiche
TABAGISMO E SCHIZOFRENIA
•
MAGGIORE PREVALENZA DI TABAGISMO NEI SOGGETTI SCHIZOFRENICI RISPETTO ALLA
POPOLAZIONE GENERALE OD ALTRE CONDIZIONI PSICHIATRICHE
•
IPOTESI DELL’ASSUNZIONE DI TABACCO COME AUTOMEDICAZIONE, CON RIDUZIONE DEI
SINTOMI DEFICITARI (APATIA, ABULIA, ANEDONIA, APPIATTIMENTO AFFETTIVO) AD OPERA
DELLA NICOTINA ED INCREMENTO DEI PROCESSI ATTENTIVI E COGNITIVI
•
FATTORI PSICOCIALI (ALIENAZIONE ED ISOLAMENTO RELAZIONALE) POSSONO
CONCORRERE ALLA PREVALENZA DELLE CONDOTTE ASSUNTIVE
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paziente psichiatrico
Problematiche terapeutiche
TRATTAMENTI FARMACOLOGICI
1.
NICOTINE-REPLACEMENT THERAPY (NRT): desensibilizzazione dei recettori nAChRs
a4b2
2.
AGENTI NON NICOTINICI:
BUPROPIONE: WELLBUTRIN; ZYBAN; ELONTRIL bloccante del reuptake di DA e NA con minore
attività di blocco sul recettore nicotinico
VARENICLINA: CHAMPIX (EU) ; CHANTIX (USA) analogo dell’alcaloide citisina con binding
recettoriale ad alta affinità e selettività per il recettore nAChRs a4b2 ,verso cui si
comporta da agonista parziale con minore risposta della nicotina (dal 30 al 60%) ma senza
i suoi effetti. Mantiene un moderato livello di firing Daergico che riduce il craving ed i
sintomi da astinenza.
CLONIDINA: agonista a2 adrenergico con effetti ansiolitici e sedativi
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paziente psichiatrico
Problematiche terapeutiche
Agenti non nicotinici 1. Bupropione
• Il bupropione è un antidepressivo
disassuefazione dal fumo.
proposto
nella
terapia
di
Il farmaco inibisce la ricaptazione neuronale e potenzia gli effetti della
noradrenalina e della dopamina. Non si sa in che modo il bupropione
favorisca la capacità dei pazienti di astenersi dal fumo. E' probabile che siano
coinvolti i meccanismi noradrenergici e dopaminergici: la dopamina è stata
associata agli effetti piacevoli delle sostanze che provocano dipendenza,
mentre l''aumentata disponibilità della noradrenalina potrebbe attenuare i
sintomi da astinenza.
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paziente psichiatrico
Problematiche terapeutiche
Agenti non nicotinici 1. Bupropione
Diversi studi clinici di grandi dimensioni hanno valutato l'efficacia del bupropione nella
disassuefazione dalla dipendenza dal fumo di tabacco. L'efficacia del bupropione al dosaggio di 150
mg o 300 mg/die è stata valutata in confronto al placebo o ai cerotti transdermici alla nicotina in
studi della durata di 7-9 settimane, in cui erano stati arruolati pazienti che fumavano abitualmente
15 o più sigarette al giorno e con una forte motivazione a smettere.
Il bupropione si è rivelato superiore al placebo e alla nicotina transdermica nel mantenere
l'astensione da fumo a 4 e 7 settimane dall'inizio del trattamento e, sia a 6 mesi che a 1 anno, le
percentuali di astensione da fumo sono risultate significativamente superiori nel gruppo trattato
con bupropione rispetto ai gruppi che avevano ricevuto il placebo o la nicotina transdermica (a 6
mesi: 11% con bupropione , 2% con nicotina transdermica, 3% con placebo; a 12 mesi: 10% con
bupropione, 2% con nicotina transdermica, 1% con placebo). Il dosaggio di 300 mg/die è rivelato più
efficace, rispetto al placebo, sia a breve che a lungo termine.
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Problematiche terapeutiche
Agenti non nicotinici 1. Bupropione
• Gli effetti indesiderati più frequentemente riportati sono :
insonnia (oltre 31% dei pazienti) e secchezza della bocca (11%).
agitazione, cefalea, ansia, tremore e disturbi gastrointestinali
reazioni anafilattoidi
crisi comiziali. Il rischio di convulsioni risulta dose-dipendente; alla dose di 300
mg al giorno l'incidenza di convulsioni è stimabile intorno allo 0,1%.
reazioni neuropsichiatriche: ideazione di progetti suicidari e, molto raramente,
comparsa di sindromi maniacali
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Problematiche terapeutiche
Agenti non nicotinici 2. Vareniclina
• La Vareniclina è un agonista parziale del recettore nicotinico sottotipo
α4β2 per l'acetilcolina, agendo secondariamente anche sul sottotipo α3β4 e
parzialmente sui sottotipi α3β2 e α6. È inoltre agonista totale dei sottotipi
recettoriali α7.
• il suo legame produce un effetto sufficiente ad alleviare i sintomi del
desiderio compulsivo e dell’astinenza (attività agonista). Dall’altro
determina una riduzione degli effetti della gratificazione e del rinforzo
dell’abitudine al fumo, impedendo il legame nicotinico ai recettori α4β2
(attività antagonista).
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Problematiche terapeutiche
Effects of varenicline on smoking cessation in adults with stably treated current or past major depression: a
randomized trial.
Anthenelli RM, Morris C, Ramey TS, Dubrava SJ, Tsilkos K, Russ C, Yunis C. Ann
Intern Med. 2013 Sep 17;159(6):390-400
Varenicline increased smoking cessation in smokers with stably treated current or past depression without
exacerbating depression or anxiety.
Varenicline, Smoking Cessation, and Neuropsychiatric Adverse Events.
Gibbons RD, Mann JJ. Am J Psychiatry. 2013 Sep 13
This analysis revealed no evidence that varenicline is associated with adverse neuropsychiatric events. The
evidence supports the superior efficacy of varenicline relative to both placebo and bupropion, indicating
considerable benefit without evidence of risk of serious neuropsychiatric adverse events, in individuals with
and without a recent history of a psychiatric disorder.
Varenicline and Cytisine Diminish the Dysphoric-Like State Associated with Spontaneous Nicotine
Withdrawal in Rats.
Igari M, Alexander JC, Ji Y, Qi X, Papke RL, Bruijnzeel AW. Neuropsychopharmacology. 2013 Aug 2
The intracranial self-stimulation (ICSS) procedure was used to investigate the effects of these compounds on
brain reward function. Elevations in ICSS thresholds reflect a dysphoric state and a lowering of thresholds is
indicative of a potentiation of brain reward function.
these studies indicate that varenicline and cytisine diminish the dysphoric-like state associated with nicotine
withdrawal and may thereby prevent relapse to smoking in humans
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Problematiche terapeutiche
Effects of varenicline and bupropion sustained-release use plus intensive smoking cessation counseling on
prolonged abstinence from smoking and on depression, negative affect, and other symptoms of nicotine
withdrawal.
Cinciripini PM, Robinson JD, Karam-Hage M, Minnix JA, Lam C, Versace F, Brown VL, Engelmann JM, Wetter DW.
JAMA Psychiatry. 2013 May;70(5):522-33.
In a community sample, varenicline exerts a robust and favorable effect on smoking cessation relative to
placebo and may have a favorable (suppressive) effect on symptoms of depression and other affective
measures, with no clear unfavorable effect on neuropsychiatric adverse events.
Smoking cessation interventions for smokers with current or past depression.
van der Meer RM, Willemsen MC, Smit F, Cuijpers P.
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 21
Evidence suggests that adding a psychosocial mood management component to a standard smoking cessation
intervention increases long-term cessation rates in smokers with both current and past depression when
compared with the standard intervention alone. Pooled results from four trials suggest that use of bupropion
may increase long-term cessation in smokers with past depression. There was no evidence found for the use
of bupropion in smokers with current depression. There was not enough evidence to evaluate the
effectiveness of the other antidepressants in smokers with current or past depression. There was also not
enough evidence to evaluate the group of trials that investigated interventions without specific mood
management components for depression, including NRT and psychosocial interventions.
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Problematiche terapeutiche
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IL FUMO DI TABACCO NEL PAZIENTE
PSICHIATRICO
PROBLEMATICHE TERAPEUTICHE
CONCLUSIONE
