tesi dottorato valsavoia

INDICE
Introduzione ………………………………………………………….. 2
Scopo della ricerca ……………………………………………………10
Materiali e Metodi ……………………………………………………11
Risultati ………………………………………………………………..21
Discussione e Conclusione …………………………………………...56
Bibliografia ……………………………………………………………65
1
INTRODUZIONE
La depressione rappresenta uno dei più comuni disturbi psichiatrici
inquadrato nel DSM IV-TR all’interno della categoria diagnostica
“Disturbi dell’umore”. Essi comprendono uno spettro molto ampio di
turbe psichiatriche che, sebbene accomunate dall’alterazione centrale
dell’umore, si differenziano in rapporto all’eziopatogenesi, al decorso, alla
gravità della compromissione affettiva e dell’adattamento sociale e alla
sintomatologia,
che
interessa
la
sfera
cognitiva,
psicomotoria
e
neurovegetativa. Lungo un continuum, si va dunque dalla depressione
maggiore, con un quadro clinico più severo e invalidante, al disturbo
distimico, con una sintomatologia più attenuata e protratta nel tempo, al
disturbo di adattamento con umore depresso, condizione reattiva agli
eventi di vita, in genere con sintomi più modesti e di durata limitata a
settimane o mesi (APA, 2000).
Come testimoniano le ultime indagini epidemiologiche, la depressione
rappresenta uno dei più importanti problemi di salute pubblica dei Paesi
industrializzati. Con una prevalenza lifetime di oltre il 15%, la patologia
depressiva, secondo le ultime proiezioni della World Health Organization,
costituirà la seconda causa di malattia nel mondo nel 2020 (Irwin & Miller,
2007).
2
Le sindromi depressive rappresentano, infatti, le condizioni psichiatriche
di più frequente riscontro in comorbidità con malattie fisiche (Prince et al.,
2007), costituendo un potente fattore di rischio in soggetti con patologie
organiche e aumentando, di fatto, fino al doppio il ritmo di mortalità
(Penninx et al., 1999; Wulsin et al., 1999; Rudisch & Nemeroff, 2003).
In tale ottica, la ricerca biologica in psichiatria offre oggi sempre più
evidenze che la sofferenza soggettiva e le alterazioni comportamentali del
paziente depresso risultano associate a profonde modificazioni del sistema
neuroendocrino e a variazioni della funzione immunitaria, sia a livello
centrale sia a livello periferico, consolidando l’ipotesi che la depressione
sia in realtà una patologia sistemica (Bao et al., 2008; Leonard & Myint,
2009).
In particolare, un crescente corpo di evidenze indica che la depressione,
anche nelle sue forme più lievi, ha notevoli conseguenze immunologiche
(Irwin, 2008), sancendo definitivamente il superamento dell’idea, esistente
fino
a
qualche
tempo
fa,
del
cervello
come
un
organo
“immunologicamente privilegiato”, interamente separato dall’organismo
attraverso la barriera emato-encefalica.
La tradizionale concezione della depressione considerata esclusivamente
come un disturbo della funzione centrale monoaminergica risulta oggi,
quindi, ampliamente superata, dal momento che il disturbo viene
interpretato come una disregolazione che coinvolge anche il sistema
immuno-endocrino (Leonard, 2001).
3
La letteratura scientifica nel corso di questi anni ha descritto numerosi
cambiamenti del profilo immunitario di pazienti affetti da depressione.
In particolare, le alterazioni immunitarie individuati nei pazienti depressi
sono rappresentati da: aumento del numero totale di globuli bianchi,
riduzione della reattività linfocitaria ai mitogeni, decremento nel numero e
nella percentuale dei linfociti (linfociti T e linfociti B), così come nel
numero e nell’attività delle cellule natural killer NK (oggi considerate i
markers immunitari più sensibili), più alto rapporto CD4/CD8,
incremento del livello in circolo delle citochine pro-infiammatorie
(Zorrilla, 2001; Biondi, 2005; Simon et al., 2008).
D’altra parte, numerose evidenze suggeriscono che le citochine possono
contribuire allo sviluppo della depressione. È noto, ad esempio, che
l’aumento delle citochine pro-infiammatorie possa indurre, nell’animale e
nell’uomo, una sindrome definita “sickness behavior” che comprende un
raggruppamento di sintomi analoghi a quelli osservati nella depressione:
anedonia, isolamento sociale, astenia, anoressia, perdita di peso, disturbi
del sonno, disturbi cognitivi, riduzione della libido, iperalgesia (Silverman
et al., 2005; Dantzer, 2008).
Ad ulteriore conferma della stretta relazione tra sistema nervoso e sistema
immunitario, inoltre, un’ampia mole di contributi scientifici ha dimostrato
gli affetti di alcune classi di farmaci antidepressivi sulla funzionalità
immunitaria (Castanon et al., 2002).
4
Trattamenti in vitro e in vivo con SSRI (fluoxetina) hanno dimostrato un
aumento dell’attività delle NK e della proliferazione cellulare, insieme al
miglioramento della sintomatologia (Frank et al., 1999). Inoltre, un recente
studio ha dimostrato che già dopo 20 settimane di trattamento con SSRI, i
pazienti mostravano una remissione della sintomatologia depressiva
assieme ad un aumento delle cellule NK e dei linfociti B (Hernandez et al.,
2010). Ancora, sembrerebbe che pazienti non responders al trattamento
farmacologico con SSRI abbiano livelli significativamente più alti di
citochine pro-infiammatorie, IL-6 e TNFα, rispetto ai responders.
Alla luce di queste evidenze scientifiche, però, sebbene sia accertata
l’esistenza di alterazioni della funzionalità immunitaria nella depressione,
il quadro interpretativo di queste risulta ancora oggi per certi versi
ambiguo e complesso. Ad esempio, emergono risultati contrastanti tra gli
Autori che hanno rilevato una immuno-depressione di alcuni parametri
(ridotta reattività ai mitogeni, ridotta attività delle cellule NK) e coloro
che, invece, sostengono un’iperattività del sistema immunitario (più alto
rapporto CD4/CD8, maggiori livelli di citochine). Attualmente l’ipotesi
più accreditata è che possano contemporaneamente esistere fenomeni di
immunosoppressione
e
altri
di
iperfunzione,
aventi
significato
compensatorio.
Le differenti risposte immunitarie, d’altro canto, possono essere dovute a
fattori clinici e biologici che svolgono il ruolo di modulatori e rendono
eterogenea la popolazione dei pazienti depressi.
5
Gli effetti della depressione sul sistema immunitario, infatti, sono legati a
molteplici fattori: età, sesso, massa corporea, status socioeconomico, eventi
stressanti, attività fisica e sonno.
Tra questi, i fattori di moderazione comportamentale sembrano
contribuire alla regolazione della funzionalità immunitaria.
Accanto ai “fattori di rischio” (fumo, abuso di sostanze, attività fisica
scarsa o assente, disturbi del sonno), distinguiamo “fattori protettivi” (una
vita meno stressante, un sostegno sociale supportivo, buone competenze
interpersonali, attività fisica e sportiva, relazioni affettive stabili) che, oltre
a moderare la vulnerabilità alla depressione, sembrano avere un’influenza
diretta sul sistema immunitario (Stein et al., 1991).
A questo proposito, un crescente corpo di ricerche nell’ambito delle
neuroscienze indica che le relazioni interpersonali incidono sul nostro
organismo determinando modificazioni biologiche.
Tali studi, aderendo al modello biopsicosociale, recuperano la stretta
interconnessione fra mente e cervello, ma anche tra corpo e mondo
esterno, per cui la perdita della salute (ill health) diviene il risultato
dell’interazione tra fattori biologici, psicologici e sociali (Engel, 1977).
In tale accezione, il modello biopsicosociale risulta indispensabile per
comprendere il razionale della terapia integrata della depressione, in cui
l’approccio psicofarmacologico e quello psicoterapico vengono utilizzati
con modalità concomitante, sequenziale o crociata (Torta & Varetto, 2008).
6
Viene, pertanto, rivalutato il peso patogeno dei conflitti emozionali e le
loro riverberazioni sul soma attraverso disfunzioni di molti sistemi
biologici, riguardanti ad esempio l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, la
regolazione neurotrasmettitoriale e la modulazione immunitaria (van
Voorhees & Scarpa, 2004; Leòn-Sanromà, 2007).
A
partire
da
queste
premesse,
un
particolare
ambito
della
Psiconeuroendocrino-immunologia, contesto in cui si collocano questi
studi, è volto ad indagare l’influenza dell’efficacia delle varie forme di
psicoterapia sul sistema immunitario (Kiecolt-Glaser, 1999).
Gli interventi psicologici, infatti, possono influenzare positivamente i
fattori immunitari e neuroendocrini, incentivando ad esempio i
comportamenti di salute.
Per tale ragione, la psicoterapia oggi viene sempre più impiegata in
associazione alla farmacoterapia, permettendo di ottenere risultati più
efficaci rispetto a quelli ottenuti dall’utilizzo di ciascun trattamento
separatamente (Freni, 2006).
Una recente meta-analisi ha dimostrato la migliore efficacia del
trattamento combinato rispetto alla farmacoterapia somministrata da sola.
Il dato interessante è che i drop-out sembrano sensibilmente diminuire nei
gruppi di pazienti trattati con interventi psicologici rispetto a quelli che
praticano farmaci (Cuijpers et al., 2009).
7
Ad oggi, però, se l’efficacia della psicoterapia nella cura dei disturbi
depressivi è ampiamente accertata, meno nota risulta la sua influenza sui
parametri immunitari.
Diversi studi in passato hanno messo in luce l’influenza di alcune variabili
psicosociali sulla risposta immunitaria, in particolare è stato osservato che
un maggior grado di solitudine in soggetti psichiatrici non psicotici si
associa ad una riduzione del numero delle cellule NK (Kiecolt-Glaser et al.,
1984). D’altro canto, ci sono evidenze che il supporto sociale costituisca un
importante fattore per il normale funzionamento del sistema immunitario
rispetto a stressors a breve termine (Glaser et al., 1992).
Studi più recenti, ancora, mostrano un miglioramento del profilo
immunitario in soggetti affetti da cancro alla mammella e alla prostata
sottoposti a trattamento di riduzione dello stress (Carlson, 2003).
Recentemente, è stato condotto uno studio per verificare l’effetto su
diversi parametri immunitari di una psicoterapia breve (8 settimane) su
pazienti affetti da disturbi d’ansia e depressione minore. I pazienti affetti
da disturbi d’ansia presentavano un alterato rapporto CD4/CD8 che non è
stato modificato dal trattamento psicoterapico (Atanackovic et al., 2004).
Pertanto, appare senz’altro utile, alla luce di quanto sin qui argomentato,
condurre ulteriori studi per valutare le variazioni dei parametri
immunitari, magari dopo un periodo di trattamento più lungo, al fine di
comprendere il reciproco influenzamento tra fattori biologici e fattori
psico-affettivi allo scopo di individuare terapie più efficaci nella cura della
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depressione, in una prospettiva interdisciplinare propria della medicina
psicosomatica.
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SCOPO DELLA RICERCA
Il presente lavoro di ricerca si colloca nell’ambito degli studi sperimentali
di
psiconeuroendocrinoimmunologia
che
indagano
le
interazioni
reciproche tra mente, cervello, comportamento e sistema immunitario. Lo
studio si è proposto di indagare la funzionalità immunitaria in soggetti
affetti da disturbo depressivo unipolare di grado lieve e moderato. Più
specificatamente, è stata effettuata una misurazione dell’immunità umorale e
cellulo-mediata in soggetti depressi che praticano psicoterapia supportiva, in
associazione o meno a trattamento farmacologico.
Si è voluto altresì studiare la relazione tra la capacità di gestione della
sfera emozionale e le variazioni dei parametri immunitari.
La ricerca è stata promossa in una duplice finalità, conoscitiva e
preventiva, nel tentativo di offrire un contributo alla comprensione della
complessa interazione tra fattori biologici e fattori psico-affettivi, che
possa consentire di individuare trattamenti più efficaci nella cura della
depressione.
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MATERIALI E METODI
Campione
Il campione è composto da 40 soggetti (F = 30; M = 10) (F = 75%; M = 25%),
di età compresa tra i 19 e i 59 anni, con un’età media di 43, 95 (d.s. = 12,75),
affetti da affetti da patologia depressiva (diagnosticata secondo i criteri del
DSM-IV TR), afferenti al Dipartimento di Biomedicina Sperimentale e
Neuroscienze Cliniche, U.O. di Psichiatria dell’A.O.U.P. “P. Giaccone”,
così suddiviso:
 I Gruppo: pazienti drug free che iniziano esclusivamente trattamento
psicoterapico di supporto1
 II Gruppo: pazienti che iniziano trattamento esclusivamente
farmacologico2
 III Gruppo: pazienti che iniziano contemporaneamente trattamento
psicoterapico e psicofarmacologico
Criteri di esclusione
 patologie del sistema immunitario;
 patologie organiche che coinvolgono il sistema immunitario;
 trattamenti con corticosteroidi o farmaci immunomodulatori;
 gravidanza o allattamento;
1
2
Psicoterapia: incontri individuali a cadenza settimanale della durata di un’ora
Farmacoterapia: trattamento con AD della classe SSRI
11
 uso di sostanze psicotrope;
 comorbidità con disturbi di Asse I del DSM IV TR;
 disturbo dell’umore dovuto ad una condizione medica
generale (293.8 ICD-9 CM);
 stato di denutrizione;
 stati infettivi nelle due settimane precedenti al trattamento.
Variabili psicologiche
Sono state indagate le seguenti variabili psicologiche:
 Health behaviors
 Grado della sintomatologia depressiva (lieve, moderato)
 Tratti alessitimici (difficoltà a identificare, distinguere e
descrivere le emozioni e i sentimenti)
Parametri Immunitari
Sono stati misurati i seguenti parametri immunitari:
 Formula Leucocitaria Completa
 Sottopopolazioni linfocitarie:
- CD3/CD8/CD4 (Linfociti T)
- CD3/γδ (Linfociti T γδ)
- CD4/ CD25 (Treg)
- CD19 (Linfociti B)
- CD3/CD16/CD56 (Linfociti NK ed NKT)
12
- CD14 (Monociti)
 Sottopopolazioni T Linfocitarie (sia T CD4 che T CD8):
-
CD45RA+/CD62L+ cellule T naïve
-
CD45RA-/CD62L+ cellule T della memoria centrale
-
CD45RA-/CD62L- cellule T della memoria effettrici
-
CD45RA+/CD62L- cellule T della memoria effettrici
terminalmente differenziate
 Sottopopolazioni B Linfocitarie (su linfociti B CD19+):
-
IgD+CD27- cellule B naïve
-
IgD+CD27+ cellule B memoria unswitched
-
IgD-CD27+ cellule B memoria switched
-
IgD-CD27- cellule B doppio negative (Terminalmente
differenziate)
 27 Citochine Sieriche:
-
Citochine pro- e anti-infiammatorie: IL-1β, IL-1RA, IL-2, IL-4,
IL-5, IL-6, IL-9, IL-10, IL-12, IL-13, IL-15, IL-17, IFN-γ, TNF-α
-
Fattori di crescita: FGF, G-CSF, GM-CSF, PDGF, VEGF, IL-7
-
Chemochine: Eotaxin, IP-10, MCP-1, MIP-1α, MIP-1β,
RANTES, IL-8
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Strumenti
Per la valutazione delle variabili psicologiche:
 HDRS, Hamilton Depression Rating Scale (Hamilton, 1960): scala di
valutazione, tra le più utilizzate nel contesto clinico e di ricerca, per
la misura del grado delle espressioni sintomatologiche connesse
allo spettro depressivo. Si compone di 21 items che indagano uno
spettro di sintomi presenti anche in altri quadri psicopatologici
come ad esempio l’ansia. All’interno della scala si distinguono sei
scale di indagine: ansia/somatizzazione, calo ponderale, disturbi
cognitivi, variazioni diurne della sintomatologia, rallentamento
depressivo, disturbo del sonno. Scores: <7 = assente; 8-17 = lieve;
18-24 = moderato; >25 = grave
 BDI, Beck Depression Inventory (Beck et al., 1961): strumento selfreport per la valutazione della gravità della depressione in soggetti
già diagnosticati, composta da 21 items. Utile per il monitoraggio
della varietà dell’intensità della sintomatologia depressive nel
tempo, lo strumento consente di indagare la presenza di sentimenti
di colpa e di inadeguatezza, diminuzione di energia, difficoltà di
concentrazione, preoccupazioni somatiche e altri sintomi che
corrispondono ai criteri elencati dal DSM IV. Scores: <19 = lieve; 2028 = moderato; >29 = grave
 TAS 20, Toronto Alexythymia Scale (Parker et al., 1993; Bagby et al.,
1994): scala di autovalutazione attualmente più affidabile e più
14
ampiamente usata per la misurazione dell’alessitimia. È composta
da 20 items con modalità di risposta su scala Likert a 5 intervalli,
raggruppabili in 3 fattori: DIF (Difficulty Identifying Feelings)
subscala che indaga la difficoltà a identificare i propri sentimenti e
a distinguerli dalle sensazioni somatiche che accompagnano gli
stati di attivazione emotiva; DDF (Difficulty Describing Feeling)
difficoltà a descrivere i propri sentimenti; EOT (Externally Oriented
Thinking) il pensare orientato esternamente inteso come grado di
attenzione al proprio mondo interno, emozionale.
Scores: <50 = assente; 51-60 =; >61 = alessitimico
 Questionario anamnestico ad hoc, per la valutazione degli health
behaviors, attraverso la raccolta di informazioni quali sesso, età,
stato civile, estrazione sociale, occupazione, patologie pregresse,
abitudini comportamentali (caffè, tè, alcol, sigarette, esercizio fisico,
ritmo sonno-veglia, alimentazione).
Per la misurazione dei parametri immunitari:
 Citofluorimetro FACSCaliburTM (Becton Dickinson, Mountain View,
CA, USA) per l’identificazione e la tipizzazione delle popolazioni
linfocitarie. Il citofluorimetro a flusso è un particolare strumento
che può rilevare la fluorescenza emessa da una singola cellula in
sospensione e quindi determinare il numero delle cellule che
esprimono la molecola a cui la sonda fluorescente si lega.
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Sospensioni di cellule vengono incubate con sonde fluorescenti,
generalmente
costituite
da
anticorpi
specifici
marcati
con
fluorocromi, e la qualità di sonda legata viene misurata facendo
passare una alla volta le cellule in un raggio laser. Lo strumento
utilizzato nella presente ricerca rileva fino a quattro segnali
fluorescenti di diverso colore, ciascuno legato ad un diverso
anticorpo o a una diversa sonda. Questa tecnica permette l’analisi
simultanea dell’espressione di combinazioni diverse di molecole da
parte di una cellula. Il citofluorimetro a flusso consente inoltre di
misurare la proprietà della cellula di disperdere la luce
anteriormente (forward scatter) e lateralmente (side scatter),
parametri che riflettono rispettivamente le dimensioni cellulari e la
struttura interna. L’analisi è stata effettuata su 1X104 cellule usando
il software CellQuestTM (Becton Dickinson).
 Luminex (BIOPLEX ™ 200 system BIORAD), per la determinazione
delle citochine. La tecnologia si basa su microsfere di polistirolo di
5.6 µm di diametro con una enorme superficie disponibile per
legare l'anticorpo mediante un gruppo carbossilico. Ogni set di
microsfere hanno un colore differente; tale colore viene usato come
elemento di differenza tra due letture in fluorescenza (un doppio
laser interno “legge” le microsfere che passano in un condotto).
Ogni microsfera di colore differente è legata con un anticorpo
specifico diretto contro l’analita che deve essere misurato. Quindi
16
vengono combinati ed iniettati nello strumento, dove i laser
illuminano PE (phicoeritrina) sulla superficie di ogni microsfera.
Sono usate 2500 microsfere per pozzetto e vengono analizzati 100
eventi.
Protocollo marcatura citofluorimetro:
Le sottopopolazioni linfocitarie sono state valute mediante differenti
marcature con anticorpi monoclonali fluoresceinati di aliquote da 50 μl di
sangue intero non coagulato (provette contenenti EDTA). I seguenti
anticorpi sono stati combinati in base alle loro fluorescenze:
-
CD3FITC/TCR γδPE /CD8PEcy7/CD4APC (Linfociti T)
-
CD4FITC/ CD25PE (Treg)
-
CD19PE (Linfociti B)
-
CD3FITC/CD16PE/CD56PEcy5 (Linfociti NK ed NKT)
-
CD14PE (Monociti)
-
CD45RAFITC/CD62LPE/CD8PEcy7/CD4APC
(Sottopopolazioni T)
-
IgDFITC/CD19PE/CD27APC (Sottopopolazioni B)
Tutti gli anticorpi utilizzati sono della ditta BD-Pharmingen.
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Tempi
La presente ricerca ha carattere longitudinale. La durata dell’osservazione,
per ciascun soggetto, è stata di numero mesi 6 dall’inizio del trattamento
(psicoterapico e/o psicofarmacologico), attraverso valutazioni a cadenza
trimestrale (T0, T1, T2). I pazienti reclutati mediante assessment iniziale,
effettuato mediante colloquio clinico, raccolta anamnestica ed esame
psichico, sono stati inseriti, a seconda del trattamento intrapreso
(psicoterapico e/o psicofarmacologico) nei 3 gruppi cui è suddiviso il
campione.
T0: Valutazione Pre-Trattamento
- Somministrazione test psicodiagnostici (Ham-D, BDI, TAS-20)
- Esami ematochimici (ore 8 a.m. a digiuno)
 INIZIO TRATTAMENTO PSICOTERAPICO (soggetti I Gruppo)
 INIZIO TRATTAMENTO PSICOFARMACOLOGICO (soggetti II
Gruppo)
 INIZIO TRATTAMENTO PSICOTERAPICO E
PSICOFARMACOLOGICO (soggetti III Gruppo)
T1: Valutazione durante il Trattamento (Mesi 3)
- Somministrazione test psicodiagnostici (Ham-D, BDI, TAS-20)
- Esami ematochimici
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T2: Valutazione Post-Trattamento (Mesi 6)
- Somministrazione test psicodiagnostici (Ham-D, BDI, TAS-20)
- Esami ematochimici
Procedure
I pazienti, a digiuno, hanno effettuato prelievo ematico alle ore 8:00 presso
il Dipartimento di Biomedicina Sperimentale e Neuroscienze cliniche. Due
provette, una con tappo rosso (ASCIUTTA) per il siero (determinazione
citochine) e una con tappo viola (EDTA) per il sangue intero non
coagulato (determinazione delle popolazioni cellulari), sono state inviate
all’U.O.C. di Immunologia ed Immunogenetica per l’identificazione e la
tipizzazione delle popolazioni linfocitarie e la determinazione delle
citochine.
Dopo aver effettuato prelievo ematico, si è
proceduto con la
somministrazione della batteria testologica.
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Analisi statistica
Per la rilevazione delle variabili sopra descritte, oltre alle statistiche
descrittive di base (distribuzione di frequenza, media, deviazione
standard e tavole di contingenza), si è proceduto ad analisi correlazionali e
confronti tra le medie usando l’ANOVA (One-way Analysis of Variance). I
valori di p inferiore a 0,05 sono stati considerati significativi.
È stato utilizzato il programma software statistico computerizzato SPSS
versione 18.
In particolare, in un primo momento sono stati confrontati i valori delle
sottopopolazioni linfocitarie al T0 di 30 soggetti facenti parte del gruppo
clinico con i valori di 30 soggetti sani facenti parte del gruppo di controllo,
appaiati per genere ed età.
Successivamente sono stati analizzati i valori delle variabili cliniche e
immunologiche al T0, T1 e T2, attraverso confronti sia intraindividuali che
tra gruppi relativamente al tipo di terapia intrapresa.
20
RISULTATI
Caratteristiche socio-demografiche
Il campione è composto da 40 soggetti (F = 30; M = 10) (F = 75%; M = 25%),
di età compresa tra i 19 e i 59 anni, con un’età media di 43, 95 (d.s. = 12,75)
[tab. 1; graf. 1].
Le donne hanno un’età compresa tra i 26 e i 59 anni (m = 43,97; d.s. =
10,48); l’età degli uomini, invece, va dai 19 ai 49 anni (m = 32; d.s. = 11, 78).
In media, dunque, l’età delle donne è superiore a quella degli uomini
[t=4,04 ; gdl=38; p=0,00] [tab. 2].
Per quanto riguarda lo stato civile, il 60% del campione è sposato. Il
rimanente 40% è così distribuito: il 25% è celibe, il 10% divorziato, il 5%
vedovo [graf. 2].
Ha figli il 67,5% dei soggetti. L’82,5% vive in famiglia, il 17,5% da solo
[graf. 3].
Per quanto concerne l’istruzione, il 22,5% del campione possiede una
laurea, il 37,5% un diploma di scuola media superiore, il 22,5% ha la
licenza di scuola media inferiore e il 17,5% di scuola elementare [graf. 4].
Il 60% dei soggetti ha un’occupazione.
21
Health behaviors
Il 25% dei soggetti non prende caffè, il 20% una tazzina, il 35% 2-3 tazzine
al giorno, il 20% più di 3 [graf. 5]. Il 50% non fuma, il 20% fuma fino a 10
sigarette/die, il 17,5% fino a 20, il restante 12,5% ne fuma più di 20 [graf.
6].
Emerge una correlazione positiva tra consumo di caffè e fumo [p<0,01]
[tab. 3].
L’85% dei soggetti non fa alcuna attività fisica [graf. 7]. Sono state
riscontrate differenze significative nell’esercizio di attività fisica tra
soggetti di sesso femminile e maschile, con gli uomini che fanno più
spesso attività fisica delle donne [χ2 = 6,54; gdl = 1; p= 0,01] [tab. 4].
Il peso medio delle donne è di 68,83 (d.s. = 14,99) (range compreso tra i 46
e i 118 kg); quello degli uomini è di 77,67 (d.s. = 12,75) (range compreso tra
i 48 e i 94 Kg).
Per quanto riguarda le relazioni sociali, il 45% dei soggetti dichiara di non
avere alcuna vita relazionale, il 50% di far parte di gruppi informali di
amici e il 5% di gruppi formali (es. associazioni) [graf. 8]. Si evidenziano
differenze significative nelle relazioni sociali tra soggetti di sesso
femminile e maschile, con gli uomini che hanno più relazioni sociali delle
donne [χ2 = 8,12; gdl = 1; p= 0,01] [tab. 5].
Il 25% dei soggetti percepisce di ricevere un supporto scarso, il 35%
limitato, il 40% valido [graf. 9].
22
Per quanto riguarda la qualità del sonno, il 27,5% del campione riferisce di
dormire 6/7 ore consecutive, il 37,5% lamenta insonnia iniziale, il 32,5%
insonnia centrale, il 2,5% insonnia tardiva [graf. 10].
Trattamento e drop out
Per quanto riguarda il tipo di trattamento, il 32,5% dei soggetti pratica
esclusivamente psicoterapia, il 30% fa esclusivamente farmacoterapia, il
37,5% trattamento integrato [graf. 11].
Tra le donne, il 26,7% fa psicoterapia, il 36,7% farmacoterapia e il 36,7%
trattamento integrato.
Tra gli uomini, il 50% fa psicoterapia, il 10% farmacoterapia, il 40%
trattamento integrato.
Relativamente ai drop out, dei 40 soggetti reclutati, il 62,5% è arrivato al T2
(il 22,5% si è fermato al T0, il 15% è arrivato al T1).
In particolare, il drop out degli uomini è del 10% (ovvero solo 1 su 10
soggetti reclutati non prosegue il trattamento); tra le donne, invece, si
registra il 46,7% di drop out. Tale differenza è significativa [χ2 = 4,30; gdl =
1; p= 0,04] [graf. 12; tab. 6].
Ancora, rispetto ai tre differenti tipi di trattamento, si registra il 23,1% di
drop out nel sottogruppo che fa solo psicoterapia, il 58,3% nel sottogruppo
che effettua solo farmacoterapia, il 23,3% nel sottogruppo di trattamento
integrato. Tale differenza è significativa a livello di trend [χ2 = 3,17; gdl =
1; p= 0,07] [graf. 13; tab. 7].
23
Scale cliniche
Ham-D: Nei 40 soggetti, al T0, il punteggio medio alla Ham-D è di 20,10
(d.s.= 6,364), ovvero si registra una depressione di grado moderato.
Al T1, su 30 soggetti, la media è di 13,41 (d.s. = 7,104) (depressione di
grado lieve).
Al T2, su 25 soggetti, la media si abbassa ulteriormente, mantenendosi
tuttavia all’interno dello stesso range, a 12,75 (d.s. = 9,023) (depressione di
grado lieve) [tab. 8].
Nei sottogruppi relativi ai differenti trattamenti, troviamo:
Nel I Gruppo (psicoterapia) la media al T0 della Ham-D è di 17,85 (d.s. =
5,786) (grado lieve).
Nel II Gruppo (farmacoterapia) la media al T0 della Ham-D è di 21,50 (d.s.
= 6,948) (grado moderato).
Nel III Gruppo (integrato) la media al T0 della Ham-D è di 20,93 (d.s. =
6,250) (grado moderato) [tab. 9].
Per quanto riguarda l’andamento della sintomatologia depressiva, se
consideriamo i soggetti che arrivano al T2 (N = 25), l’Ham-D fa registrare
un decremento significativo del punteggio. In particolare la media del
punteggio si abbassa progressivamente dal T0 al T2 (- 6,65) (T0 = m: 19,40,
d.s.: 7,100; T1 = m: 13,17, d.s.: 7,614; T2 = m: 12,75, d.s.: 9,023). [t = 2,90; gdl
= 23; p = 0,01] [graf. 14, 15, 16; tab. 10].
In particolare, dal T0 al T2 si osserva una riduzione di 7,9 punti nel
sottogruppo di soggetti che pratica psicoterapia, un aumento di 0,40 nel
24
sottogruppo che fa farmacoterapia, e una riduzione di 9,01 nel
sottogruppo in trattamento integrato.
BDI: Nei 40 soggetti, al T0, il punteggio medio al BDI è di 30,18 (d.s. =
12,004), ovvero, la sintomatologia soggettivamente percepita dai pazienti
risulta di grado grave.
Al T1, su 30 soggetti, la media è di 20,87 (d.s. = 14,244) (grado moderato).
Al T2, su 25 soggetti 20,08 (d.s. = 13,778) (grado moderato) [tab. 11].
Nei sottogruppi relativi ai differenti trattamenti, troviamo:
Nel I Gruppo (psicoterapia) la media al T0 del BDI è di 21,92 (d.s. = 8,846)
(grado moderato).
Nel II Gruppo (farmacoterapia) la media al T0 del BDI è di 39,42 (d.s. =
9,130) (grado grave).
Nel III Gruppo (integrato) la media al T0 del BDI è di 29,93 (d.s. = 11,504)
(grado grave) [tab. 12].
Nei 25 soggetti testati fino al T2, si registra un decremento significativo dei
punteggi dal T0 al T2 (- 8,88) (T0: m = 28,96, d.s. =12,94; T1: m = 21,64, d.s.=
13,79; T2: m = 20,08, d.s. =13,77 [t = 2,11; gdl = 23; p = 0,05] [graf. 17, 18,
19; tab. 13].
In particolare, dal T0 al T2 si registra un decremento dei punteggi nel
sottogruppo che pratica psicoterapia (-6,4 punti), un decremento nel
sottogruppo che fa farmacoterapia (-7,2) e un decremento nel sottogruppo
in trattamento integrato (-12,2).
25
Tas-20: Nei 40 soggetti, al T0, il punteggio medio alla TAS-20 è di 58,75
(d.s. = 11,261), ovvero i soggetti si collocano nel cluster bordeline.
Al T1, su 30 soggetti, la media è 56,53 (d.s. = 12,849) (bordeline).
Al T2, su 25 soggetti la media è 51,01(d.s. = 13,503) (bordeline) [tab. 14].
Nei sottogruppi relativi ai differenti trattamenti, troviamo:
Nel I Gruppo (psicoterapia) la media al T0 della TAS è di 54,15 (d.s. =
9,728) (borderline).
Nel II Gruppo (farmacoterapia) la media al T0 della TAS è di 61,17 (d.s. =
9,034) (alessitimia).
Nel III Gruppo (integrato) la media al T0 della TAS è di 60,80 (d.s. = 13,375)
(borderline) [tab. 15].
Nei 25 soggetti che completano l’osservazione, si registra un lieve
decremento del punteggio dal T0 al T2 (-4,24) (T0: m = 55,32, d.s. = 9,57; T1:
m = 55,76, d.s. = 13,18; T2: m = 51,08, d.s. = 13,50). Tale differenza non è
significativa [p = ns] [graf. 20, 21, 22; tab. 16].
Per quanto riguarda la variazione del punteggio dal T0 al T2 nei tre tipi di
trattamento, si registra una riduzione del punteggio nel sottogruppo in
psicoterapia (-3,6), una riduzione nel sottogruppo in farmacoterapia (-2,6)
e una riduzione nel sottogruppo in trattamento integrato (-5,7).
26
Parametri immunologici
Confronto sottopopolazioni linfocitarie tra gruppo clinico e gruppo di controllo
Per quanto riguarda il confronto delle sottopopolazioni linfocitarie tra i 30
soggetti depressi del gruppo clinico e i 30 soggetti sani del gruppo di
controllo, si evidenzia una riduzione significativa sia in percentuale che in
valore
assoluto
delle
cellule
Natural
Killer
(CD3-CD16+CD56+)
[Percentuale: p = 0,0002; Valore Assoluto: p = 0,0002] e dei linfociti Tγδ
(CD3+TCR γδ+) [Percentuale: p = 0,009; Valore Assoluto: p = 0,05] nel
gruppo clinico rispetto al gruppo di controllo.
Nel gruppo clinico emerge, inoltre, un aumento significativo del numero
in percentuale dei linfociti T CD4 helper (CD3- CD4+) [Percentuale: p =
0,02] [tab. 17].
Non si osservano differenze significative per le altre sottopopolazioni T
linfocitarie.
Per ciò che concerne le sottopopolazioni B linfocitarie, lo studio ha messo
in evidenza che i soggetti depressi presentano un profilo paragonabile a
quello dei controlli; non vi sono infatti differenze significative nel numero
dei linfociti IgD+CD27-, IgD+CD27+, IgD-CD27- tra i due gruppi.
Emerge, altresì, una riduzione significativa in percentuale dei linfociti
IgD-CD27+ nei soggetti depressi rispetto ai controlli [Percentuale: p = 0,01]
[graf. 23].
27
Confronto gruppo clinico: T0, T1 e T2
Per quanto riguarda il confronto dei parametri immunitari dal T0 al T2 nel
campione totale dei soggetti che effettuano tutte le valutazioni (N = 25),
l’analisi delle sottopopolazioni linfocitarie non mostra variazioni
significative nel numero dalla fase di assessment al follow up a 6 mesi.
In generale le statistiche descrittive mostrano un decremento sia in
percentuale che in valore assoluto del numero delle varie sottopopolazioni
linfocitarie (CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, linfociti Tγδ, Natural Killer,
CD19+) [tab. 18].
Il decremento assume significatività statistica nel Test a una coda solo per
quanto riguarda il valore assoluto dei linfociti Natural Killer [t = 1,52; gdl =
23; p = 0,07].
Per quanto concerne l’andamento dei parametri immunitari dal T0 al T2
nei tre sottogruppi suddivisi in relazione al trattamento (I Gruppo:
psicoterapia; II Gruppo: farmacoterapia; III Gruppo: integrato), al fine di
verificare eventuali effetti specifici delle forme di trattamento indagate
sulle misurazioni immunitarie, si è proceduto al calcolo delle differenze
assolute dei punteggi ottenuti dai soggetti nelle rilevazioni T0 e T2 per
tutte le variabili indagate nello studio e si è proceduto ad una analisi della
varianza relativa alle medie delle differenze tra i suddetti punteggi in
relazione al trattamento prescelto.
I risultati dello studio sono di seguito illustrati; non sono state riscontrate
differenze significative per nessuna delle variabili indagate. Tuttavia
28
vengono riportati i principali SCREE PLOT relativi alle medie delle
suddette differenze poiché l’assenza di significatività statistica per alcune
di queste variabili può derivare dalla ridotta ampiezza campionaria dei
sottogruppi di popolazione trattata.
Linfociti
Si osserva un aumento non significativo dei linfociti solo nei soggetti che
praticano farmacoterapia (II Gruppo) (M = 140,0; d.s. = 1036,7).
I sottogruppi che effettuano psicoterapia (M = -132,5; d.s. = 375,2) e
trattamento integrato (M = -25; d.s. = 378,1) fanno registrare, invece, una
riduzione della popolazione totale dei linfociti [graf. 24; tab. 19].
Linfociti T helper (CD3+CD4+)
Si osserva una diminuzione in percentuale e in valore assoluto dei
Linfociti T helper (CD3+CD4+) nei soggetti che praticano psicoterapia (I
Gruppo).
I Gruppo (psicoterapia): percentuale: M = -2,92; d.s. = 6,85; v. assoluto: M = 235,14; d.s. = 292,03.
II Gruppo (farmacoterapia): percentuale: M =-,90; d.s. = 5,61; v. assoluto: M =
48,80; d.s. = 461,01.
III Gruppo (integrato): percentuale: M = 4,84; d.s. = 17,51; v. assoluto: M =
22,44; d.s. =759,35 [graf. 25, 26; tab. 20,21].
29
Linfociti Tγδ
Si osserva una riduzione del valore assoluto dei linfociti Tγδ nei soggetti in
psicoterapia (M = -11,28; d.s. =45,14) e trattamento integrato (M = -41,22;
d.s. = 90,66).
Si registra un aumento solo nei soggetti che praticano farmacoterapia (M =
11,80; d.s. =37,18) [graf. 27; tab. 22].
Natural Killer
Si osserva un incremento in percentuale e in valore assoluto di linfociti
Natural Killer solo nei soggetti che praticano farmacoterapia (II Gruppo).
I Gruppo (psicoterapia): percentuale: M = -1,87; d.s. = 7,01; v. assoluto: M = 94,85; d.s. = 158,16.
II Gruppo (farmacoterapia): percentuale: M = 2,50; d.s. = 2,67; v. assoluto: M
= 47,80; d.s. = 77,30.
III Gruppo (integrato): percentuale: M = -3,26; d.s. = 5,58; v. assoluto: M = 91,22; d.s. = 182,98 [graf. 28, 29; tab. 23, 24].
Citochine sieriche
L’osservazione delle concentrazione sierica delle citochine non consente di
osservare alcuna modificazione significativa nei tre tipi di trattamento dal
T0 al T2, né emergono valori al di fuori dei range di normalità.
La mancata osservazione di variazioni statisticamente significative può
essere verosimilmente attribuita sia alla scarsa numerosità del campione,
30
sia al follow up, probabilmente troppo breve per rilevare modificazioni
dei parametri osservati.
Si evidenzia, invece, una diversa risposta di alcune classi di citochine, in
termini di numero di molecole circolanti, ai differenti trattamenti.
Il confronto delle modificazioni dal T0 al T2 tra i soggetti che praticano
psicoterapia e quelli che praticano farmacoterapia mostra infatti un
maggiore aumento, statisticamente significativo, delle chemochine MIP-1a
[p = 0,02] e MIP-1b [p = 0,02] e dei fattori di crescita VEGF [p = 0,02] e
PDGF-bb [p = 0,01] in questi ultimi [graf. 30, 31, 32, 33].
Correlazioni
Sono state evidenziate correlazioni statisticamente significative tra le
diverse variabili prese in esame dal presente studio [tab. 25].
In
particolare,
si
osservano
correlazioni
tra
abitudini
di
vita,
sintomatologia depressiva e funzionalità immunitaria, di seguito riportate.
Emerge una correlazione positiva tra il consumo di caffè e il fumo [p<0,01].
L’utilizzo di caffè, inoltre, correla positivamente con i punteggi ottenuti al
BDI [p<0,05], quasi ad indicare la funzione di auto medicamento della
caffeina nei soggetti che percepiscono una più intensa sintomatologia
depressiva.
Il supporto percepito correla positivamente con la qualità del sonno
[p<0,05] e le relazioni [p<0,01].
31
Il fumo correla positivamente con i linfociti CD3+ [% = p<0,01; V.A. =
p<0,05].
Le relazioni correlano negativamente con i CD4+ [% p<0,05] e
positivamente con le cellule Natural Killer [% p<0,05]. Ovvero, i soggetti
che riferiscono di avere buone e frequenti relazioni sociali sembrerebbero
presentare un profilo immunitario caratterizzato da un più basso numero
di CD4+ e un più alto numero di cellule Natural Killer.
I punteggi alla Ham-D correlano positivamente con i punteggi al BDI
[p<0,01], pertanto, una più severa sintomatologia osservata dal clinico
sembra essere adeguatamente percepita, in termini di gravità, anche dal
soggetto.
L’Ham-D correla anche con la Tas-20 [p<0,01], ovvero, più è grave la
manifestazione depressiva, più i soggetti mostrano difficoltà di gestione
della sfera emozionale.
Il BDI mostra una correlazione positiva con i linfociti CD3+ [% p<0,05] e
CD4+ [% p<0,05].
Allo stesso modo, la TAS-20 correla positivamente con i linfociti CD3+ [%
p<0,01] e CD4+ [% p<0,01]. In altri termini, più è grave la sintomatologia
soggettivamente vissuta, più è severa la dimensione alessitimica,
maggiore è il numero di linfociti T CD3+ e CD4+ circolanti.
Le Natural Killer correlano negativamente con i linfociti CD3+ [% =
p<0,01] e i linfociti CD4+ [% = p<0,01], pur cui ad un aumento del numero
32
di linfociti dell’immunità innata corrisponde un decremento del numero
dei linfociti dell’immunità acquisita e viceversa.
Infine i linfociti Tγδ correlano positivamente con i CD3+ [V.A. = p<0,01], i
CD4+ [% = p<0,05] e le cellule Natural Killer [% = p<0,05; V.A. = p<0,01].
33
GRAFICI e TABELLE
Caratteristiche socio-demografiche
Graf. 1 - Genere
Genere
100
80
75%
60
25%
40
20
0
Maschi
Femmine
Tab. 1 - Età media del campione
N
Minimo
età
40
Validi (listwise)
40
Massimo
19
59
Media
43,95
Deviazione std.
12,754
Tab. 2 - Confronto età media uomini-donne
N
Minimo
Massimo
Media
Deviazione std.
Età
Donne
30
26
59
43,97
10,48
Uomini
10
19
49
32
11,78
Validi (listwise)
40
t
gdl
p
4,04
38
0,00
34
Graf. 2 – Stato civile
Stato civile
100
80
Sposato/convivente
60%
60
vedovo
40
celibe
25%
20
divorziato
10%
5%
0
Graf. 3 – Con chi vive
Con chi vive
100
82,5%
80
60
40
17,5%
20
0
In famiglia
Da solo
Graf. 4 - Istruzione
Istruzione
50
37,5%
40
30
20
10
Laurea
22,5%
Scuola media sup.
22,5%
17,5%
Scuola media inf.
Licenza elementare
0
35
Health behaviors
Graf. 5 - Caffè
Caffè
40
30
35%5
mai
25%
20%
20
20%
1 tazzina
2-3 tazzine
più di 3 tazzine
10
0
Graf. 6 - Fumo
Fumo
no; 50%
60%
50%
50%
no
40%
da 1 a 10
30%
20%
20%
17,5%
da 11 a 20
12,5%
più di venti
10%
0%
Tab. 3 - Correlazione Caffè-Fumo
Fumo
Caffè
Correlazione
di Pearson
Sig. (2code)
,614**
,000
N
40
** La correlazione è significativa al livello 0,01 (2-code).
36
Graf. 7 – Attività fisica
Attività fisica
90
85%
80
70
60
Assente
50
1-2 gg/settimana
40
3-4 gg/settimana
30
20
7,5%
7,5%
10
0
Tab. 4 - Tavola di contingenza genere * attività fisica
attività fisica
assente
genere
1/2 gg alla
3/4 gg alla
settimana
settimana
Totale
maschio
6
2
2
10
femmina
28
1
1
30
34
3
3
40
Totale
χ2
6,54
gdl
p
1 0,01
Graf. 8 – Relazioni sociali
Relazioni sociali
60
50
45%
50%
40
Assenti
30
Gruppi informali
20
Gruppi formali
10
5%
0
37
Tab. 5 - Tavola di contingenza genere * relazioni
relazioni
gruppi
assente
genere
informali
gruppi formali
Totale
maschio
2
6
2
10
femmina
16
14
0
30
18
20
2
40
Totale
χ2
8,12
gdl
p
1 0,01
Graf. 9 – Supporto sociale
Supporto sociale
50
40%
40
30
35%
Scarso
25%
Limitato
20
Valido
10
0
Graf. 10 – Qualità del sonno
Qualità del sonno
37,5%
40
32,5%
35
30
27,5%
6/7 ore consecutive
25
insonnia iniziale
20
insonnia centrale
15
insonnia tardiva
10
5
2,5%
0
38
Trattamento e drop out
Graf. 11 – Trattamento
Trattamento
37,5%
40
35
32,5%
30%
30
25
psicoterapia
20
farmacoterapia
15
integrato
10
5
0
Graf. 12 – Drop out * genere
Drop out * genere
46,7%
50
40
30
20
10%
10
0
Uomini
Donne
Tab. 6 - Tavola di contingenza genere * rilevazione
rilevazione
0
genere
Totale
1
2
χ2
Totale
maschio
1
0
9
10
femmina
8
6
16
30
9
6
25
40
4,30
gdl
1
p
0,04
39
Graf. 13 – Drop out * trattamento
Drop out * trattamento
70
58,3%
60
50
psicoterapia
40
30
farmacoterapia
23,2%
23,1%
integrato
20
10
0
Tab. 7 - Tavola di contingenza Drop out * trattamento
rilevazione
0
terapia
Totale
1
2
Totale
psicoterapia
2
1
10
13
farmacoterapia
4
3
5
12
integrato
3
2
10
15
9
6
25
40
χ2
3,17
gdl
1
p
0.07
40
Scale cliniche
Hamilton Depression Rating Scale
Tab. 8 - Ham-D (campione totale)
T0
T1
T2
MEDIA ± DS
MEDIA ± DS
MEDIA ± DS
20,10 ± 6,364
(grado moderato)
N. 40
13,41 ± 7,104
(grado lieve)
N. 30
12,75 ± 9,023
(grado lieve)
N. 25
Tab. 9 - Ham-D * Trattamento al T0
T0 Psicoterapia
T0 Farmacoterapia
T0 Integrato
MEDIA ± DS
MEDIA ± DS
MEDIA ± DS
17,85 ± 5,786
(grado lieve)
21,50 ± 6,948
(grado moderato)
20,93 ± 6,250
(grado moderato)
Tab. 10 - Ham-D (N. 25)
T0
T1
T2
MEDIA ± DS
MEDIA ± DS
MEDIA ± DS
19,40 ± 7,100
(grado moderato)
13,17 ± 7,614
(grado lieve)
12,75 ± 9,023
(grado lieve)
t
gdl
p
2,90
23
0,01
41
Graf. 14 – Ham-D Psicoterapia
Ham-D Psicoterapia
20
17,85
15
9,95
10
5
0
T0
T2
Graf. 15 – Ham-D Farmacoterapia
Ham-D Farmacoterapia
25
21,50
21,90
T0
T2
20
15
10
5
0
Graf. 16 – Ham-D Integrato
Ham-D Integrato
25
20,93
20
15
11,92
10
5
0
T0
T2
42
Beck Depressione Inventory
Tab. 11 - BDI (campione totale)
T0
T1
T2
MEDIA ± DS
MEDIA ± DS
MEDIA ± DS
30,18 ± 12,004
(grado grave)
N. 40
20,87 ± 14,244
(grado moderata)
N. 30
20,08 ± 13,778
(grado moderato)
N. 25
Tab. 12 - BDI * Trattamento al T0
T0 Psicoterapia
T0 Farmacoterapia
T0 Integrato
MEDIA ± DS
MEDIA ± DS
MEDIA ± DS
21,92 ± 8,846
(grado moderato)
39,42 ± 9,130
(grado grave)
29,93 ± 11,504
(grado grave)
Tab. 13 - BDI (N. 25)
T0
T1
T2
MEDIA ± DS
MEDIA ± DS
MEDIA ± DS
28,96 ± 12,94
(grado grave)
21,64 ± 13,79
(grado moderato)
20,08 ± 13,77
(grado moderato)
t
gdl
p
2,11
23
0,05
43
Graf. 17 – BDI Psicoterapia
BDI Psicoterapia
25
21,92
20
15,52
15
10
5
0
T0
T2
Graf. 18 – BDI Farmacoterapia
BDI Farmacoterapia
40
35
30
25
20
15
10
5
0
39,42
32,22
T0
T2
Graf. 19 – BDI Integrato
BDI Integrato
30
29,93
25
17,73
20
15
10
5
0
T0
T2
44
Toronto Alexythymia Scale
Tab. 14 - TAS-20 (campione totale)
T0
T1
T2
MEDIA ± DS
MEDIA ± DS
MEDIA ± DS
58,75 ± 11,261
(borderline)
N. 40
56,53 ± 12,849
(borderline)
N. 30
51,01 ± 13,503
(borderline)
N. 25
Tab. 15 - TAS-20 * Trattamento al T0
T0 Psicoterapia
T0 Farmacoterapia
T0 Integrato
MEDIA ± DS
MEDIA ± DS
MEDIA ± DS
54,15 ± 9,728
(bordeline)
61,17 ± 9,034
(alessitimia)
60,80 ± 13,375
(borderline)
Tab. 16 - TAS-20 (N. 25)
T0
T1
T2
MEDIA ± DS
MEDIA ± DS
MEDIA ± DS
55,32 ± 9,57
(grado grave)
55,76 ± 13,18
(grado moderato)
51,08 ± 13,50
(grado moderato)
t
gdl
p
n.s.
45
Graf. 20 – TAS-20 Psicoterapia
TAS-20 Psicoterapia
60
54,15
50,55
50
40
30
20
10
0
T0
T2
Graf. 21 – TAS-20 Farmacoterapia
TAS-20 Farmacoterapia
70
60
50
40
30
20
10
0
61,17
58,57
T0
T2
Graf. 22 – TAS-20 Integrato
TAS-20 Integrato
70
60
50
40
30
20
10
0
60,80
T0
55,1
T2
46
Parametri immunologici
Confronto sottopopolazioni linfocitarie tra gruppo clinico e gruppo di controllo
Tab. 17 – Sottopopolazioni linfocitarie
Sottopopolazioni
linfocitarie
CD3+
CD3+ CD4+
CD3+ CD8+
CD3- CD16+ CD56+
CD19+
LINFOCITI γδ
Pazienti n.30
(Età 20-60)
MEDIA±DS
Valore
%
assoluto
Controlli n.30
(Età 20-59)
MEDIA±DS
%
Valore
assoluto
67,8±2,2 1549±106
Cellule/μl
44,4±1,8 1167±85
Cellule/μl
20,4±1,2 785±84,5
Cellule/μl
9,5±0,8 203±17,2
Cellule/μl
8,5±0,7 204±29,6
Cellule/μl
3,3±0,4 77±11,5
Cellule/μl
71±1,4
P
(%)
P
(V.A.)
1492±75,6
n.s
n.s.
Cellule/μl
0,02
969±63,5
n.s.
Cellule/μl
700±20,7
n.s
n.s.
Cellule/μl
335,7±30,2 0,0002 0,0002
Cellule/μl
176,2±15,3
n.s.
n.s.
Cellule/μl
128,6±27,8 0,009 0.05
Cellule/μl
39±1,3
22,8±1,3
15,5±2,8
8,1±0,4
6±1
Graf. 23 – Sottopopolazioni B Linfocitarie
+
% IgD CD27
-
+
% IgD CD27
80
60
PAZIENTI
40
CONTROLLI
20
0
30
25
20
15
10
5
0
PAZIENTI
CONTROLLI
1
1
-
% IgD CD27
30
25
20
15
10
5
0
+
+
-
% IgD CD27
*
8
PAZIENTI
6
CONTROLLI
4
-
PAZIENTI
CONTROLLI
2
1
0
1
47
Confronto gruppo clinico: T0, T1 e T2
Tab. 18 – Sottopopolazioni linfocitarie * Trattamento (T0, T1 e T2)
Psicoterapia
Sottopopolazioni
linfocitarie
per trattamento
T0
T1
T2
% Media ± DS
CD3
CD4+
Trattamento
integrato
Farmacoterapia
T0
T1
T2
% Media ± DS
T0
T1
T2
% Media ± DS
67,3
±11,6
69,1 57,4
74
73,4 71,7 62,5
72,1
± 11 ±17,6 ±10,2 ±8,7 ± 12 ±19,4 ±12,9
67,2
± 5,4
43,7
± 9,1
40,4
35
49,4 50,6 48,2
39
47,9
±6,1 ±10,5 ±11,1 ±7,6 ± 11 ±11,8 ±10,6
43,5
± 8,1
CD8+
20,4
± 6,5
26
±7
19,2
± 7,8
21,9
± 9,4
20,8 20,2
±7,4 ±3,8
19,5
±8
21,2
± 5,9
22,2
± 6,3
Linfociti γδ
3
±0,4
3,2
±0,6
3
±0,6
2,8
±0,6
2
3,2
±0,4 ±0,2
4
±1
3,5
±0,8
2,4
±0,8
9,1
± 1,2
10
±1,1
7,9
± 1,8
5,7
9,3
±0,8 ±1,3
13,4
± 1,8
10,3
± 2,8
9,7
± 2,1
10
±1
7,3
±0,7
6,1
± 0,9
5,3
±1
7,5
± 1,5
6
± 1,1
6,8
± 0,7
NK
B
5,9
± 0,9
6,5
± 1,2
4,5
±0,6
48
SCREE PLOT
Graf. 24 – Linfociti
Tab. 19 – Linfociti
Psicoterapia
Media ± DS
-132,5 ± 375,2
Farmacoterapia
Media ± DS
140 ± 1036,7
Integrato
Media ± DS
-25 ± 378,1
Graf. 25 – Linfociti T helper (CD3+CD4+) – valore percentuale
Tab. 20 – Linfociti T helper (CD3+CD4+) – valore percentuale
Psicoterapia
% Media ± DS
-2,92 ± 6,85
Farmacoterapia
% Media ± DS
-,90 ± 5,61
Integrato
% Media ± DS
4,84 ± 17,51
49
Graf. 26 – Linfociti T helper (CD3+CD4+) – valore assoluto
Tab. 21 – Linfociti T helper (CD3+CD4+) – valore assoluto
Psicoterapia
V.A. Media ± DS
-235,14 ± 292,03
Farmacoterapia
V.A. Media ± DS
48,80 ± 461,01
Integrato
V.A. Media ± DS
22,44 ± 759,35
Graf. 27 - Linfociti Tγδ
Tab. 22 – Linfociti Tγδ - valore assoluto
Psicoterapia
V.A. Media ± DS
-11,28 ± 45,14
Farmacoterapia
V.A. Media ± DS
11,80 ± 37,18
Integrato
V.A. Media ± DS
41,22 ± 90,66
50
Graf. 28 – Natural Killer – valore percentuale
Tab. 23 – Natural Killer – valore percentuale
Psicoterapia
% Media ± DS
-1,87 ± 7,01
Farmacoterapia
% Media ± DS
2,50 ± 2,67
Integrato
% Media ± DS
-3,26 ± 5,58
Graf. 29 – Natural Killer – valore assoluto
Tab. 24 – Natural Killer – valore assoluto
Psicoterapia
V.A. Media ± DS
-94,85 ± 158,16
Farmacoterapia
V.A. Media ± DS
47,80 ± 77,30
Integrato
V.A. Media ± DS
-91,22 ± 182,98
51
Citochine sieriche
Graf. 30 – MIP-1a
Graf. 31 – MIP-1b
52
Graf. 32 – PDGF-bb
Graf. 33 – VEGF
53
Correlazioni
Tab. 25 – Correlazioni variabili psicologiche e immunitarie
Fumo
Caffè
Correlazione
di Pearson
,614**
BDI
Caffè
Correlazione
di Pearson
,318*
Fumo
CD3+ %
Correlazione
di Pearson
,440**
,396*
CD3+ V.A.
Supporto
ricevuto
Qualità del
Correlazione
di Pearson
,365*
Sig. (2code)
N
,000
Sig. (2code)
40
N
,046
Sig. (2code)
40
N
,004
,013
Sig. (2code)
40
N
,021
40
sonno
Supporto
ricevuto
Relazioni
,509**
BDI
Ham-D
CD3+
CD4+
Correlazione
di Pearson
Correlazione
di Pearson
Sig. (2code)
N
,001
Sig. (2code)
,820**
,000
,425*
,484*
,043
,019
40
N
40
54
TAS-20
Correlazione
di Pearson
Sig. (2code)
Ham-D
,588**
,003
BDI
,540**
,561**
,469*
,005
,005
,024
CD3+
CD4+
Relazioni
CD4+
-,316*
,313*
Natural Killer
CD4+
CD3+
%
V.A.
Natural
Killer
CD3+
%
CD4+
Tγδ
Tγδ
CD3+
CD4+
Tγδ
Correlazione
di Pearson
V.A.
Correlazione
di Pearson
,765**
,847**
Correlazione
di Pearson
Sig. (2code)
40
N
,047
,049
Sig. (2code)
40
N
,000
,000
Sig. (2code)
-,540**
,000
-,538**
,374*
,000
,018
Correlazione
di Pearson
N
Sig. (2code)
,668**
,000
,322*
,589**
,046
,000
40
N
40
N
40
55
DISCUSSIONI E CONCLUSIONI
Dalla disamina delle caratteristiche socio-demografiche del campione si
osserva che questo risulta costituito per la maggior parte da donne (75%).
La prevalenza del genere femminile è in linea con i dati presenti in
letteratura, le cui indagini epidemiologiche riportano una frequenza
doppia
del
disturbo
depressivo
nella
donna
rispetto
all’uomo,
verosimilmente correlata a fattori neuroendocrini e psicosociali (Altamura
et al., 2006).
La maggior parte del campione risulta coniugato (60%), vive con la
propria famiglia (82,5%) e possiede un’occupazione (60%); pertanto, non si
evidenzia la presenza di fattori di rischio, quali ad esempio separazione o
perdita del coniuge, licenziamento o mancanza di occupazione, indicati
solitamente come life events stressanti da cui possono originare quadri
clinici a carattere depressivo. Tali dati spingerebbero dunque ad ipotizzare
che anche in presenza di fattori protettivi (stabilità familiare e lavorativa),
esistano altri fattori che possano giustificare l’insorgenza di una
condizione depressiva.
Gran parte del campione dichiara di non avere alcuna vita relazionale
(45%) e tra i due sessi è la donna ad avere maggiori difficoltà
d’interazione. In ogni caso, tra i soggetti che riferiscono di far parte di un
gruppo formale o informale di amici, meno della metà dichiara di
56
percepire un valido supporto emotivo e sociale. In questo senso, dunque,
sembrerebbe assumere grande importanza la percezione di un sostegno
sociale supportivo, anche se la mancanza di relazioni affettive valide
potrebbe essere interpretata in maniera non univoca o come una
conseguenza della condizione depressiva o di tratti di personalità del
depresso, oppure come concausa.
Coerentemente con i dati noti in letteratura, secondo cui il disturbo
depressivo sembra distribuirsi in genere con una frequenza leggermente
maggiore nelle classi sociali più elevate, la maggior parte dei soggetti del
nostro campione possiede un livello di istruzione medio-alto (il 37,5% ha
un diploma di scuola superiore, il 22,5% ha conseguito il diploma di
laurea).
È necessario sottolineare, però, che un possibile “bias” rispetto alle
caratteristiche socio demografiche del campione della presente ricerca è
rappresentato dal fatto che l’utenza afferente all’U.O.C. di Psichiatria,
A.O.U.P. “P. Giaccone” di Palermo, risulta in genere differente rispetto al
tipo di utenza che afferisce di norma all’S.P.D.C. (Servizio Psichiatrico di
Diagnosi e Cura). Quest’ultimo, infatti, destinato anche alla presa in carico
di pazienti più gravi che necessitano di trattamenti sanitari con ricovero in
regime
di
degenza
ospedaliera
obbligatoria
(T.S.O.),
provvede
all’assistenza di pazienti che versano in condizioni di emergenza, la
maggior parte dei quali, provenienti da condizioni di abbandono, possiede
un basso livello socio-culturale. Mentre i pazienti reclutati nel nostro
57
studio sono in genere soggetti che giungono all’osservazione a seguito di
richiesta volontaria e consapevole, per i quali è possibile programmare
ricoveri in regime di day hospital.
Dall’analisi degli health behaviors si evidenzia che la maggior parte dei
pazienti consuma abitualmente caffè (55% almeno 2-3 volte al giorno) e la
metà del campione è rappresentato da soggetti fumatori. Il consumo di
caffè e il fumo, come ci attendiamo, risultano inoltre abitudini associate,
costituendo molto probabilmente una forma di “auto-medicamento”.
L’85% dei soggetti non pratica alcuna attività sportiva e tra questi si
osserva una prevalenza significativa di donne, per le quali, come più su
detto, si registra anche un maggior grado di ritiro sociale.
Pertanto sembrerebbe che gli uomini si mantengano maggiormente attivi
dal punto di vista relazionale, conservando, rispetto alle donne, maggiori
competenze sociali, e lo sport potrebbe rappresentare una buona occasione
di interazione.
Per quanto riguarda, invece, le alterazioni delle funzioni neurovegetative,
tipiche della depressione, quali le turbe del sonno, solo una minoranza del
campione riferisce di dormire 6/7 ore consecutivamente, mentre più del
70% dichiara una qualità del sonno disturbata, lamentando soprattutto
insonnia iniziale o centrale.
I soggetti risultano distribuiti equamente nei tre diversi gruppi di
trattamento: psicoterapia (32,5%), farmacoterapia (30%), trattamento
integrato (37,5%).
58
Tra le donne, una maggiore percentuale è sottoposta a farmacoterapia e
trattamento integrato, invece tra gli uomini è maggiore la percentuale di
soggetti sottoposta a psicoterapia e trattamento integrato.
Un’altra differenza significativa tra i due sessi è relativa ai drop out. Solo il
10% di uomini non prosegue il trattamento, mentre la percentuale di drop
out aumenta vertiginosamente nelle donne, sfiorando quasi il 50%. Alla
luce di ciò, si potrebbe ipotizzare che sebbene le donne sembrino più
propense rispetto agli uomini a chiedere aiuto e ad accedere alle cure del
caso, senza timore di mostrare le proprie debolezze e fragilità, d’altra
parte però si mostrano meno determinate nel portare a termine il percorso
terapeutico intrapreso.
In generale, relativamente ai drop out si osserva che la frequenza di
abbandono
della
terapia
risulta
inversamente
legata
al
tempo
dell’osservazione (T1 e T2). Ovvero, il rischio di abbandonare la terapia è
maggiore soprattutto nelle fasi iniziali, quando si intraprende il percorso
terapeutico. Le ragioni possono essere molteplici: può essere dovuto a
scarsa fiducia nel terapeuta o nell’efficacia del trattamento, scarsa
motivazione, o, nel caso delle terapie farmacologiche, alla delusione
relativa alle aspettative disattese di risultati immediati, considerata, nel
caso dei farmaci antidepressivi, la lunga latenza di azione.
A questo proposito, appare interessante notare come, rispetto ai tre tipi di
trattamento, quello in cui si registra un maggiore abbandono della terapia
è il sottogruppo che pratica farmacoterapia. In particolare, la percentuale
59
di drop out in quest’ultimo gruppo è 2.5 volte maggiore rispetto a quella
osservata nel gruppo che fa solo psicoterapia e nel gruppo sottoposto a
trattamento integrato. Tale dato, in linea con quanto emerge dalla
letteratura, indicherebbe un maggior successo in termini di compliance
della psicoterapia rispetto alla farmacoterapia. Gli interventi psicologici,
infatti, consentono di costruire con il paziente depresso un’alleanza
terapeutica più forte e riconoscono allo stesso un ruolo attivo nel percorso
di cura. Ciò determinerebbe, pertanto, una migliore aderenza al
trattamento.
La maggiore percentuale di tassi di abbandono nel gruppo di pazienti
sottoposto a farmacoterapia potrebbe riferirsi alla resistenza che spesso i
pazienti
mostrano
nell’assumere
gli
psicofarmaci
in
assenza
di
un’adeguata relazione terapeutica. Questa, infatti, viene mediata dal
farmaco, elemento che si interpone tra medico e paziente, ponendoli su
due piani diversi. Di contro, il trattamento psicoterapeutico, garantendo
una maggiore “vicinanza” (sia fisica che emotiva) al paziente, data la
costanza degli incontri (sedute a cadenza settimanale), consente di seguire
meglio l’evoluzione della sua condizione di malattia.
Per quanto riguarda l’analisi dei risultati dei test clinici (Ham-D, BDI), in
generale si osserva un significativo miglioramento sintomatologico dal T0
al T2 in tutti i soggetti. Appare importante evidenziare che il grado di
depressione osservata dal clinico (Ham-D) e quello riferito dal paziente
(BDI) non coincidono, ovvero la sintomatologia valutata dal paziente
60
risulta più grave rispetto a quella valutata dal clinico sia al T0 sia al T2. Ciò
porterebbe ad ipotizzare la tendenza del paziente ad accentuare il vissuto
soggettivo di malattia, percependo una maggiore gravità sintomatologica.
I risultati mostrano, altresì, una migliore risposta al trattamento integrato.
Anche questo dato è in linea con le evidenze scientifiche presenti in
letteratura, che depongono per una migliore efficacia del trattamento
combinato farmacologico e psicoterapico nella cura della depressione. Essi
infatti agirebbero su sintomi bersaglio differenti, potenziando la loro
azione: la farmacoterapia sarebbe più attiva sui sintomi vegetativi,
sull’anedonia, sul rallentamento ideomotorio, mentre la psicoterapia
agirebbe più sui sentimenti di inadeguatezza e di colpa, sulle
problematiche interpersonali e sull’adattamento ambientale.
Per quanto riguarda l’alessitimia, ovvero la capacità di gestione delle
emozioni da parte dei soggetti, i risultati mostrano un lieve miglioramento
T0 al T2. Anche in questo caso emerge una migliore efficacia del
trattamento integrato.
A differenza dei valori registrati nelle scale Ham-D e BDI, relativi alla
sintomatologia depressiva, che evidenziano modificazioni statisticamente
significative, i valori della TAS-20, relativi alla presenza di tratti
alessitimici, sebbene mostrino un miglioramento, non fanno comunque
registrare variazioni significative e si mantengono all’interno del cluster
“borderline” (moderata presenza di alessitimia). Ciò potrebbe trovare una
spiegazione se si considera che quello di alessitimia è un costrutto che fa
61
riferimento non a sintomi, ma a tratti di personalità più o meno stabili nel
soggetto, pertanto una modificazione di questi richiederebbe tempi più
lunghi di quelli valutati nel presente studio.
Per quanto concerne la valutazione dei parametri immunitari, il confronto
dei valori al T0 delle sottopopolazioni linfocitarie tra il gruppo clinico di
soggetti depressi e il gruppo di controllo di soggetti sani, coerentemente
con quanto riportato in letteratura, mostra una significativa riduzione di
linfociti Natural Killer nei soggetti depressi. A questa si associa anche un
decremento, statisticamente significativo, mai descritto, dei linfociti Tγδ.
Tali dati confermerebbero le recenti ipotesi scientifiche di un deficit della
componente innata del sistema immune nei soggetti affetti da depressione.
Inoltre, l’aumento dei linfociti T helper (CD3+CD4+) suggerirebbe una
modificazione della funzionalità del sistema immune specifico con
possibile incremento della attività helper sulle risposte B. Ed ancora, la
riduzione dei linfociti B terminalmente differenziati (IgD- CD27-)
rappresenterebbe un ulteriore marker immunologico, il cui significato è al
momento poco noto.
L’indagine longitudinale, infine, ha permesso di osservare che, anche se in
generale si assiste a modificazioni delle sottopopolazioni linfocitarie nelle
3 fasi del follow-up (T0, T1, T2), non vi sono differenze nei tre tipi di
trattamenti dalle quali si può dedurre un preciso significato biologico di
tali modificazioni.
62
In particolare, si osserva una riduzione dei linfociti T helper (CD3+ CD4+),
con ripristino dei valori normali, nel sottogruppo di soggetti che pratica
psicoterapia, risultato che, nonostante incoraggi l’ipotesi degli effetti degli
interventi psicologici sui parametri biologici, necessita di ulteriori
approfondimenti.
Il dato più importante, tuttavia, riguarda ancora una volta i linfociti della
risposta immune innata, cioè i linfociti Natural Killer e i linfociti Tγδ. Nei
soggetti trattati con terapia farmacologica si assiste, dopo 6 mesi di followup, quindi dal T0 al T2, ad una normalizzazione dei valori di tali cellule:
esse cioè aumentano e si assestano su valori paragonabili a quelli dei
soggetti controllo. Tale risultato, oltre a mostrare l’efficacia dei farmaci
antidepressivi (SSRI) nel regolare la funzionalità immunitaria, sembra
confermare
l’ipotesi
pro-infiammatoria
della
depressione,
che
spiegherebbe la maggiore predisposizione dei soggetti affetti da
depressione alle malattie infettive.
In definitiva, alla luce di quanto emerso dal presente studio, in linea con le
evidenze presenti in letteratura, è possibile concludere affermando
l’importanza della psicoterapia nel trattamento della depressione. La sua
efficacia si esprimerebbe in termini di maggiore compliance da parte dei
pazienti, che favorirebbe un miglioramento clinico della sintomatologia
depressiva. Risulta ancora da chiarire la sua azione sui parametri
immunitari, sui quali, invece, sembrerebbero agire, attraverso un effetto
modulatore, i farmaci. Per tali ragioni, appare auspicabile, nella pratica
63
clinica, associare, i due tipi di trattamento attraverso interventi combinati
che, in un’ottica biopsicosociale, tengano in debito conto sia la dimensione
biologica, sia quella psicologica nei disturbi depressivi.
64
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