CAPSULITE ADESIVA:
La capsilite adesiva, chiamata anche spalla congelata o frozen shoulder è
una patologia della spalla caratterizzata dal dolore con perdita graduale
della funzione articolare. Può essere preceduta da un trauma, ma anche
spesso, gradualmente senza causa specifica.
ANATOMIA:
Come sappiamo, la capsula rappresenta un sacco a contenuto liquido che
circonda l’articolazione lubrificandola. Nella capsulite adesiva
l’infiammazione fa perdere il normale volume della capsula articolare e
porta all’irrigidimento della stessa con perdita dolorosa del movimento.
CAUSE:
La causa della capsulite adesiva è ancora un mistero. Il grado di dolore e
disabilità causato da una capsulite idiopatica è molto variabile dipendendo
dallo stadio della malattia. Dati retrospettivi tendono a dimostrare che i
pazienti sopportano abbastanza bene senza dolore la contrattura glenoomerale. Tuttavia, la maggior parte della disabilità è provata durante le
prime due fasi dolorose della malattia (l’iniziale fase dolorosa, la seguente
fase di congelamento). Per un lavoratore manale, un episodio di FS
monolaterale può ben significare una prolungata assenza dal lavoro,
usualmente per un periodo di almeno 1-3 anni. Un lavoratore sedentario
può essere in grado di continuare il lavoro per tutto il periodo della
malattia, usando particolari cautele per potercela fare con il dolore senza
disagi. Queste cautele devono includere medicamenti analgesici, un
corretto uso di infiltrazioni, una fisioterapia antalgica, ed un’appropriata
sistemazione ergonomia della stazione di lavoro. I pazienti con capsulite
severa bilaterale non hanno possibilità di un’ attività normale o di un
lavoro. La perdita del ROM combinata in flessione anteriore e rotazione
interna deve portare i pazienti con capsulite ad una difficoltà o
impossibilità a compiere alcune normali attività quotidiane (lavarsi, andare
al bagno, vestirsi, guidare, allacciarsi la cintura). La diminuzione dei
movimenti combinati di abduzione e rotazione esterna rende impossibile
ai pazienti la possibilità di pettinarsi i capelli ed arrivare alle cinture di
sicurezza. I pazienti hanno bisogno di essere informati che la progressione
del dolore e della disabilità che segue il trattamento della capsulite di solito
viene misurata in mesi, non in giorni o settimane. Solitamente il 60%
degli individui con capsulite alla fine della malattia hanno alcuni gradi di
residua permanente contrattura, che alcune volte crea prolungate difficoltà
per reintegrarsi nel posto di lavoro od addirittura cambiarlo.
Razza: Non si conoscono variazioni razziali descritte in letteratura.
Sesso: La capsulite colpisce le donne più frequentemente degli uomini,
con rapporto donna-uomo di 58:42. Spesso la menopausa viene citata
come una causa importante nelle donne, sebbene gli studi di Lundberg
sembrano aver escluso questa ipotesi dimostrando l’età come maggiore
fattore predittivo. Nello specifico, egli ha dimostrato che le donne con
menopausa più anticipata non hanno avuto esperienza di capsulite prima
delle altre che hanno avuto la menopausa in età più avanzata.
Età: La media dell’età all’inizio, con una deviazione standard di 7, è 52
anni per le donne e 55 per gli uomini.
Storia: La capsulite può essere la conseguenza di un trauma significativo
della spalla, radicolopatia cervicale, patologia del plesso brachiale, altri
danni neurologici che colpiscono la funzione della spalla o la sua
innervazione, o un episodio di tendinite della cuffia dei rotatori; comunque
colpisce di solito senza nessun chiaro fattore precipitante. Alcuni autori, ed
io sono dello stesso parere, ricordano che la capsulite idiopatica dovrebbe
essere considerata un’entità clinica distinta con differente prognosi ed
approccio al trattamento dalla spalla rigida post-traumatica conseguente a
frattura o a insulto chirurgico all’articolazione gleno-omerale. Benché i
pazienti spesso cerchino di riportare alcuni traumi minori che potrebbero
essere associati all’inizio dei sintomi della loro spalla, un’attenta storia da
parte dell’esaminatore spesso rileva l’esistenza di sintomi leggeri, come
dolore notturno o dolore e rigidità alla fine del ROM, che precedono gli
episodi di trauma minore; nella maggior parte dei casi, il trauma minore
porta semplicemente il paziente ad essere più conscio della malattia
insidiosa e sottovalutata.
Dolore: I pazienti con capsulite si lamentano tipicamente di un inizio
progressivo del dolore che data parecchie settimane. I pazienti riferiscono
di solito un dolore iniziale come dolore notturno o dolore che è associato
con molti movimenti diminuiti della spalla (pettinandosi i capelli,
portando sopra la testa le cinture per attaccarle, mettendo la mano nella
tasca posteriore). Queste azioni richiedono un movimento combinato di
abduzione e rotazione esterna; mettersi la mano nella tasca posteriore
richiede sia l’estensione che la rotazione interna della spalla. Questi
movimenti combinati tendono ad allungare la capsula anteriore e
posteriore, rispettivamente. Il dolore quindi progredisce fino ad un dolore
costante che spesso viene aggravato da alcuni movimenti della spalla,
stress psicologici, esposizione al freddo o alle vibrazioni, e cambio del
tempo. I pazienti riferiscono il peggioramento del dolore a seguito di
attività che richiedono movimenti ripetitivi della spalla malata. Il dolore
associato a questa condizione di solito prosegue per 1-2 anni in totale
prima di risolversi in circa il 90% dei soggetti. Il dolore è una caratteristica
di rilievo della fase iniziale (fase 1) e la seconda fase congelante della
malattia. Durante la fase scongelante, il dolore di solito è molto meno
intenso ed avvertito solo alla fine del ROM, particolarmente nella
posizione del conflitto sotto-acromiale, o se il paziente esegue ripetuti
movimenti della spalla od è esposto ad altri importanti stress ergonomici
della spalla.
Diagnosis
Quali sono I tests che il medico può effettuare sul paziente?
La diagnosi di capsulite adesiva è solitamente fatta sulla base della storia
clinica e con l’esame obiettivo. Una chiave importante che può aiutare a
fare diagnosi differenziale tra capsulite e lesione di cuffia è vedere come
muove il paziente. Con la capsulite, l’articolarità della spalla è la stessa
muovendo attivamente o passivamente l’arto. Nella lesione di cuffia, il pz.
attivamente non riesce a sollevare il braccio, ma se qualcuno lo muove
passivamente ha un normale range di movimento. L’esame radiografico
solitamente non è di nessun aiuto. Una astrografia potrebbe dimostrare che
la capsula è ispessita e rimpiccolita. L’artrografia viene praticata iniettando
del contrasto nella spalla ed effettuando esame radiografico Nella capsulite
può essere iniettata solo una piccola quantità di contrasto per il
ristringimento capsulare e l’esame radiografico praticato dopo
l’introduzione dimnostra l’estremo ristringimento capsulare con scarso
liquido di contrasto. I tests clinici provocano tutti estremo dolore.
Probabilmente il test più comunemente usato è la Risonanza Magnetica
Nucleare (RMN, ma neanche esso è particolarmente dirimente.
Trattamento
Quali sono le opzioni di trattamento?
Trattamento non chirurgico
Il trattamento della capsulite adesiva può essere lungo e frustrante. La
maggior parte dei casi migliora, ma il processo può richiedere molti mesi.
Il trattamento iniziale mira a diminuire l’infiammazione ed aumentare la
possibilità di movimento della spalla. Il vostro medico probabilmente vi
prescriverà farmaci antinfiammatori, come acido acetilsalicilico e
ibuprofene. I trattamenti fisioterapici sono una parte fondamentale per
aiutarvi al recupero della funzione articolare della vostra spalla. I
trattamenti sono diretti al rilassamento dei gruppi muscolari prima,
facendo stretching della capsula e dei tessuti muscolari della spalla. Ci sarà
bisogno di fisioterapia almeno prima di un recupero discreto
dell’articolarità e della funzione. Può essere utile in questa fase una o due
infiltrazioni di cortisone e di un anestetico ad azione ritardata, come la
lidocaine, per tenere l’infiammazione sotto controllo. Controllando
l’infiammazione, migliora il dolore, rendendo più efficace il programma
stetching. In alcuni casi, può aiutare iniettare cortisone ed anestetico ad
azione ritardata giusto prima della sessione di stretching Questo aiuta il
terapista a forzare manualmente le aderenze sotto l’effetto dell’anestetico.
Trattamento chirurgico
Manipulazione sotto anestesia
Se il miglioramento in riabilitazione è troppo lento, si può optare per una
manipolazione sotto anestesia Questo vuol dire che il paziente deve essere
addormentato con una anestesia generale. ed il chirurgo deve in modo
dolce ma progressivo stretchare la spalla capsulitica. L’azione della
manipolazione deve mirare ad interrompere di forza le aderenze capsulari.
In molti casi, la manipolazione aumenta l’articolarità più rapidamente e
prima che la natura faccia il suo corso. Raramente è necessario ripetere la
procedura più di una volta. Questa procedura ha però dei rischi. Esiste una
possibilità molto remota che con lo strtching si possano danneggiare I
nervi del plesso brachiale, ed esiste il rischio di una frattura omerale
specialmente in soggetti osteoporotici. Altra eventualità da considerare è la
lesione dei tendini della cuffia dei rotatori. Quando comincia ad essere
chiaro che la fisioterapia e la manipolazione sotto anesthesia non sono in
grado di migliorare l’articolarità della spalla, può essere presa in
considerazione l’artrolisi in artroscopia. Questa procedura chirurgica viene
praticata, solitamente con anestesia periferica (blocco dello scaleno) per
addormentare solo l’arto superiore interessato. Il chirurgo potrà vedere
dentro l’articolazione con un artroscopio, introdotto attraverso la pelle con
un microscopico foro. Durante la procedura artroscopia, il chirurgo taglia
il tessuto indurito e retratto,il legamento coraco-omerale all’apice della
spalla, ed una piccola porzione della capsula articolare insieme,
eventualmente al legamento gleno-omerale medio ed inferiore.Alla fine
della procedura chirurgica di artrolisi artroscopica, il chirurgo pratica una
infiltrazione articolare con medicamento cortisonico
Ribilitazione
Che cosa ci possiamo aspettare dal trattamentot?
Riabilitazione non chirurgica
Lo scopo primario della fisioterapia è quello di aiutare a recuperare la
totale articolarità della spalla. Se il dolore è troppo forte, all’inizio prima di
lavorare sul movimento articolare della spalla,il terapista può aver bisogno
di iniziare con trattamenti per il controllo del dolore. I trattamenti per
ridurre il dolore includono ghiaccio, ultrasuoni, terapie antalgiche ed
elettrostimolazioni. Il terapista può anche usare il massaggio od altri
trattamenti manuali per ridurre lo spasmo muscolare ed il dolore.
Quando la vostra spalla, focalizzarete la terapia nel migliorare I i
movimenti articolari della spalla. Le sedute possono iniziare con
trattamenti tipo ultrasuoni. Questi trattamenti rilassano la muscolatura e
preparano I tessuti della spalla ad essere allungati. Quindi il terapista inizia
a lavorare per allargare l’articolazione della spalla, specialmente la capsula
articolare. Può essere usata, in questa fase anche una carrucola in
fisioterapia, ma anche come parte di un programma da fare a casa. Se il
medico prescrive una infiltrazione per la vostra spalla, si organizza la
seduta riabilitativa subito dopo l’infiltrazione. Un’aggressiva sessione di
stretching subito dopo può aiutare a massimizzare l’allungameto capsulare.
Dopo la chirurgia
Dopo l’artrolisi artroscopica,si può iniziare subito usando una carrucola
per un lavoro quotidiano. Sarete incoraggiati ad usare l’arto operato in
tutte le varie attività quotidiane. Gli esercizi di allungamento non iniziano
prima di quattro-sei settimane dall’intervento. Bisogna continuare la
fisioterapia per almeno due mesi dopo l’artrolisi artroscopica.
Dopo la manipolazione in anestesia,il chirurgo può mettere la spalla in un
apparecchio di continuo movimento passivo (CPM). Il CPM viene usato
dopo molti differenti tipi di chirurgia articolare. Si inizia usando il CPM
immediatamente dopo la chirurgia. Si inizia il movimento articolare per
alleviare la rigidità. Questo continuo movimento è adatto a ridurre la
rigidità, ridurre il dolore,e vincere le aderenze articolari. Si continua la
terapia con una o due manipolazioni di spalla al giorno. Molti fisioterapisti
hanno i loro pazienti in terapia tutti i giorni per tre-quattro settimane. Il
terapista tratterà con aggressivi allungamenti per aiutare a massimizzare i
benefici della manipolazione della spalla in anestesia. Il movimento della
vostra spalla deve migliorare continuamente dopo la manipolazione e la
fisioterapia. Altrimenti, bisogna procedure ad altre manipolazioni.Una
volta che la spalla si articola meglio,il trattamento viene rivolto a
migliorare l’allungamento e la funzione. Questi esercizi saranno
focalizzati sulla cuffia dei rotatori ed e sui muscoli motori della spalla. Il
terapista vi aiuterà a tonificare questi muscoli per meglio centrare la testa
omerale (palla) nella glena (canestro). Questo condurrà la vostra spalla a
muoversi meglio durante tutte le attività. Lo scopo del terapista è quello di
aiutarvi a recuperare il movimento articolare, la forza, e la funzione.
Quando voi sarete sulla giusta via di recupero, potranno finire le visite
regolari allo studio del terapista. Il vostro terapista continuerà a controllare
gli esercizi che faranno parte di un programma da seguire a casa..
