ecocardiogramma transtoracico con contrasto salino

ECOCARDIOGRAMMA TRANSTORACICO
CON CONTRASTO SALINO
Antonella De Santis
U.O.C. di Cardiologia
Ospedale S. Eugenio Roma
23 – 24 Settembre 2016
Introduzione
• La ricerca e la valutazione di shunts cardiovascolari (intracardiaci o
polmonari), per lo più in relazione ad accidenti cerebrovascolari, è divenuta
una procedura diagnostica di routine in molti laboratori di ecocardiografia
specialmente in centri con stroke unit attive1-4.
• Fin dal primo caso riportato nel 1968 da Gramiak5, l’ecocardiografia con
contrasto è divenuta uno strumento indispensabile per l’imaging
cardiovascolare.
• Attualmente sono disponibili una varietà di tecniche ecocardiografiche per
la visualizzazione degli shunts cardiaci, quali l’ecocardiogramma
transtoracico (ETT) e transesofageo (ETE) e l’ultrasonografia doppler
transcranica (DTC).
1.Lechat P et al. N Engl J Med 1988;318:1148e52
2.Mas JL et al. N Engl J Med 2001;345:1740e6
3.Meissner I et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:440e5
4. Petty GW et al. Mayo Clin Proc 2006;81:602e8
5. Gramiak R, Shah PM, Kramer DH. Radiology 1969;92:939e48
Confronto tra i metodi di diagnosi per shunt cardiaci
Metodo per la diagnosi di shunt
intracardiaci/polmonari
Sensibilità
Specificità
Vantaggi
Limiti
Ecocardiogramma
Transesofageo (ETE)
~100%
90-99%
• Ottima visualizzazione delle strutture
cardiache e aortica
• Obbligatorio prima della chiusura del
forame ovale pervio (PFO)
• Disagio per il paziente talora con
necessità di sedazione
• Impossibilità ad eseguire una corretta
manovra di Valsalva
• Valutazione semi-quantitativa dello
shunt
• Training richiesto
Ecocardiogramma
Transtoracico (ETT)
• 55-65%
• >90%
shunts
moderati-ampi
>99%
• Ben tollerato dal paziente
• Basso costo e riproducibile
• Condizione
fisiologica
per
test
provocativi (manovra di Valsalva,
tosse, sniffing, etc)
• Visualizzazione e valutazione semiquantitativa di shunt destro-sinistro
• Buona visualizzazione delle strutture
cardiache
(valvole,
masse
endocavitarie, trombi)
• Metodo comparativo per follow-up
• Facile training per l’operatore
• Bassa sensibilità
• Valutazione semi-quantitativa
shunt
94-98%
60-80%
• Ben tollerato dal paziente
• Alta sensibilità per shunt destro-sinistro
• Impossibilità ad essere eseguito nel
20% dei pazienti per motivi tecnici
• Impossibilità
di
visualizzare
direttamente la localizzazione dello
shunt e ad eseguire una corretta
manovra di Valsalva
• Valutazione semi-quantitativa dello
shunt
• Training richiesto
Doppler Transcranico (TCD)
dello
ETT con microbolle (MB)
Soliman O et al. Eur J Echocardiography (2007) 8, S2eS12
Agenti di contrasto più utilizzati
Soliman O et al. Eur J Echocardiography (2007) 8, S2eS12
Quando è indicato l’ETT con MB?
• Evidenza di stroke o TIA senza cause identificabili (PFO)
• Emicrania (con dimostrazione di lesioni cerebrali; prevalenza shunt intracardiaci
fino al 50%)
• Amnesia globale transitoria
• Controlli dopo procedure di chiusura di PFO per valutare eventuali shunt residui
• Malattia da decompressione probabilmente correlata al PFO (piloti, astronauti,
subacquei)
• Desaturazione non spiegata (sindrome platipnea-ortodeoxia; sindrome delle
apnee notturne)
• Embolie non cerebrali (cuore, arto, rene, gastrointestinale, etc)
• Altri quadri clinici (sindrome da stanchezza cronica, edema polmonare da alta
quota, sincope da causa indeterminata, demenza da causa indeterminata,
“economy-class” syndrome, etc)
Modalità di esecuzione dell’ecocontrastografia
Protocollo S. Eugenio
1. Raccomandazione per iniezione di contrasto
a. ago-cannula 18 gauge in vena antecubitale destra
b. due siringhe luer-lock da 10-ml connesse con un rubinetto a tre vie
c. 9 cc di soluzione salina fisiologica + 1/2 cc d’aria (+ 1 cc di sangue)
deve essere miscelata, agitata, tra le due siringhe
d. Immediatamente dopo l’iniezione il braccio destro viene alzato
rapidamente per favorire il ritorno venoso
Modalità di esecuzione dell’ecocontrastografia
Protocollo S. Eugenio
1. Raccomandazione per iniezione di contrasto
e. Durante l’iniezione di mdc devono essere effettuate le seguenti azioni:
- una registrazione ETT senza manovra respiratoria (riposo)
- una registrazione ETT senza manovra respiratoria con mdc
- una registrazione ETT con manovra di Valsalva (MV) senza iniezione di mdc (per escludere
eventuale ricircolo polmonare)
- da tre a cinque iniezioni (se non sei soddisfatto con le prime tre) durante MV con iniezione di mdc: far
eseguire la MV per almeno 5 sec ed iniettare il contrasto appena prima della fase di rilascio1
- se la MV non può essere eseguita adeguatamente insieme con un’adeguata acquisizione dell’immagine con
ETT, completare l’esame con tre iniezioni di mdc durante tosse o sniffing.
f. Il grado finale del passaggio di mdc è dato dall’acquisizione ottenuta con il massimo passaggio di mdc
nelle camere cardiache sinistre
2.
Raccomandazioni per la registrazione ETT:
- 4 camere apicale.
- subcostale solo se l’apicale non fornisce un’adeguata qualità dell’immagine.
1. Pfleger S, et al. Eur J Echocardiogr 2001;2:88e93
Modalità di esecuzione dell’ecocontrastografia
Valutazione dei risultati
• Esame positivo (difetto del setto interatriale o PFO) per comparsa di
contrasto nelle camere cardiache sinistre entro i primi 4 cicli cardiaci dopo
l’opacizzazione dell’atrio destro.
• Quando il contrasto viene visto tardivamente nelle cavità sinistre (dopo più
di 4 cicli) considerare la possibilità di una malformazione arteriovenosa
polmonare (MAV).
Modalità di esecuzione dell’ecocontrastografia
Valutazione semi-quantitativa dello shunt
Erlicher A, Corrado G, G Ital Cardiol Vol 7 Agosto 2006
Daniels C et al, Eur J Echocardiography (2004) 5, 449e452
ETT con MB per diagnosi di PFO
ETT con MB per diagnosi di PFO
ASIA tipo 3RL sec Olivares-Reyes
ETT con MB post-chiusura di PFO
ETT con MB - Test Provocativi
Manovra di Valsalva
Soliman O et al. Eur J Echocardiography (2007) 8, S2eS12
A
B
C
basale
tensione
rilascio
Ao
AS
AD
Ao
v
v
a
c
Giardina A, Gaspardone A, G It Cardiol 2010
a
c
v
a
AS
c
AD
C
Septum primum
AS
Shunt AS
Rilascio
AD
AD
Ao
Ao
B
Ao
v
v
a
Tensione
c
a
c
v
a
AS
c
AD
A
AS
Septum primum
AD
Ao
Pressione atriale sinistra negativa
Giardina A, Gaspardone A, G It Cardiol 2010
Controllo di qualità dell’ETT con MB
Soliman O et al. Eur J Echocardiography (2007) 8, S2eS12
Controllo di qualità dell’ETT con MB
• Adeguata opacizzazione con mdc dell’atrio destro
• Contrasto adiacente al setto (anche nella fase di rilascio)
• Valsalva causa una riduzione di volume del ventricolo sinistro
• Finestra dell’immagine mantenuta nella fase di rilascio
• Visualizzazione del movimento del setto interatriale verso
sinistra (vedere anche il movimento del setto verso sinistra con
lo sniff)
Conclusioni
ETT con MB ± M. di Valsalva
• Alta sensibilità e specificità con ETT in SH con soluzione salina agitata con
possibilità di individuare shunt destro-sinistro in maniera accurata quanto
l’ETE
• Esame diagnostico di primo livello in caso di embolia paradossa
• Procedura di scelta nel follow-up post-chiusura di PFO
• Sedazione non necessaria
• Ben tollerato dal paziente e facilmente ripetibile
• Facilità delle manovre di stimolazione (Valsalva, tosse, sniffing, etc)
• Buona localizzazione anatomica dello shunt
• Quantificazione dello shunt D→S
• Informazioni anatomiche buone
Conclusioni
ETT con MB ± M. di Valsalva
• Importanza della MV e della sua corretta esecuzione (adeguata
modificazione del gradiente pressorio interatriale, visualizzazione diretta del
riempimento atriale destro e ottimizzazione del corretto timing della fase di
rilascio)
• Nel sospetto di shunt polmonari/anomalie ritorni venosi utilizzare vene
antecubitali bilaterali
• ETE riservato a pazienti ad alto rischio tromboembolico senza cardiopatia
organica (assenza di un’adeguata finestra acustica all’ETT SH, migliore
definizione anatomica del setto interatriale, ricerca placche complicate in
arco aortico)