Rivista Italiana di Genetica e Immunologia Pediatrica - Italian Journal of Genetic and Pediatric Immunology
Anno I numero 3 - ottobre 2009 | direttore scientifico: Carmelo Salpietro - direttore responsabile: Giuseppe Micali
Concomitante ereditarietà di difetti globinici: risultati di una indagine familiare
Concomitant inheritance of globin defects: results of a survey family
Maria Angela La Rosa, Chiara Di Bella, Francesca Pugliatti, Vincenzo Procopio, Maria Amorini, Giuseppina Lo Giudice, Francesca Iacona, Petronilla
Romeo, Alessia Micalizzi, Simona Cara, Vincenzo Salpietro, Emanuela Moschella, Basilia Piraino, Luciana Rigoli
Dipartimento di Scienze Pediatriche, UOC Genetica e Immunologia Pediatrica, Università di Messina
Abstract
Hemoglobinopathies constitute a major health problem worldwide, with a high
carrier frequency, particularly in certain regions where malaria has been
endemic. These disorders are characterized by a vast clinical and
hematological phenotypic heterogeneity . The laboratory investigation include
determination of RBC indices, hemoglobin pattern, serum ferritin,
quantification of HbA2, HbF and detection of Hb variants by HPLC (High
performance liquid chromatography). The increase of the HbA2 is an
invaluable hematological marker of the beta-thalassemia heterozygosis and
the double heterozygosis for alleles of delta- and alpha-globin genes can
cause the decrease of the HbA2 up to normal or borderline values. Family
studies and comprehensive hematological analyses provide useful insights for
accurately diagnosing thalassemia with molecular identification of globin
gene.
Riassunto
L’emoglobinopatie costituiscono uno dei maggiori problemi di salute in tutto
il mondo, con un’elevata incidenza di portatore sano, particolarmente in alcune
regioni dove la malaria è stata endemica. Queste patologie sono caratterizzate
da un ampia eterogeneità fenotipica clinica ed ematologia. L’indagine di
laboratorio include la determinazione dell’emocromo, della ferritina sierica e
dell’HbA2, HbF e Hb patologiche con HPLC (High performance liquid
chromatography).
L'aumento della HbA2 è un indicatore prezioso per l’identificazione dell’
eterozigosi della beta-talassemia e la doppia eterozigosi per gli alleli del gene
delta-e alfa possono causare la riduzione del HbA2 fino a valori normali o
borderline. Studi su famiglia e analisi ematologiche richiedono per una
accurata diagnosi di talassemia l'identificazione molecolare del gene della
globina.
Introduzione
L’elevata incidenza di soggetti con fenotipo beta-talassemico classico e il costante
aumento di varianti globiniche sottolineano la necessità di completare con l’indagine
molecolare i quadri fenotipici più complessi, determinati dalla coereditarietà di più
difetti nei geni globinici.
La condizione di beta talassemia eterozigote classica è frequentemente definibile
con le indagini di I° livello. Esistono però situazioni che possono mascherare la
forma classica di portatore sano, quali la concomitanza di una grave sideropenia o la
coereditarietà di più difetti (alfa talassemia o delta talassemia) che determinano una
rilevante variabilità fenotipica.
Tra i fattori acquisiti in grado di modificare il fenotipo dei portatori di beta talassemia
occorre considerare l’anemia sideropenica, che può determinare una riduzione
dell’HbA2, a volte fino a valori borderline o normali nei casi gravi.
La coereditarietà dell’alfa-talassemia in pazienti con beta-talassemia omozigote può
ridurre lo squilibrio fra le catene globiniche migliorando il quadro clinico.
Esistono infatti mutazioni cosiddette lievi che, allo stato omozigote, ma spesso
anche nel composto genetico con mutazioni gravi, danno luogo ad un fenotipo
attenuato che va dal quadro classico di portatore sano a quello di talassemia
intermedia.
Il fenotipo determinato dalla coereditarietà di un genotipo alfa talassemico (es. alfa/-alfa, - -/alfa alfa) e un difetto beta talassemico, presenta un aumento degli indici
eritrocitari (MCV e MCH) a volte fino alla loro normalizzazione. I valori di HbA2
rimangono tuttavia aumentati e quindi diagnostici. In questi casi lo sbilanciamento
della sintesi globinica è meno evidente. I soggetti con trait beta talassemico possono
presentare un fenotipo clinicamente significativo se coereditarietano un gene alfa
triplicato o tre geni alfa deleti. Il quadro clinico che ne deriva è di talassemia
intermedia poiché il gene alfa soprannumerario funzionante contribuisce
ulteriormente all’eccesso di sintesi di catene alfa, con aggravamento dello
sbilanciamento globinico.
L’identificazione dei portatori di un gene alfa triplicato è ostacolata dalla presenza di
un fenotipo ematologico silente, ed è in genere retrospettiva nei genitori di pazienti
con talassemia intermedia lieve. Tuttavia, il sospetto diagnostico può esistere di
fronte a valori borderline degli indici eritrocitari e/o dell’HbA2.
I difetti genetici che interessano il gene delta, che fa parte sempre del cluster
genico beta, non ha alcuna rilevanza dal punto di vista clinico, ma è importante
considerare la sua incidenza sul territorio, nelle indagini di screening per la
prevenzione della talassemia. Infatti, la coereditarietà di delta e beta talassemia può
complicare l’identificazione del soggetto portatore di beta talassemia, in quanto
determina un fenotipo particolare con riduzione dei livelli di HbA2 talvolta sino a
valori perfettamente normali.
La persistenza ereditaria di emoglobina fetale (HPFH) è un difetto genetico
caratterizzato da persistente produzione di quantità variabili di catene gamma, e
quindi di HbF nella vita adulta.
La coereditarietà di un allele talassemico con un allele HPFH, può causare un
quadro clinico di talassemia intermedia molto lieve.
Case Report
Il probando pervenuto alla nostra osservazione è un ragazzo P.G. che all’età di 10
anni è stato inviato dal pediatra per effettuare le indagini di screening per la
talassemia. I risultati delle indagini di I° livello evidenziavano un’anemia microcitica
con carenza di ferro e HbA2 di 1.6% (v.n. 2-3.3%), per cui è stata consigliata terapia
marziale. Dopo un anno, il paziente ha richiesto la nostra consulenza per il
persistere di lieve macrocitosi. Tuttavia, gli indici marziali erano nella norma e i livelli
di HbA2 di 1.8%. Pertanto si procede allo screening dei genitori per un opportuno
inquadramento diagnostico con eventuale studio molecolare.
All’età di 17 anni, ha richiesto ulteriore consulenza insieme ai genitori. Le indagini di
laboratorio hanno evidenziato i seguenti parametri ematologici: MCV 80 fl, GR
5.660.000 mmc, e HbA2 2%. Nel padre sono state evidenziate microcitosi (MCV 71
fl) ed una normale HbA2 (3%), mentre il fenotipo della madre è risultato nella norma.
Si è ritenuto opportuno proseguire con l’analisi mutazionale dei geni alfa talassemici
nel padre e nel probando. Le indagini di I livello sono state estese ai due fratelli: il
soggetto P. V. aveva un fenotipo di portatore classico di beta-talassemia (GR
6.480.000mmc e MCV 64fl) con HbA2 di 4, 8%; nel fratello P. A. si evidenziava lieve
aumento del numero dei globuli rossi (GR5.670.000 mmc), lieve microcitosi (MCV 78
fl) e riduzione dei valori dell’HbA2 (1, 7%).
Pertanto è stata effettuata l’analisi molecolare dei geni alfa per la ricerca dele
mutazioni più frequenti nel bacino del Mediterraneo (delezione 3.7; delezione --Med;
delezione 4.2; delezione 20.5; delezione HphI; mutazione NcoI) utilizzando la
tecnica ASO-PCR. Questa, nel padre, ha evidenziato lo stato di portatore della
delezione 3.7 in omozigosi (genotipo –α 3.7 / –α 3.7). Ciò comporta la trasmissione
obbligata della delezione ai tre figli in eterozigosi (–α 3.7/ αα) che è stata
successivamente confermata dalla diagnosi molecolare.
Poiché la madre era risultata negativa allo screening e all’indagine molecolare per
le mutazioni alfa talassemiche, nel figlio portatore sano e nel padre è stata effettuata
la ricerca delle mutazioni beta talassemiche più frequenti (CD39; IVS1:110; IVS1:6;
IVS1:1; IVS2 :745 ; IVS2 :1 (G-A); -87 ; CD6) mediante metodica ASO-PCR. Questa
ha evidenziato la mutazione IVS1:110 (G-A) in eterozigosi sia nel padre che nel figlio
P. V.
Il figlio P. A., portatore della delezione 3.7 in eterozigosi presentava un quadro
fenotipico peculiare: in particolare, MCV di 78 fl e valori di HbA2 inferiore al 2%.
Pertanto, è stato effettuato lo studio molecolare del gene delta (tramite metodica
PCR analitica) per la ricerca della mutazione Yialousa, situata nel codone 27 del
gene e frequentemente riscontrata in Sicilia. L’eterozigosi per la mutazione delta 27
è stata riscontrata dapprima nel figlio P. A., e successivamente nel padre e nel figlio
P.G.. Tuttavia, quest’ultimo presentava un fenotipo con indici eritrocitari nella norma
(MCV 80fl) e HbA2 del 2%.
I risultati dello studio molecolare hanno messo in evidenza nel padre un genotipo
probabilmente poco frequente e difficilmente prevedibile dal fenotipo. Nel nostro
caso, l’espressione fenotipica del difetto delta/beta talassemico risulta modificato
dalla contemporanea presenza della delezione 3.7 del gene alfa in omozigosi.
Conclusioni:
La correlazione genotipo-fenotipo in questo studio familiare ha messo in evidenza
l’importanza di un’attenta valutazione di tutti gli indici ematologici al fine di effettuare
una corretta diagnosi delle alterazioni genetiche. La coereditarietà di più difetti
molecolari dei geni globinici può modificare i quadri fenotipici, tanto da renderli silenti
e nascondere condizioni genetiche di notevole importanza nella consulenza di
coppia. Le campagne di informazione, i programmi di screening e una corretta
consulenza genetica sono fondamentali per prevenire la nascita di soggetti affetti da
talassemia.
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Figura 1
Trimestrale di divulgazione scientifica dell'Associazione Pediatrica di Immunologia e Genetica
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009
Direttore scientifico Carmelo Salpietro - Direttore responsabile Giuseppe Micali - Segreteria redazione Basilia Piraino - Piera Vicchio
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