Assistenza al potenziale donatore d`Organi

TRATTAMENTO DEL POTENZIALE
DONATORE DI ORGANI
Dr. Maurizio Rossi
Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata Roma
Encefalo
CENTRI SOTTOCORTICALI
CENTRI VITALI
TRONCO
ENCEFALICO
Dr. Maurizio Rossi
ALTERAZIONI FUNZIONI VITALI
MANCATA REGOLAZIONE CENTRALE
FUNZIONE
COSCIENZA -VIGILANZA
ASSENTE
RESPIRATORIA : ASSENTE
APNEA
CARDIOCIRCOLATORIA
IPOTENSIONE
TERMOREGOLAZIONE
IPOTERMIA
NEUROENDOCRINA
IPOVOLEMIA
DIABETE INSIPIDO
PATOLOGIE PRECEDENTI
MANCATA CORREZIONE
Dr. Maurizio Rossi
INEVITABILE ARRESTO CARDIACO
TEMPESTA NEUROVEGETATIVA
Risposta ischemia del tronco encefalico
prima della morte encefalica:
LIBERAZIONE DI CATECOLAMINE
DANNO D’ORGANO DA ISCHEMIA RIPERFUSIONE
LIBERAZIONE DI MEDIATORI INFIAMMATORI
STATO INFIAMMATORIO SISTEMICO
Dr. Maurizio Rossi
DANNO D’ORGANO
TEMPESTA NEUROVEGETATIVA
•
•
•
•
Crisi ipertensive arteriose
Tachiaritmie
Alterazioni elettrocardiografiche ischemiche,
Fenomeni di vasocostrizione periferica (rene –
fegato),orripilazione
• Edema polmonare (conseguente a insufficienza
acuta del ventricolo sinistro)
• Iperglicemia
• Coagulopatie
Dr. Maurizio Rossi
TEMPESTA NEUROVEGETATIVA:
Trattamento
Minimizzare il danno d’organo ischemico da
vasocostrizione con ischemia:
• Beta bloccanti a breve durata d’azione:
Esmololo (100-500 µg/Kg bolo)
100-300 µg/Kg/min
• VasodilatatorI: nitroglicerina, nitroprussiato (0,55 µg/Kg/min)
Dr. Maurizio Rossi
PRECOCE IDENTIFICAZIONE POTENZIALE
DONATORE
TRATTAMENTO ATTIVO PRECOCE E CORRETTO DONATORE
CORREZIONI FUNZIONALI CONSEGUENTI MORTE CEREBRALE
MANTENIMENTO BUONA FUNZIONALITA’ ORGANI DONATORE
SUCCESSO O INSUCCESSO TRAPIANTO
Dr. Maurizio Rossi
OBIETTIVO PRIMARIO
BUONA
PERFUSIONE
OSSIGENAZIONE
D’ORGANO
Dr. Maurizio Rossi
OBIETTIVO CLINICO:
OMEOSTASI
•
•
•
•
•
•
Hb
> 9 – 10 g/dl
Ht
> 30%
PVC
8 – 10 mmHg
PAS
> 100 mmHg
PAM > 60 – 70 mmHg
Diuresi 1 – 1.5 ml/Kg/h
Dr. Maurizio Rossi
•
•
•
•
PaO2 > 100 mmHg
pH= 7.35 – 7.45
SpO2 > 95%
PaCO2 = 35 – 45
mmHg
OBIETTIVO CLINICO:
OMEOSTASI
• Bilancio idrico: monitoraggio delle
entrate-uscite
• Elettroliti ed osmolarità nella norma
• FiO2 minima per PO2=100mmHg
• Temperatura corporea centrale ≥ 36ºC
Dr. Maurizio Rossi
TRATTAMENTO POTENZIALE DONATORE
• IN TERAPIA INTENSIVA
• DURANTE IL TRASPORTO
• IN CAMERA OPERATORIA
Dr. Maurizio Rossi
IN TERAPIA INTENSIVA
Dr. Maurizio Rossi
IN TERAPIA INTENSIVA
Attività complesse multidisciplinari
durante il periodo di osservazione
• Clinico assistenziali: diagnosi, monitoraggio,
trattamento, nursing
• Comunicazione con i familiari
• Organizzazione del processo di accertamento
• Problematiche Medico legali
Dr. Maurizio Rossi
OBIETTIVO:
ORGANI MIGLIORI CONDIZIONI
FUNZIONALITA’
SICUREZZA
TRATTAMENTO ATTIVO
INTENSIVO
Dr. Maurizio Rossi
POTENZIALE DONATORE DI ORGANI
Paziente critico come gli altri
•
•
•
•
•
•
•
ACCESSO VENOSO PERIFERICO
SONDA TRACHEALE
ACCESSO VENOSO CENTRALE
ACCESSO ARTERIOSO
SONDA GASTRICA
CATETERE VESCICALE
SONDA TEMPERATURA
•
MONITORAGGIO
Dr. Maurizio Rossi
MONITORAGGIO
• EMODINAMICO : ECG, IBP, PVC, SWAN-GANZ, PICCO
• DIURESI ORARIA e BILANCIO IDRICO
• EMATOCHIMICO : ELETTROLITI, GLICEMIA, OSMOLARITA’,
COAGULAZIONE, EQUILIBRIO ACIDO-BASE
• TEMPERATURA CENTRALE
• PULSOSSIMETRIA, CAPNOMETRIA ( EtCO2 )
• STRUMENTALE : RX TORACE, ECOGRAFIA, ECOSTRESS, …
Dr. Maurizio Rossi
TRATTAMENTO POTENZIALE
DONATORE D’ORGANO
• MANTENIMENTO EMODINAMICO
• MANTENIMENTO VENTILAZIONE
• MANTENIMENTO TEMPERATURA CORPOREA
• MANTENIMENTO FUNZIONALITA’ RENALE
• MANTENIMENTO IDROELETTROLITICO
• MANTENIMENTO ASSETTO COAGULATIVO
• MANTENIMENTO NEUROENDOCRINO METABOLICO
• CONTROLLO INFEZIONI
Dr. Maurizio Rossi
PRINCIPALI ALTERAZIONI
EMODINAMICHE
• Ipotensione arteriosa
• Ipertensione arteriosa
• Alterazioni del ritmo cardiaco
• Arresto cardiaco
Dr. Maurizio Rossi
MANTENIMENTO EMODINAMICO:
Obiettivi
• FC = 100 b/min
• PAS (PRESSIONE ARTERIOSA SISTOLICA)= 100-120 mmHg
• PAM (PRESSIONE ARTERIOSA MEDIA) = 80 mmHg
• PVC (PRESSIONE VENOSA CENTRALE) = 6 –12 mmHg
• DIURESI = 1 ml/kg/h
Dr. Maurizio Rossi
IPOTENSIONE
ARTERIOSA
Dr. Maurizio Rossi
IPOTENSIONE ARTERIOSA:
cause centrali
a) LESIONE CENTRO PONTINO VASOMOTORE
vasodilatazione periferica artero-venulare
sequestro della massa ematica
b)
ipovolemia
Shock spinale
PERDITE IDRICHE - MANCATA PRODUZIONE
ORMONE ANTIDIURETICO ( ADH )
Poliuria da DIABETE INSIPIDO
c)
Dr. Maurizio Rossi
IPOTERMIA
DEPRESSIONE CARDIOCIRCOLATORIA
SEQUESTRO DELLA MASSA EMATICA NEL DISTRETTO CAPILLARE
Dr. Maurizio Rossi
IPOTENSIONE ARTERIOSA:
cause sistemiche
•
IPOVOLEMIA E DISIDRATAZIONE
TRATTAMENTO PRECEDENTE CON DIURETICI OSMOTICI
RESTRIZIONE IDRICA
•
PERDITE EMATICHE
Shock emorragico (es. politrauma)
•
DIURESI OSMOTICA
IPERGLICEMIA con glicosuria
•
DETERIORAMENTO FUNZIONE CARDIACA
SQUILIBRI ELETTROLITICI, IPOTERMIA, TRAUMA, INFARTO
Dr. Maurizio Rossi
IPOTENSIONE ARTERIOSA
frequente
non prevenuta o tempestivamente trattata
sofferenza ipossico – ischemica degli organi del donatore
prioritario del mantenimento del donatore
L’ipotensione arteriosa grave e prolungata
impedisce
diagnosi di morte con criteri neurologici
Dr. Maurizio Rossi
IPOVOLEMIA
Dr. Maurizio Rossi
CONSEGUENZE IPOVOLEMIA
• DISIDRATAZIONE
• IPERNATERMIA
• IPEROSMOLARITA’
DANNO D’ORGANO
Dr. Maurizio Rossi
IPOTENSIONE ARTERIOSA:
trattamento
CORREZIONE VOLEMIA
TERAPIA INFUSIONALE
CRISTALLOIDI
COLLOIDI
TRASFUSIONI
ALBUMINA
COMPOSIZIONE IONICA
USO PRUDENTE
ANEMIA
( DANNO RENALE POST TRAPIANTO)
( OBIETTIVO : Hb 10, Ht 30%)
< 3G/100
PLASMA
GUIDA :
Dr. Maurizio Rossi
OSMOLARITA’
ELETTROLITI
- PVC, MONITORAGGIO EMODINAMICO
- CLINICI (BILANCIO IDRICO ORARIO)
SUPPORTO
FARMACOLOGICO
Dr. Maurizio Rossi
MANTENIMENTO EMODINAMICO
NORMOVOLEMIA
PERSISTENZA IPOTENSIONE
FARMACI CARDIOVASOATTIVI
AUMENTO INOTROPISMO VASOCOSTRIZIONE
Dr. Maurizio Rossi
FARMACI CARDIOVASOATTIVI
• DOPAMINA
• NORADRENALINA
• ADRENALINA
• VASOPRESSINA
Dr. Maurizio Rossi
DOSE DIPENDENTE
5 –10 ug/Kg/min
ALFA-ADRENERGICO 0,05-0,1 (0,2) µg/Kg/min
0,05-0,1(0,2) µg/Kg/min
1 U bolo 0,5 – 4 (2,4) U/h
IPOTENSIONE ARTERIOSA
PA SISTOLICA < 100 mmHg
PVC < 12 mmHg
VOLEMIA
Dr. Maurizio Rossi
PVC > 12 mmHg
CATECOLAMINE
Pvc > 8 cmH2O
Compensare diuresi ed altre
perdite
Riempimento vascolare
fino aPVC = 8-10 cmH2O
PAM < 60 – 70 mmHg
Infusione farmaci cardiovasoattivi
( dopamina max 10 gamma/Kg/min )
Somministrazione di desmopressina
(Minirin)
PAM < 60 – 70 mmHg
Aggiungere noradrenalina 0,01 – 0,02
gamma/Kg/min ( max 0,05 – 0.1 )
si
Obiettivo raggiunto
no
Rivalutazione emodinamica PICCO, SWAN-GANZ, ecocardiogramma
Dr. Maurizio Rossi
IPERTENSIONE ARTERIOSA:
cause
• Uso incongruo di catecolamine (quantità – durata)
• Sovraccarico di liquidi infusi
• Riflessi neurovegetativi durante l’osservazione e/o la
fase di prelievo (es. globo vescicale da ostruzione del
catetere, incisione cutanea chirurgica, trazione sui mesi
ecc.)
Trattamento
prevenzione
- insufficienza della pompa cardiaca
- aritmie con esito in ipossia e ischemia degli organi.
Dr. Maurizio Rossi
DISTURBI DEL RITMO CARDIACO
ATRIALI, VENTRICOLARI, BLOCCHI AV
-DISTURBI ELETTROLITICI (K Mg Ca)
-ISCHEMIA MIOCARDICA (IPOTENSIONE
TEMPESTA NEUROVEGATIVA)
-INSULTO DIRETTO
•BRADICARDIA
•TACHICARDIA
•ARRESTO CARDIACO
Dr. Maurizio Rossi
ARITMIE
• BRADICARDIA - CADUTA TONO SIMPATICO
- LESIONE NUCLEO AMBIGUO DEL VAGO (TRONCO)
TEST ALL’ATROPINA
TRATTAMENTO
(MANCATA RISPOSTA)
AMINE SIMPATICOMIMETICHE
• TACHICARDIA -IPOVOLEMIA, SQUILIBRI ELETTROLITICI
-IPOSSIEMIA
-IATROGENA DA FARMACI INOTROPI
• ARRESTO CARDIACO RIANIMAZIONE, NO INTRACARDIACA
RIVALUTAZIONE IDONEITA’ ORGANI
Dr. Maurizio Rossi
TRATTAMENTO POTENZIALE
DONATORE D’ORGANO
• MANTENIMENTO EMODINAMICO
• MANTENIMENTO VENTILAZIONE
• MANTENIMENTO TEMPERATURA CORPOREA
• MANTENIMENTO FUNZIONALITA’ RENALE
• MANTENIMENTO IDROELETTROLITICO
• MANTENIMENTO ASSETTO COAGULATIVO
• MANTENIMENTO NEUROENDOCRINO METABOLICO
• CONTROLLO INFEZIONI
Dr. Maurizio Rossi
MANTENIMENTO VENTILAZIONE
• OSSIGENAZIONE ADEGUATA - CONTENUTO ARTERIOSO O2
- CORREZIONE VALORI Hb, Ht
- GITTATA CARDIACA
•
FiO2 MINORE POSSIBILE
• NORMOCAPNIA
•
PaO2 = 100 mmHg SaO2>95%
PaCO2 = 40 mmHg
PREVENZIONE INFEZIONI NOSOCOMIALI
Dr. Maurizio Rossi
Esami Colturali
MANTENIMENTO VENTILAZIONE
OSSIGENAZIONE COMPROMESSA :
•
•
•
•
•
INALAZIONE
LESIONI TRAUMATICHE ( CONTUSIONI)
EDEMA POLMONARE NEUROGENO- CARDIOGENO
BAROVOLOTRAUMA
INFEZIONI POLMONARI O SISTEMICHE (ARDS)
GUIDA:
MONITORAGGIO SATURIMETRIA (SaO2) - EtCO2
EMOGASANALISI
MONITORAGGIO EMODINAMICO
Dr. Maurizio Rossi
MANTENIMENTO VENTILAZIONE:
obiettivi
PaO2 > 100 mmHg
pH = 7.35 – 7.45
SpO2 > 95%
PaCO2 = 35 – 45 mmHg
– L’apertura e chiusura ciclica di alveoli atelettasici
– l’iperdistensione alveolare in Pazienti ventilati ai
volumi correnti tradizionali (10-15 ml/kg)
– una cascata di eventi pro infiammatori che
contribuiscono all’instaurarsi di :
EDEMA
RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA
Dr. Maurizio Rossi
POSSIBILE DANNO POLMONARE DA VENTILAZIONE
Dr. Maurizio Rossi
VENTILAZIONE PROTETTIVA DEL
POLMONE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Volume corrente ridotto (6-8 ml/kg)
Volume minuto costante
Frequenza respiratoria aumentata (40-50%)
PEEP > 8 cm H2O
Pressione inspiratoria massima < 30 cm H20
Manovre di reclutamento
Broncoaspirazioni con i sistemi a circuito chiuso
Test di apnea in CPAP senza deconnessione
Asepsi scrupolosa
Rimuovere rapidamente materiale inalato
Prevenzioni delle infezioni
Dr. Maurizio Rossi
POTENZIALE DONATORE DI
POLMONE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Età < 55 anni
Non fumatore
Ventilazione protettiva
Test di ossigenazione:
FiO2 = 1 (10 min.) (PEEP 5 cm H2O): PaO2 > 300-350
mmHg = OK
Bilancio idrico : NO Iperidratazione (PVC / Swan-Ganz)
Profilassi antibiotica
Rx torace, TAC Torace
Broncoscopia
Es. Colturale escreato e batterioscopico
Dr. Maurizio Rossi
TRATTAMENTO POTENZIALE
DONATORE D’ORGANO
• MANTENIMENTO EMODINAMICO
• MANTENIMENTO VENTILAZIONE
• MANTENIMENTO TEMPERATURA CORPOREA
• MANTENIMENTO FUNZIONALITA’ RENALE
• MANTENIMENTO IDROELETTROLITICO
• MANTENIMENTO ASSETTO COAGULATIVO
• MANTENIMENTO NEUROENDOCRINO METABOLICO
• CONTROLLO INFEZIONI
Dr. Maurizio Rossi
MANTENIMENTO TEMPERATURA
• PERDITA MECCANISMI IPOTALAMICI TERMOREGOLAZIONE
• TERMODISPERSIONE
IPOTERMIA
•
•
•
•
•
•
•
VASOCOSTRIZIONE DEPRESSIONE MIOCARDICA - ARITMIE
IPERGLICEMIA, ACIDOSI
SQUILIBRI ELETTROLITICI (ALTERAZIONE CELLULARE POMPA Na/K)
RIDUZIONE ATTIVITA’ ENZIMATICHE (ALTERAZIONE FARMACOCINETICA)
RIDUZIONE CESSIONE O2
RIDUZIONE FILTRATO GLOMERULARE
COAGULOPATIE
Dr. Maurizio Rossi
MANTENIMENTO TEMPERATURA:
trattamento
• RILEVAZIONE CENTRALE
•PREVENZIONE
- MEZZI FISICI
- TERMOISOLANTI (DISPERSIONE)
- RISCALDAMENTO ATTIVO
TEMPERATURA inferiore 35°C
Impedisce diagnosi di morte con criteri neurologici
Dr. Maurizio Rossi
MANTENIMENTO TEMPERATURA:
trattamento
1) Apporto di calore:
• riscaldamento
ambiente
• coperte elettriche
riscaldanti
• coperte a flusso
d’aria
• riscaldamento delle
vie d’infusione e dei
gas inspiratori
Dr. Maurizio Rossi
2) Riduzione della
termodispersione
• lampade radianti
• coperte isolanti
• tempo di scopertura
paziente
TRATTAMENTO POTENZIALE
DONATORE D’ORGANO
• MANTENIMENTO EMODINAMICO
• MANTENIMENTO VENTILAZIONE
• MANTENIMENTO TEMPERATURA CORPOREA
• MANTENIMENTO FUNZIONALITA’ RENALE
• MANTENIMENTO IDROELETTROLITICO
• MANTENIMENTO ASSETTO COAGULATIVO
• MANTENIMENTO NEUROENDOCRINO METABOLICO
• CONTROLLO INFEZIONI
Dr. Maurizio Rossi
MANTENIMENTO FUNZIONALITA’
RENALE
Alterazioni dell’asse ipotalamo – neuroipofisi
DIABETE INSIPIDO
•
•
•
•
Poliuria: > 4 ml/Kg/h
Osmolarità plasmatica > 300 mOsm/Kg Osmolarità urinaria < 300
Peso specifico urine < 1005
Perdita di elettroliti
Dr. Maurizio Rossi
MANTENIMENTO FUNZIONALITA’
RENALE
DIURESI ORARIA : - ADULTO 1ml/Kg/h
- BAMBINO 2ml/Kg/h
• POLIURIA : > 3-4 ml/Kg/h
- DIABETE INSIPIDO (DEFICIT ADH)
- DIURESI OSMOTICA( IPERGLIGEMIA)
• OLIGURIA : < 0,5 ml/kg/h - IPOTENSIONE
- IPOVOLEMIA
Dr. Maurizio Rossi
MANTENIMENTO FUNZIONALITA’
RENALE
MANTENIMENTO DIURESI
DIURESI < 0.5m
OLIGURIA
l/Kg/h
PVC < 12
PA < 100
PVC >12
PA > 100
VOLEMIA
DIURETICI
DIURESI > 3ml/Kg/h
POLIURIA
PVC < 12
PA < 100
P.SPEC.< 1005
DESMOPRESSINA
Dr. Maurizio Rossi
PVC < 12
PA < 100
GLICOSURIA
INSULINA
MANTENIMENTO FUNZIONALITA’
RENALE
Trattamento
• Infusione di soluzioni idroelettrolitiche
in quantità e composizione dipendenti:
- bilancio entrate-uscite dei liquidi
- valori degli elettroliti plasmatici e urinari
•
Desmopressina
ormone antidiuretico (ADH) di sintesi
Minirin (Fiale 1 ml = 4 µg)
1/16 – 1/8 di fiala o 8 ng/Kg
infusione continua per via endovenosa
Dr. Maurizio Rossi
4ng/Kg/ora
TRATTAMENTO POTENZIALE
DONATORE D’ORGANO
• MANTENIMENTO EMODINAMICO
• MANTENIMENTO VENTILAZIONE
• MANTENIMENTO TEMPERATURA CORPOREA
• MANTENIMENTO FUNZIONALITA’ RENALE
• MANTENIMENTO IDROELETTROLITICO
• MANTENIMENTO ASSETTO COAGULATIVO
• MANTENIMENTO NEUROENDOCRINO METABOLICO
• CONTROLLO INFEZIONI
Dr. Maurizio Rossi
MANTENIMENTO EQUILIBRIO
ELETTROLITICO
•IPERNATREMIA
•IPOPOTASSIEMIA
•IPOMAGNESEMIA
•ALTERAZIONI OSMOLARITA’ > (300)
•INSTABILITA’ CARDIOVASCOLARE
•ARITMIE
Dr. Maurizio Rossi
DANNO D’ORGANO
SQUILIBRIO ELETTROLITICO
CAUSE:
• MULTIFATTORIALI :
•
•
•
•
•
•
POLIURIA
PERDITE AUMENTATE
APPORTO INSUFFICIENTE
IPOVOLEMIA
ACIDOSI ALCALOSI
DISTURBI ORMONALI
• TRATTAMENTO
Dr. Maurizio Rossi
CORREZIONE CAUSE
TRATTAMENTO POTENZIALE
DONATORE D’ORGANO
• MANTENIMENTO EMODINAMICO
• MANTENIMENTO VENTILAZIONE
• MANTENIMENTO TEMPERATURA CORPOREA
• MANTENIMENTO FUNZIONALITA’ RENALE
• MANTENIMENTO IDROELETTROLITICO
• MANTENIMENTO ASSETTO COAGULATIVO
• MANTENIMENTO NEUROENDOCRINO METABOLICO
• CONTROLLO INFEZIONI
Dr. Maurizio Rossi
MANTENIMENTO ASSETTO
COAGULATIVO
• CAUSE :
•
IPOTERMIA GRAVE
•
•
•
•
•
PERDITE EMATICHE RILEVANTI
POLITRASFUSIONI
ISCHEMIA RIPERFUSIONE
FIBRINOLISI
CONSUMO FATTORI COAGULAZIONE
Dr. Maurizio Rossi
MANTENIMENTO ASSETTO
COAGULATIVO
-CONSEGUENZE:
•COAGULOPATIE
•ALTERAZIONI COAGULAZIONE FINO ALLA CID
•SANGUINAMENTO
-TRATTAMENTO :
• PLASMA FRESCO
• PIASTRINE
• TRASFUSIONI
Dr. Maurizio Rossi
TRATTAMENTO POTENZIALE
DONATORE D’ORGANO
• MANTENIMENTO EMODINAMICO
• MANTENIMENTO VENTILAZIONE
• MANTENIMENTO TEMPERATURA CORPOREA
• MANTENIMENTO FUNZIONALITA’ RENALE
• MANTENIMENTO IDROELETTROLITICO
• MANTENIMENTO ASSETTO COAGULATIVO
• MANTENIMENTO NEUROENDOCRINO METABOLICO
• CONTROLLO INFEZIONI
Dr. Maurizio Rossi
MANTENIMENTO ENDOCRINO
ALTERAZIONE ASSE IPOTALAMO ADENOIPOFISARIO
- GENERALE DISREGOLAZIONE ORMONALE
• DEFICIT ORMONI TIROIDEI
T3-T4-TSH
• ALTERAZIONI FUNZIONALITA’ SURRENALICA
CORTISOLO
• ALTERAZIONI ATTIVITA’ INSULINICA
INSTABILITA’ DONATORE
Dr. Maurizio Rossi
INSULINA
MANTENIMENTO ENDOCRINO
IPERGLICEMIA
Cause:
Ipoinsulinemia
Infusione di catecolamine, glucosate, cortisonici
Ipotermia
Conseguenze:
Glicosuria con poliuria osmotica (disidratazione e tendenza all’ipovolemia)
chetoacidosi (sofferenza cellulare)
Terapia:
infusione di insulina rapida e.v.
IPOGLICEMIA
Conseguente a iperdosaggio di insulina in infusione
Dr. Maurizio Rossi
MANTENIMENTO ENDOCRINO
Emodinamica instabile non responsivi
•
riempimento volemico e
•
con apporto elevato di amine cardio-vasoattive
•
•
•
•
Terapia Ormonale sostitutiva …
T3: 4 µg bolo 3 µg/h i.c. 3 µg/h i.c.
Metilprednisolone: bolo 15 mg/kg
Idrocortisone: 25-50 mg
(desametazone, fluorocortisone)
Dr. Maurizio Rossi
TRATTAMENTO POTENZIALE
DONATORE D’ORGANO
• MANTENIMENTO EMODINAMICO
• MANTENIMENTO VENTILAZIONE
• MANTENIMENTO TEMPERATURA CORPOREA
• MANTENIMENTO FUNZIONALITA’ RENALE
• MANTENIMENTO IDROELETTROLITICO
• MANTENIMENTO ASSETTO COAGULATIVO
• MANTENIMENTO NEUROENDOCRINO METABOLICO
• CONTROLLO INFEZIONI
Dr. Maurizio Rossi
PREVENZIONE INFEZIONI
Rischio di infezioni batteriche e/o micotiche
trasmessi con l’organo trapiantato
impostazione della terapia antibiotica
(prelevare organi con la più bassa carica microbica possibile)
Breve tempo disponibile
•
farmaci battericidi dosaggi adeguati
Le colture inviate durante il periodo di osservazione non sono spesso disponibili
• Indispensabili per la condotta terapeutica sui pazienti riceventi
Dr. Maurizio Rossi
CONTROLLO INFEZIONI
SESPI BATTERICA NON CONTROLLATA
NON IDONEITA’ ORGANI
Dr. Maurizio Rossi
SEGNALAZIONE DI INFEZIONE TRASMESSA CON L’ORGANO TRAPIANTATO
COLTURE PRECOCI
SENSIBILIZZAZIONE DEL LABORATORIO
EPIDEMIOLOGIA DI REPARTO
SEGNI CLINICI DI INFEZIONE
SEGNALAZIONE ANCHE DEGLI ISOLAMENTI DA COLONIZZAZIONE
Dr. Maurizio Rossi
PROTEZIONE CORNEE
• CHIUSURA PALPEBRE
• TAMPONE SOL. FISIOLOGICA
Dr. Maurizio Rossi
DOCUMENTAZIONE
• Atto di convocazione del collegio medico per l’accertamento della
morte (redatto dalla Direzione Sanitaria).
• Rilievi eseguiti durante il periodo di osservazione
• Verbale di accertamento della morte (redatto dal Collegio Medico)
• Prelievo multiorgano atto di manifestazione della volontà o di
opposizione da parte dei parenti aventi diritto
• Prelievo di cornee: sia nel caso di opposizione che di consenso, da
parte dei parenti aventi diritto
• Richiesta di nulla osta all’Autorità giudiziaria e relativa
autorizzazione
qualora la salma sia a disposizione dell’Autorità giudiziaria
Dr. Maurizio Rossi
PREVISTI DALLA NORMATIVA VIGENTE
TRASPORTO
INTRAOSPEDALIERO
Dr. Maurizio Rossi
TRASPORTO INTRAOSPEDALIERO
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
• Terapia Intensiva ambiente protetto
• Tempo più o meno lungo ubicazione della Sala operatoria in
cui si svolgerà il prelievo (corridoi, ascensori, ambulanza,
percorsi esterni)
• Facile insorgenza di episodi di instabilità di più difficile
gestione
• Deve essere continuato il trattamento ventilatorio, infusionale e
farmacologico
• Monitoraggio praticato nel reparto di Rianimazione
Dr. Maurizio Rossi
PRESA IN CARICO DEL DONATORE
L’Anestesista Rianimatore deve essere
al corrente di tutta la gestione del
trattamento condotta nel reparto di
Rianimazione durante il periodo di
osservazione.
Dr. Maurizio Rossi
PRESA IN CARICO DEL DONATORE
Controllare :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Intubazione tracheale
Incannulamenti delle vie venose periferiche e della via arteriosa
Cateterismo venoso centrale
SNG, sondino per la misurazione della temperatura corporea centrale
Cateterismo vescicale (urinometro con diuresi oraria)
Monitoraggio ECG, SpO2, ETCO2, frequenza respiratoria, frequenza
cardiaca, Monitoraggio PAS, PAD, PVC, temperatura corporea, diuresi
oraria
Sistemi di mantenimento della stabilità termica
Ventilatore artificiale portatile – bombola O2
Pompe siringa e volumetriche per infusione di liquidi – farmaci
Defibrillatore – stimolatore cardiaco
Pallone di Ambu
Dr. Maurizio Rossi
TRASPORTO IN SALA OPERATORIA
A disposizione :
•
•
•
•
•
•
•
•
CARTELLA CLINICA
FARMACI: adrenalina, noradrenalina, altre amine dell’emergenza
INFUSIONI di riserva
RISERVA DI OSSIGENO
BATTERIE POMPE INFUSIONE CARICHE
MONITOR DEFIBRILATORE BATTERIE CARICHE
VENTILATORE PORTATILE BATTERIE CARICHE
SISTEMI DI CONTROLLO DISPERSIONE CALORE
ASSICURARE E CONTROLLARE IL PERCORSO
Dr. Maurizio Rossi
CAMERA OPERATORIA
Dr. Maurizio Rossi
TRATTAMENTO DEL DONATORE
DURANTE L’INTERVENTO
CHIRURGICO DI PRELIEVO
• ART. 18 c.1 L. 91/99:
“...i sanitari coinvolti nell’accertamento
non possono essere gli stessi nel prelievo e
nel trapianto...”
Dr. Maurizio Rossi
TRATTAMENTO DEL DONATORE
DURANTE L’INTERVENTO CHIRURGICO DI
PRELIEVO
• Continuare le terapie e il monitoraggio praticati nel
reparto di Rianimazione e durante il trasporto fra i
due ambienti.
• Riunione collegiale fra il Coordinamento Locale Prelievo
Organi, gli Anestesisti Rianimatori incaricati della gestione del
prelievo in sala operatoria e i Chirurghi delle varie équipes di
prelievo
Dr. Maurizio Rossi
CAMERA OPERATORIA: Obiettivi
• Buona perfusione ed ossigenazione degli organi
da prelevare
• Agevolazione delle manovre chirurgiche nelle
loro varie fasi
• Regola del 100
PAS > 100 mm/Hg
PaO2 > 100 mm/Hg
Hb > 100 g/l
Diuresi > 100 ml/h (1,5 ml/Kg/h)
• Controllo della temperatura corporea
• Le cornee devono essere preservate fino al prelievo
• Asepsi
Dr. Maurizio Rossi
LA GESTIONE INTRAOPERATORIA DEL DONATORE DI ORGANO
L’Anestesia
Classicamente le componenti
dell’anestesia sono 4:
CAMERA OPERATORIA:
tecnica anestesiologica
• Ventilazione con una miscela O2/aria
• Trattamento sintomatico delle conseguenze delle
manipolazioni chirurgiche di grossi vasi, mesi, peduncoli
vascolari ecc.: aritmie, emorragie, alterazioni del ritorno
venoso con variazioni della PVC, IPER / IPOTENSIONE
ARTERIOSA.
• Compenso delle perdite intra operatorie ematiche idriche
termiche
Dr. Maurizio Rossi
CAMERA OPERATORIA:
tecnica anestesiologica
• Blocco risposta adrenergica (riflessi neurovegetativi
midollari: sudorazione, tachiaritmia, ipertensione arteriosa
ecc.)
Fentanyl 1,5 – 2 µg/Kg o altro oppioide (boli ripetuti al
bisogno o infusione continua)
• Blocco riflessi spinali (solitamente movimenti muscolari a
livello degli arti e contratture della muscolatura addominale,
che possono disturbare l’attività del chirurgo)
Vecuronio 0,5 ml/Kg (o altro miorilassante non
depolarizzante
Dr. Maurizio Rossi
DOCUMENTAZIONE
• CARTELLA “anestesiologica” (compilazione)
• DATI IDENTIFICATIVI équipe chirurgica
• DESCRIZIONE intervento chirurgico
• RISCONTRO esplorazione chirurgica
• CAUSE non utilizzo organi
• ELENCO organi e tessuti prelevati
Dr. Maurizio Rossi
RICOMPOSIZIONE
DELLA SALMA
Dr. Maurizio Rossi
CONCLUSIONI
PRECOCE IDENTIFICAZIONE POTENZIALE
DONATORE
TRATTAMENTO ATTIVO PRECOCE E CORRETTO DONATORE
CORREZIONI FUNZIONI CONSEGUENTI MORTE CEREBRALE
MANTENIMENTO BUONA FUNZIONALITA’ ORGANI DONATORE
SUCCESSO O INSUCCESSO TRAPIANTO
Dr. Maurizio Rossi
PROCEDURA PER LA DIAGNOSI
E L’ACCERTAMENTO DI MORTE
CON CRITERI NEUROLOGICI
Coordinamento Ospedaliero
Donazione
di Organi e tessuti
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Procedure per la diagnosi e
l’accertamento della “Morte Encefalica”
e la donazione d’Organi
a scopo di trapianto terapeutico
Versione
Revisione n. 4
in data
05 Maggio 2011
Dr. Maurizio Rossi
Redazione
Verifica
Coordinamento Ospedaliero
Direzione Sanitaria
Dr. Gerardo Corea
Dr Maurizio Rossi
D.ssa Manuela Pati
CPSI Andrea Rizzo
CPSI Maurizio Zanon
Approvazione
Direzione Sanitaria
Dr. Gerardo Corea
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE
Dr. Maurizio Rossi