Ipertiroidismo sub clinico

A DOMANDA RISPONDE
Rimini 16 febbraio 2013
Raffaella De Giovanni
Medicina Interna - Angiologia
Ospedale G. Ceccarini
Riccione
Direttore Dott. Andrea Grossi
L’IPERTIRIODISMO SUB CLINICO E’ ASSOCIATO AD
AUMENTATO RISCHIO DI EVENTI
CARDIOVASCOLARI ? ( solo fibrillazione atriale o
anche altre morbilita’) C’E’ UN RAPPORTO DIRETTO
CON LA MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE DA
TUTTE LE CAUSE?
Cause di persistente ipertiroidismo sub clinico e altri
stati di TSH basso
ESOGENE:
• iatrogene
ENDOGENE
• gozzo multinodulare tossico
• nodulo solitario tossico
• malattia di Graves’
Cause di ipertiroidismo subclinico transitorio
• Terapia dell’ipertiroidismo franco con
tireostatici o radioiodio
• Evoluzione di alcune forme di tiroidite:
tiroidite subacuta di De Quervain,
tiroidite post partum, tireotossicosi tipo 2
amiodarone indotta
TSH basso non correlato ad
ipertiroidismo sub clinico
•
•
•
•
•
•
•
I trimestre di gravidanza
Euthyroid sick syndrome
Terapia con dopamina e/o glucorticoidi ev
Pazienti anziani
Pazienti neri
Fumatori
Eutiroidei fuori range
Ipertiroidismo sub clinico: effetti sul sistema
cardiovascolare
• E’ noto l’effetto inotropo, cronotropo,lusitropo
positivo dell’ormone tiroideo sul cuore e sul sistema
circolatorio con incremento della portata cardiaca e la
riduzione delle resistenze vascolari ; gli stessi effetti
sono stai osservati, di intensità minore
nell’ipertiroidismo subclinico.
• Tutti gli studi di ipertiroidismon endogeno hanno
dimostrato:
a) aumento della frequenza cardiaca nelle 24
b) aumento significativo della frequenza delle
extrasistoli atriali e ventricolari.
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism
David S. Cooper Jan 1 2007 vol 92 n1 3-9
Ipertrofia Ventricolare sinistra
• L’IVS è un forte predittore di morbilità e
mortalità cardiovascolare .
• L’ecocradiogramma mostra un
ispessimento della parete ventricolare
sinistra in Pazienti con ipertiroidismo
sub clinico.
Funzione sistolica e diastolica
• Biondi et al. hanno riportato un significativo
peggioramento della funzione diastolica con
riduzione del flusso transmitralico dovuto a
rallentamento del rilasciamento ventricolare
• Sono stati dimostrati effetti negativi sulla tolleranza
allo sforzo per l’ipertiroidismo sub clinico esogeno
non ci sono dati relativi a quello endogeno.
Fibrillazione Atriale
•
Tenerz et al. furono i primi a riportare un aumento di frequenza di FA in
paziente con ipertiroidismo sub clinico endogeno
•
Sawin et al. Hanno trovato un aumento di del rischio relativo di FA in pazienti di
età > 60 seguiti per 10 anni in relazione al valore del TSH
•
In un report retrospettivo Auer et al., rilevarono FA nel 2% di f 22,300 persone
eutiroidee ; nel 14% di 725 pazienti con ipertiroidismo franco e nel 13% di 613
pazienti con ipertiroidismo sub clinico endogeno ( TSH < 0.4 mU/liter)
•
Cappola et al. Ha seguito 496 soggetti dell’età media 73 anni con
ipertiroidismo sub clinico (TSH< 0.1–0.44 mU/liter) e 2639 soggetti eutiroidei per
13 anni . Dopo aggiustamento per età sesso ed altri fattori di rischio per FA il ha
RR per FA era 1.98 (95% intervallo di confidenza , 1.29–3.03).
Ipertiroidismo sub clinico è associato ad
un aumento del rischio totale, di
mortalità cardiovascolare, di incidenza
di FA rischio che aumenta per valori del
TSH inferiori a 0.10 mIU/L.
Excess all-cause mortality in men with subclinical hyperthyroidism
David S Cooper, B. Biondi
Lancet Jan 23, 2012
2. Esiste un nesso causale tra ipertiroidismo e
oftalmopatia? O quest’ultima è da considerarsi una
malattia autonoma?
• La patogenesi, ancora da chiarire, implica
fattori meccanici, genetici, autoimmunitari e
ambientali, in particolare il fumo di sigaretta.
L’OG può associarsi all’ipertiroidismo nella
malattia di Graves (78%), alle tireopatie
autoimmuni senza alterazioni della
funzionalità tiroidea (20%) e all’ipotiroidismo
nella tiroidite di Hashimoto ( 2%).
• Mentre la funzionalità tiroidea nella norma non
esclude la possibile correlazione tiroidea
dell’orbitopatia (malattia di Graves eutiroidea), la
presenza di autoimmunità positiva è un requisito
diagnostico fondamentale. Bisogna infatti ricordare
che le manifestazioni oculari compaiono nel’85% dei
casi in associazione all’ipertiroidismo, ma in una
percentuale minore di casi si presentano in pazienti
con ipotiroidismo da tiroidite cronica autoimmune o in
condizioni di eutiroidismo. In tali pazienti solo il dato
anticorpale supporta la diagnosi.
• .
• L’oftalmopatia di Graves è una patologia infiammatoria
autoimmune dell’orbita.
• La stretta relazione clinica e temporale con l’ipertiroidismo di
Graves ha da sempre suggerito l’ipotesi che entrambe le
condizioni derivino da un processo sistemico comune e che il
recettore per il TSH rappresenti l’antigene comune
• Questo recettore non è espresso solo sulle cellule tiroidee ma
anche dai fibroblasti dell’orbita e ad un livello più elevato nei
pazienti affetti da oftalmopatia piuttosto che negli individui
normali.
• L’attivazione dei recettori nei fibroblasti aumenta la sintesi
dell’acido jaluronico e l’adipogenesi ed entrambe queste
funzioni sono up regolate nelle orbite “malate”.
Wiersinga WM. Graves' Ophthalmopathy and Dermopathy. Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab 2012, 26: 227-390.
4. Quali
sono i criteri clinici e laboratoristici per i quali è possibile
interrompere la terapia con metimazolo?
Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the
ATA and AACE
Thyroid 2011, 21: 593-646.
Endocr Pract 2011, 17: 456-520
Raccomandazioni 19 e 21
Il metimazolo utilizzato come prima terapia per la malattia di
Graves deve essere proseguito per circa 12-18 mesi, poi va
ridotto o sospeso se in quel momento il TSH è normale.
Un paziente è considerato in remissione se TSH, fT4 e fT3
rimangono nella norma per 1 anno dopo la sospensione della
terapia con farmaci anti-tiroidei
Osservazioni tecniche: dopo la sospensione del metimazolo,
bisogna monitorare la funzionalità tiroidea ad intervalli di 13 mesi per 6-12 mesi, al fine di diagnosticare precocemente
una recidiva.
3. A quali livelli di TSH inviare allo specialista in caso di
ipertiroidismo sub clinico?
David S Cooper, B. Biondi
Lancet Jan 23, 2012
David S Cooper, B. Biondi
Lancet Jan 23, 2012
Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the
ATA and AACE
Thyroid 2011, 21: 593-646.
Endocr Pract 2011, 17: 456-520
Raccomandazione 65
Quando il TSH è persistentemente < 0.1 mU/L, il trattamento dell’ipertiroidismo
subclinico dovrebbe essere consigliato in:
•
soggetti di età ≥ 65 anni;
•
donne in menopausa che non assumono bisfosfonati o estrogeni;
•
pazienti affetti da osteoporosi;
•
pazienti con fattori di rischio e patologie cardiovascolari;
•
pazienti con sintomi da ipertiroidismo.
Il trattamento dell’ipertiroidismo subclinico è un punto molto controverso, dal momento
che non è presente in letteratura nessuno studio di intervento randomizzato e controllato che ne dimostri i reali
vantaggi. È dimostrato un aumento del tasso di fibrillazione atriale e una diminuzione della densità minerale
ossea in soggetti con TSH sierico
soppresso, ma non ci sono dati sufficienti per indicare il trattamento del’ipertiroidismo
subclinico in soggetti giovani o in donne in pre-menopausa. Tuttavia, la
task force ha
stabilito di raccomandare il trattamento in tutti i pazienti con età > 65
anni e TSH persistentemente < 0.1 mU/L in presenza di
sintomatologia.
Considerazioni tecniche: un TSH < 0.1 mU/L viene definito persistente quando si conferma in più
ripetizioni nell’arco di 3-6 mesi.
Raccomandazione 66
Quando il TSH è stabilmente inferiore alla norma ma ≥ 0.1 mU/L,
iI trattamento
dell’ipertiroidismo subclinico deve essere preso in considerazione
nei pazienti di
età ≥ 65 anni e nei pazienti con cardiopatie o sintomi di
ipertiroidismo.
Per evitare di trattare inutilmente pazienti con condizioni transitorie,
quali quelle iatrogene o malattie acute, è importante
diagnosticare la causa che determina un
ipertiroidismo subclinico con questi valori di TSH.
età
TSH < 0.1 mU/L
TSH 0.1-0.5 mU/L
> 65 anni
sì
da considerare
si
si
da considerare
si
da considerare
no
da considerare
da considerare
da considerare
no
<65
< 65
con copatologie:
cardiopatie
osteoporosi
post-menopausa
sintomi di
ipertiroidismo
senza sintomi
Dall’analisi di queste raccomandazioni emerge in maniera più forte rispetto al passato
l’attenzione posta nei confronti della relazione tra funzione tiroidea e metabolismo osseo.
In particolare, l’osteoporosi è diventata una discriminante fondamentale per decidere se
trattare o meno lo stato di ipertiroidismo subclinico (NdA).
• Un trattamento con beta-bloccanti può
essere sufficiente per controllare la
morbilità cardiovascolare correlata
all’ipertiroidismo subclinico.
David S Cooper, B. Biondi
Lancet Jan 23, 2012
Review of guidelines promulgated by various
professional groups
OrganizationGuideline
ipertiroidismo sub clinico
• American Thyroid Association (ATA) No opinion
• American Association of Clinical Endocrinologists
(AACE) Periodic assessment to determine individual
therapeutic options
• Royal College of Physicians No agreement on
benefits of detecting/treating SH
• American College of Physicians No agreement on
benefits of detecting/treating SH
• ATA, AACE, Endocrine Society Consensus
Conference ) Treat older individuals or patients with
risks (cardiac, postmenopausal if TSH < 0.1
(Category B)1 (Category E for TSH > 0.1)2
IPERTIROIDISMO SUBCLINICO
Follow-up
APPROPRIATEZZA in ENDOCRINOLOGI
Criteri per una gestione condivisa tra
Cure primarie e Secondo livello Specialis
5. E’ utile/necessaria l’associazione metimazolo+
βbloccante?
L’approccio terapeutico all’ipertiroidismo
consiste contemporaneamente nel:
• Rapido miglioramento dei sintomi con il β
bloccante
• Riduzione della sintesi degli ormoni
tiroidei
5. E’ utile/necessaria l’associazione metimazolo+
βbloccante?
• In molti tessuti l’ipertiroidismo si associa ad un aumento dei
recettori β adrenergici . Il conseguente aumento dell’attività β
adrenergica è responsabile di molti sintomi legati alla patologia e
spiega la capacità dei βbloccanti di migliorare rapidamente i
sintomi: cardiopalmo, tachicardia, tremori, ansia ed intolleranza al
caldo
• Propranololo ( Inderal) ad alte dosi (> 160 mg/day) riduce anche
lentamente le concentrazioni di T3 inibendo la conversione di T4 in
T3.
Questo effetto del propanolo è lento, impiega circa 7-10 gg e
contribuisce solo minimamente ad una riduzione del T3.
Atenololo, alprenololo e metoprololo hanno un effetto simile
Sotalolo e nadololo non possiedono questo effetto
5. E’ utile/necessaria l’associazione metimazolo+
βbloccante?
• USO CLINICO
• In assenza di controindicazioni i β
bloccanti devono essere prescritti
immediatamente alla diagnosi di
ipertiroidismo
• Possono essere somministrati da soli
prima della terapia radiometabolica
6.L’ipotiroidismo sub clinico è associato ad aumentato
rischio di eventi e mortalità cardiovascolare?
Aumentato rischio di alterazioni funzionali cardiache
• Funzione sistolica a riposo normale/depressa
• Disfunzione diastolica a riposo e durante
esercizio fisico
• Disfunzione sistolica durante esercizio fisico
• Incremento delle resistenze vascolari
periferiche
• Aumentata prevalenza di insufficienza
cardiaca diastolica nell’anziano
Aumentato rischio di aterosclerosi
• Aumentata prevalenza di ipertensione
• Alterata funzione endoteliale
(RIDOTTA DISPONIBILITA’ DI OSSIDO NITRICO)
• Profilo lipidico aterogeno
(RIDUZIONE CLEREANCE DELLE LDL
RIDOTTA ESPRESSIONE DI RECETTORI EPATICI DI
MEMBRANA DELLE LDL)
• Alterazioni della coagulazione
Sebbene l’ipotiroidismo sub clinico sia
associato ad un peggiore profilo
cardiovascolare rispetto ai controlli
eutiroidei,
la morbiltà cardiovascolare e
la morte per tutte le cause
non aumenta a 10 anni di follow up
David S Cooper, B. Biondi
Lancet Jan 23, 2012
• Il rischio di malattia coronarica aumenta
con la severità del deficit ormonale e
non varia con l’età
7. L’ipercolesterolemia nei soggetti con ipotiroidismo
sub clinico si corregge quando si instaura una terapia
sostitutiva?
L’ipotiroidismo franco è associato ad aumento dei valori
del colesterolo LDL , questa relazione non è
chiaramente documentata nell’ipotiroidismo sub
clinico
Il pattern lipidico potrebbe essere alterato nei pazienti
con ipotiroidismo sub clinico con TSH ≥ 10 mU/L.
Il miglioramento del profilo lipidico con la terapia
sostitutiva si può apprezzare per valori di TSH
superiori a 10.0 mU/L.
8. Quali effetti ha l’ipotiroidismo sub clinico sulla fertilità
della donna? Quali sulla gravidanza?
• EFFETTI NEGATIVI DELL’IPOTIROIDISMO
IN GRAVIDANZA SULLA MADRE
• Sterilità
• Aborto
• Ipertensione gravidica con o senza
preeclampsia 15-22%
• Distacco di placenta necessità di eseguire
taglio cesareo 19%
• Emorragia post partum 4-19%
Nonostante sia nota l’associazione tra diminuzione
della fertilità ed ipotiroidismo , tuttavia quest’ultima
condizione non preclude il concepimento :
• In un recente studio il 34% di donne ipotiroidee ha
intrapreso una gravidanza in assenza di trattamento :
l’11% con ipotiroidismo manifesto e
l’89% con ipotiroidismo sub clinico.
• Le donne che proseguono la gravidanza hanno un
rischio aumentato di complicanze precoci e/o tardive
Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, et al: Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy
.
Thyroid 12:63, 2002
• Determina complicazioni di tipo
ostetrico:
• Aborto
• Distacco di placenta
• Parto pretermine
• EFFETTI NEGATIVI DELL’IPOTIROIDISMO
IN GRAVIDANZA SUL FETO E BAMBINO
• Basso peso alla nascita 9-31 %
• Presentazione podalica O.R. 4.7
• Malformazioni congenite 4-6%
• Nascita di feto morto 4-8%
• Alterazioni dello sviluppo del sistema nervoso
• Minore QI ( a 8 anni QI : 7 punti in meno)
• Un maggior numero di neonati di madri
con ipotiroidismo sub clinico vengono
ricoverati in terapia internsiva rispetto a
neonati di madri eutiroidee per:
• Basso peso
• Distress respiratorio
• Distress fetale
• L’ipotiroidismo sub clinico è stato dimostrato
essere associato ad esito peggiore sia per la
madre che per il nascituro.
• La terapia sostitutiva è stato dimostrato
migliori l’outcome ostetrico , mentre non ci
sono evidenze che modifichi lo sviluppo
neurologico del nascituro . Tuttavia visti i
potenziali benefici a fronte di nessun rischio
è raccomandata la terapia sostitutiva .
The Endocrine Society’s Clinical Guidelines 2007
• L’ormone tiroideo è fondamentale per lo
sviluppo cerebrale del feto e per la sua
maturazione e l’ormone che trasferisce
la madre al feto è essenziale
specialmente nel I trimestre in quanto
la tiroide del feto inizia la produzione
ormonale alla XIII settimana
• Alterazioni dello sviluppo mentale sono
state osservate in bambini di madri con
ipotiroidismo sub clinico non
adeguatamente trattate rispetto a
nessun riscontro i bambini di madri
adeguatamente trattate.
Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, et al: Overt and subclinical hypothyroidism
complicating pregnancy. Thyroid 12:63, 2002
E’ segnalato che donne con TPOAb positivi
possono avere rischio aumentato di: aborto
nel primo trimestre, parto pretermine e prole
con ritardo cognitivo. Infine, la terapia con Ltiroxina prima del concepimento ha portato a
una riduzione della percentuale di aborti in
donne con ipotiroidismo subclinico sottoposte
a fecondazione assistita.
9. Qual è la storia naturale dell’ipotiroidismo sub
clinico? L’evoluzione è sempre verso l’ipotiroidismo
franco? Quali caratteristiche sono in grado di far
prevedere una evoluzione verso l’ipotiroidismo franco?
Cause di ipotiroidismo sub clinico persistente
•
•
•
•
Tiroidite cronica autoimmune
Tiroidectomia parziale
Terapia radiometabolica per il trattamento dell’ipertiroidismo
Radioterapia esterna al capo e al collo per LH, leucemia,
anemia aplastica, neoplasie cerebrale , o trapianto di midollo
• Malattie tiroidee infiltrative( amiloidosi, sarcoidosi,
emocromatosi, tiroidite di Riedel
• Persistente aumento del TSH dopo un episodio di tiroidite sub
acuta o dopo la tiroiditeb post partum
• Farmaci che alterano la funzione tiroidea in pazienti con
patologie tiroidee autoimmuni ( amiodarone , mdc, interferone,
litio
Cause di ipotiroidismo sub clinico persistente
• Inadeguata terapia sostitutiva per ipotiroidismo franco
per i seguenti motivi:
a)dose inadeguata,
b)aumento del bisogno di levotiroxina(aumento di peso
gravidanza); scarsa compliance; interazioni
farmacologiche: solfato di ferro, calcio carbonato,
colestiramina, sucralfato,orlistat, soia, IPP, idrossido
di alluminio, raloxifene ed estrogeni;
c) Aumento della clearance:
fenitoina,carbamazepina,fenobarbital,
d)malassorbimento: Helicobacter pylori, morbo celiaco,
gastrite atrofica
Cause di ipotiroidismo sub clinico persistente
• Disgenesia della tiroide
• Carenza iodica
Cause di fisiologica e transitorio aumento del TSH
• Variazioni circadiane del TSH con
ipersecrezione notturna e riscontro di
più alti valori al mattino presto
• Convalescenza dopo malattie non
tiroidee
• Ipotiroidismo sub clinico transitorio
dopo tiroidite sub acuta o post partum
Cause di aumento del TSH non dovuto ad ipotiroidismo
• Problemi analitici di laboratorio ( variabilità,
isoforme del TSH, ab eterofili)
• Pazienti anziani
• Pazienti obesi
• Adenoma ipofisario TSH secernente
• Insufficienza renale cronica
• Insufficienza surrenalica non trattata
• TSH fuori dal range in individui sani
David S Cooper, B. Biondi
Lancet Jan 23, 2012
esiste una correlazione lineare positiva tra i valori di
TSH (quando elevati) ed il rischio di
sviluppare ipotiroidismo franco che varia dal 2 al 5%
/anno. Il rischio è raddoppiato nei casi
in cui l’elevazione del TSH è associata a positività dei
TPOAb. Nel Whickham survey è stato
riscontrato che donne con TSH elevato e positività dei
TPOAb avevano una probabilità di
sviluppare un ipotiroidismo franco 38 volte maggiore di
donne con TSH normale e TPOAb
nei limiti.
• E’ verosimile che la patologia sia più
legata a problematiche di tipo ostetrico
correlate all’ipotiroidismo sub clinico
piuttosto che a deficit ormonale
10. Per quali categorie di soggetti può essere indicato
uno screening per diagnosticare un ipotiroidismo sub
clinico?
Screening recommendations
ATA
Women and men older than 35 years should be screened every 5
years
ATA
Insufficient evidence to recommend for or against universal TSH
screening in pregnanat women
College of American Pathologist
Women aged 50 years or older should be screened if they seek
medical care; all geriatric patientes should be screened on admission
to the hospital an least every 5 years
Association of Clinical Biochemistry, British
Thyroid Association and British Thyroid
Foundation
Screening for thyroid dysfunction in a healthy adult populaytion is not
warranted; case-finding in women at the menopause or in those with
non specific symptomns might be justified in view of the high
prevalencre of mild thyroid failure
American Academy of Family Physicians
Insufficient evidence to raccomend for or against routine screening for
thyroid disease in adults
American College of Obstetrics and Gynecology
Women in high-risk group(those with autoimmune disease or a strong
family history of thyroid disease) should be screened from age of 19
years onwards
American College of Physicians
Women older than 50 years with incidental finding suggestive of
symptomatic thyroid disease should be screened
US Preventive Services Task Force
Insufficient evidence to reccomend for or against screening
US Institute of Medicine
Screening in not justified in populations older than 65 years
Royal College of Physician
Screening of the healthy adult people in unjustified
ATA, AACE, The endocrine Society consensus
statement
Population screening is unjustified; case-finding is recommended
The Endocrine Society
Routine screening of pregnant women is not justified
Tra le diverse società scientifiche non vi è
accordo sulla popolazione da sottoporre a
screening per ipotiroidismo.
Si è d’accordo, invece, nello screening in
alcune categorie specifiche: pazienti affetti da
patologie autoimmuni, con familiarità, con
storia di pregressa irradiazione al collo o in
terapia con alcuni farmaci (amiodarone, litio,
ecc).
Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, Pessah-Pollack R, Singer PA, Woeber KA.
Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Co-sponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association
Endocr Pract 2012, 11: 1-207.
Thyroid 2012, 22: 1200-35.
11. Quando iniziare la terapia
sostitutiva? Come monitorarla?
Con le eccezioni della gravidanza in atto (o
programmata) e di una inadeguata terapia
sostitutiva per una pregressa terapia chirurgica
o radiometabolica, l’ipotiroidismo subclinico
deve essere considerato nell’adulto:
• in caso di TSH > 10
• in presenza di patologia nodulare o gozzo
all’esame clinico o ecografi o
• in caso di iperlipemia resistente alla dieta ed
alla attività fisica. (TSH>10)
David S Cooper, B. Biondi
Lancet Jan 23, 2012
Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, PessahPollack R, Singer PA, Woeber KA.
Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Co-sponsored by
the American Association of Clinical Endocrinologists and the American
Thyroid Association.
Endocr Pract 2012, 11: 1-207.
Thyroid 2012, 22: 1200-35.
L’ipotiroidismo primario va trattato se il TSH
è > 10 mIU/L, mentre meno chiari sono i
benefici del trattamento sostitutivo dei
soggetti con TSH compreso fra 4.5-10 mIU/L.
Nonostante i numerosi studi clinici, al momento
non vi sono dati definitivi che indichino l’utilità
del trattamento nei pazienti con ipotiroidismo
subclinico con TSH compreso fra 2.5-4.5
mIU/L, fatta eccezione per la sola gravidanza.
Il dosaggio quotidiano di L-Tiroxina dipende dall’età, dal sesso e
dal peso corporeo del paziente. Il dosaggio medio sostitutivo è
1.6 μg/Kg/die, ma può esser lievemente superiore nei pazienti
con tiroidectomia totale e ipotiroidismo centrale e lievemente
inferiore in caso di ipotiroidismo subclinico o in pazienti con
pregresso ipertiroidismo da Basedow.
Nei giovani adulti la terapia può essere iniziata a dosaggio
sostitutivo pieno, mentre gli anziani richiedono solitamente un
dosaggio sostitutivo inferiore del 20-25% rispetto ai giovani
adulti. Nei pazienti cardiopatici è preferibile iniziare la terapia
con dosaggi inferiori (12.5-25 μg/die), monitorando eventuali
sintomi di angina.
È consigliabile assumere la terapia, con acqua, 30-60 minuti
prima di colazione, lontano da sostanze interferenti con il
suo assorbimento e/o il suo metabolismo.
• Aggiustamenti del dosaggio vanno
effettuati ogni 4-8 settimane sulla base del
TSH sierico
• Una volta raggiunto l’adeguato dosaggio della
terapia sostitutiva, è consigliato un
monitoraggio a 6 mesi e poi dopo 12 mesi
• Aggiustamenti del dosaggio possono rendersi
necessari in caso di gravidanza, variazioni
ponderali, invecchiamento, assunzione di
farmaci interferenti.
• Il prelievo venoso per il monitoraggio
della terapia sostitutiva con levotiroxina
dovrebbe essere eseguito prima
dell’assunzione della terapia
12.Quali sono i benefici DOCUMENTATI del
trattamento dell’ipotiroidismo sub clinico?
Il trattamento NON migliora:
• l’umore, lo stato cognitivo e i sintomi a
meno che il TSH non sia maggiore di
10mU/L
Apparato cardiocircolatorio
• La terapia sostitutiva potrebbe
migliorare gli effetti sul sistema
cardiovascolare: pochi studi e poco
rappresentativi hanno evidenziato
miglioramento della funzione sistolica e
diastolica, della funzione endoteliale, e
dello spessore intima-media
Apparato cardiocircolatorio
• Cardiovascular Health Study ha
dimostrato riduzione del rischio di
scompenso cardiaco e riduzione di
morte per tutte le cause
Assetto Lipidico
• Gli effetti della terapia sostitutiva sono
proporzionali alla severità
dell’ipotiroidismo e all’aumento del
colesterolo
• Non vengono modificati trigliceridi e
HDL
• Non si apprezzano variazioni per valori
di colesterolo ≤ a 240 mg/dl
ALTRI STUDI
•
A conferma della uguale conclusione di trattare i pazienti con TSH >
10; il Cardiovascular Health Study (2007) ha dimostrato che le persone
con un livello di TSH pari o superiore a 10 (follow-up a 12 anni) hanno
avuto un doppio rischio di sviluppare un insufficienza cardiaca rispetto
a coloro che avevano livelli normali
•
•
Imaizumi (2004)- L’ipotiroidismo è associato in modo indipendente con
aumentata prevalenza di infarto del miocardio (di 2,5 volte in tutti i
pazienti e di 4 volte nei maschi)
•
Walsh (2005)- L’ipotiroidismo sub-clinico può essere un fattore di
rischio indipendente per le alterazioni coronariche
•
Haentjens (2008)- Per i soggetti con ipotiroidismo sub-clinico il rischio
di mortalità è aumentato solo in pazienti con patologie concomitanti
From: Subclinical Thyroid Disease: Scientific Review and Guidelines for Diagnosis and Management
JAMA. 2004;291(2):228-238. doi:10.1001/jama.291.2.228
Figure Legend:
Date of download: 2/3/2013
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Association. All rights reserved.
13. Quali gruppi di soggetti con ipotiroidismo
sub clinico beneficiano maggiormente della
terapia?
• Nonostante i numerosi studi clinici, al
momento non vi sono dati definitivi che
indichino l’utilità del trattamento nei
pazienti con ipotiroidismo subclinico con
TSH compreso fra 2.5-4.5 mIU/L, fatta
eccezione per la sola gravidanza.
14. Nel gozzo eutiroideo come si decide la dose di ltiroxina da somministrare?
Il nodulo tiroideo:
• 50% spontaneamente scompare o si riduce
• 30% rimane immodificato
• 20% aumenta di volume
• Non è raccomandato il trattamento routinario
con levotiroxina per i noduli tiroidei
• Può essere considerato
• donne giovani
– che presentino
– o noduli di dimensioni contenute (volume < 5 ml o
diametro massimo < 2 cm)
– o noduli con scarsa componente liquida (< 30%)
– o noduli con abbondante colloide all’esame
citologico.
H. Gharib, E. Papini, R. Paschke AACE, AME, ETA
Medical guidelines for the diagnosis and management of thyroid nodules JEI vol 33, Suppl.to No5, 2010
• Il trattamento soppressivo con
levotiroxina deve essere evitato in
pazienti con noduli grossi ,con gozzi di
antica data, con TSH ai limiti inferiori
della norma , nelle donne in menopausa
negli uomini con più di 60 anni, in
pazienti con osteoporosi, malattie
cardiovascolari o malattie sistemiche
H. Gharib, E. Papini, R. Paschke AACE, AME, ETA
Medical guidelines for the diagnosis and management of thyroid nodules JEI vol 33, Suppl.to No5, 2010
quando istituita, la terapia deve riportare il
TSH a valori inferiori alla norma ma non
completamente soppressi. La efficacia
del trattamento deve essere monitorata,
e la terapia sospesa dopo 2 anni di
mancata riduzione volumetrica del
nodulo.
• Risposta più probabile se:
il grado di soppressione del TSH è
marcato
DOSI MEDIE DELLA TERAPIA SOPPRESSIVA
INDIPENDENTEMENTE DALL’ETA’
1,8 – 2,3 ug/Kg/die
16. In un ipotiroidismo sub clinico quale è la frequenza
di controllo degli esami di laboratorio?
Dosare periodicamente (ogni 6 mesi) il
TSH e la FT4, soprattutto se gli
anticorpi antiperossidasi
sono positivi, vista la non trascurabile
percentuale annua di progressione
verso l’ipotiroidismo clinicamente
conclamato.
17. L’ipertiroidismo e il trattamento prolungato con
levotiroxina (TSH>1) comportano un aumentato rischio
di frattura? E Perché?
• L’ipertiroidismo franco è associato
all’aumento del turnover osseo ridotta
densità ossea, osteoporosi ed aumento
del rischio di frattura specialmente a
livello dell’osso corticale
Cummings SR, et al
Engl J Med. 1995;332(12):767
.
Terapia soppressiva con LTiroxina
Molte pazienti trattate con T4 hanno
ipertiroidismo sub clinico ; in queste
pazienti si può osservare un aumento
del riassorbimento osseo e una
riduzione della densità minerale ossea
ma non ci sono evidenze di aumento
del rischio di frattura
Perche’?
• L’ormone tiroideo stimola direttamente il
riassorbimento osseo. Questa azione è mediata dal
recettore nucleare per T3
• La perdita di osso potrebbe essere correlata anche
alla carenza di TSH , piuttosto che all’eccesso di
ormoni tiroidei ( questa ipotesi richiede conferme)
• L’aumento di interleukina6 in pazienti ipertiroidei può
avere un ruolo nella perdita dell’osso IL-6 stimula la
produzione di osteoclasti e potrebbe essere un
effettore dell’azione del PTH