modello di domanda per selezione esperto esterno

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Allegato “A -modello di domanda”
AL SIG. DIRIGENTE SCOLASTICO
DELL’I.C. GROSSETO 6
OGGETTO: Richiesta di partecipazione alla selezione di esperti esterni per laboratorio musicale Scuola Primaria
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________________
nato/a a ________________________________________________________________ il_______________________
residente a ________________________________________ Via___________________________________________
indirizzo e-mail___________________________________________________________________________________
CHIEDE
di partecipare alla alla selezione di esperti esterni per laboratorio musicale scuola primaria di cui all’avviso Prot.
3537/C14a del 25/11/2016
a tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste
dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate;
DICHIARA
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di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione europea, o in caso di altra
cittadinanza essere in regola con il permesso di soggiorno;
di godere dei diritti civili e politici;
di non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di
misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
di essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali;
di essere a conoscenza, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.2 del D.L. n.39/2014 (art.25-bis D.P.R. N.313/2002),
di non essere stato condannato per taluno dei reati di cui agli articoli 600-bis, 600-ter, 600-quater, 600-quinquies e 600undecies del codice penale, ovvero di non essere sottoposto a irrogazione di sanzioni interdittive all’esercizio
di attività che comportino contatti diretti e regolari con i minori;
di aver effettuato/non aver effettuato prestazioni d’opera intellettuale presso l’Istituto Comprensivo Grosseto 6 in anni
scolastici precedenti;
di possedere il/i seguente/i Titolo/titoli di studio/competenze certificate per l’insegnamento dell’attività oggetto del
bando:_________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
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che i dati dichiarati nel curriculum vitae allegato e firmato sono veritieri;
di autorizzare il trattamento dei propri dati personali per le finalità e gli adempimenti connessi alla presente procedura.
Ai fini dell’attribuzione del punteggio dichiara inoltre di essere in possesso dei seguenti titoli:
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Diploma conservatorio (specificare):
______________;
Attestato di partecipazione a corsi di formazione sui metodi d’insegnamento musicale per bambini come dettagliato nel
curriculum vitae
Ulteriori titoli di studio pertinenti all’insegnamento richiesto, precisamente:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
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Documentata esperienza in ambito didattico nella fascia d’età 6-11 come dettagliato nel curriculum vitae.
Ulteriori esperienze lavorative al di fuori del contesto scolastico
Si allega la seguente documentazione:
□
□
Curriculum vitae;
Altro specificare: __________________________________________________________________________
Data__________________________
Firma __________________________________
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