Gli strumenti per l’analisi degli incidenti:
la scheda FMEA
Giorgio Puntoni e Ferdinando Cellai
Corso di formazione
per il personale Tecnico e Sanitario
dei Presidi Ospedalieri della AUSL di Lucca
2007
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
DEFINIZIONE DI
RISCHIO CLINICO
è la probabilità per un paziente di
rimanere vittima di un evento avverso
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
DEFINIZIONE DI EVENTO AVVERSO
• Danno o disagio imputabile (almeno in
parte) alle cure mediche
• Che causa un prolungamento del
ricovero ospedaliero / oppure un
peggioramento delle condizioni di salute
/ oppure la morte
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
DEFINIZIONE DI
NEAR MISS EVENT
• Incidente evitato per l’intervento
tempestivo di correzione da parte
dell’uomo
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
RISK MANAGEMENT
• E’ l’attività clinica finalizzata alla
riduzione del rischio clinico
• Tale
attività
è
costituita
dall’identificazione e valutazione dei
rischi
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
FASI DEL RISK MANAGEMENT
• 1 – analisi dell’errore
• 2 – analisi di processo (FMEA)
• 3 – monitoraggio delle misure messe in
atto per la prevenzione dell’errore
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
DATI EPIDEMIOLOGICI
STUDIO DI
HARVARD
TO ERR IS
HUMAN
EVENTI
AVVERSI
3,7%
4%
EVENTI
AVVERSI
PREVENIBILI
MORTALITA’
58%
53%
13,6%
6,6%
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
FONTI INFORMATIVE
EVENTI
DOCUMENTAZIONE
MORTALITA’
SCHEDA ISTAT
COMPLICANZE
SDO
EVENTI INTRA-OPERATORI
VERBALE OPERATORIO
MALATTIE INFETTIVE
DENUNCE OBBLIGATORIE
CONFLITTUALITA’
CITTADINO-AZIENDA
SANITARIA
RECLAMI / RICHIESTE DI
RISARCIMENTO
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
TIPOLOGIA DI ERRORE
ERRORE NELL’USO
DEI FARMACI
PRESCRIZIONE / TRASCRIZIONE /
DISTRIBUZIONE / SOMMINISTRAZIONE
ERRORE
CHIRURGICO
CORPI ESTRANEI; INTERVENTO SU PARTE
O LATO DEL CORPO SBAGLIATA;
INTERVENTO NON NECESSARIO;
GESTIONE NON CORRETTA
PROCEDURE
DIAGNOSTICHE
PROCEDURE PROGRAMMATE, MA NON
ESEGUITE; ESEGUITE SU PAZIENTE
SBAGLIATO; MANCATA COMUNICAZIONE
AL CURANTE DI REPERTI IMPORTANTI ED
INATTESI
ERRORI NELLA
TEMPISTICA
RITARDO NELLA DIAGNOSI / OPPURE NEL
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO /
OPPURE NELL’ESECUZIONE
DELL’INTERVENTO CHIRURGICO
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
ERRORE DI PRESCRIZIONE
• 1 – MANCANZA DI INFORMAZIONI ESSENZIALI (ES.: NOME
DEL FARMACO)
• 2 – PRESCRIZIONE DI FARMACI CHE INTERGISCONO TRA
LORO
• 3 – PRESCRIZIONE DI UN DOSAGGIO NON APPROPRIATO
• 4 – UTILIZZO DI UNITA’ DI MISURA ERRATA
• 5 – TERAPIA NON ADATTA ALLE CONDIZIONI DEL
PAZIENTE (ESEMPIO: INSUFFICIENZA RENALE O EPATICA)
• Nota: il problema del dosaggio in pediatrìa. I problemi delle
patologìe multiple e delle variazioni farmacocinetiche in
geriatrìa.
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Le fonti informative
• Ufficio Affari legali
(gestione sinistri)
• Osservatorio medicolegale
• URP (gestione reclami)
• Strutture Operative:
Sistemi di segnalazione
volontaria
• Ufficio amministrativo
(Dati DRG, Dati SDO)
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Definizione di FMEA
Il “Failure Modes and Effects Analysis” (FMEA) è uno
strumento di analisi del lavoro e di valutazione
dell’affidabilità umana.
E’ uno schema che guida gli addetti alla sicurezza
nell’analisi delle criticità presenti in un processo di
lavoro
nell’individuazione di possibili azioni di miglioramento
per ridurre il rischio d’incidenti.
(Kirwan e Ainswoth, 1997)
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Modalità di analisi tramite FMEA
L’analisi tramite FMEA può essere utilizzata in due modalità
Reattiva
Proattiva
Si applica FMEA dopo un
incidente per analizzare e
risovere gli errori che lo
hanno provocato
Si applica FMEA per
validare delle procedure o
per monitorare la sicurezza
delle pratiche di lavoro
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Applicazione di FMEA in modalità reattiva
Incidente
Risk management staff
Raccolta notizie e ricostruzione sequenza eventi
Analisi delle criticità
Errori attivi
Slips
Rule e Knowledge Mistake
Violazioni
Errori latenti
Design e manutenzione attrezzature
Informazione/comunicazione
Organizzazione del lavoro
Gestione del personale
Correzione carenze del sistema
(Feldman and Roblin, 1997)
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Applicazione di FMEA in modalità reattiva
1. Ricostruzione della catena di eventi che hanno
provocato un incidente o una situazione di
elevato rischio di caduta del sistema
2. Identificazione dei punti, all'interno della
sequenza, che rappresentano gli errori attivi e
gli errori latenti: errori di un sistema che non è
stato in grado di impedire l’incidente
3. Impostazione delle azioni di miglioramento da
intraprendere sul piano organizzativo,
tecnologico e umano per ogni criticità rilevata
sulla sequenza di eventi
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
1 - segnalazione 4 – archiviazione
2 – raccolta della 5 – rassegna di
segnalazione
mortalità e
morbilità
3 – valutazione e 6 - audit
pre-analisi della
segnalazione
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
7–
raccomanda
zioni e piano
di azione
FASE
Segnalazione
DESCRIZIONE
L’operatore coinvolto in un quasi evento
oppure in un evento senza conseguenze
segnala il caso al facilitatore. Può farlo
con la scheda, con e-mail, con una
telefonata
DOCUMENTO
Scheda di segnalazione
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
FASE
Raccolta della
segnalazione
DESCRIZIONE
Il facilitatore contatta
l’operatore per ulteriori
informazioni (se la scheda è
nominativa); altrimenti
contatta Caposala e Direttore
Nota:indicare sempre nella scheda
presidio e reparto
DOCUMENTO
Scheda di segnalazione
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
FASE
Valutazione e preanalisi
della segnalazione
DESCRIZIONE
Il facilitatore raccoglie le
informazioni sul caso ed
invia il fascicolo al GGRC
DOCUMENTO
Scheda di analisi
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
FASE
Archiviazione
DESCRIZIONE
È decisa dal facilitatore
con il GGRC
La segnalazione viene
registrata in una tabella
riepilogativa (che viene
valutata periodicamente
DOCUMENTO
Tabella riepilogativa
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
FASE
DESCRIZIONE
DOCUMENTO
Rassegna di
mortalità e
morbilità
Gestione del caso
affidata al
Direttore della UO
Breve
comunicazione
con firma dei
partecipanti
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
FASE
Audit
DESCRIZIONE
Il facilitatore predispone la
documentazione del caso e la
letteratura; convoca i
partecipanti; coordina gli
incontri;
DOCUMENTO
Schema FMEA
L’alert report (con l’analisi del
problema, non del caso)
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
FASE
Diffusione dell’alert
report
DESCRIZIONE
Invio dell’alert report a
tutti i partecipanti (per
integrazioni ed
approvazione)
DOCUMENTO
Alert report
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
FASE
DESCRIZIONE
DOCUMENTO
Implementazione e
monitoraggio delle azioni di
miglioramento
1 – piano di azione (gestione a
livello di UO con supervisione del
Facilitatore, del Direttore UO, del
GGRC)
2 – piano di priorità per la sicurezza
del paziente (piano presentato dal
Referente per il RC e dal GGRC alla
Direzione Sanitaria)
1 – modello piano di azioni
2 – modello piano di priorità per la
sicurezza
del paziente
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Modello FMEA per l’analisi d’incidenti
Incidente 1
Criticità
Sequenza di eventi
Errori
attivi
Raccomandazioni
Errori
latenti
Procedure Attrezzature
1)
2)
3)
n)
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Training
Consigli pratici per l’applicazione di FMEA
• Avere come riferimento una tassonomia degli errori
umani da utilizzare come checklist per
l’identificazione delle criticità
• Descrivere la sequenza degli eventi in maniera
molto sintetica e precisa, limitandosi all’asciutta
descrizione dei fatti senza aggiungere commenti
• Prima di applicare FMEA, può essere utile costruire
un diagramma di flusso per la descrizione del
processo di lavoro oggetto di analisi
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Concezione organizzativa dell’errore
LATENT FAILURE
ACTIVE FAILURE
Condizioni che
favoriscono
l’errore
Processi
organizzativi
ecc.
Condizioni che
favoriscono
le violazioni
Violazioni
Organizzazione
Ambiente di lavoro
Persone
Errori
Difese
Decisioni
Strategiche
Difese
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Tassonomia degli errori umani
TIPI DI
ERRORE DI
BASE
SLIP
AZIONI
AZIONI NON
NON
SECONDO
LE
SECONDO LE
INTENZIONI
INTENZIONI
LAPSE
AZIONI CHE
VIOLANO LA
SICUREZZA
MISTAKE
AZIONI
AZIONI
SECONDO
LE
SECONDO LE
INTENZIONI
INTENZIONI
VIOLAZIONI
(Reason, 1990)
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Errori attenzionali
Intrusioni
Omissioni
Inversioni
Ordinamenti sbagliati
Tempi sbagliati
Errori della memoria
Omissioni di elementi
pianificati
Confusioni spaziali
Oblio delle intenzioni
Mistakes rule-based
Applicazione erronea
di buone regole
Applicazione di regole
sbagliate
Mistakes Knowledge-based
Forme molto variabili
Violazioni di routine
Violazioni eccezionali
Atti di sabotaggio
Considerazioni su FMEA
PREGI
• E’ uno strumento piuttosto semplice ed intuitivo
• Aiuta a scomporre l’oggetto di analisi in fasi ordinate in
sequenza temporale
• Invita a prendere sempre in considerazione la parte
attiva e quella latente di ogni errore
• E’ uno schema di base per focalizzare le discussioni in
gruppo sulle criticità e le relative proposte di
miglioramento del sistema
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Considerazioni su FMEA
DIFETTI
• Il successo nell’applicazione di FMEA dipende
dall’abilità e dall’esperienza dell’analista
• Per l’analisi di processi di lavoro con molte
interazioni in parallelo è consigliabile utilizzare altri
strumenti di analisi
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
REPARTO DI GINECOLOGIA DEL COLOMBUS:
PROGETTO “IMPARARE DALL’ERRORE”
(MONITORAGGIO DEGLI ERRORI E QUASI ERRORI)
• Scambio di esami; scambio di provette; scambio di paziente portata
in sala operatoria; esame istologico non corrispondente
all’intervento eseguito; premedicazione di pz diversa da quella che
deve andare in sala operatoria; inserimento nella cartella di una pz
di fogli appartenenti ad altra pz. [caso errata diagnosi di aborto]
• Omissione nella effettuazione degli esami [eco cuore non eseguito; programmato alla
dimissione protetta]
• Errata indicazione sulla relazione di dimissione del tipo di
intervento eseguito [caso di meniscectomia];
• Errato inserimento nella cartella clinica di esami di altra pz con
cognome simile caso di errore nel registro operatorio – amputazione arto inferiore invece della riparazione vescicale];
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
REPARTO DI GINECOLOGIA DEL COLOMBUS:
PROGETTO “IMPARARE DALL’ERRORE”
(MONITORAGGIO DEGLI ERRORI E QUASI ERRORI)
• Mancato controllo da parte della strumentista della disponibilità del
dispositivo da impiantare prima che la pz giunga in sala operatoria
(scorta esaurita);
• Incomprensione tra chirurgo (che chiede una anestesìa periferica)
ed anestesista (che crede si stia parlando della pz successiva);
• Somministrazione di antitrombotico ad un dosaggio diverso
prescritto [caso di trombosi arteriosa dopo applicazione di protesi d’anca; annotazione del farmaco senza specificare timing,
dosaggio, via di somministrazione];
• Omissione di profilassi antibiotica [casi di protesi anca o ginocchio complicati da infezione];
anticipazione nella somministrazione di terapìa trombotica
• Incompleta preparazione della strumentazione occorrente in sala
operatoria;
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
REPARTO DI GINECOLOGIA DEL COLOMBUS:
PROGETTO “IMPARARE DALL’ERRORE”
(MONITORAGGIO DEGLI ERRORI E QUASI ERRORI)
• Richiesta e fornitura di farmaci;
• Prescrizione di un antibiotico che all’antibiogramma si
rileva non idoneo;
• Mancata lettura di consulenza cardiologica che consiglia
un approfondimento diagnostico prima di un intervento
chirurgico;
• Somministrazione di farmaco nonostante l’esistenza di
controindicazione [somministrazione di farmaco a cui il pz è allergico]; errata
refertazione di Rx del torace (riporta un CVC di cui la pz
non è portatrice)
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
OSSERVATORIO AZIENDALE PER LA
PREVENZIONE DEI SERVIZI E LA QUALITÀ
DEI SERVIZI: CRITICITA’
•
•
•
•
•
Controllo delle garze in sala operatoria
Infezione del sito chirurgico
Assistenza – vigilanza dei degenti [tentato suicidio per precipitazione]
Somministrazione di farmaci e vigilanza [erronea somministrazione di CT in arterìa]
Indicazione al parto cesareo ed interpretazione del tracciato
cardiotocografico
• Diagnosi ecografica prenatale
• Avvelenamento da funghi
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
• Analisi e catena custodia prelievi [errata diagnosi di aborto]
• Cartella clinica [anamnesi insufficiente e tentato suicidio; diario clinico carente; prescrizione
farmacologica confusa; mancata registrazione del monitoraggio di una emorragìa in atto o di un diabete in labile compenso]
• Consenso informato e informazione [l’insufficiente informazione potrebbe
compromettere l’adesione del pz al programma diagnostico o al piano terapeutico]
• Rapporti tra operatori sanitari [passaggio di consegne; il passaggio di dati clinici nei
trasferimenti tra reparti dello stesso ospedale]
• Responsabilità contrattuale e onere della prova [rilevanza
giudiziaria]
• Endoscopia digestiva di urgenza
• Politraumatizzato [gli accertamenti radiologici dell’epistrofeo]
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Sedi di criticità per rischi evidenziati – valutazioni
– esempi di correttivi da attuare
Sedi di Criticità
Valutazioni e correttivi da attuare
Qualità della
documentazione sanitaria
Corretta compilazione e strumento di
monitoraggio
Esecuzione esame
diagnostico
Informazione e consenso aderenti all’art.30
NCDM con particolare riguardo ai rischi per
la persona assistita
Inadeguata gestione della
Formazione in materia di responsabilità
documentazione sanitaria e contrattuale, di onere della prova, di prova
della informazione
dell’informazione e di consenso all’atto
medico
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Sedi di criticità per rischi evidenziati –
valutazioni – esempi di correttivi da attuare
Sedi di criticità
Valutazioni; correttivi da attuare
Scambio di provette
Assicurare la catena di custodia
Endoscopìa digestiva
di urgenza
Assicurare la prestazione con adeguata
tempestività
Ritenzione di garze nel Predisporre procedura a fine di registrazione del
campo operatorio
controllo di garze e ferri chirurgici utilizzati in sala
operatoria
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Sedi di criticità;valutazioni;
esempi di correttivi da attuare
Sede di criticità
Valutazioni; correttivi da attuare
Malformazione fetale
non diagnosticata
Assicurare una adeguata informazione alla
gestante sugli accertamenti da eseguire;
refertare l’ecografìa secondo requisiti standard;
seguire i protocolli raccomandati
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Identificazione evento (valutazione pre-operatoria)
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
Paziente i 50 anni.
Indicazione all’intervento di
colecistectomìa.
Nella valutazione preoperatoria rilievo occasionale
di glicemìa elevata (450
mg/dl).
L’anestesista ritiene
necessario eseguire ulteriori
indagini prima di sottoporre la
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
pz alla procedura chirurgica.
Identificazione evento (valutazione pre-operatoria)
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
Però l’anestesista è al primo
incarico e non vuole essere
giudicato male dal chirurgo.
Decide di non eseguire ulteriori
indagini.
La procedura chirurgica viene
correttamente eseguita. Il decorso
post-operatorio è regolare.
La prossima volta l’anestesista
tenderà a ripetere l’errore,
addirittura senza pensarci tanto.
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Falliment
i latenti
QUESITI (1° CASO)
1 – quali le azioni che portano all’evento
avverso ?
2 – quali le condizioni che spingono gli
operatori a comportarsi in quel modo ?
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Identificazione evento – intervento per emmorroidi
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
Uomo di 47 anni. Si ricovera per
sottoporsi ad intervento chirurgico per
emorroidi.
H 11: esami di laboratorio di routine. H
12. Visita anestesiologica e firma del
modulo per il consenso informato.
Scheda anestesiologica: glicemìa 500
mg/dl. Anomalìe della ripolarizzazione
all’ECG.
H 14: rivalutazione dell’anestesista.
Somministrata insulina rapida (10 U)
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
Identificazione evento –
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
H ore 14.30: effettuato intervento chirurgico
H 16: visita internistica (glicemìa 220, edema
alle gambe). EGA: lieve < della p O2.
H 17:30: lipotimìa mentre era in bagno. Stick
glicemico 330. Eseguire stick alle 6-14-1824. Somministrare insulina in base ai valori
di glicemìa.
H 18:30: vomito a getto
H 19:30. ECG: tachicardìa sinusale;
sovraccarico ventricolare sn.
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
migliorament
o
Fallimenti
latenti
Identificazione evento –
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti Fallimenti
attivi
latenti
H 23: non ha urinato. Applicato
catetere vescicale.
H 11: consulenza diabetologica.
H 15: comparsa di affanno. Visita
del MDG (somministrazione di
Lasix con scarso effetto).
H 21: grave edema (attribuito alla
recente assunzione di cortisonici ad
alto dosaggio)
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Identificazione evento
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Falliment Falliment
i attivi
i latenti
H 9. Rx torace: segni di stasi del
piccolo circolo.
H 15. Il cardiologo prescrive
l’ecocardiogramma.
H 20. Il nefrologo rileva una
glicemìa ben compensata e anasarca.
Decide di < l’infusione di liquidi.
H 11: eseguito ecocardiogramma.
Diagnosi: miocardiopatìa
ipocinetica con severa disfunzione
sisto-diastolica (EF di 23%).
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Identificazione evento
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
H 15. Trasferimento in
cardiologìa. Interrotta
l’infusione di liquidi.
H 2: decesso
Sintesi del decorso clinico
post-operatorio: comparsa di
insufficienza multi-organo
(cuore, rene, pancreas); grave
shock cardiogeno.
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
QUESITI (2° CASO)
1 – quali le azioni che portano all’evento
avverso ?
2 – quali le condizioni che spingono gli
operatori a comportarsi in quel modo ?
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Identificazione evento – ernia discale
Evento
Criticità
Ipotesi di
miglioramen
to
(Marcon – Rischio Sanità 16)
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
Uomo di 37 anni. Ricoverato per il
trattamento chirurgico di ernia discale
L4-L5. Il pz viene dettagliatamente
informato. Non si segnalano
complicanze operatorie.
Stanza di risveglio: PA sistolica di 85
mmHg. Conseguente infusione di
liquidi. Poco dopo PAS a 100 mmHg.
Il NCh finisce il turno. Nelle 3 h
successive presenza di nausea e dolore
addominale.
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Falliment
i latenti
Identificazione evento - ernia discale
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti Fallimenti
attivi
latenti
Corsia: durante la notte e al mattino due
episodi di grave ipotensione ed
incoscienza. Infusione di liquidi ev
H 11. Trasferimento d’urgenza in sala
operatoria. Durante l’intervento si rileva
lo strappamento della vena cava
riconducibile alla rimozione di
frammenti ossei nella fase di chiusura
dell’intervento.
H 16: nonostante il tentativo chirurgico
il paziente viene a morte.
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
QUESITI (3° CASO)
1 – quale è la causa principale della morte del
paziente ? Quale il ruolo della complicanza
operatoria? Come è stata l’assistenza postoperatoria ?
2 – perché l’assistenza è stata insufficiente ?
Come sono avvenuti i passaggi di
responsabilità ? Esiste una procedura condivisa
relativa ai passaggi di responsabilità ?
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Identificazione evento 4 ° caso
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
1) Anestesista alla
prima esperienza
lavorativa (supplenza di
sei mesi) in un piccolo
ospedale
2) Intervento di
colecistectomìa;
ASA 3
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Identificazione evento - Dopram
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti Fallimenti
attivi
latenti
3) Durante la fase di
risveglio compare
dispnea
4) l’anestesista decide di
iniettare il Dopram
(analettico). Nel cassetto
dei farmaci targato
Dopram è stata messa
una fiala di Dopamina.
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Identificazione evento- Dopram
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
5) Il giovane anestesista
inietta per errore l’intero
contenuto della fiala.
6) Aggravamento delle
condizioni cardiorespiratorie e trasferimento
nel reparto di terapìa
intensiva del vicino
Policlinico universitario
Ha misurato la
pressione?
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
migliorament
o
Falliment
i latenti
Identificazione evento - Dopram
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
7) Decesso della paziente
8) l’anestesista ritorna in
sala operatoria e scopre
l’ampolla vuota di
dopamina; informa
immediatamente il
primario e la direzione
sanitaria
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Identificazione evento - Dopram
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
1) Anestesista alla
prima esperienza
lavorativa (supplenza di
sei mesi) in un piccolo
ospedale
2) Intervento di
colecistectomìa;
ASA 3.
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Identificazione evento - Dopram
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
3) Durante la fase di
risveglio compare
dispnea
4) l’anestesista decide
di iniettare il Dopram
(analettico). Nel
cassetto dei farmaci
targato Dopram è stata
messa una fiala di
Dopamina
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
Non ha
verificato la
natura del
farmaco
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Identificazione evento - Dopram
Evento
Criticità
Ipotesi
di
migliora
mento
Sequenza di
eventi
Fallimenti attivi
Fallimenti latenti
5) Il giovane
anestesista inietta
per errore l’intero
contenuto della
fiala
Che tipo di errore
è? Che ruolo ha
avuto lo stato di
emergenza?
Errore prevedibile?
Era prevenibile?
Come si inquadra
l’errore
dell’operatore che
ha sostituito I
farmaci?
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Identificazione evento - Dopram
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
6) Aggravamento delle
condizioni cardio respiratorie e
trasferimento nel reparto di
terapìa intensiva del vicino
Policlinico universitario
7) Decesso della paziente
8) l’anestesista ritorna in sala
operatoria e scopre l’ampolla
vuota di dopamina; informa
immediatamente il primario e la
direzione sanitaria
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
Identificazione evento: trasfusione errata
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
1. Intervento programmato per un
aneurisma dell’aorta
addominale
1. Richiesta di una sacca di
sangue all’emoteca del blocco
operatorio
1. Nel frigorifero sono contenute
2 sacche di sangue per 2
diversi pz e collocati sulle
stesso ripiano
1. l’infermiere legge le etichette,
preleva 1 sacca e ritorna in
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Falliment
i latenti
Identificazione evento: trasfusione errata
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
1. l’anestesista ignora il suo
compito di convalidare la corretta
identificazione della sacca
1. Dopo avere infuso 100 cc di
sangue l’anestesista si accorge
dell’errore ed interrompe la
trasfusione.
1. Insorge una grave CID
1. Morte del paziente
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Falliment
i latenti
Identificazione evento: trasfusione errata
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
1.
Intervento programmato per
un aneurisma dell’aorta
addominale
1.
Richiesta di una sacca di
sangue all’emoteca del
blocco operatorio
1.
Nel frigorifero sono
contenute 2 sacche di
sangue per 2 diversi pz e
collocati sulle stesso ripiano
1.
l’infermiere legge le
etichette, preleva 1 sacca e
ritorna in sala operatoria
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
1 sola sacca
Sullo stesso
ripiano sacche
di sabgue
destinate a pz
diversi
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Frigo sala operatoria:
solo sangue per pz
sottoposto ad
intervento. Piano
assegnato a singolo pz
Identificazione evento: trasfusione errata
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
1.
l’anestesista ignora il suo compito
di convalidare la corretta
identificazione della sacca
Non
convalida
l’identficazi
one
1.
Dopo avere infuso 100 cc di
sangue l’anestesista si accorge
dell’errore ed interrompe la
trasfusione.
Mancato
controllo
del pz
durante la
trasfusione
1.
Insorge una grave CID
1.
Morte del paziente
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
Codice a barre al
polso del pz (per
ulteriore controllo)
Identificazione evento: colecistectomìa
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
1. 01-01: video-laparocolecistectomìa e
colangiografìa
intraoperatoria
1. 02-01: bilirubina totale
2,23;drenaggio: 350 cc di
liquido verdastro.
1. 02-01: all’esame istologico
riscontro di colesterolosi
1. 03-01: dimissioni
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
Identificazione evento: colecistectomìa
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti Fallimenti
attivi
latenti
1. 07-01: rientro in
ospedale (area di
osservazione
chirurgica) per spiccata
dolenzìa epigastrica e
alla fossa iliaca dx;
Blumberg +; vivo
dolore all’esplorazione
vaginale a livello
annessiale dx
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
migliorame
nto
Identificazione evento: colecistectomìa
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
1.
07-01: dalle h 10,15 alle ore
17,50:
EGDS ( nulla da segnalare);
Ecografìa ginecologica
(raccolta liquida nel Douglas con
probabili coaguli);
Rx diretta addome (qualche livello
sul tenue);
esame del sangue (nulla da
segnalare);
Ecografìa addome urgente (piccola
falda liquida sottoepatica).
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
migliorament
o
Fallimenti
latenti
Identificazione evento: colecistectomìa
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
1. 07-01 h 17,50: ricovero in
Chirurgìa per addome acuto
1. 08-01. TC addome: falda
ascitica periepatica e
parietocolica; segni di aerobilìa
1. 08-01: bilirubinemìa totale a
4,04
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Fallim
enti
latenti
Identificazione evento: colecistectomìa
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
1. Intervento di urgenza:
coleperitoneo (circa 1 l) da
interruzione parziale di dotto
anomalo.
1. Esecuzione di colangiografìa.
Conversione da laparoscopìa ad
intervento sottocostale. Eseguita
legatura del dotto cistico.
Posizionato drenaggio in
aspirazione. Conteggio garze.
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Fallim
enti
latenti
Identificazione evento: colecistectomìa
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti attivi
1. 01-01: video-laparocolecistectomìa e
colangiografìa
intraoperatoria
E’ corretta la
scelta di
eseguire
colecistectomia
in
videolaparosc?
1. 02-01: bilirubina totale
2,23;drenaggio: 350 cc
di liquido verdastro.
E’ corretto il
timing di
rimozione del
drenaggio?
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
Identificazione evento: colecistectomìa
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti attivi
1. 02-01: all’esame
istologico riscontro di
colesterolosi
E’ corretta
l’indicazione
alla
colecistecto
mia?
1. 03-01: dimissioni
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
Identificazione evento: colecistectomìa
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti Fallimenti
attivi
latenti
1. 07-01: rientro in
ospedale (area di
osservazione
chirurgica) per spiccata
dolenzìa epigastrica e
alla fossa iliaca dx;
Blumberg +; vivo
dolore all’esplorazione
vaginale a livello
annessiale dx
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
migliorame
nto
Identificazione evento: colecistectomìa
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
1.
07-01: dalle h 10,15 alle ore
17,50:
EGDS ( nulla da segnalare);
Ecografìa ginecologica
(raccolta liquida nel Douglas con
probabili coaguli);
Rx diretta addome (qualche livello
sul tenue);
esame del sangue (nulla da
segnalare);
Ecografìa addome urgente (piccola
falda liquida sottoepatica).
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
migliorament
o
Fallimenti
latenti
Identificazione evento: colecistectomìa
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
Ipotesi di miglioramento
Fallimenti
latenti
1. 07-01 h 17,50: ricovero
in Chirurgìa per
addome acuto
1. 08-01. TC addome:
falda ascitica
periepatica e
parietocolica; segni di
aerobilìa
1. 08-01: bilirubinemìa
totale a 4,04
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Identificazione evento: colecistectomìa
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
1. Intervento di urgenza:
coleperitoneo (circa 1 l) da
interruzione parziale di dotto
anomalo.
1. Esecuzione di
colangiografìa. Conversione
da laparoscopìa ad
intervento sottocostale.
Eseguita legatura del dotto
cistico. Posizionato
drenaggio in aspirazione.
Conteggio garze.
Perchè
è stata
operata
il giorno
dopo?
E’ stato
perso
tempo?
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Falliment
i latenti
morte conseguente ad emorragìa digestiva
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
1. 01-01 – h 9,33:
accesso al Pronto
Soccorso
1. APP: nei gg
precedenti
assunzione di
Aulin
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
morte conseguente ad emorragìa digestiva
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
1. Nelle h precedenti:
deliquio ed ematemesi
(riferite come una
“catinella”)
1. Esame obiettivo al PS:
lucido, lievemente
pallido, in normali
condizioni emodinamiche
(h 9,35: pa 130 max; FC
80/min; stessi valori alle
h 10,19); addome
trattabile; all’esplorazione
rettale melena
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
grave emorragìa digestiva
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
Ipotesi di miglioramento
Fallimenti
latenti
1. Dati
laboratorio
essenziali
(refertati alle h
10,29): GR
3,1; Hb 9,5 g/l
1. ECG: nei limiti
della norma
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
grave emorragìa digestiva
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
Ipotesi di miglioramento
Fallimenti
latenti
7. Applicazione di
sondino nasogastrico e di
incannulamento
venoso periferico
8. 01.01 h 10,21:
ricovero in
Chirurgia
Generale
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
grave emorragìa digestiva
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
9.
All’ingresso nel reparto di
chirurgia pz. agitato;
– dal SNG modica quantità di
sangue rosso vivo;
– addome lievemente dolente
all’epigastrio
10. Prescrizioni:
– monitoraggio di PA, di FC e
della diuresi;
– nuovo esame
emocromocitometrico;
– sangue a disposizione in
reparto
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
grave emorragìa digestiva
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
11.
Annotazione sul diario
clinico (01.01, senza l’ora):
polso pieno e non frequente;
addome trattabile. Si richiede
emotrasfusione e lavaggio
gastrico.
12. Dati di laboratorio essenziali.
– Dati refertati alle h 12,01:
GR 3; Hb 9,2
– Dati refertati alle h 15,22:
GR 3,1; Hb 9,7 g/l
13. H 17,10: constatazione del
decesso
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
Identificazione evento: morte al PS
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
1.
uno di 64 anni ha un malore.
Il vicino chiama il 118
1.
il 118 arriva in tempo
congruo
e
valuta
le
condizioni del paziente come
“non gravi” (postumi di
sbornia)
1.
visita medica dopo breve
attesa
1.
interruzione
della
visita
medica per altra emergenza
e “abbandono” del paziente
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
Identificazione evento: morte al PS
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
1. il paziente si allontana
autonomamente eludendo
i controlli
1. il medico chiude la cartella
indicando
un
allontanamento spontaneo
1. ritrovamento del paziente il
mattino successivo con la
constatazione del suicidio
dello stesso, avvenuto nel
bagno antistante in DEA
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
Identificazione evento: minaccia di aborto
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
1.
01.01 Donna 26aa, 1°gravidanza alla
6° settimana (ultima mestruazione 40
gg prima del ricovero). Ricovero in
Ostetricia e Ginecologìa per minaccia
di aborto. Anamnesi: negativa. All’EO:
utero appena aumentato di volume,
collo conservato, chiuso; non perdita
ematica dai genitali. T° corporea:
36°C. Richiesta HCG urgente ed
ecografia.
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
Identificazione evento: minaccia di aborto
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
1. Gonadotropina
corionica
(BHCG): 4317 Miu/ML. Eco
trans-addominale:
camera
gestazionale
non
rilevata;
embrione
non
rilevato.
Orientamento diagnostico: utero
anteroposto senza immagini al
suo interno da riferire a CG.
Annesso dx ridotto di volume.
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
migliorament
o
Fallimenti
latenti
Identificazione evento: minaccia di aborto
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
1. 02.01 PA: 90/60 mmHg, T°
corporea 36,5°C. Eco transvaginale: camera gestazionale
intrauterina con diametro di mm
12; embrione non rilevato;
assenza di patologìe uterine
associate
1. Il 03.01 la PA era100/60
mmHg, la T di 36,6°C.
Richiesto
l’emocromocitometrico.
Somministrato Buscopan. La
Gonadotropina corionica:
6906.
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
Identificazione evento: minaccia di aborto
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Falliment Fallimenti
i attivi
latenti
1. 04.01: PA 110/80mmHg;
T°36,6°C. Somministrati
Buscopan.
1. 05.01:
PA
110/70mmHg;
T°36,5°C.
Ripetute
HCG.
BHCG
(Gonadotropina
corionica): h 10:59 = 91; h
12:45
somministrato
Buscopan. BHGC h 13,27: 0
Nota: in base a tali valori il medico
di
reparto
prospetta
la
possibilità di una interruzione
spontanea della gravidanza.
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Identificazione evento: minaccia di aborto
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
1. 06.01 36,5 Eco + BHC Eco
trans-addominale:
camera
gestazionale intrauterina di
mm. 23x24x18. Presenza di
sacco
vitellino.
HCG
monoclonale
su
siero:
40595.
1. Il 13.01
ECO con echi
all’interno. Poiché la signora
rifiuta la IG si consiglia
controllo
tra
7
gg.
DIMISSIONE PROTETTA
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
Identificazione evento: minaccia di aborto
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
1. 19.01 camera gestazionale
intrauterina; embrione il cui
CRL mm.13 corrisponde a 8
settimane. BCF presente.
1. 19.01. Dimissione con
diagnosi di minaccia di
aborto.
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
Identificazione evento: ciecostomìa decompressiva
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
1. 03-04: ricovero in UO di
Chirurgìa Generale per
subocclusione intestinale.
Durante il 1° giorno di ricovero
eseguita Rx diretta addome
(assenza di livelli idro-aerei e
di perforazione intestinale);
ecografìa addome
(ispessimento del colon tra
discendente e sigma sospetto
per etp). Chiesti appuntamenti
per clisma opaco e
colonscopìa.
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Falliment
i latenti
Identificazione evento: ciecostomìa decompressiva
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
2. 04-04: assenza di dolori e di
vomito; alimentata; pulizia
intestinale (per colonscopìa e
clisma opaco).
3. 05-04: colonscopìa.
Comparsa di dolori
addominali. Eseguita Rx
addome (risposta negativa
pervenuta il 09-04).
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
Identificazione evento: ciecostomìa decompressiva
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
4. 06-04: pulizia intestinale.
Accertamenti cardiologici.
5. 07-04 dieta semiliquida e priva
di scorie.
6. 08-04 clisma opaco.
7. 09-04 nuova Rx addome (non
livelli idro-aerei, non aria
libera).
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
Identificazione evento: ciecostomìa decompressiva
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
8. 10-04 risposta clisma opaco:
stenosi di cm.3 di lunghezza in
un contesto di numerosi
diverticoli. Disposta ciecostomìa
decompressiva in previsione di
intervento definitivo di resezione.
9.
11-04 ciecostomìa
decompressiva.
10. 12-04 dieta semiliquida.
11. 13-04. h 21:30: addome globoso
e meteorico, segni vitali normali;
lamenta dolori addominali..
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
ciecostomìa decompressiva
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
12. 00.45: Persistendo la
sintomatologìa dolorosa
Plasil e Buscopan.
13. 02.15: Polso radiale non
valutabile.
14. 02.15: Consulenza
cardiologica
15. 02.40: Consulenza
rianimatoria
16. 02.45: Constatazione di
decesso
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
Identificazione evento:
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
1. 23-07 h 12,11 Accesso al
PS. Invio 118. Pedone
investito da motociclo.
Codice giallo. APR: bronchite
cronica. EO: trauma cranico
cervicale con amnesìa;
contusioni multiple e flc arti
inf; addome trattabile alla
palpazione superficiale e
profonda; respiro eupnoico
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
Identificazione evento:
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Falliment Fallimenti
i attivi
latenti
2. Risultanze più significative degli
accertamenti:
EGA: pH 7,468, p C02 34,1, p O2
49. Ecografia addome (richiesta
il 25-07 ad h 07:11; risposta
registrata il 25-07 ad h 10:09):
piccola falda di versamento
pleurico a sinistra. Rx bacino:
rima ipertrasparente alla branca
ischio-pubica di sinistra.
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
migliorament
o
Identificazione evento:
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallime
nti attivi
3. Rx emicostato dx e sn: infrazione V
e VI costa di dx; lieve irregolarità
estremità anteriore 8^ costa di sn
TC cranio-encefalica in regime di
urgenza:
sottile
immagine
iperdensa alle cisterne di sinistra
(potrebbe riferirsi a sottile falda
emorragica).
Utile
controllo
evolutivo a giudizio specialistico.
TC cranio-encefalica: non più
apprezzabile la sfumata
iperdensità alle cisterne pontine di
dx
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Falliment
i latenti
Identificazione evento:
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
4. Osservazioni cliniche:
23-07 - h 16:41 – persiste
amnesia anterograda. In
osservazione fino a domani
mattina. Domani TAC controllo.
5. Consulenza neurologica:
trauma cranico commotivo.
P.lucido orientato, non
anisocorìa, non segni di lato né
a focolaio a carico del SNC.
Dimissibile dal punto di vista
neurologico.
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Falliment
i latenti
Identificazione evento:
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
6.
Ortopedica: sospetta
infrazione branca ischiopubica di sn senza chiaro
corrispettivo clinico.
Consigliato riposo per 18 gg.
Opportuna profilassi antitromboembolica.
7. Pneumologica: scarsi sibili
espiratori,
rumori
umidi
bronchiali. Ipossiemìa di
media entità. Consigliata
terapia con ossigeno (due litri
/minuto).
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
Identificazione evento:
Evento
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
8.
24-07-2001 h 10:22 –
ricovero in Pneumologìa con
diagnosi di “trauma cranico e
toracoaddominale con
sospetta frattura della 8^
costa di sn e della branca
ischio-pubica di sx”.
C en tr o r i c er c h e i n er g o n o m i a
Ipotesi di
miglioramento
Fallimenti
latenti
