concorso band emergenti

ALLEGATO A
Al COMUNE DI SIZIANO
Piazza G. Negri 1
27010 – Siziano (PV)
CONCORSO MUSICALE PER BAND GIOVANILI EMERGENTI DEL I MAGGIO 2015
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Nome del gruppo/dell’artista
Genere musicale:
Descrizione del gruppo (numero
componenti e strumenti
suonati):
Età media dei componenti:
I sottoscritti:
1. (nome e cognome) _______________________________ ______________________________,
residente in (indirizzo) ___________________________ , ____ Città __________________ ( ___ ),
Codice Fiscale _____________________________________
2. (nome e cognome) _______________________________ ______________________________,
residente in (indirizzo) ___________________________ , ____ Città __________________ ( ___ ),
Codice Fiscale _____________________________________
3. (nome e cognome) _______________________________ ______________________________,
residente in (indirizzo) ___________________________ , ____ Città __________________ ( ___ ),
Codice Fiscale _____________________________________
4. nome e cognome) _______________________________ ______________________________,
residente in (indirizzo) ___________________________ , ____ Città __________________ ( ___ ),
Codice Fiscale _____________________________________
5. nome e cognome) _______________________________ ______________________________,
residente in (indirizzo) ___________________________ , ____ Città __________________ ( ___ ),
Codice Fiscale _____________________________________
RICHIEDONO
Di partecipare al concorso musicale per Band Giovanili Emergenti organizzato dal Comune di
Siziano in data 1 Maggio 2015, e a tal fine
DICHIARANO
1. Che almeno un componente del gruppo è residente nel Comune di Siziano oppure che il
gruppo ha partecipato almeno ad un’altra edizione del Concerto del Primo Maggio
organizzato dal Comune di Siziano;
2. di aver letto e di accettare integralmente il REGOLAMENTO del concorso per band
emergenti del I maggio a Siziano;
3. di autorizzare il Comune di Siziano ad effettuare riprese audio/video dell’esibizione
pubblica, nonché fotografie, e di autorizzarne altresì l’eventuale pubblicazione in internet o
su materiale pubblicitario e divulgativo
Allegano alla presente:
-
Foto e curriculum del gruppo
-
Scheda tecnica in carta libera
-
Liberatoria per minorenni (su apposito modulo disponibile presso l’Ufficio Cultura)
-
Fotocopia del documento di identità di ogni partecipante (dell’esercente la patria potestà
in caso di minorenni)
Siziano, lì ______________________________
Per sottoscrizione della dichiarazione
Nome e Cognome
Firma